Prevención del cáncer de cuello uterino (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Prevención del cáncer de cuello uterino (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Descripción general

Nota: También están disponibles los sumarios separados del PDQ Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino y Tratamiento del cáncer de cuello uterino.

Quiénes están en riesgo

Los tipos carcinogénicos del virus del papiloma humano (VPH) son los agentes microbios patógenos, etiológicos principales que causan prácticamente todos los casos de cáncer de cuello uterino. El VPH de tipo 16 (VPH-16) y el VPH de tipo 18 (VPH-18) se les relaciona casi siempre con enfermedad invasiva.[1,2] Debido a que el VPH se trasmite durante el coito, hay una relación con el aumento del riesgo de cáncer de cuello uterino, de la iniciación de las relaciones sexuales a una edad más joven y con una cantidad mayor de parejas sexuales durante la vida.[3] La inmunodepresión es otro factor de riesgo para el cáncer de cuello uterino; por ejemplo, la coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana puede conducir a una infección vírica prolongada y constante (es decir, no desaparece).[4,5] Una vez se presenta la infección por VPH, hay muchos factores adicionales que se vinculan con un riesgo mayor de presentar, eventualmente, cáncer de cuello uterino. Estos incluyen un número alto de partos, uso prolongado de anticonceptivos orales y consumo de cigarrillos de manera activa o pasiva.[6-8] El riesgo aumenta conforme a la duración e intensidad del tabaquismo. La exposición in utero al dietilestilbestrol (DES) también se vincula con un aumento en el riesgo de presentar displasia de cuello uterino.[9]

Factores con pruebas adecuadas de un aumento de riesgo de cáncer de cuello uterino

Virus del papiloma humano

Sobre la base de pruebas sólidas obtenidas en estudios de observación, la infección por el virus del papiloma humano (VPH) se relaciona con la presentación de cáncer de cuello uterino.

Magnitud del efecto: el VPH se ha involucrado como el principal agente infeccioso etiológico que causa prácticamente todos los casos de cáncer de cuello uterino.

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de estudios de cohorte y de casos y controles.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Inmunodepresión

Sobre la base de pruebas sólidas, el estado de inmunodepresión se relaciona con un aumento de riesgo de cáncer de cuello uterino.

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de estudios de cohorte y de casos y controles.
Validez interna: buena
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Relaciones sexuales a una edad temprana con una cantidad grande de parejas

Sobre la base de pruebas sólidas, el inicio de la actividad sexual a una edad temprana y con una gran cantidad de parejas se relacionan, ambas, con un aumento en el riesgo de infección por VPH y presentación subsiguiente de cáncer de cuello uterino.

Magnitud del efecto: las mujeres que tienen su primera relación sexual a los 17 años o menos, o que han tenido 6 parejas sexuales o más, presentan aproximadamente 2 o 3 veces más riesgo de tener cáncer de células escamosas o adenocarcinoma de cuello uterino, en comparación con las mujeres de 21 años o más, o que han tenido una sola pareja sexual.[3]

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de estudios de cohorte y estudios de casos y controles.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Número alto de partos

Sobre la base de pruebas sólidas, el número alto de partos se relaciona con un aumento de riesgo de cáncer de cuello uterino en mujeres infectadas por el VPH.

Magnitud del efecto: entre las mujeres infectadas por el VPH, aquellas que tuvieron 7 o más embarazos a término tienen un riesgo de aproximadamente 4 veces más de presentar cáncer de células escamosas en comparación con las mujeres nulíparas, y las mujeres infectadas con el VPH también presentan un riesgo mayor, de 2 a 3 veces que el de las mujeres que tuvieron 1 o 2 embarazos a término.[6]

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de estudios de cohorte y de casos y controles.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Uso prolongado de anticonceptivos orales

Sobre la base de pruebas sólidas, el uso prolongado de anticonceptivos orales se relaciona con un aumento de riesgo de cáncer de cuello uterino en mujeres infectadas por el VPH.

