Los avances de la medicina en el campo de la genética, por ende de la herencia, están modificando el paisaje del conocimiento médico de las enfermedades. Este BLOG intenta informar acerca de los avances proveyendo orientación al enfermo y su familia así como información científica al profesional del equipo de salud de habla hispana.
martes, 12 de marzo de 2019
Tratamiento de los cánceres poco comunes en la niñez (PDQ®) 1/2 —Versión para pacientes - National Cancer Institute
Información general sobre los cánceres poco comunes en la niñez
PUNTOS IMPORTANTES
Los cánceres poco comunes en la niñez son cánceres que casi no se observan en los niños.
Para detectar (encontrar), diagnosticar y estadificar los cánceres poco comunes en la niñez, se utilizan pruebas.
El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
El cáncer se puede diseminar desde donde comenzó a otras partes del cuerpo.
Los cánceres poco comunes en la niñez son cánceres que casi no se observan en los niños.
El cáncer en los niños y adolescentes es poco frecuente. Desde 1975, el número de casos nuevos de cáncer infantil ha aumentado de forma lenta y el número de muertes por cáncer infantil disminuyó en más de la mitad.
Los cánceres poco comunes son tan infrecuentes que, en la mayoría de los hospitales de niños, apenas se ven un puñado de estos tipos de cáncer en varios años. Debido a esto, no hay mucha información sobre cuáles son los tratamientos más eficaces. El tratamiento de un niño a menudo se basa en lo que se aprendió al tratar a otros niños. A veces, solo se dispone de los datos de informes sobre el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de un niño o de un grupo pequeño de niños que recibieron el mismo tipo de tratamiento.
En este sumario, se presentan muchos tipos de cáncer diferentes. Se agrupan según el lugar del cuerpo donde se encuentran.
Para detectar (encontrar), diagnosticar y estadificar los cánceres poco comunes en la niñez, se utilizan pruebas.
Se realizan pruebas para detectar, diagnosticar y estadificar el cáncer. Las pruebas que se usan dependen del tipo de cáncer. Después de que se diagnostica el cáncer, se utilizan pruebas para determinar si las células cancerosas se diseminaron desde donde empezó el cáncer a otras partes del cuerpo. El proceso que se emplea para saber si las células cancerosas se diseminaron a otras partes del cuerpo se llama estadificación. La información que se reúne en el proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio para planificar el mejor tratamiento.
Para detectar, diagnosticar y estadificar el cáncer, se usan las pruebas y procedimientos siguientes:
Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para revisar el estado general de salud e identificar cualquier signo de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. También se toman datos sobre los hábitos de salud y los antecedentes de enfermedades y tratamientos.
Estudios bioquímicos de la sangre: pruebas por las que se examina una muestra de sangre para medir la cantidad de ciertas sustancias que los órganos y tejidos del cuerpo liberan en la sangre. Una cantidad anormal (mayor o menor que la normal) de una sustancia suele ser signo de enfermedad.
Radiografía: procedimiento que usa rayos X, un tipo de haz de energía que atraviesa el cuerpo y se plasma en una película.
Tomografía computarizada (TC): procedimiento para el que se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo desde ángulos diferentes. Las imágenes se crean con una computadora conectada a una máquina de rayos X. Este procedimiento también se llama tomografía computada o tomografía axial computarizada (TAC).AMPLIARTomografía computarizada (TC) del abdomen. El niño se acuesta en una camilla que se desliza al escáner de TC, que toma imágenes radiográficas del interior del cuerpo.
Tomografía por emisión de positrones (TEP): procedimiento para encontrar células de tumoresmalignos en el cuerpo. Se inyecta una pequeña cantidad de glucosa(azúcar) radiactiva en una vena. El escáner de la TEP rota alrededor del cuerpo y crea una imagen de los lugares del cuerpo que usan la glucosa. Las células del tumor maligno se ven más brillantes en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales.AMPLIARTomografía por emisión de positrones (TEP). El niño se acuesta en una camilla que se desliza a través del escáner de TEP. El soporte de cabeza y la faja ajustadora blanca ayudan al niño a permanecer inmóvil. Se inyecta en una vena del niño una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva. El escáner crea una imagen de los lugares del cuerpo que usan la glucosa. Las células cancerosas se ven más brillantes en la imagen porque absorben más glucosa que las células normales.
Imágenes por resonancia magnética (IRM): procedimiento para el que se usa un imán, ondas de radio y una computadora a fin de crear imágenes detalladas de áreas del interior del cuerpo. Las imágenes se crean con una computadora. Este procedimiento también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).AMPLIARImágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen. El niño se acuesta en una camilla que se desliza hacia la máquina de IRM, la cual toma radiografías de la parte interior del cuerpo. La almohadilla en el abdomen del niño ayuda a tomar imágenes más claras.
Ecografía: procedimiento para el que se hacen rebotar ondas de sonido de alta energía (ultrasónicas) en los tejidos u órganos internos a fin de producir ecos. Los ecos forman una imagen de los tejidos del cuerpo que se llama ecograma. La imagen se puede imprimir para observarla más tarde.AMPLIAREcografía del abdomen. Se pasa un transductor conectado a una computadora sobre la piel del abdomen. El transductor ecográfico hace rebotar ondas de sonido en los órganos y tejidos internos para crear ecos que componen un ecograma (imagen computarizada).
Endoscopia: procedimiento mediante el que se observan los órganos y tejidos internos del cuerpo para detectar áreas anormales. Se introduce un endoscopio a través de una incisión (corte) en la piel o una abertura del cuerpo como la boca o el recto. Un endoscopio es un instrumento en forma de tubo delgado, con una luz y una lente para observar. A veces tiene una herramienta para extraer muestras de tejido o de ganglios linfáticos, que se observan al microscopio a fin de verificar si hay signos de enfermedad.AMPLIAREndoscopia superior. Un tubo delgado con iluminación se inserta por la boca para identificar áreas anormales en el esófago, el estómago y la primera parte del intestino delgado.
