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miércoles, 6 de marzo de 2019
Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 1/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute
Información general sobre el cáncer de pulmón de células no pequeñas
En esta sección
El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) se refiere a cualquier tipo de cáncer de pulmón epitelial con excepción del cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). Los tipos más comunes de CPCNP son el carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células grandes y el adenocarcinoma, pero hay varios tipos adicionales que se presentan con menos frecuencia; además, todos los tipos se presentan con variantes histológicas poco habituales. Aunque el CPCNP se relaciona con el tabaquismo, es posible que se presenten adenocarcinomas en pacientes que nunca han fumado. Como clase, los CPCNP son relativamente insensibles a la quimioterapia y la radioterapia en comparación con el CPCP. Es posible que los pacientes con enfermedad resecable se curen con cirugía o cirugía seguida de quimioterapia. El control local se puede lograr con radioterapia en un gran número de pacientes con enfermedad irresecable, pero solo un pequeño grupo se cura. Los pacientes con enfermedad local avanzada irresecable alcanzan a veces una supervivencia prolongada con radioterapia combinada con quimioterapia. En ocasiones, los pacientes con enfermedad metastásica avanzada logran una mejora de la supervivencia y paliación de los síntomas con quimioterapia, fármacos dirigidos y otras medidas de apoyo.
Incidencia y mortalidad
Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (CPCNP y CPCP combinados) en los Estados Unidos en 2019:[1]
Casos nuevos: 228 150.
Defunciones: 142 670.
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos.[1] La tasa de supervivencia relativa a 5 años de 1995 a 2001 para los pacientes de cáncer de pulmón fue de 15,7 %. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para pacientes con enfermedad en estadio localizado (49 %), estadio regional (16 %) y estadio distante (2 %) varía de forma notable según el estadio en el momento del diagnóstico.[2]
Características anatómicas
El CPCNP surge de las células epiteliales pulmonares desde los bronquios principales hasta los alvéolos terminales. El tipo histológico de CPCNP se correlaciona con el sitio de origen y refleja una variación en el epitelio de las vías respiratorias desde los bronquios a los alvéolos. Por lo general, el carcinoma de células escamosas empieza cerca de un bronquio principal. El adenocarcinoma y el carcinoma bronquioloalveolar habitualmente se originan en el tejido periférico del pulmón.
La carcinogénesis del pulmón relacionada con el tabaquismo es un proceso de etapas múltiples. El carcinoma escamoso y el adenocarcinoma tienen lesiones precursoras premalignas precisas. Antes de convertirse en invasivo, el epitelio del pulmón presenta cambios morfológicos como los siguientes:
Hiperplasia.
Metaplasia.
Displasia.
Carcinoma in situ.
La displasia y el carcinoma in situ se consideran las principales lesiones premalignas porque es más probable que progresen a un cáncer invasivo y menos factible que remitan espontáneamente.
Además, después de la resección de un cáncer de pulmón, el riesgo de un segundo cáncer de pulmón por paciente por año es de 1 a 2 %.[3]
Características patológicas
El CPCNP presenta un conjunto heterogéneo de características histológicas. Las más comunes son las siguientes:
Carcinoma de células epidermoides o escamosas.
Adenocarcinoma.
Carcinoma de células grandes.
Estos tipos histológicos a menudo se clasifican juntos porque los abordajes de diagnóstico, estadificación, pronóstico y tratamiento son similares.
Factores de riesgo
El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de los cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de pulmón son los siguientes:
Antecedentes o consumo actual de tabaco: cigarrillos, pipas y cigarros.[4]
Exposición pasiva a las sustancias causantes de cáncer del humo ambiental de tabaco.[5,6]
Exposición ocupacional al amianto, arsénico, cromo, berilio, níquel u otras sustancias.[7]
Exposición a cualquiera de las siguientes fuentes de radiación:
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.[16]
Complementos de betacaroteno en personas que fuman mucho.[17,18]
El factor de riesgo más importante para la aparición del cáncer de pulmón es el tabaquismo. Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es, en promedio, 10 veces más alto que para las personas que nunca en su vida han fumado (definidos como personas que fumaron <100 cigarrillos durante toda su vida). El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos, la duración y la edad en que se inició el hábito.