Magnitud del efecto: entre las mujeres infectadas por el VPH, aquellas que usaron anticonceptivos orales durante 5 a 9 años tienen una incidencia aproximadamente tres veces más alta de cáncer invasor; aquellas que los usaron durante 10 años o más tienen un riesgo aproximadamente cuatro veces más alto.[7]

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de estudios de cohorte y de casos y controles.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Exposición al humo de cigarrillos

Sobre la base de pruebas sólidas, el tabaquismo tanto activo como pasivo se relaciona con un aumento de riesgo de cáncer de cuello uterino en mujeres infectadas por el VPH.

Magnitud del efecto: entre las mujeres infectada por el VPH, aquellas que fuman o fumaron cigarrillos tienen una incidencia de aproximadamente 2 a 3 veces de presentar una neoplasia intraepitelial de grado alto o cáncer invasor. El tabaquismo pasivo también se relaciona con aumento de riesgo, pero en menor medida.

Diseño del estudio: pruebas obtenida de estudios de cohorte y de casos y controles.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Exposición al dietilestilbestrol

Sobre la base de pruebas sólidas, la exposición al dietilestilbestrol (DES) se relaciona con un aumento de riesgo de presentar adenocarcinoma de células claras de cuello uterino.

Magnitud del efecto: aproximadamente 1 de cada 1000 mujeres expuestas a DES in utero presentarán adenocarcinoma de células claras de cuello uterino.

Diseño del estudio: pruebas obtenida de estudios de cohorte.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Factores con pruebas adecuadas de una disminución del riesgo del cáncer de cuello uterino

Abstinencia sexual

Sobre la base de pruebas sólidas, la abstinencia de actividad sexual se relaciona con una reducción casi total del riesgo de presentar cáncer de cuello uterino.

Magnitud del efecto: la abstinencia sexual esencialmente impide la trasmisión del VPH.

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de cohortes y estudios de casos y controles.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Intervenciones con pruebas adecuadas de una disminución del riesgo de cáncer de cuello uterino

Nota: Sobre la base de pruebas sólidas, los exámenes de detección mediante la prueba de Papanicolaou (Pap) y la prueba del ADN del VPH disminuyen la incidencia del cáncer de cuello uterino. Para obtener más información sobre estas pruebas de detección, consultar el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino.

Vacunación contra el virus del papiloma humano

Beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, la vacunación contra el VPH-16 o el VPH-18 es eficaz para prevenir la infección por el VPH en personas sin infección previa y se relaciona con una incidencia reducida de neoplasia intraepitelial de cuello uterino de grados 2 y 3. Por extrapolación, estas vacunas también se deberán relacionar con una incidencia reducida de cáncer de cuello uterino.

Magnitud del efecto: la vacunación contra el VPH-16 y el VPH-18 reduce la incidencia y persistencia de infecciones con una eficacia de 91,6 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 64,5–98,0) y de 100 % (IC 95 %, 45–100), respectivamente. No se conoce su eficacia más allá de 6 a 8 años.

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de ensayos aleatorizados controlados.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Perjuicios

Sobre la base de pruebas sólidas, los perjuicios de las vacunas contra el VPH incluyen reacciones en el sitio de la inyección, mareos y síncope, cefaleas y fiebre. La vacunación durante el embarazo no se ha relacionado con desenlaces adversos del embarazo.[10] Las reacciones alérgicas son excepcionales.

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de ensayos aleatorizados controlados.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Uso de barreras de protección durante el coito

Beneficios

Sobre la base de pruebas sólidas, el uso de métodos de barrera (por ejemplo, preservativos) durante el coito se relaciona con una disminución del riesgo de cáncer de cuello uterino.

Magnitud del efecto: el uso regular de una barrera de protección disminuye la incidencia de cáncer de cuello uterino (riesgo relativo, 0,4; IC 95 %, 0,2–0,9).