Gammagrafía ósea: procedimiento para verificar si hay células en los huesos que se multiplican rápido, como las células cancerosas. Se inyecta una cantidad muy pequeña de material radiactivo en una vena y este recorre el torrente sanguíneo. El material radiactivo se acumula en los huesos con cáncer y se detecta con un escáner.AMPLIARGammagrafía ósea. Se inyecta una cantidad pequeña de material radiactivo en una vena del niño y este recorre la sangre. El material radiactivo se acumula en los huesos. Mientras el niño está acostado sobre una camilla que se desliza debajo del escáner, se detecta el material radiactivo y se crean imágenes en la pantalla de una computadora.
Biopsia: extracción de células o tejidos para que un patólogo los observe al microscopio y determine si hay signos de cáncer. Hay muchos tipos de biopsias, pero las más comunes son las siguientes:
Tejido. El cáncer se disemina desde donde comenzó y se extiende hacia las áreas cercanas.
Sistema linfático. El cáncer se disemina desde donde comenzó y entra en el sistema linfático. El cáncer se desplaza a través de los vasos linfáticos a otras partes del cuerpo.
Sangre. El cáncer se disemina desde donde comenzó y entra en la sangre. El cáncer se desplaza a través de los vasos sanguíneos a otras partes del cuerpo.
El cáncer se puede diseminar desde donde comenzó a otras partes del cuerpo.
Cuando el cáncer se disemina a otra parte del cuerpo, se llama metástasis. Las célulascancerosas se desprenden de donde se originaron (el tumor primario) y se desplazan a través del sistema linfático o la sangre.
Sistema linfático. El cáncer penetra el sistema linfático, se desplaza a través de los vasos linfáticos, y forma un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.
Sangre. El cáncer penetra la sangre, se desplaza a través de los vasos sanguíneos, y forma un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.
El tumor metastásico es del mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por ejemplo, si el cáncer de tiroides se disemina a los pulmones, las células cancerosas en los pulmones son, en realidad, células de cáncer de tiroides. La enfermedad es cáncer de tiroides metastásico, no cáncer de pulmón.
metastasis: how cancer spreads-Spanish
Muchas muertes por cáncer se producen cuando el cáncer viaja desde el tumor original y se disemina a otros tejidos y órganos. Esto se llama cáncer metastásico. En este video se muestra cómo las células cancerosas viajan desde el lugar en el cuerpo donde se formaron hasta otras partes del cuerpo.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento
PUNTOS IMPORTANTES
Hay diferentes tipos de tratamiento para los niños con cánceres poco comunes.
El tratamiento de los niños con cánceres poco comunes lo debe planificar un equipo de proveedores de atención de la salud expertos en el tratamiento del cáncer infantil.
Se utilizan siete tipos de tratamiento estándar:
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Terapia con hormonas
Inmunoterapia
Espera cautelosa
Terapia dirigida
Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
Terapia génica
Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico.
Los pacientes pueden ingresar en los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
A veces se necesitan pruebas de seguimiento.
A veces el tratamiento para los cánceres poco comunes en la niñez causa efectos secundarios.
Hay diferentes tipos de tratamiento para los niños con cánceres poco comunes.
Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para los niños con cáncer. Algunos tratamientos son estándar (en uso en la actualidad) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de tratamiento es un estudio de investigación cuyo propósito es mejorar los tratamientos vigentes u obtener información sobre tratamientos nuevos para los pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicos muestran que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, es posible que el tratamiento nuevo se convierta en el tratamiento estándar.
Debido a que el cáncer en los niños es poco frecuente, se debe considerar su participación en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos solo aceptan a pacientes que no comenzaron el tratamiento.
El tratamiento de los niños con cánceres poco comunes lo debe planificar un equipo de proveedores de atención de la salud expertos en el tratamiento del cáncer infantil.
La supervisión del tratamiento estará a cargo de un oncólogo pediatra, que es un médico especializado en el tratamiento de niños con cáncer. El oncólogo pediatra trabaja con otros proveedores de atención de la saludpediátrica, que son expertos en el tratamiento de niños con cáncer y se concentran en ciertos campos de la medicina. Entre estos especialistas, se encuentran los siguientes:
La cirugía es un procedimiento que se usa para determinar la presencia de cáncer, extirpar el cáncer del cuerpo o reparar una parte de este. La cirugía paliativa se realiza para aliviar los síntomas que causa el cáncer. Este procedimiento también se llama operación.
Una vez que el médico extirpa todo el cáncer visible durante la cirugía, es posible que algunos pacientes reciban quimioterapia o radioterapia después de la cirugía para eliminar cualquier célula cancerosa que quede. El tratamiento que se administra después de la cirugía para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva se llama terapia adyuvante.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento para el que se usan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir las células cancerosas o impedir que crezcan. Hay varios tipos de radioterapia.
Radioterapia externa: tipo de radioterapia para la que se usa una máquina que envía la radiación hacia el cáncer desde el exterior del cuerpo.
Radioterapia con haz de protón: tipo de radioterapia externa de alta energía. Con una máquina de radioterapia, se dirigen chorros de protones (partículas diminutas e invisibles con carga positiva) hacia las células cancerosas para destruirlas. Este tipo de tratamiento causa menos daño al tejido sano cercano.
Radioterapia interna: tipo de radioterapia para la que se usa una sustancia radiactivaque se inyecta en el cuerpo o que está sellada en agujas, semillas, alambres o catéteresque se colocan directamente dentro del cáncer o cerca de este.