El cese del tabaquismo disminuye las lesiones precancerosas y reduce el riesgo de presentar cáncer de pulmón. Los exfumadores siguen teniendo un riesgo elevado de cáncer de pulmón durante años después de dejar de fumar. La exposición al amianto puede ejercer un efecto sinérgico con el tabaquismo en el riesgo de cáncer de pulmón.[19]
Prevención
Un número importante de pacientes que se curaron de un cáncer de pulmón relacionado con el tabaquismo presenta una segunda neoplasia maligna. En el ensayo del Lung Cancer Study Group en el que se estudió a un grupo de 907 pacientes con tumores resecados en estadio T1, N0, la tasa anual de segundos cánceres no pulmonares fue de 1,8 % y la tasa anual de nuevos cánceres pulmonares fue de 1,6 %.[20] En otros estudios se notificaron riesgos aún más elevados para segundos tumores en sobrevivientes a largo plazo, incluso tasas de 10 % para segundos cánceres de pulmón y 20 % para todos los segundos cánceres.[21]
Debido al riesgo persistente de cáncer de pulmón en los ex fumadores, se evaluaron diversas estrategias de quimioprevención en ensayos aleatorizados controlados. En ninguno de los ensayos de fase III con betacaroteno, retinol, ácido retinoico 13-cis, [α]-tocoferol, N-acetilcisteína o ácido acetilsalicílico se demostraron resultados beneficiosos y reproducibles.[18,22-25][Grado de comprobación: 1iiA] La quimioprevención de segundos cánceres primarios del tracto aerodigestivo superior para pacientes de cáncer de pulmón en estadio temprano está en evaluación clínica.
En pacientes que se consideran con riesgo alto de presentar cáncer de pulmón, la única modalidad de examen de detección temprana que mostró alterar la mortalidad es la TC helicoidal de dosis bajas.[26] En los estudios de exámenes de detección de cáncer de pulmón con radiografía de tórax y citología del esputo, no se logró demostrar que estos disminuyeran las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón.
Es posible que el cáncer de pulmón produzca síntomas o se encuentre de manera fortuita en una prueba con imágenes del tórax. Los síntomas y signos a veces se deben al efecto de la localización de la invasión local primaria o la compresión de estructuras torácicas adyacentes, metástasis a distancia o fenómenos paraneoplásicos. Los síntomas más comunes en el momento de la presentación inicial son tos o dolor torácico que tienden a empeorar. Otros síntomas son los siguientes:
Hemoptisis.
Malestar general.
Pérdida de peso.
Disnea.
Ronquera.
Los síntomas aparecen algunas veces por invasión local o compresión de las estructuras torácicas adyacentes, como la compresión del esófago que causa disfagia, la compresión de los nervios de la laringe que causa ronquera o la compresión de la vena cava superior que causa edema facial y distensión de las venas superficiales de la cabeza y el cuello. En ocasiones hay síntomas por metástasis a distancia que incluyen defectos neurológicos y cambios en la personalidad debido a metástasis encefálicas o dolor debido a metástasis óseas. Muy pocas veces, los pacientes exhiben síntomas y signos de enfermedades paraneoplásicas como osteoartropatía hipertrófica con hipocratismo digital o hipercalcemia a partir de una proteína relacionada con la hormona paratiroidea. El examen físico permite identificar una linfadenopatía supraclavicular, derrame pleural o colapso lobar, neumonía no resuelta o signos de enfermedades relacionadas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la fibrosis pulmonar.
Diagnóstico
Las investigaciones para los pacientes en los que se sospecha un CPCNP se enfocan en la confirmación del diagnóstico y en la determinación del grado de la enfermedad. Las características histológicas, el estadio, y la salud general y comorbilidades del paciente determinan las opciones de tratamiento.
Los procedimientos que se usan para determinar la presencia de cáncer son los siguientes:
Anamnesis.
Examen físico.
Evaluaciones rutinarias de laboratorio.
Radiografía de tórax.
TC del tórax con infusión de material de contraste.
Biopsia.
Antes de que el paciente empiece el tratamiento del cáncer, un patólogo experimentado sobre el cáncer de pulmón debe revisar el material patológico. Esto es de suma importancia debido a que el CPCP, que responde bien a la quimioterapia y que por lo general no se trata con cirugía, se puede confundir durante el examen microscópico con un CPCNP.[27] La inmunohistoquímica y la microscopía electrónica son técnicas muy valiosas para el diagnóstico y subclasificación, pero la mayoría de los tumores cancerígenos se clasifican mediante criterios de microscopía óptica.
(Para obtener más información sobre las pruebas y procedimientos que se utilizan en la estadificación, consultar la sección sobre Evaluación para la estadificación de este sumario).
Características moleculares
La identificación de mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a formular la terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia de subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[28] En particular, ahora es posible definir subgrupos de adenocarcinoma por mutaciones específicas en los genes que codifican componentes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y de las vías de transducción de señales de proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y de las fosfatidilinositol 3-cinasas (PI3K). Estas mutaciones permiten definir mecanismos de sensibilidad farmacológica y resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa.
Otras anomalías genéticas de posible importancia para las decisiones de tratamiento incluyen translocaciones que involucran la cinasa del linfoma anaplásico (ALK)-receptor de la tirosina cinasa, que son sensibles a los inhibidores ALK y una amplificación de MET(factor de transición epitelial mesenquimatoso), que codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación de MET se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa de EGFR.