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de estudios de cohorte y de casos y controles.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Perjuicios

Sobre la base de pruebas razonables, el uso de métodos de barrera durante el coito se relaciona con pocos perjuicios graves. Los métodos de barrera se pueden romper, lo que posiblemente resulte en un embarazo no deseado. Se pueden presentar reacciones alérgicas al material de barrera (por ejemplo, látex natural).

Diseño del estudio: pruebas obtenidas de estudios de cohorte y de casos y controles.
Validez interna: buena.
Congruencia: buena.
Validez externa: buena.

Bibliografía

Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, et al.: Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 370 (9590): 890-907, 2007. [PUBMED Abstract]
Trottier H, Franco EL: The epidemiology of genital human papillomavirus infection. Vaccine 24 (Suppl 1): S1-15, 2006. [PUBMED Abstract]
Berrington de González A, Green J; International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer: Comparison of risk factors for invasive squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the cervix: collaborative reanalysis of individual data on 8,097 women with squamous cell carcinoma and 1,374 women with adenocarcinoma from 12 epidemiological studies. Int J Cancer 120 (4): 885-91, 2007. [PUBMED Abstract]
Abraham AG, D'Souza G, Jing Y, et al.: Invasive cervical cancer risk among HIV-infected women: a North American multicohort collaboration prospective study. J Acquir Immune Defic Syndr 62 (4): 405-13, 2013. [PUBMED Abstract]
Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, et al.: Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet 370 (9581): 59-67, 2007. [PUBMED Abstract]
Muñoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al.: Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 359 (9312): 1093-101, 2002. [PUBMED Abstract]
Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, et al.: Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 359 (9312): 1085-92, 2002. [PUBMED Abstract]
Appleby P, Beral V, Berrington de González A, et al.: Carcinoma of the cervix and tobacco smoking: collaborative reanalysis of individual data on 13,541 women with carcinoma of the cervix and 23,017 women without carcinoma of the cervix from 23 epidemiological studies. Int J Cancer 118 (6): 1481-95, 2006. [PUBMED Abstract]
Hoover RN, Hyer M, Pfeiffer RM, et al.: Adverse health outcomes in women exposed in utero to diethylstilbestrol. N Engl J Med 365 (14): 1304-14, 2011. [PUBMED Abstract]
Scheller NM, Pasternak B, Mølgaard-Nielsen D, et al.: Quadrivalent HPV Vaccination and the Risk of Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 376 (13): 1223-1233, 2017. [PUBMED Abstract]

Descripción de las pruebas

Antecedentes

Incidencia y mortalidad

Se calcula que para 2018 en los Estados Unidos se presentarán 13 240 casos nuevos de cáncer de cuello uterino y 4170 defunciones.[1] Cuando se corrige por la prevalencia de histerectomía, la tasa de mortalidad en las mujeres negras es casi el doble que la tasa de las mujeres blancas.[2] Además, se diagnosticarán lesiones precancerosas a casi 1 250 000 mujeres por año mediante el estudio citológico del frotis de Papanicolaou (Pap). El diagnóstico abarca cambios patológicos continuos que van desde células escamosas atípicas de significación indeterminada a lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LSIL), lesiones escamosas intraepiteliales de grado alto (HSIL) y cáncer invasor. Las afecciones precancerosas LSIL y HSIL también se conocen como neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) 1, 2 y 3. Las lesiones pueden desaparecer, persistir o avanzar a una neoplasia maligna invasora. Las LSIL (NIC1) tienen mayor probabilidad de desaparecer de forma espontánea y las HSIL (NIC 2/NIC 3) tienen mayores probabilidades de persistir o avanzar. Se calcula que el tiempo promedio de avance de las NIC 3 a un cáncer invasor es entre 10 y 15 años.[3]