La radioembolización es un tipo de radioterapia interna que se usa para tratar los tumores neuroendocrinos en el hígado. Se adhiere una cantidad muy pequeña de una sustancia radiactiva a microesferas (perlas diminutas) que se inyectan por un catéter (tubo delgado) en la arteria hepática. Las microesferas se mezclan con una sustancia para bloquear la arteria y cerrar el flujo de la sangre al tumor. La mayoría de la radiación se acumula cerca del tumor para destruir las células cancerosas.
Terapia con 131I-MIBG (yodo radiactivo): tipo de radioterapia interna que se usa para tratar el feocromocitoma y el paraganglioma. El yodo radiactivo se administra por infusión. Este entra en el torrente sanguíneo y se acumula en ciertas clases de células tumorales, que destruye mediante la radiación que emite.
La forma en que se administra la radioterapia depende del cáncer que se trate.
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento contra el cáncer para el que se usan medicamentospara interrumpir la formación de células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o al impedir su multiplicación. Cuando la quimioterapia se toma por vía oral o se inyecta en una vena o un músculo, los medicamentos ingresan en el torrente sanguíneo y llegan a las células cancerosas de todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el líquido cefalorraquídeo, una cavidad corporal como el abdomen o un órgano, los medicamentos afectan sobre todo las células cancerosas de esas áreas. La quimioterapia combinada es un tratamiento para el que se usa más de un medicamento contra el cáncer. La forma de administración de la quimioterapia varía según el tipo y el estadio de cáncer que se trate.
Terapia con hormonas
La terapia con hormonas es un tratamiento para el cáncer por el que se destruyen hormonas o se bloquea su acción, lo que impide el crecimiento de las células cancerosas. Las hormonas son sustancias elaboradas por las glándulas del cuerpo que recorren el torrente sanguíneo. Algunas hormonas hacen que ciertos cánceres crezcan. Si las pruebas muestran que las células cancerosas tienen sitios donde las hormonas se pueden adherir (receptores), se usan medicamentos, cirugía o radioterapia para reducir su producción o impedir que funcionen. Es posible que la terapia con hormonas se utilice junto con medicamentos que se llaman corticoesteroides para tratar un timoma o un carcinoma tímico.
En ocasiones, se usa la terapia con hormonas con un análogo de la somatostatina (octreotida o lanreotida) para tratar los tumores neuroendocrinos que se diseminaron o que no se pueden extirpar mediante cirugía. Este tratamiento no permite que el tumor neuroendocrino produzca más hormonas. Octreotida o lanreotida son análogos de la somatostatina que se inyectan debajo de la piel o en el músculo. A veces, se añade una cantidad pequeña de la sustancia radiactiva a un medicamento y la radiación que emite también destruye las células cancerosas. Esta terapia se llama terapia de radionúclidos con receptor peptídico.
Inmunoterapia
La inmunoterapia es un tratamiento para el que se usa el sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Se utilizan sustancias elaboradas por el cuerpo o producidas en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tipo de tratamiento contra el cáncer también se llama bioterapia o terapia biológica.
Interferón: sustancia que afecta la multiplicación de las células cancerosas y demora el crecimiento de un tumor. Se usa para tratar el cáncer de nasofaringe y la papilomatosis.
Linfocitos T citotóxicos específicos con el virus de Epstein-Barr (VEB): glóbulos blancos(linfocitos T) que se tratan en el laboratorio con el virus de Epstein-Barr y se administran para estimular el sistema inmunitario y luchar contra el cáncer. Los linfocitos T citotóxicos específicos con el virus de Epstein-Barr están en estudio para el tratamiento del cáncer de nasofaringe.
Terapia de vacuna: tratamiento para el que se usa una sustancia que estimula el sistema inmunitario a fin de destruir un tumor. Esta terapia se utiliza para tratar la papilomatosis.
Terapia con inhibidor de puntos de control inmunitario: algunos tipos de células del sistema inmunitario, como las células T, y algunas células cancerosas tienen ciertas proteínas en su superficie, llamadas proteínas de puntos de control, que dirigen las respuestas inmunitarias. Cuando las células cancerosas tienen una gran cantidad de estas proteínas, las células T no las pueden atacar ni destruir. Los inhibidores de puntos de control inmunitario impiden la acción de estas proteínas para que las células T eliminen mejor las células cancerosas.
CTLA-4 es un tipo de inhibidor de puntos de control inmunitario. CTLA-4 es una proteína que se encuentra en la superficie de las células T y ayuda a controlar el sistema inmunitario. Cuando la CTLA-4 se une a otra proteína llamada B7 en una célula cancerosa, impide que la célula T destruya la célula cancerosa. Los inhibidores CTLA-4 se unen a la CTLA-4 y permiten que las células T destruyan las células cancerosas. Ipilimumab es un tipo de inhibidor de CTLA-4, y aunque no se ha estudiado en niños, se considera para el tratamiento del melanoma de riesgo alto que se extirpó durante una cirugía.
Espera cautelosa
La espera cautelosa es el control atento de la afección de un paciente sin administrar ningún tratamiento, hasta que se presenten signos o síntomas, o estos cambien. La espera cautelosa se usa cuando el tumor es de crecimiento lento o es posible que este desaparezca sin tratamiento.
Terapia dirigida
La terapia dirigida es un tipo de tratamiento para el que se utilizan medicamentos u otras sustancias a fin de identificar y atacar células cancerosas específicas sin dañar las células normales. A continuación, se describen los tipos de terapia dirigida que se usan para tratar los cánceres poco comunes en la niñez:
Anticuerpos monoclonales: tipo de terapia dirigida para el que se usan anticuerposproducidos en el laboratorio a partir de un solo tipo de célula del sistema inmunitario. Estos anticuerpos identifican sustancias en las células cancerosas o en sustancias normales que ayudan a multiplicar las células cancerosas. Los anticuerpos se adhieren a estas sustancias y destruyen las células cancerosas, bloquean su multiplicación o impiden que se diseminen. Los anticuerpos monoclonales se administran por infusión. Se emplean solos o para llevar medicamentos, toxinas o material radiactivo directamente a las células cancerosas. El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal para tratar la papilomatosis.