Factores pronósticos
En estudios múltiples se intentó identificar la importancia pronóstica de una variedad de factores clinicopatológicos.[21,29-32] Los factores que se correlacionaron con un pronóstico adverso son los siguientes:
Para los pacientes con enfermedad inoperable, el pronóstico se afecta de manera adversa por un estado funcional precario y una pérdida de peso corporal de más de 10 %. Estos pacientes se han excluido de los ensayos clínicos en los que se evalúan intervenciones multimodales intensivas.
En análisis retrospectivos múltiples de los datos obtenidos en ensayos clínicos, la edad avanzada no mostró influir en la respuesta al tratamiento o la supervivencia.[47]
(Para obtener más información sobre el pronóstico, consultar la sección sobre el tratamiento de cada estadio del CPCNP en este sumario).
Debido a que para casi todos los pacientes de CPCNP el tratamiento no es satisfactorio, los pacientes aptos deberán considerar la participación en ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Sumarios relacionados
Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de pulmón son los siguientes:
American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available onlineNotificación de salida. Last accessed January 23, 2019.
Ries L, Eisner M, Kosary C, et al., eds.: Cancer Statistics Review, 1975-2002. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2005. Available online. Last accessed November 30, 2017.
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Clasificación celular del cáncer de pulmón de células no pequeñas
En esta sección
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) clasificaron los tumores malignos epiteliales de células no pequeñas del pulmón. Hay tres subtipos principales de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) que son los siguientes:
Carcinoma de células escamosas (25 % de los cánceres de pulmón).
Adenocarcinoma (40 % de los cánceres de pulmón).
Carcinoma de células grandes (10 % de los cánceres de pulmón).
Hay numerosos subtipos adicionales de frecuencia decreciente.[1]
Clasificación histológica del cáncer de pulmón de células no pequeñas de la Organización Mundial de la Salud y la International Association for the Study of Lung Cancer
Carcinoma de células escamosas.
Papilar.
Células claras.
Células pequeñas.
Basaloide.
Adenocarcinoma.
Acinar.
Papilar.
Carcinoma bronquioloalveolar.
No mucinoso.
Mucinoso.
Mucinoso y no mucinoso mixto, o de tipo celular indeterminado.
Adenocarcinoma sólido con mucina.
Adenocarcinoma con subtipos mixtos.
Variantes.
Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
Adenocarcinoma de células claras.
Carcinoma de células grandes.
Variantes.
Carcinoma neuroendocrino de células grandes (CNECG).
CNECG combinado.
Carcinoma basaloide.
Carcinoma semejante a linfoepitelioma.
Carcinoma de células claras.
Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos.
Carcinoma de células fusiformes o células gigantes.
Carcinoma fusiforme.
Carcinoma de células gigantes.
Carcinosarcoma.
Blastoma pulmonar.
Tumor carcinoide.
Carcinoide típico.
Carcinoide atípico.
Carcinoma del tipo de glándulas salivales.
Carcinoma mucoepidermoide.
Carcinoma quístico adenoideo.
Otros.
Carcinoma sin clasificar.
Carcinoma de células escamosas
La mayoría de los carcinomas de células escamosas de pulmón se ubican de manera central en el bronquio mayor del pulmón. Los carcinomas de células escamosas están más fuertemente relacionados con el tabaquismo que otras formas de CPCNP. La incidencia del carcinoma de células escamosas de pulmón ha ido disminuyendo en los últimos años.
Adenocarcinoma
El adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico predominante en muchos países y su subclasificación es importante. Uno de los mayores problemas con los adenocarcinomas de pulmón es la frecuente heterogeneidad histológica. De hecho, es más común la mezcla de subtipos histológicos de adenocarcinoma que los tumores que consisten puramente en un solo patrón acinar, papilar, bronquioloalveolar y de adenocarcinoma sólido con formación de mucina.
Los criterios para el diagnóstico del carcinoma bronquioloalveolar han variado bastante en el pasado. La definición actual de la OMS/IASLC es mucho más restringida que la usada previamente por muchos patólogos porque se limita solo a los tumores no invasivos.
Si se identifica la invasión estromal, vascular o pleural en un adenocarcinoma que tienen un componente extenso de carcinoma bronquioloalveolar, la clasificación sería adenocarcinoma de subtipo mixto con predominio de un patrón bronquioloalveolar y un patrón acinar focal, sólido o papilar, según lo que se observe en el componente invasivo. Sin embargo, no está claro el futuro del carcinoma bronquioloalveolar como entidad clínica bien diferenciada; un panel multidisciplinario de expertos representantes de la IASLC, la American Thoracic Society y la European Respiratory Society propusieron una revisión a fondo de la clasificación de los adenocarcinomas en 2011, que implica la reclasificación de lo que se solía denominar carcinoma bronquioloalveolar en subgrupos histológicos definidos de forma reciente.