Factores con pruebas adecuadas de aumento de riesgo de cáncer de cuello uterino

Virus del papiloma humano

En estudios epidemiológicos para evaluar los factores de riesgo para la presentación de lesiones escamosas intraepiteliales (SIL) y neoplasias malignas de cuello uterino, se demostró de forma concluyente un modo de trasmisión sexual de un carcinógeno.[4] En la actualidad, es de aceptación amplia que el virus del papiloma humano (VPH) es la causa etiológica principal de la infección que ocasiona casi todos los casos de cáncer de cuello uterino.[5,6] Otros factores de transmisión sexual, como el virus herpes simple 2 y Chlamydia trachomatis, pueden desempeñar una función causativa conjunta.[7] Se han identificado más de 80 tipos distintos de VPH, aproximadamente 30 de los cuales infectan el aparato genital humano. El VPH de tipo 16 (VPH-16) y el VPH de tipo 18 (VPH-18) se relacionan con mayor frecuencia con enfermedad invasora. La caracterización del riesgo carcinógeno relacionado con los tipos de VPH es un paso importante en el proceso de preparación de una vacuna combinada contra el VPH para prevenir una neoplasia de cuello uterino. En un estudio de población sobre la infección por VPH y la neoplasia de cuello uterino en Costa Rica, 80 % de HSIL y de lesiones invasoras se relacionaron con la infección por uno o más de 13 tipos de VPH relacionados con el cáncer.[8] En este estudio, el riesgo de casi 50 % de los HSIL y los cánceres de cuello uterino invasores se atribuyó al VPH-16. El VPH-18 se relacionó con 15 % de las enfermedades invasoras, pero con solo 5 % de HSIL, lo que indica que el VPH-18 puede desempeñar una función en los casos más dinámicos de neoplasias malignas de cuello uterino.

Inmunodepresión

El sistema inmunitario del huésped resuelve la mayoría de los casos de infección por el VPH. La inmunodepresión conduce a la persistencia de la infección vírica con un aumento en el riesgo subsiguiente de neoplasia de cuello uterino. Durante las últimas tres décadas de la epidemia del SIDA, se ha estudiado a mujeres con inmunodepresión como resultado de una infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). En un estudio de América del Norte, se estudió a un grupo de 13 690 mujeres infectadas por el VIH durante una mediana de 5 años. La tasa de cáncer de cuello uterino invasor en las mujeres infectadas por el VIH fue de 26 casos por cada 100 000 mujeres; esto fue aproximadamente cuatro veces mayor que en un grupo de control no infectado por el VIH.[9] Las mujeres infectadas por el VIH con el recuento más bajo de linfocitos CD4 tuvieron el riesgo más alto de cáncer invasor. Las mujeres inmunodeprimidas como consecuencia de un trasplante de órgano también están en riesgo de cáncer invasor de cuello uterino y, en un metanálisis, se encontró un aumento doble de riesgo.[10]

Relaciones sexuales a una edad temprana con una gran cantidad de parejas

Se ha establecido que la infección con el VPH es una causa necesaria en casi todos los casos de cáncer de cuello uterino y el principal modo de trasmisión sexual es el coito. Esto provee el contexto para las observaciones de que ser muy joven al momento del primer contacto sexual y la cantidad creciente de parejas sexuales durante la vida, ambas cosas se relacionan con un aumento en el riesgo de presentar cáncer de cuello uterino. Datos individuales conjuntos de pacientes de 12 cohortes y estudios de casos y controles mostraron aumentos estadísticamente significativos en el riesgo de presentar cáncer de cuello uterino en las mujeres que tenían 17 años o menos al momento del primer coito, en comparación con las mujeres que tenían 21 años de edad o más al primer coito (riesgo relativo [RR] para el cáncer de células escamosas, 2,24; intervalo de confianza [IC] 95 % 2,11–2,38 y RR para el adenocarcinoma, 2,06; IC 95 % 1,83–2,33). Se observaron datos similares en mujeres que tuvieron durante toda su vida 6 o más parejas sexuales en comparación con mujeres que tuvieron una sola pareja sexual (RR para el cáncer de células escamosas, 2,98; IC 95 %, 2,62–3,40 y RR para el adenocarcinoma de 2,64; IC 95 %, 2,07–3,36).[11]