Se están estudiando las terapias dirigidas para tratar otros cánceres poco comunes en la niñez.
Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
En esta sección del sumario se describen tratamientos que están en estudio en ensayos clínicos. Es posible que no se mencionen todos los tratamientos nuevos en estudio. La información sobre ensayos clínicos está disponible en el portal de Internet del NCI.
Terapia génica
La terapia génica es un tratamiento para el que se introduce material genéticoextraño(ADN o ARN) en las células de una persona con el fin de prevenir o combatir enfermedades. La terapia génica está en estudio para el tratamiento de la papilomatosis.
Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico.
Para algunos pacientes, la mejor elección de tratamiento podría ser un ensayo clínico. Los ensayos clínicos son parte del proceso de investigación del cáncer. Los ensayos clínicos se llevan a cabo para saber si los tratamientos nuevos para el cáncer son inocuos (seguros) y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar.
Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clínico reciben el tratamiento estándar o son de los primeros en recibir el tratamiento nuevo.
Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la forma en que se tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no siempre llevan a tratamientos eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación.
Los pacientes pueden ingresar en los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
En algunos ensayos clínicos solo se aceptan a pacientes que aún no recibieron tratamiento. En otros ensayos se prueban terapias en pacientes de cáncer que no mejoraron. También hay ensayos clínicos en los que se prueban formas nuevas de impedir que el cáncer recidive (vuelva) o de disminuir los efectos secundarios del tratamiento del cáncer.
Los ensayos clínicos se realizan en muchas partes del país. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en la página de Internet clinical trials search. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consulte el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A veces se necesitan pruebas de seguimiento.
Es posible que se repitan algunas de las pruebas para diagnosticar el cáncer o para determinar el estadio del cáncer. Otras pruebas se repiten para asegurar que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en los resultados de estas pruebas.
Algunas de las pruebas se repiten cada tanto después de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas muestran si la afección cambió o si el cáncer recidivó (volvió). Estas pruebas se llaman también exámenes médicos de seguimiento.
A veces el tratamiento para los cánceres poco comunes en la niñez causa efectos secundarios.
Para obtener más información sobre los efectos secundarios que comienzan durante el tratamiento para el cáncer, consulte nuestra página sobre Efectos secundarios.
Los efectos secundarios del tratamiento de cáncer que empiezan después del mismo y continúan durante meses o años se llaman efectos tardíos. Los efectos tardíos del tratamiento de cáncer suelen ser los siguientes:
Problemas físicos.
Cambios en el estado de ánimo, los sentimientos, el pensamiento, el aprendizaje o la memoria.
Algunos efectos tardíos se pueden tratar o controlar. Es importante que hable con los médicos que atienden a su niño sobre los posibles efectos tardíos causados por algunos cánceres y tratamientos contra el cáncer. (Para obtener más información, consulte el sumario del PDQEfectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres de 15 a 39 años. El cáncer de mama en este grupo de edad es más agresivo y más difícil de tratar que en mujeres de más edad. El tratamiento para las mujeres jóvenes y de más edad es parecido. Es posible que las pacientes más jóvenes se sometan a orientación genética (una conversación con un profesional especializado en enfermedades hereditarias) y a pruebas para saber si tienen síndromes de cáncer familiar. También se deberán considerar los posibles efectos del tratamiento en la fertilidad.
Para obtener una descripción de estas pruebas y procedimientos, consulte la sección de este sumario sobre Información general.
Otra prueba que se usa para diagnosticar el cáncer de mama es la mamografía(radiografía de la mama). Cuando el tratamiento por otro cáncer incluyó radioterapia dirigida a la mama o el pecho; es importante hacer una mamografía y una IRM de la mama para determinar si hay un cáncer. Estos exámenes se deberán realizar desde los 25 años de edad o 10 años después de terminar con la radioterapia, lo que ocurra más tarde.
Cirugía para extirpar el tumor, pero no toda la mama. También se puede administrar radioterapia.
El tratamiento del cáncer de mama recidivante en los niños incluye la siguiente opción:
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Para obtener más información sobre el tratamiento de las adolescentes y adultas jóvenes con cáncer de mama, consulte el sumario del PDQTratamiento del cáncer de seno (mama).
Cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón comienza en el tejido del pulmón. Los pulmones son un par de órganos en forma de cono que sirven para respirar y se encuentran en el tórax. Estos órganos permiten la entrada del oxígeno en el cuerpo al inhalar y expulsan dióxido de carbono, un producto de desecho de las células del cuerpo, al exhalar. Cada pulmón tiene secciones llamadas lóbulos. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos; el pulmón derecho es un poco más grande y tiene tres lóbulos. Dos tubos llamados bronquios conectan los dos pulmones con la tráquea. El interior de los pulmones está compuesto por sacos de aire diminutos llamados alvéolos y tubos pequeños llamados bronquiolos.
Los tumores traqueobronquiales empiezan en las células que revisten la superficie del pulmón. La mayoría de los tumores traqueobronquiales en los niños son benignos y se presentan en la tráquea o los bronquios mayores (vías respiratorias de mayor tamaño del pulmón). A veces, un tumor traqueobronquial que crece lentamente se vuelve canceroso y se disemina a otras partes del cuerpo.