En la clasificación de la OMS/IASLC se reconocen las siguientes variantes del adenocarcinoma:
Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
Adenocarcinoma de células claras.
Carcinoma de células grandes
Además de la categoría general de carcinoma de células grandes, en la clasificación de OMS/IASLC se reconocen algunas variantes poco comunes como las siguientes:
CNECG.
Carcinoma basaloide.
Carcinoma semejante a linfoepitelioma.
Carcinoma de células claras.
Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoide.
El carcinoma basaloide también se reconoce como una variante del carcinoma de células escamosas y, en pocas ocasiones, los adenocarcinomas presentan una estructura basaloide; sin embargo, se considera que los tumores sin ninguna de estas características son variantes del carcinoma de células grandes.
Tumores neuroendocrinos
El CNECG se reconoce como un tipo histológico de grado alto del carcinoma de células no pequeñas. Tiene un pronóstico muy precario que es similar al del cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). El carcinoide atípico se reconoce como un tumor neuroendocrino de grado intermedio cuyo pronóstico se ubica entre el de carcinoide típico y el CPCP de grado alto, así como el CNECG.
La diferenciación neuroendocrina se puede demostrar mediante análisis inmunohistoquímico o microscopía electrónica en 10 a 20 % de los CPCNP comunes sin morfología neuroendocrina. Estos tumores no se reconocen formalmente dentro del esquema de clasificación de la OMS/IASLC porque no se ha establecido firmemente la importancia clínica y terapéutica de la diferenciación neuroendocrina del CPCNP. Estos tumores se conocen colectivamente como CPCNP con diferenciación neuroendocrina.
Carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos
Este es un grupo de tumores poco frecuentes. Los carcinomas de células fusiformes y de células gigantes constituyen solo 0,4 % de todas las neoplasias malignas de pulmón y los adenocarcinomas solo 0,1 % de todas las neoplasias malignas de pulmón. Además, este grupo de tumores refleja un continuo de heterogeneidad histológica, así como diferenciación epitelial y mesenquimatosa. A partir de los datos clínicos y moleculares, se considera que el blastoma pulmonar bifásico forma parte del grupo de carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos.
Características moleculares
La identificación de mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a formular la terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[2] En particular, ahora es posible definir subgrupos de adenocarcinoma por mutaciones específicas en los genes que codifican componentes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y de las vías de transducción de señales de proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y de las fosfatidilinositol 3-cinasas (PI3K). Estas mutaciones permiten definir mecanismos de sensibilidad farmacológica y resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa. Otras mutaciones de posible importancia para las decisiones de tratamiento son las siguientes:
Oncogén viral del sarcoma de rata Kirsten (KRAS).
Receptor de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK).
Receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2).
Homólogo B1 del oncogén del sarcoma murino viral V-raf (BRAF).
PI3K proteína catalítica α (PI3KCA).
AKT1.
Cinasa MAPK 1 (MAP2K1 o MEK1).
MET, que codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos (HGFR).
Estas mutaciones son mutuamente excluyentes, excepto por aquellas que afectan a PI3KCAy BRAF, así como mutaciones en EGFR o translocaciones de ALK.[3,4]
Las mutaciones en EGFR y ALK predominan en los adenocarcinomas que se presentan en los no fumadores, y las mutaciones en KRAS y BRAF son más comunes en fumadores y exfumadores. Las mutaciones en EGFR predicen enérgicamente la tasa de respuesta mejorada y la supervivencia sin progresión de los inhibidores de EGFR. En un conjunto de 2142 muestras de adenocarcinoma de pulmón de pacientes tratados en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, se encontraron deleciones del exón 19 de EGFR y L858R en 15 % de los tumores de exfumadores (181 de 1218; intervalo de confianza [IC] 95 % 13–17), 6 % de los fumadores activos (20 de 344; IC 95 %, 4–9), y 52 % de aquellos que nunca fumaron (302 de 580; IC 95 %, 48–56; P< 0,001 para los que alguna vez fumaron vs. quienes nunca fumaron).[5]
Las fusiones de los genes ALK y EML4 forman productos de translocaciones que oscilan entre 3 y 7 % en CPCNP no determinados y responden a la inhibición farmacológica de ALKpor sustancias como el crizotinib. También se notificaron fusiones sensibilizantes de ALKcon otros genes. Otras mutaciones que se presentan en menos de 5 % de los tumores de CPCNP son las siguientes:
HER2, presente en 2 % de los tumores.
PI3KCA, presente en 2 % de los tumores.
AKT1, presente en 1 % de los tumores.
Mutaciones en BRAF, presentes en 1 a 3 % de los tumores.
Las mutaciones en BRAF son mutuamente excluyentes de las mutaciones en EGFR y KRAS. También se identificaron mutaciones somáticas en MAP2K1 (también conocido como MEK) en 1 % de los CPCNP. El oncogén MET codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación de este gen se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR.
