Factores con pruebas adecuadas de disminución del riesgo de cáncer de cuello uterino
Abstinencia sexual
Casi todos los casos de cáncer de cuello uterino se relacionan con la infección por VPH, que se transmite durante las relaciones sexuales. Por lo tanto, el cáncer de cuello uterino se observa con más frecuencia en las mujeres con actividad sexual a una edad más temprana y con diferentes parejas.[21] La abstinencia sexual durante toda la vida se vincula con una reducción casi total en el riesgo de presentar cáncer de cuello uterino. (Para obtener más información, consultar la sección sobre Virus del papiloma humano de este sumario).
Intervenciones con pruebas adecuadas de disminución del riesgo de cáncer de cuello uterino
Vacunación contra el virus del papiloma humano
Dada la función etiológica del VPH en la patogénesis de la neoplasia cervical, las vacunas para inmunizar contra la infección por el VPH ofrecen una estrategia de prevención primaria del cáncer de cuello uterino. La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó en 2006 una vacuna tetravalente (VPH-6, -11, -16, y -18) en la que se usa un conjunto de proteínas tardías de tipo L1 para inducir inmunidad mediada por anticuerpos; la FDA aprobó en 2009 una vacuna bivalente (VPH-16, -18) y, en 2014, se aprobó una vacuna dirigida a nueve tipos de VPH. La vacunación durante el embarazo no se ha relacionado con desenlaces adversos del embarazo.[22]
La infección persistente por tipos oncógenos de VPH, como el VPH-16 y VPH-18, se relaciona con la presentación de cáncer de cuello uterino.[23] Una vacuna para prevenir la infección por el VPH que contenga virus de tipo oncógeno ofrece la posibilidad de reducir la incidencia del cáncer de cuello uterino. Se formuló una vacuna contra el VPH-16 usando cápsides víricas vacías llamadas partículas similivíricas (VLP) y se probó su eficacia para prevenir la infección persistente por VPH-16.
En un ensayo multicéntrico, con enmascaramiento doble controlado con placebo, se inscribió a 2391 mujeres de entre 16 y 23 años y se las asignó al azar para recibir 40 µg de la vacuna VPH-16 L1 VLP o placebo el día 1, a los 2 meses y a los 6 meses. Se llevaron a cabo pruebas de Papanicolaou (Pap) y muestras genitales del ADN del VPH-16 en el día 1, a los 7 meses y cada 6 meses durante 48 meses. Se obtuvieron colposcopias y biopsias de cuello uterino cuando estaba clínicamente indicado en el momento de la terminación del estudio. Se midieron los valores séricos de anticuerpos contra VPH-16 al inicio del estudio, a los 7 meses y, luego, cada 6 meses. Un total de 1505 mujeres (755 que recibieron la vacuna y 750 que recibieron placebo) completaron las tres vacunaciones y se sometieron a seguimiento después del mes 7. Después de la inmunización, los valores de anticuerpos contra VPH alcanzaron un máximo a los 7 meses, se redujeron hasta el mes 18 y, luego, se estabilizaron durante 30 y 48 meses. No hubo casos de NIC en las mujeres tratadas con la vacuna, pero hubo 12 casos en el grupo placebo (seis NIC 2 y seis NIC 3). Se observó infección por VPH-16 que persistió durante por lo menos 4 meses en siete mujeres tratadas con la vacuna en comparación con 111 mujeres tratadas con placebo.[24]
Se realizó un estudio internacional con enmascaramiento doble controlado por placebo de una vacuna bivalente tipo VPH-16/VPH-18 VLP con 1113 mujeres de 15 a 25 años con características citológicas normales en el cuello uterino que eran seronegativas para VPH-16, VPH-18 y otros 12 tipos de VPH oncógenos en el momento de la inscripción. Las mujeres recibieron la vacuna o un placebo a los 0, 1 y 6 meses y se evaluaron las características citológicas del cuello uterino y las muestras cervicovaginales obtenidas por ellas mismas durante por lo menos 18 meses. Se realizó un estudio de seguimiento con