AMPLIARAnatomía del sistema respiratorio. Se observa la tráquea, ambos pulmones con los lóbulos y las vías respiratorias. También se muestran los ganglios linfáticos y el diafragma. El oxígeno se inhala a los pulmones y pasa a través de las membranas delgadas de los alvéolos hacia el torrente sanguíneo (ver recuadro).
Signos y síntomas
Consulte con el médico si su niño presenta alguno de los siguientes signos y síntomas de los tumores traqueobronquiales:
Tos.
Sibilancias.
Dificultad para respirar.
Esputo con sangre de las vías respiratorias o el pulmón.
Es posible que otras afecciones, además de los tumores traqueobronquiales, causen estos mismos signos y síntomas. Por ejemplo, los síntomas de los tumores traqueobronquiales se parecen mucho a los del asma y pueden dificultar el diagnóstico del tumor.
Pruebas de diagnóstico y estadificación
Las pruebas que se usan para diagnosticar y estadificar los tumores traqueobronquiales son las siguientes:
Para obtener una descripción de estas pruebas y procedimientos, consulte la sección de este sumario sobre Información general.
Por lo habitual, no se realiza una biopsia del área anormal porque puede causar una hemorragia grave.
Otras pruebas que se usan para diagnosticar los tumores traqueobronquiales son las siguientes:
Broncografía: procedimiento para observar el interior de la tráquea y las vías respiratorias mayores del pulmón y determinar si hay áreas anormales. Se introduce un broncoscopio a través de la nariz o la boca hacia la tráquea y los pulmones. Un broncoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lentepara observar. Se pone un material de contraste a través del broncoscopio para ver mejor la laringe, la tráquea y las vías respiratorias en la radiografía.
El tratamiento de los tumores traqueobronquiales depende del tipo de célula que originó el cáncer. El tratamiento de los tumores traqueobronquiales en los niños incluye los siguientes procedimientos:
Cirugía para extirpar el tumor. A veces se usa un tipo de cirugía que se llama resección en manguito. También se extirpan los ganglios linfáticos y los vasos linfáticos donde se diseminó el cáncer.
El tratamiento de los tumores traqueobronquiales recidivantes en los niños incluye la siguiente opción:
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Los blastomas pleuropulmonares (BPP) se forman en el tejido del pulmón y la pleura(tejido que cubre los pulmones y reviste el interior del tórax). Los BPP también se forman en los órganos ubicados entre los pulmones, como el corazón, la aorta y la arteriapulmonar, o en el diafragma (el músculo más importante para la respiración que está debajo de los pulmones).
Hay tres tipos de BPP:
Tumores tipo I: son tumores con aspecto de quiste en el pulmón. Son más comunes en niños de 2 años o menos y en general se curan. Los tumores tipo Ir son tumores tipo I que se achicaron, o no crecen ni se diseminan.
Tumores tipo II: son tumores con aspecto de quiste y algunas partes sólidas. A veces, estos tumores se diseminan al cerebro.
Tumores tipo III: son tumores sólidos. Estos tumores a menudo se diseminan al cerebro.
Factores de riesgo, signos y síntomas, y pruebas de diagnóstico y estadificación
El riesgo de BPP aumenta por los siguientes factores:
Para obtener una descripción de estas pruebas y procedimientos, consulte la sección de este sumario sobre Información general.
Otras pruebas que se usan para diagnosticar el BPP son las siguientes:
Broncoscopia: procedimiento para observar el interior de la tráquea y las vías respiratorias mayores del pulmón para determinar si hay áreas anormales. Se introduce un broncoscopio a través de la nariz o la boca hacia la tráquea y los pulmones. Un broncoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer muestras de tejido y observarlas al microscopio a fin de verificar si hay signos de cáncer.
Toracoscopia: procedimiento quirúrgico para observar si hay áreas anormales en los órganos internos del tórax. Se hace una incisión (corte) entre dos costillas y se introduce un toracoscopio en el pecho. Un toracoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer muestras de tejido o de ganglios linfáticos, que se observan al microscopio para verificar si hay signos de cáncer. En algunos casos, se utiliza este procedimiento para extirpar parte del esófago o el pulmón. Si el toracoscopio no puede llegar a ciertos tejidos, órganos o ganglios linfáticos, quizás se haga una toracotomía. Para este procedimiento se hace una incisión más grande entre las costillas y se abre el tórax.
Los BPP se pueden diseminar o recidivar (volver) incluso después de que se extirpan mediante cirugía.
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Tumores esofágicos
Los tumoresesofágicos pueden ser benignos (no cancerosos) o malignos (cancerosos). El cáncer de esófago es una enfermedad por la que se forman células malignas en los tejidosdel esófago. El esófago es el tubo hueco y muscular a través del que se mueven los alimentos y los líquidos desde la garganta hacia el estómago. La mayoría de los tumores esofágicos en los niños empiezan en las células delgadas y planas que revisten el esófago.
AMPLIAREl estómago y el esófago son partes del aparato gastrointestinal superior (digestivo).
Signos y síntomas
Consulte con el médico si su niño presenta alguno de los siguientes signos y síntomas de cáncer de esófago:
Dificultad para tragar.
Rastros de sangre en el esputo (moco expulsado de los pulmones al toser).
Para obtener una descripción de estas pruebas y procedimientos, consulte la sección de este sumario sobre Información general.
Otras pruebas que se usan para diagnosticar el cáncer de esófago son las siguientes:
Esofagoscopia: procedimiento para examinar el interior del esófago a fin de verificar si hay áreas anormales. Se introduce un esofagoscopio a través de la boca o la nariz y se lo hace bajar por la garganta hacia el esófago. Un esofagoscopio es un instrumento en forma de tubo delgado, con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer muestras de tejido, que se observan al microscopio a fin de verificar si hay signos de cáncer. Por lo habitual, durante una esofagoscopia se realiza una biopsia que, a veces, muestra cambios en el esófago que no son cáncer, pero que pueden conducir a un cáncer.