Bibliografía
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Pao W, Girard N: New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 12 (2): 175-80, 2011. [PUBMED Abstract]
Tiseo M, Gelsomino F, Boggiani D, et al.: EGFR and EML4-ALK gene mutations in NSCLC: a case report of erlotinib-resistant patient with both concomitant mutations. Lung Cancer 71 (2): 241-3, 2011. [PUBMED Abstract]
Villaruz LC, Socinski MA, Abberbock S, et al.: Clinicopathologic features and outcomes of patients with lung adenocarcinomas harboring BRAF mutations in the Lung Cancer Mutation Consortium. Cancer 121 (3): 448-56, 2015. [PUBMED Abstract]
D'Angelo SP, Pietanza MC, Johnson ML, et al.: Incidence of EGFR exon 19 deletions and L858R in tumor specimens from men and cigarette smokers with lung adenocarcinomas. J Clin Oncol 29 (15): 2066-70, 2011. [PUBMED Abstract]
Información sobre los estadios del cáncer de pulmón de células no pequeñas
En esta sección
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) publicó la 8.a edición del AJCC Cancer Staging Manual, que incluye revisiones de la estadificación de esta enfermedad. La 8.a edición entró en vigencia en enero de 2018. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos mantiene este sumario y está revisando la estadificación para incorporar los cambios necesarios.
Antecedentes
En el caso del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), la determinación del estadio tiene consecuencias terapéuticas y pronósticas importantes. Es fundamental una evaluación diagnóstica cuidadosa inicial para definir la localización y determinar el grado del compromiso del tumor primario y metastásico a fin de proporcionar la atención adecuada de los pacientes.
En general, los síntomas, los signos físicos, los hallazgos de laboratorio o la percepción de riesgo de metástasis a distancia conducen a una evaluación para determinar la presencia de enfermedad metastásica a distancia. Es posible que se lleven a cabo pruebas adicionales, como las gammagrafías óseas y las tomografías computarizadas (TC), así como las imágenes por resonancia magnética (IRM) del encéfalo, si las evaluaciones iniciales indican metástasis o si los pacientes con enfermedad en estadio III se están tomando en cuenta para tratamientos intensivos de modalidad local y combinada.
El estadio tiene una importancia decisiva en la selección del tratamiento. El estadio de la enfermedad se basa en una combinación de factores clínicos y patológicos.[1] Al evaluar los informes de resultados de supervivencia se deberá considerar la distinción entre estadio clínico y estadio patológico.
Los procedimientos que se utilizan para determinar el estadio son los siguientes:
Anamnesis.
Examen físico.
Evaluaciones rutinarias de laboratorio.
Radiografías de tórax.
TC del tórax con infusión de material de contraste.
Tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa (TEP con 18F-FDG).
Los procedimientos que se usan para obtener muestras de tejido son la broncoscopia, la mediastinoscopia o la mediastinotomía anterior. La estadificación patológica del CPCNP exige lo siguiente:
Examen del tumor.
Márgenes de resección.
Ganglios linfáticos.
El pronóstico y las decisiones de tratamiento se fundamentan en algunos de los siguientes factores:
Conocimiento del tipo histológico.
Tamaño y localización del tumor.
Compromiso de la pleura.
Márgenes quirúrgicos.
Estado y localización de los ganglios linfáticos por estación.
Grado del tumor.
Invasión linfovascular.
En el momento del diagnóstico, los pacientes de CPCNP se pueden dividir en los tres grupos siguientes que reflejan tanto el grado de extensión de la enfermedad como el abordaje de tratamiento:
Enfermedad quirúrgicamente resecable (por lo general, estadio l, estadio ll y algunos tumores en estadio lll).
Tiene el mejor pronóstico, que depende de una variedad de factores relacionados con el tumor y su anfitrión.
Los pacientes con enfermedad resecable que tienen contraindicaciones médicas para la cirugía son aptos para radioterapia curativa.
La quimioterapia combinada adyuvante con cisplatino a veces ofrece una ventaja para la supervivencia de los pacientes con CPCNP resecado en estadio II o IIIA.
Enfermedad avanzada local (T3–T4) o regional (N2–N3).
Tiene una evolución natural variada.
Determinados pacientes con tumores locales avanzados en ocasiones se benefician de los tratamientos de modalidad combinada.
Los pacientes con enfermedad irresecable o N2–N3 se tratan con radioterapia combinada con quimioterapia.
Determinados pacientes con enfermedad T3 o N2 se tratan eficazmente con resección quirúrgica y quimioterapia preoperatoria o posoperatoria, o con quimiorradiación.
Enfermedad con metástasis a distancia (incluye metástasis a distancia [M1] identificadas en el momento del diagnóstico).
En ocasiones, se trata con radioterapia o quimioterapia para aliviar los síntomas del tumor primario.