Número alto de partos

El número alto de partos se reconoció desde hace mucho como un factor de riesgo para el cáncer de cuello uterino, pero la relación de la fecundidad con la infección por el VPH era incierta. En un metanálisis de 25 estudios epidemiológicos que incluyeron a 16 563 mujeres con cáncer de cuello uterino y 33 542 mujeres sin cáncer de cuello uterino, se observó que el número de embarazos a término se relacionó con un aumento de riesgo, independientemente de la edad del primer embarazo. Estos datos también fueron válidos si los análisis se limitaron a pacientes con riesgo alto de infecciones por VPH (RR, 4,99; IC 95 %, 3,49–7,13 para siete o más embarazos vs. ningún embarazo; prueba de tendencia lineal X 2 = 30,69; P < 0,001).[12]

Uso prolongado de anticonceptivos orales

También se ha sabido que el uso prolongado de anticonceptivos orales se relaciona con el cáncer de cuello uterino, pero su relación con la infección por el VPH también fue incierta. Se realizó un análisis conjunto de las mujeres con VPH de los estudios descritos anteriormente. En comparación con las mujeres que nunca usaron anticonceptivos orales, las que los utilizaron por menos de 5 años no presentaron un aumento de riesgo de cáncer de cuello uterino (oportunidad relativa [OR], 0,73; IC 95 %, 0,52–1,03). La OR para las mujeres que utilizaron anticonceptivos orales durante 5 a 9 años fue de 2,82 (IC 95 %, 1,46–5,42) y, durante 10 años o más, la OR fue de 4,03 (IC 95 %, 2,09–8,02).[13] En un metanálisis de 24 estudios epidemiológicos se confirmó el aumento del riesgo relacionado con los anticonceptivos orales, que es proporcional a la duración de su uso. El riesgo disminuye después de suspenderlos y vuelve a niveles de riesgo normales en 10 años.[14]

Exposición al humo de cigarrillos

El consumo de cigarrillos por las mujeres se relaciona con un aumento de riesgo de carcinoma de células escamosas.[4,15,16] Este riesgo aumenta cuanto más larga e intensa es la duración del tabaquismo. El riesgo entre las fumadoras se puede presentar con la exposición ambiental al humo del tabaco y puede ser tan alto como cuatro veces más que el de las mujeres que no fuman ni están expuestas al humo del tabaco en el ambiente.[4] En estudios de casos y controles de mujeres infectadas por el VPH, se examinó el efecto de varios tipos y grados de exposición al tabaco, y se encontraron resultados similares.[16-18]

Exposición al dietilestilbestrol

El dietilestilbestrol (DES) es una forma de estrógeno sintético que se recetó a las mujeres embarazadas en los Estados Unidos entre 1940 y 1971 para prevenir el aborto y el parto prematuro. El DES se relaciona con un aumento importante del riesgo de adenocarcinoma de células claras de la vagina y el cuello uterino en las hijas de mujeres que usaron el fármaco durante el embarazo (razón de incidencia estandarizada, 24,23; IC 95 %, 8,89–52,74); el riesgo persiste a medida que estas mujeres se acercan a sus 40 años.[19] A pesar del riesgo relativo muy elevado para la población general, este tipo de cáncer es todavía poco frecuente: alrededor de 1 en 1000 hijas expuestas al DES presentará un carcinoma de células claras.

La exposición al DES in utero también se relaciona con un aumento de riesgo de displasia cervical. En una evaluación de tres cohortes de los estudios Diethylstilbestrol Adenosis, Dieckmann y el Women’s Health Study, con seguimiento a largo plazo de más de 4500 mujeres expuestas in utero al DES, se encontró que 6,9 % de las mujeres expuestas presentaron una NIC de grado II o más alto en comparación con 3,4 % de mujeres no expuestas (cociente de riesgos instantáneos, 2,28; IC 95 %, 1,59–3,27).[20]