Broncoscopia: procedimiento para observar el interior de la tráquea y las vías respiratorias mayores del pulmón a fin de determinar si hay áreas anormales. Se introduce un broncoscopio a través de la nariz o la boca hacia la tráquea y los pulmones. Un broncoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer muestras de tejido y observarlas al microscopio a fin de verificar si hay signos de cáncer.
Toracoscopia: procedimiento quirúrgico para observar si hay áreas anormales en los órganos internos del tórax. Se hace una incisión (corte) entre dos costillas y se introduce un toracoscopio en el tórax. Un toracoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lente para observar. A veces tiene una herramienta para extraer tejido o muestras de ganglios linfáticos que se observan al microscopio a fin de verificar si hay signos de cáncer. En algunos casos, este procedimiento se usa para extirpar parte del esófago o de un pulmón.
Laparoscopia: procedimiento quirúrgico para observar los órganos del interior del abdomen y determinar si hay signos de enfermedad. Se realizan pequeñas incisiones (cortes) en la pared del abdomen y se introduce un laparoscopio (un tubo delgado, con una luz) en una de las incisiones. Es posible introducir otros instrumentos en la misma incisión o en otras incisiones para realizar procedimientos como la extirpación de órganos o la extracción de muestras de tejido para observarlas al microscopio y verificar si hay signos de enfermedad.
Pronóstico
El cáncer de esófago es difícil de curar porque por lo habitual no es posible extirpar todo el tumor mediante cirugía.
Cirugía para extirpar todo el tumor o una parte de este.
El tratamiento del cáncer de esófago recidivante en los niños incluye la siguiente opción:
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
El timoma es un tumor poco frecuente de las células que cubren la superficie exterior del timo. El timo es un órgano pequeño ubicado en la parte superior del pecho, debajo del esternón. Forma parte del sistema linfático y elabora glóbulos blancos que se llaman linfocitos que, a su vez, ayudan a luchar contra las infecciones. El timoma con frecuencia se forma en la parte anterior del pecho y, a menudo, se encuentra durante una radiografía del tórax que se hace por otra razón.
AMPLIARAnatomía del timo. El timo es un órgano pequeño ubicado en la parte superior del pecho, bajo el esternón. Elabora glóbulos blancos, que se llaman linfocitos; estos protegen el cuerpo contra las infecciones.
El timoma es un tumor de crecimiento lento que por lo general no se disemina a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo. A la mayoría de los niños se les diagnostica el timoma en un estadio temprano.
Para obtener una descripción de estas pruebas y procedimientos, consulte la sección de este sumario sobre Información general.
Pronóstico
El pronóstico (probabilidad de recuperación) es mejor cuando el tumor no se diseminó. El timoma infantil se suele diagnosticar antes de que el tumor se haya diseminado.
El tratamiento del timoma recidivante en los niños incluye la siguiente opción:
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
AMPLIARAnatomía del timo. El timo es un órgano pequeño ubicado en la parte superior del pecho, bajo el esternón. Elabora glóbulos blancos, que se llaman linfocitos; estos protegen el cuerpo contra las infecciones.
En comparación con el timoma, es más probable que el carcinoma tímico se haya diseminado a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo en el momento del diagnóstico.
Es posible que otros tipos de tumores, como el linfoma o los tumores de células germinativas se formen en el timo, pero no se consideran carcinoma tímico ni timoma. (Para obtener más información, consulte la sección anterior sobre Timoma).
El tratamiento del carcinoma tímico recidivante en los niños incluye la siguiente opción:
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
La mayoría de los tumores que se forman en el corazón son benignos (no cancerosos). Los tumores cardíacos benignos que se presentan en los niños son los siguientes:
Rabdomioma: tumor que se forma en un músculo compuesto de fibras largas.
Teratomas: tipo de tumor de células germinativas. En el corazón, estos tumores se forman con más frecuencia en el pericardio (la bolsa que cubre el corazón). Algunos teratomas son malignos (cancerosos).
Fibroma: tumor que se forma en el tejidofibroso que sostiene los huesos, los músculos y otros órganos.
Tumor de cardiomiopatía histiocitoide: tumor que se forma en las células del corazón que controlan la frecuencia cardíaca.
Hemangioma: tumor que se forma en las células que revisten los vasos sanguíneos.
Neurofibroma: tumor que se forma en las células y tejidos que cubren los nervios.
Antes del nacimiento y en los recién nacidos, los tumores cardíacos benignos más comunes son los teratomas. Una afección hereditaria que se llama esclerosis tuberosapuede hacer que se formen tumores cardíacos en el feto o en el recién nacido.
Los tumores cardíacos malignos que empiezan en el corazón de los niños son aún menos frecuentes que los tumores cardiacos benignos. Los tumores cardíacos malignos son los siguientes:
Sarcoma sinovial: cáncer que habitualmente se forma alrededor de las articulaciones, pero que se forma con muy poca frecuencia en el corazón o la bolsa que rodea el corazón.
Signos y síntomas
Consulte con el médico si su niño presenta alguno de los siguientes signos y síntomas de los tumores cardíacos:
Cambio en el ritmo normal del corazón.
Dificultad para respirar, en especial, cuando el niño está acostado.
Dolor en el medio del pecho que mejora cuando el niño se sienta.
Tos.
Desmayos.
Sensación de mareo, cansancio o debilidad.
Frecuencia cardíaca rápida.
Hinchazón en las piernas, los tobillos o el abdomen.
Para obtener una descripción de estas pruebas y procedimientos, consulte la sección de este sumario sobre Información general.