Los pacientes con buen estado funcional, las mujeres y los pacientes con metástasis a distancia confinada a un solo sitio viven más tiempo que otros.[2]
La quimioterapia con derivados de platino se relacionó con el alivio de los síntomas a corto plazo y con una ventaja en la supervivencia.
En la actualidad, no hay ningún régimen de quimioterapia sola que se recomiende para su uso rutinario.
Los pacientes tratados previamente con quimioterapia combinada con derivados de platino pueden obtener un control de los síntomas y un beneficio para la supervivencia con docetaxel, pemetrexed o inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico.
Evaluación para la estadificación
Evaluación de metástasis a ganglio linfático mediastínico
Evaluación quirúrgica
La estadificación quirúrgica del mediastino se considera estándar cuando una evaluación precisa del estado ganglionar es necesaria para determinar el tratamiento.
La estadificación precisa de los ganglios linfáticos mediastínicos proporciona información pronóstica importante.
Datos probatorios (estado ganglionar):
A partir de la base de datos poblacional de Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) durante el período 1990–2000, se evaluó la relación entre la supervivencia y el número de ganglios linfáticos examinados durante la cirugía de pacientes con CPCNP en estadio I tratados con resección quirúrgica definitiva.[3] En el estudio participaron16 800 pacientes.
En el análisis de la supervivencia general de los pacientes que no recibieron radioterapia, se demostró que los pacientes con 5 a 8 ganglios linfáticos examinados durante la cirugía presentaron, en comparación con el grupo de referencia (1 a 4 cuatro ganglios linfáticos), un aumento de la supervivencia moderado, pero con significación estadística, con un cociente de riesgos instantáneos (CRI) proporcional de 0,90 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,84–0,97). Para los pacientes con 9 a 12 ganglios linfáticos examinados, el CRI fue de 0,86 (IC 95 %, 0,79–0,95) y para los pacientes con 13 a 16 ganglios linfáticos examinados, el CRI fue de 0,78 (IC 95 %, 0,68–0,90). No pareció haber una mejora gradual después de la evaluación de más de 16 ganglios linfáticos. Los resultados correspondientes a la mortalidad específica por cáncer de pulmón y en pacientes que recibieron radioterapia no fueron sustancialmente diferentes.
Estos resultados indican que la supervivencia de los pacientes después de la resección del CPCNP se relaciona con el número de ganglios linfáticos evaluados durante la cirugía. Debido a que este es muy probablemente el resultado de un error por reducción de estadificación, es decir, una disminución de la probabilidad de pasar por alto los ganglios linfáticos afectados por cáncer a medida que aumenta el número de ganglios sometidos a muestreo, se indica que una evaluación del estado ganglionar debe incluir entre 11 y 16 ganglios linfáticos.
Imágenes por tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) se usa principalmente para determinar el tamaño del tumor. Se debería extender hacia la parte inferior para incluir el hígado y las glándulas suprarrenales. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) del tórax y el abdomen superior no parecen ofrecer ventajas sobre las TC.[4]
Datos probatorios (TC):
Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía médica sobre la exactitud de la TC para la estadificación del cáncer de pulmón que no invade el mediastino. En los 35 estudios publicados desde 1991 hasta junio de 2006, se identificaron 5111 pacientes evaluables. En casi todos los estudios se especificó que la TC se realizó después de la administración intravenosa de material de contraste y que un resultado positivo se definió como la presencia de uno o más ganglios linfáticos que midieran más de 1 cm de diámetro en el eje corto.[5]
La mediana de prevalencia de metástasis mediastínica fue de 28 % (intervalo, 18–56 %).
La sensibilidad y especificidad conjuntas de la TC para identificar una metástasis en los ganglios linfáticos fueron: 51 % (IC 95 %, 47–54 %) de sensibilidad y 86 % (IC 95 %, 84–88 %) de especificidad. Los correspondientes cocientes de verosimilitud positivos fueron de 3,4 % y los negativos de 0,6 %.
Los resultados de la revisión sistemática son similares a los de un metanálisis amplio en el que se notificó que la mediana de sensibilidad y especificidad de la TC para identificar ganglios mediastínicos malignos fue de 61 % de sensibilidad y 79 % de especificidad.[6]
En un metanálisis anterior, se notificó que la tasa de sensibilidad promedio fue de 64 % y la tasa de especificidad de 74 %.[7]
Tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa
La extensa disponibilidad y uso de las tomografías por emisión de positrones (TEP) con 18F-fluorodesoxiglucosa (TEP con 18F-FDG) para la estadificación ha modificado el abordaje de estadificación de los ganglios linfáticos mediastínicos y las metástasis a distancia.
En los ensayos aleatorizados que evalúan la utilidad de las TEP con 18F-FDG en los CPCNP potencialmente resecables, se notifican resultados contradictorios en términos de la reducción relativa del número de toracotomías no curativas.
