Después de exámenes de detección de cáncer de pulmón, siguen procedimientos que pueden ser más riesgosos de lo esperado
13 de marzo de 2019 por Equipo del NCI
Los exámenes de detección de cáncer de pulmón pueden causar que sea necesario efectuar otros procedimientos diagnósticos, incluso algunos invasivos. De acuerdo con un nuevo estudio, el riesgo de complicaciones por esos procedimiento invasivos podría ser mayor de lo que se pensaba hasta ahora.
Basándose en el análisis de la información de reclamaciones de seguro médico de más de 300 000 personas, los investigadores calcularon que, para personas que recibieron tratamiento en consultorios médicos o en hospitales comunitarios, los índices de complicaciones por dichos procedimientos son casi el doble de los que se informaron entre los participantes en el entorno más controlado del estudio clínico llamado Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST), patrocinado por el NCI. El estudio NLST finalizó en 2010 y fue el estudio clínico de distribución aleatoria sobre exámenes de detección de cáncer de pulmón más grande que se haya llevado a cabo hasta la fecha.
Los hallazgos subrayan un mensaje importante para los médicos, dijo la investigadora principal, doctora Ya-Chen Tina Shih, profesora de economía de la salud del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas. Los médicos deberán asegurarse de explicar los posibles beneficios y perjuicios de las pruebas de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de dosis baja (TC de dosis baja) cuando hablen con sus pacientes sobre exámenes de detección, dijo la doctora.
De manera más amplia, el estudio indica "la importancia de ir más allá de los resultados de estudios clínicos controlados [como el estudio NLST] cuando se difunda cualquier prueba o intervención nueva en la comunidad", dijo el doctor Barry Kramer, exdirector de la División de Prevención del Cáncer del NCI, quien no participó en el estudio actual.
El estudio, que se publicó el 14 de enero en JAMA Internal Medicine, halló también que los costos médicos del tratamiento de las complicaciones de estos procedimientos diagnósticos invasivos "pueden ser considerables", dijo la doctora Shih.
Riesgos y beneficios de los exámenes de detección
El estudio NLST indicó que la detección con TC de dosis baja fue mejor que las radiografías torácicas para detectar cánceres de pulmón en estadios iniciales y redujo el riesgo de morir por cáncer de pulmón en fumadores y exfumadores empedernidos.
Dados a conocer en 2011, estos resultados hicieron que la Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPTF) y otras asociaciones profesionales, recomendaran exámenes anuales de detección con TC de dosis baja para personas con alto riesgo de cáncer de pulmón debido a sus antecedentes de fumadores.
En 2015, Medicare aceptó cubrir los costos de los exámenes de detección de cáncer de pulmón realizados con TC de dosis baja para los usuarios del programa de 55 a 77 años de edad que se considera que tienen un mayor riesgo. Además, según la Ley de Cuidados de Salud Precios al Alcance, muchas empresas de seguro médico privadas cubren también el costo de estas pruebas para quienes presentan un mayor riesgo.
Uno de los posibles riesgos de la TC de dosis baja es que da lugar a muchos hallazgos positivos falsos, como los nódulos pulmonares que resultan no ser cáncer luego de realizarse más pruebas. En el estudio NLST, aproximadamente 25 % de los participantes presentaron un resultado positivo falso en el transcurso de tres rondas de pruebas anuales de detección con TC de dosis baja.
Si bien, para descartar cáncer de pulmón, en general, es suficiente realizar más pruebas con imágenes, en ocasiones es necesario llevar a cabo procedimientos diagnósticos invasivos. Estos procedimientos invasivos, que incluyen biopsia con aguja, broncoscopia y cirugía torácica, conllevan riesgos de complicaciones que varían de leves a graves.
Preocupación sobre índices de complicación en el mundo real
La doctora Shih estima que menos de 5 % de las personas que se someten a una ronda de pruebas de detección con TC de dosis baja es probable que tengan un resultado que requiera seguimiento con un procedimiento invasivo. Sin embargo, escribieron la doctora y sus coautores, "a medida que aumenta el número de personas que se realizan pruebas de detección de cáncer de pulmón con [TC de dosis baja], aumentará también el número de personas que deban someterse a procedimientos diagnósticos invasivos como resultado de hallazgos anormales".
Luego de publicarse los resultados del estudio NLST, "el alto índice de resultados positivos falsos y los índices de complicaciones en personas que se habían sometido a procedimientos diagnósticos invasivos después de esos resultados, presentó un problema", puntualizó la doctora Shih. "Por lo tanto, estábamos interesados en averiguar si los índices de complicaciones pueden ser más altos cuando se ponen en marcha programas de exámenes de detección para la población general", en comparación con los índices que surgen de un entorno de estudio clínico como el del estudio NLST, dijo la doctora.
Los índices de complicaciones en el mundo real pueden ser más altos por numerosas razones. Por ejemplo, escribieron los autores del estudio, "los participantes en el estudio NLST tendían a ser más saludables que los grupos que cumplían los requisitos para los exámenes de detección en los Estados Unidos". Además, los índices de complicaciones tienden a ser más bajos en centros médicos académicos y grandes centros a los que se remite a las personas para los exámenes de detección, como aquellos en donde se realizó el estudio NLST, puntualizó el doctor Kramer.
Cálculo de riesgos y costos de exámenes de detección en la comunidad
A fin de estimar los índices de complicaciones en el mundo real, la doctora Shih y sus colegas usaron información proveniente de una voluminosa base de datos nacional de reclamaciones de seguro médico de 2008 a 2013.