Otras pruebas que se usan para diagnosticar o estadificar los tumores cardíacos son las siguientes:
Ecocardiografía: procedimiento por el que se hacen rebotar ondas de sonido de alta energía (ultrasónicas) en el corazón y los tejidos u órganos cercanos para que se produzcan ecos. Se obtiene una película en movimiento del corazón y las válvulas cardíacas a medida que el corazón bombea la sangre.
Electrocardiograma (ECG): grabación de la actividad eléctrica del corazón para evaluar su frecuencia y ritmo. Se coloca una serie de pequeñas almohadillas (electrodos) sobre el pecho, los brazos y las piernas del paciente, que se conectan mediante cables a la máquina de ECG. Se registra entonces la actividad del corazón como una línea en un gráfico sobre papel. La actividad eléctrica que es más rápida o más lenta que la normal quizás sea un signo de enfermedad cardíaca o daño en el corazón.
El tratamiento de los tumores cardíacos en los niños incluye los siguientes procedimientos:
Espera cautelosa para tumores benignos del músculo cardíaco (rabdomiomas), que algunas veces se encogen y desaparecen por sí solos.
Cirugía (que incluye la extirpación de todo el tumor o de una parte del tumor, o un trasplante de corazón) y quimioterapia.
Terapia dirigida para pacientes que también tienen esclerosis tuberosa.
El tratamiento de los tumores cardíacos recidivantes en los niños incluye la siguiente opción:
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Mesotelioma
El mesotelioma maligno es una enfermedad por la que se encuentran célulasmalignas(cancerosas) en la pleura (capa delgada de tejido que reviste la cavidad torácica y cubre los pulmones) o el peritoneo (capa delgada de tejido que reviste el abdomen y cubre la mayoría de sus órganos). Los tumores a menudo se diseminan sobre la superficie de los órganos sin hacerlo hacia el interior del órgano. Es posible que los tumores se diseminen a los ganglios linfáticos cercanos u otras partes del cuerpo. El mesotelioma maligno también se forma en el corazón o los testículos, pero esto es muy poco frecuente.
Factores de riesgo, signos y síntomas, y pruebas de diagnóstico y estadificación
A veces, el mesotelioma es un efecto tardío de un tratamiento anterior contra el cáncer; en especial, después de la radioterapia. En los adultos, el mesotelioma se relacionó con la exposición al amianto, que en una época se usó como aislante en construcciones. No se dispone de información sobre el riesgo de mesotelioma en los niños expuestos al amianto.
Consulte con el médico si su niño presenta alguno de los siguientes signos y síntomas de mesotelioma:
Dificultad para respirar.
Dolor debajo de las costillas.
Pérdida de peso sin razón conocida.
Es posible que otras afecciones, además del mesotelioma, causen estos mismos signos y síntomas.
Para obtener una descripción de estas pruebas y procedimientos, consulte la sección de este sumario sobre Información general.
Otras pruebas que se usan para diagnosticar el mesotelioma son las siguientes:
Broncoscopia: procedimiento para observar el interior de la tráquea y las vías respiratorias mayores del pulmón a fin de determinar si hay áreas anormales. Se introduce un broncoscopio a través de la nariz o la boca hacia la tráquea y los pulmones. Un broncoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer muestras de tejido y observarlas al microscopio a fin de verificar si hay signos de cáncer.
Toracoscopia: procedimiento quirúrgico para observar los órganos dentro del tórax y verificar si hay áreas anormales. Se realiza una incisión (corte) entre las costillas y se introduce un toracoscopio en el tórax. Un toracoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer muestras de tejido o ganglios linfáticos, que después se analizan al microscopio para determinar si hay signos de cáncer. En algunos casos, este procedimiento se usa para extirpar una parte del esófago o el pulmón.
Toracotomía: procedimiento por el que se hace una incisión (corte) entre dos costillas para determinar si hay signos de enfermedad en el interior del tórax.
Examen citológico: examen de las células (que realiza un patólogo) al microscopio para determinar si hay cualquier cosa anormal. Para el mesotelioma, se saca líquido de alrededor de los pulmones o del abdomen. El patólogo estudia las células del líquido.
Pronóstico
El pronóstico (probabilidad de recuperación) es mejor cuando el tumor no se ha diseminado.
El tratamiento del mesotelioma recidivante en los niños incluye la siguiente opción:
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
El carcinoma de la corteza suprarrenal infantil se presenta con mayor frecuencia en pacientes menores de 6 años o en la adolescencia, y es más frecuente en las mujeres.
La corteza suprarrenal elabora hormonas importantes que cumplen las siguientes funciones:
Los tumores de la corteza suprarrenal son funcionantes (elaboran más hormonas de lo normal) o no funcionantes (no elaboran hormonas de más). La mayoría de los tumores de la corteza suprarrenal en los niños son tumores funcionantes. El exceso de hormonas elaboradas por los tumores funcionantes quizá produzca ciertos signos o síntomas de enfermedad, que dependen del tipo de hormona que elabora el tumor. Por ejemplo, una cantidad adicional de la hormona andrógeno puede hacer que los niños y las niñas presenten rasgos masculinos como vello corporal o voz grave, o que crezcan más rápido y sufran de acné. La cantidad adicional de la hormona estrógeno causa el crecimiento del tejido de la mama en los varones. (Para obtener más información sobre los signos y síntomas del carcinoma de la corteza suprarrenal, consulte el sumario del PDQTratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal en adultos).
Las pruebas y procedimientos que se usan para diagnosticar y estadificar el cáncer de la corteza suprarrenal dependen de los síntomas del paciente e incluyen los siguientes:
Biopsia (se extirpa la masa durante la cirugía y después se revisa una muestra para determinar si hay signos de cáncer).
Para obtener una descripción de estas pruebas y procedimientos, consulte la sección de este sumario sobre Información general.