Aunque los datos probatorios actuales son contradictorios, las TEP con 18F-FDG quizás mejoren los desenlaces de los cánceres de pulmón en estadio temprano mediante la identificación de pacientes que presenten indicios de enfermedad metastásica más allá del campo de la resección quirúrgica y que no es evidente con la aplicación de procedimientos de estadificación preoperatoria estándar.
Datos probatorios (TEP con 18F-FDG):
En una revisión sistemática, que fue una ampliación de una evaluación de tecnologías de la salud realizada en 2001 por el Institute for Clinical and Evaluative Sciences, se evaluó la exactitud y utilidad de la TEP con 18F-FDG para el diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón.[8] Mediante una búsqueda sistemática de la bibliografía, se identificaron 12 informes de resúmenes de datos probatorios y 15 estudios prospectivos sobre la exactitud diagnóstica de la TEP con 18F-FDG. Esta prueba parece ser superior a las imágenes con TC para la estadificación mediastínica del CPCNP. La TEP con 18F-FDG también parece tener una sensibilidad alta y una especificidad razonable para diferenciar las lesiones benignas de las malignas en lesiones pequeñas, incluso las de 1 cm.
En una revisión sistemática de la bibliografía médica sobre la exactitud de la TEP con 18F-FDG para la estadificación de pacientes de cáncer de pulmón sin invasión del mediastino, se identificaron 44 estudios publicados entre 1994 y 2006, con 2865 pacientes evaluables.[5] La mediana de prevalencia de metástasis mediastínicas fue de 29 % (intervalo, 5–64 %). Los cálculos conjuntos de sensibilidad y especificidad para identificar una metástasis mediastínica fueron de 74 % (IC 95 %, 69–79 %) de sensibilidad y 85 % (IC 95 %, 82–88 %), de especificidad. Se notificaron los cocientes de verosimilitud positivos (4,9 %) y negativos (0,3 %) correspondientes para la estadificación mediastínica mediante TEP con 18F-FDG. Estos hallazgos demostraron que la TEP con 18F-FDG es más exacta que la TC para la estadificación mediastínica de pacientes de cáncer de pulmón.
Eficacia en función del costo de la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa
Los análisis de decisión muestran que la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (TEP con 18F-FDG) puede reducir el costo global de la atención médica al identificar a los pacientes con resultados negativos falsos en las TC del mediastino o con otros sitios de metástasis no detectados de otra manera.[9-11] En los estudios, se concluyó que el dinero ahorrado cuando no se hace una la mediastinoscopia para lesiones mediastínicas positivas en la TEP con 18F-FDG no se justificaba debido al número inaceptablemente alto de resultados positivos falsos.[9-11] En un estudio aleatorizado, se encontró que la adición de TEP con 18F-FDG a la estadificación convencional se relacionó con un número significativamente más bajo de toracotomías.[12] En un segundo ensayo aleatorizado en el que se evaluó el efecto de la TEP con 18F-FDG para el abordaje clínico, se encontró que esta prueba proporcionó información adicional en relación con el estadio correcto, pero no condujo a un número significativamente más bajo de toracotomías.[13]
Combinación de las imágenes de tomografía computarizada y tomografía por emisión de positrones con 18F-FDG
La combinación de la tomografía computarizada (TC) y la tomografía por emisión de positrones (TEP) con 18F-FDG tiene mayor sensibilidad y especificidad que la TC sola.[14]
Datos probatorios (TC o TEP con 18F-FDG):
Si no hay prueba de enfermedad metastásica a distancia en la TC, la TEP con 18F-FDG complementa la estadificación del mediastino que se hizo con TC. En numerosos estudios no aleatorizados de TEP con 18F-FDG, se evaluaron los ganglios linfáticos del mediastino utilizando cirugía (es decir, mediastinoscopia o toracotomía con disección de los ganglios linfáticos mediastínicos) como el tratamiento de referencia con fines de comparación.
En un metanálisis realizado para evaluar el rendimiento condicional de las TEP con 18F-FDG y la TC, se notificó que las medianas de sensibilidad y especificidad de las TEP con 18F-FDG fueron de 100 % de sensibilidad y 78 % de especificidad en los pacientes con ganglios linfáticos agrandados.[6] La TEP con 18F-FDG se considera muy exacta para identificar un compromiso ganglionar maligno cuando los ganglios linfáticos están agrandados. Sin embargo, la TEP con 18F-FDG identificará de forma errónea una neoplasia maligna en cerca de un cuarto de los pacientes con ganglios linfáticos agrandados por otras razones, por lo general, como resultado de inflamación o infección.[15,16]
Las medianas de sensibilidad y especificidad de las TEP con 18F-FDG de pacientes con ganglios linfáticos mediastínicos de tamaño normal fueron de 82 % de sensibilidad y 93 % de especificidad.[6] Estos datos indican que casi 20 % de pacientes con ganglios linfáticos de tamaño normal, pero con compromiso maligno, presentaron hallazgos negativos falsos en la TEP con 18F-FDG.