Los investigadores formaron una población del estudio, o cohorte, que consistió en 174 702 personas entre 55 y 77 años de edad, que es el grupo etario que cumple con los requisitos de cobertura de Medicare para exámenes de detección de cáncer de pulmón con TC de dosis baja. Debido a que los exámenes de detección de cáncer de pulmón con TC de dosis baja no se registraron en las reclamaciones médicas hasta finales de 2015, el grupo del estudio quedó formado por personas que se habían realizado el mismo tipo de procedimientos invasivos reportados en el estudio NLST para determinar anormalidades pulmonares, si bien no necesariamente porque habían tenido resultados positivos en la TC de dosis baja.
La cohorte excluyó a personas que habían recibido un diagnóstico de cáncer de pulmón dentro del año anterior o posterior a estos procedimientos. Por lo tanto, era más probable que se hubiesen sometido a procedimientos invasivos debido a un hallazgo casual de pruebas con imágenes o a un síntoma que motivó mayor investigación, en lugar de que hubieran tenido que hacerlo como parte del seguimiento de un diagnóstico preexistente de cáncer de pulmón.
Debido a que algunas de las complicaciones podrían tener otros motivos que no fuesen los procedimientos invasivos, el equipo sustrajo los índices de complicaciones de un grupo comparable de 169 808 personas que no se habían sometido a los procedimientos.
Con este método, ellos calcularon un índice de complicación en el mundo real entre personas de 55 a 64 años de 22,2 % posterior al procedimiento y de 23,8 % en las de 65 a 77 años. En comparación, los índices de complicaciones notificados en el estudio NLSTfueron 9,8 % y 8,5 %, respectivamente.
Los costos médicos promedio de estas complicaciones, que incluyen pagos de seguro más gastos de bolsillo, variaban entre $6320 dólares por concepto de complicaciones menores hasta $56 845 dólares por complicaciones mayores.
Limitaciones del estudio
Tal como lo señalaron los autores del estudio, su análisis tuvo varias limitaciones. El doctor Kramer dijo que una limitación importante es que "las personas en esta cohorte no se sometieron necesariamente a TC de dosis baja. Es posible que fueran remitidas para hacerse más pruebas con un procedimiento invasivo debido a radiografías torácicas, tos o resultados casuales de una TC".
Otra limitación fundamental es que la base de datos de reclamaciones no incluye información sobre si las personas eran fumadores ni cuánto fumaban, mientras que todos los pacientes que se realizaron pruebas de detección en el estudio NLST eran fumadores y exfumadores empedernidos.
Debido a estas y otras imitaciones, los autores del estudio escribieron que "los índices de complicaciones calculados en nuestro estudio son más estimaciones que conclusiones". No obstante, dijo el doctor Kramer, el estudio "nos indica que deberemos ser conscientes de que los índices de complicaciones en entornos comunitarios podrían ser mayores" que los que se reportaron a partir del estudio NLST.
En relación a los costos estimados, afirmó el doctor Kramer, "no es ninguna sorpresa que las complicaciones desencadenadas por estos procedimientos puedan ser costosas. Pero de todas maneras, los autores del estudio quizá hayan subestimado la carga económica para la comunidad", porque no pudieron explicar costos ocultos, como los salarios no recibidos debido a los días de trabajo perdidos.
Puntos a recordar y futuras investigaciones
Además de la importancia de informar a los pacientes de los posibles perjuicios de las pruebas de detección, un punto clave a recordar que surge del estudio, dijo la doctora Shih, es que las personas que se someten a las pruebas de detección recomendadas y necesitan hacerse procedimientos invasivos de seguimiento, deberían "tratar de encontrar proveedores de alta calidad para realizarse esos procedimientos" a fin de reducir los riesgos de las complicaciones.
La doctora Shih espera también que los médicos transmitan a los pacientes el mensaje de que "los beneficios no compensarán los perjuicios, y esto será peor en personas que no cumplan con los criterios para las pruebas de detección pero de todas maneras deseen hacerse las pruebas", aunque deban pagarlas de su bolsillo.
El equipo de la doctora tiene planes de llevar a cabo un análisis de seguimiento cuando estén disponibles los datos de una cohorte suficientemente grande de personas cuyas reclamaciones médicas indican que se les hicieron pruebas de detección de cáncer de pulmón con TC de dosis baja.
"Este estudio no es definitivo", expresó el doctor Kramer, "pero es un indicador de la importancia de realizar [también] estudios prospectivos que analicen específicamente los costos incurridos y los índices de complicaciones en personas que se someten a pruebas de detección de cáncer de pulmón con TC de dosis baja en entornos comunitarios.
"Es importante saber no solamente si las intervenciones podrían funcionar, que es el propósito de los estudios clínicos controlados, pero también si de hecho funcionan de la misma manera en los entornos comunitarios y si existe la misma relación entre beneficios y perjuicios", continuó el doctor.
Los programas del NCI como el Programa Comunitario de Investigación Oncológica y la Investigación Demográfica para Optimizar Exámenes de Detección (PROSPR) se establecieron para facilitar ese tipo de investigaciones.
PROSPR es una iniciativa grande de investigación enfocada en el ofrecimiento de pruebas de detección de cáncer en entornos comunitarios y "se propone estudiar tanto los perjuicios como los costos de la detección del cáncer", incluidas las pruebas de detección de cáncer de pulmón, dijo el doctor Paul Doria-Rose, jefe de la Unidad de Investigación de Evaluación de Atención Médica del NCI. PROSPR está conformado por centros de investigación enfocados en la detección de cáncer de pulmón, colorrectal y de cuello uterino.
El doctor Kramer dijo que están también en marcha estudios formulados para encontrar maneras de mantener los beneficios de la detección a la vez de reducir los perjuicios. "Una manera importante de lograr eso es buscar métodos no invasivos de hacer seguimiento de anormalidades sin tener que recurrir a pruebas invasivas", dijo el doctor.
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