una asignación al tratamiento enmascarada durante 3 años más, para llevar a cabo un análisis combinado de hasta 6,4 años de seguimiento. La tasa de infección persistente por VPH-16 o VPH-18 a los 12 meses en una cohorte de acuerdo con el protocolo (es decir, las mujeres que recibieron las 3 dosis de la vacuna o del placebo según el régimen programado) fue de 0 entre 401 mujeres en el grupo de vacuna en comparación con 20 de 372 mujeres en el grupo de placebo, con una eficacia de la vacuna de 100 % (IC 95 %, 81,8–100). El diagnóstico de NIC 2 o superior en una cohorte total de vacunadas (es decir, las mujeres que recibieron por lo menos una dosis de la vacuna o placebo) fueron 0 de 481 mujeres en el grupo de la vacuna comparadas con 9 de 470 mujeres en el grupo de placebo, con una eficacia de la vacuna de 100 % (IC 95 %, 51,3–100). Los episodios adversos fueron similares en las mujeres vacunadas y las tratadas con placebo. Ninguno de los análisis se realizaron con intención de tratar (IDT), por lo que es difícil saber cuál sería la verdadera eficacia de la vacuna en la práctica clínica de rutina con respecto a los criterios de valoración, ya sean virológicos o citohistológicos. Por otra parte, los resultados citohistológicos se notificaron solo como criterios de valoración combinados (NIC 2+), por lo que es imposible distinguir la eficacia de la vacuna solo contra el cáncer de cuello uterino invasor y, potencialmente, se exagera la eficacia observada mediante la inclusión de lesiones con una probabilidad relativamente alta (aproximadamente 50 % para NIC 2 [25]) de regresión espontánea.[26]
En un ensayo multinacional, con enmascaramiento doble, aleatorizado y controlado con 17 622 mujeres de 15 a 26 años (FUTURE I y II), se evaluó una vacuna tetravalente (VPH de tipos 6, 11, 16 y 18).[27] Las mujeres recibieron una vacuna contra el VPH o un placebo a los 0,2 y 6 meses; las participantes se evaluaron mediante un examen físico, la prueba de Pap y una prueba del ADN del VPH durante 4 años o más. Se notificaron dos análisis. Se consideró que un grupo nunca estuvo infectado por el VPH: no se detectó ninguno de 14 tipos del VPH. El segundo grupo se sometió a un análisis con IDT, que se aproxima a una población sexualmente activa. El criterio de valoración compuesto para la enfermedad del cuello uterino incluyó la incidencia relacionada con el VPH-16/18, de NIC 2, NIC 3, adenocarcinoma in situ o carcinoma invasor. Los desenlaces se notificaron como sigue:
En este estudio, también se observaron disminuciones de las tasas de pruebas de Pap anómalas, así como de procedimientos diagnósticos posteriores. Durante el ensayo, no se identificaron casos de cáncer de cuello uterino invasor.
En otro ensayo internacional aleatorizado con 14 215 mujeres, se estudió una vacuna nanovalente VLP. Esta nueva vacuna, 9vHPV, incluye los cuatro tipos de VPH de la vacuna tetravalente, qHPV (6, 11, 16, 18) y también otros 5 tipos oncógenos (31, 33, 45, 52, 58). Las mujeres sexualmente activas de entre 16 y 26 años con menos de cinco parejas sexuales durante su vida recibieron tres inyecciones intramusculares (día 1, mes 2 y mes 6) de la vacuna qHPV o la vacuna 9vHPV. Se evaluó a las mujeres cada 6 meses durante 5 años. La tasa de enfermedad cervical, vulvar o vaginal de grado alto fue la misma en ambos grupos (14,0 por 1000 años-persona) debido a una infección por VPH prexistente, pero la tasa de enfermedad relacionada con los VPH-31, -35, -45, -52 y -58 fue más baja en el grupo de la vacuna 9vHPV (0,1 vs. 1,6 por 1000 años-persona). Las reacciones en el lugar de inyección fueron más frecuentes en el grupo que recibió 9vHPV.[28] Aunque no se consideró en este estudio, el beneficio de la inmunización contra el VPH es óptimo para mujeres más jóvenes antes del inicio de la actividad sexual.