Otras pruebas que se usan para diagnosticar el carcinoma de la corteza suprarrenal son las siguientes:
Análisis de orina de 24 horas: prueba para la que se recoge orina durante 24 horas a fin de medir las cantidades de cortisol o de 17-cetosteroides. Una cantidad más alta de lo normal de estas sustancias en la orina es un signo de enfermedad de la corteza suprarrenal.
Prueba de inhibición con dosis baja de dexametasona: prueba para la que se administran una o más dosis pequeñas de dexametasona. Se examina la concentración de cortisol en una muestra de sangre o de orina que se recolecta durante tres días. Esta prueba se realiza para determinar si la glándula suprarrenal está produciendo demasiado cortisol.
Prueba de inhibición con dosis alta de dexametasona: prueba para la que se administran una o más dosis altas de dexametasona. Se examina la concentración de cortisol en una muestra de sangre o en la orina que se recoge durante tres días. Esta prueba se realiza para determinar si la glándula suprarrenal está produciendo demasiado cortisol o si la hipófisis ordena a las glándulas suprarrenales a que produzcan cortisol en exceso.
Estudios de hormonas en la sangre: pruebas por las que se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas hormonas que los órganos y tejidos del cuerpo liberan en la sangre. Una cantidad anormal (mayor o menor que la normal) de una sustancia suele ser signo de enfermedad en el órgano o el tejido que la elabora. A veces se examina la sangre para determinar la concentración de testosterona o estrógeno. Una concentración más alta que la normal de estas hormonas tal vez sea un signo de un carcinoma de la corteza suprarrenal.
Angiografía suprarrenal: procedimiento para observar las arterias y el flujo de la sangre cerca de la glándula suprarrenal. Se inyecta un tinte como material de contrasteen las arterias suprarrenales. A medida que el tinte se desplaza por los vasos sanguíneos, se toman una serie de radiografías para ver si alguna de las arterias está bloqueada.
Flebografía suprarrenal: procedimiento para observar las venas suprarrenales y el flujo de la sangre cerca de la glándula suprarrenal. Se inyecta un tinte de contraste en la vena suprarrenal. A medida que el tinte se desplaza por la vena, se toma una serie de radiografías para ver si alguna de las venas está bloqueada. Se introduce un catéter(tubo muy delgado) en la vena para extraer una muestra de sangre que se analiza para determinar si las concentraciones de hormonas son anormales.
Pronóstico
El pronóstico (probabilidad de recuperación) es bueno para los pacientes con tumores pequeños que se extirparon por completo mediante cirugía. Para otros pacientes, el pronóstico depende de los siguientes aspectos:
El tratamiento del carcinoma de la corteza suprarrenal en los niños incluye el siguiente procedimiento:
Cirugía para extirpar el tumor, con quimioterapia o sin esta.
El tratamiento del carcinoma de la corteza suprarrenal recidivante en los niños incluye la siguiente opción:
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
Muchos pacientes tienen anemia (cantidad más baja de glóbulos rojos que lo normal), pero no tienen signos o síntomas antes de que el cáncer se disemine. Consulte con el médico si su niño presenta alguno de los siguientes signos y síntomas de cáncer de estómago:
Para obtener una descripción de estas pruebas y procedimientos, consulte la sección de este sumario sobre Información general.
Otras pruebas que se usan para diagnosticar el cáncer de estómago son las siguientes:
Endoscopia superior: procedimiento para observar el interior del esófago, el estómago y el duodeno (primera parte del intestino delgado) a fin de determinar si hay áreas anormales. Se introduce un endoscopio a través de la boca hacia abajo, pasando por la garganta hacia el esófago. Un endoscopio es un tubo delgado con una luz y una lente para observar. A veces tiene una herramienta para extraer muestras de tejido o de ganglios linfáticos, que se observan al microscopio para comprobar si hay signos de enfermedad.
Ingesta de bario: serie de radiografías del esófago y el estómago. El paciente bebe un líquido que contiene bario (compuestometálico de color plateado blancuzco). El líquido recubre el esófago y el estómago, y se toman radiografías. Este procedimiento también se llama serie gastrointestinal superior.
Recuento sanguíneo completo (RSC): procedimiento para el que se toma una muestra de sangre a fin de verificar los siguientes elementos:
El tratamiento del cáncer de estómago recidivante en los niños incluye la siguiente opción:
Participación en un ensayo clínico en el que se examine una muestra del tumor del paciente para verificar si tiene determinados cambios en los genes. El tipo de terapia dirigida que se administrará al paciente depende del tipo de cambio en el gen.
ver historia personal en: www.cerasale.com.ar [dado de baja por la Cancillería Argentina por temas políticos, propio de la censura que rige en nuestro medio]//
www.revistamedicos.com.ar //
www.quorumtuc.com.ar //
www.sectorsalud.com.ar //
www.maimonides.edu //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/UM_Informe_Autoevaluacion_FyB.pdf - //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/0216_Admin_FarmEcon.pdf - //
www.documentalistas.org.ar //
www.cpcesfe2.org.ar //
www.nogracias.eu //
www.estenssorome.com.ar //
www.cuautitlan.unam.mx/descargas/licenciaturas/bqd/plandestudio_bqd_ //
www.latamjpharm.org/trabajos/25/2/LAJOP_25_2_6_1_M4M6Z9746D.pdf //
www.nogracias.eu/v_juventud/informacion/informacionver.asp?cod= //
www.colfarse.com.ar //
www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/art_literary/523942-key_factors.html - 65k - // www.llave.connmed.com.ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=17715 // www.frusculleda.com.ar/homepage/espanol/activities_teaching.htm // http://www.on24.com.ar/nota.aspx?idNot=36331 ||
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