En la actualidad, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos recomiendan que todos los tipos de vacunas contra el VPH se administren en 2 dosis con un intervalo mínimo de 6 meses entre cada vacuna en el caso de adolescentes menores de 15 años de edad. Para las personas mayores de esta edad, la recomendación vigente es administrar la serie original de 3 dosis. Hace poco, debido a los costos y el cumplimiento con las dosis por parte del paciente, se publicaron datos sobre la obtención de una eficacia similar mediante el uso de un calendario de vacunación con dosis reducidas. En un análisis combinado a posteriori de dos ensayos controlados aleatorizados de fase lll con la vacuna VPH bivalente; en el Costa Rica Vaccine Trial y el PApilloma TRIal against Cancer In young Adults [PATRICIA], se observó que entre las mujeres sin VPH en el momento de inscribirse para el tipo específico de virus en estudio, la eficacia de la vacuna contra un incidente solo de VPH 16/18 detectado o un incidente de infección que persistió por lo menos 6 meses, no presentó una diferencia que fuera estadísticamente significativa para aquellos que recibieron las 3 vacunas, 2 o 1 sola de las vacunas contra el VPH programadas (como resultado de no cumplir con las dosis u otros factores) durante un seguimiento de hasta 4 años. Las tasas de eficacia de una vacuna contra la infección por VPH 16/18 persistente osciló entre 89,1 % (IC 95 %, 86,8–91,0 %) para 3 dosis, a 89,7 % (IC 95 %, 73,3–99,8 %) para 2 dosis, a 96,6 % (IC 95, 81,7–99,8 %) para 1 dosis. Hasta la fecha, no hay ensayos controlados aleatorizados que evalúen de manera directa esta pregunta clínica.[29] En un estudio internacional reciente se compararon los calendarios de vacunación de 2 y 3 dosis para adolescentes menores de 15 años que recibieron la vacuna nonavalente contra el VPH. Hubo ausencia de inferioridad en la respuesta de los anticuerpos con un calendario de vacunación de 2 dosis, que respalda la recomendación vigente de que 2 dosis son suficientes para este grupo de edad.[30]
De acuerdo con su mecanismo de acción, las vacunas contra el VPH de tipo L1/2 no parecen afectar las infecciones prexistentes. En el ensayo FUTURE II, se demostró una tasa de eficacia de la vacuna mucho más baja en la población total aleatorizada del estudio que incluyó personas con la infección por el VPH al inicio del estudio, en comparación con la población por protocolo (44 % de las lesiones relacionadas con el VPH-16 o VPH-18 y 17 % para las lesiones relacionadas con cualquier tipo de VPH vs. 98 %; ver el Cuadro 1 más arriba).[27] Además, en un análisis intermedio de un ensayo aleatorizado controlado en el que principalmente se evaluó la eficacia de la vacuna contra VPH-16/18 para prevenir infecciones, no se encontró un efecto en las tasas de depuración vírica en mujeres de 18 a 25 años infectadas por el virus en el momento de la inscripción en el estudio.[31]
Aunque las vacunas contra tipos específicos del virus lograran prevenir el cáncer invasor, solo ofrecerán protección a un subconjunto de casos cuya proporción variará en todo el mundo.[32] Al usar datos de un estudio multicéntrico de casos y controles realizado en 25 países, se calculó que una vacuna que contuviera los siete tipos más comunes del VPH podría prevenir 87 % de los cánceres de cuello uterino en todo el mundo. Una vacuna con los dos tipos más comunes de cepas, VPH-16 y VPH-18, evitaría 71 % de los cánceres de cuello uterino en todo el mundo.[32]
En un estudio del ADN del VPH en el cuello uterino con 202 mujeres australianas de 18 a 24 años sometidas a muestreo entre 2005 y 2007 antes del establecimiento de un programa nacional de inmunización con una vacuna tetravalente profiláctica, se compararon los resultados con un grupo emparejado de 1058 mujeres sometidas a muestreo en la época posterior a la inmunización (2010–2012). En el estudio, se encontró una proporción ajustada de prevalencia en mujeres inmunizadas por completo de 0,07 (IC 95 %; 0,04–0,14; P < 0,0001) para tipos relacionados con la vacuna contra el VPH y una magnitud pequeña, pero estadísticamente significativa de 0,65 (IC 95 %, 0,43–0,96; P < 0,03) en las mujeres no vacunadas, lo que indicaría una inmunidad colectiva (protección de las personas no inmunizadas).[33] Estos datos refuerzan resultados previos que indican una inmunidad gregaria en esta población que se manifiesta como una reducción de las verrugas genitales en hombres heterosexuales, que es un grupo que incluye parejas sexuales de mujeres inmunizadas.[34] Los datos también permiten inferir una protección cruzada contra tipos carcinógenos que no son objetivos directos de la vacuna tetravalente, pero que se incluyen en una vacuna nanovalente contra el VPH.[33]
Uso de métodos de barrera durante el coito
Los métodos anticonceptivos de barrera se relacionan con una incidencia reducida de LIE, según parece, como consecuencia de la protección contra la enfermedad de transmisión sexual.[35,36] En un estudio prospectivo de mujeres de 18 a 22 años que eran vírgenes, se evaluó la eficacia del uso de preservativos para prevenir infección por el VPH.[37] El número de infecciones vulvovaginales por el VPH se redujo con el uso habitual de preservativos; la tasa de infección por el VPH fue de 37,8 infecciones por 100 años-paciente en las mujeres cuyas parejas usaron preservativos 100 % del tiempo durante los 8 meses previos a la prueba, en comparación con 89,3 infecciones por 100 años-paciente en las mujeres cuyas parejas usaron preservativos menos de 5 % del tiempo (P de la tendencia = 0,005). No se detectaron LIE entre las mujeres que informaron que su pareja usó preservativos 100 % del tiempo.[37]
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Modificaciones a este sumario (02/16/2018)
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PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Prevención del cáncer de cuello uterino. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cuello-uterino/pro/prevencion-cuello-uterino-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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