Para los pacientes con CPCNP clínicamente operable, se recomienda una biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos que miden más de 1 cm en el eje transversal más corto en la TC o que resultaran positivos en la TEP con 18F-FDG. El resultado negativo de la TEP con 18F-FDG no excluye una biopsia de los ganglios linfáticos mediastínicos agrandados detectados por radiografía. La mediastinoscopia es necesaria para detectar el cáncer en los ganglios linfáticos mediastínicos cuando los resultados de la TC y TEP con 18F-FDG no concuerdan entre sí.
Evaluación de metástasis encefálicas
Los pacientes con riesgo de metástasis encefálicas se pueden estadificar mediante TC o IRM. En un estudio, se asignó al azar a 332 pacientes de CPCNP potencialmente operable, pero sin síntomas neurológicos, para someterse a una TC del encéfalo o una IRM para detectar metástasis encefálicas ocultas antes de la cirugía del pulmón. Las IRM mostraron una tendencia hacia una tasa de detección preoperatoria más alta que la TC (P = 0,069), con una tasa global de detección de aproximadamente 7 % desde el pretratamiento hasta 12 meses después de la cirugía.[17] Los pacientes con enfermedad en estadio I o estadio II tuvieron una tasa de detección de 4 % (es decir, 8 detecciones en 200 pacientes); sin embargo, para las personas con enfermedad en estadio III, la tasa de detección fue de 11,4 % (es decir, 15 detecciones en 132 pacientes). La media del diámetro máximo de la metástasis encefálica fue significativamente menor en el grupo de sometido a IRM. Se desconoce si esta mejora en la tasa de detección con IRM se traduce en mejores resultados. No todos los pacientes son capaces de tolerar una IRM; en estos pacientes, el uso de una TC con contraste constituye un sustituto razonable.
Evaluación de metástasis a distancia fuera del encéfalo
En numerosos estudios no aleatorizados prospectivos y retrospectivos, se demostró que la TEP con 18F-FDG ofrece más ventajas diagnósticas que la imaginología convencional para estadificar la enfermedad metastásica a distancia; sin embargo, las TEP con 18F-FDG estándar presentan limitaciones. Las TEP con 18F-FDG no se deberían extender por debajo de la pelvis y es posible que no detecten las metástasis óseas en los huesos largos de las extremidades inferiores. Debido a que el marcador metabólico utilizado en la TEP con 18F-FDG se acumula en el encéfalo y las vías urinarias, esta prueba no es confiable para localizar metástasis en estos sitios.[17]
Revised International System for Staging Lung Cancer
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union Internationale Contre le Cancer adoptaron en 2010 el Revised International System for Staging Lung Cancer a partir de la información de una base de datos clínicos de más de 5000 pacientes.[18,19] Estas revisiones proporcionan una mayor especificidad pronóstica para los grupos de pacientes; sin embargo, la correlación entre estadio y pronóstico es anterior a la amplia disponibilidad de imágenes por TEP.
Resumen de los cambios
Este sistema de estadificación para la clasificación de los CPCNP y los carcinomas de pulmón de células pequeñas y los tumores carcinoides de pulmón es el que se recomienda ahora.[19]
Las clasificaciones T (tumor primario) se redefinieron de la siguiente forma:[19]
T1 se subclasificó en T1a (≤2 cm de tamaño) y T1b (>2–3 cm de tamaño).
T2 se subclasificó en T2a (>3–5 cm de tamaño) y T2b (>5–7 cm de tamaño).
T2 (>7 cm de tamaño) se reclasificó como T3.
Nódulos tumorales múltiples en el mismo lóbulo se reclasificaron de T4 a T3.
Nódulos tumorales múltiples en el mismo pulmón, pero en diferente lóbulo, se reclasificaron de M1 a T4.
No se realizaron cambios en la clasificación N (ganglios linfáticos regionales). Sin embargo, se formuló una cartografía internacional nueva de los ganglios linfáticos que define los límites anatómicos de las estaciones ganglionares.
Las clasificaciones M (metástasis a distancia) se redefinieron de la siguiente forma:
M1 se subdividió en M1a y M1b.
Los derrames pleurales y pericárdicos malignos se reclasificaron de T4 a M1a.
Los nódulos tumorales separados en el pulmón contralateral se consideran M1a.
M1b designa metástasis a distancia.
Cuadro 1. Comparaciones de la agrupación por estadios. Descriptores de la sexta edición versus la séptima edición, categorías T y M, y agrupación por estadiosa,b
Sexta edición descriptor T/M (cm)
7ma Edición T/M
N0
N1
N2
N3
M = metástasis a distancia; N0 = sin metástasis en ganglio linfático regional; N1 = metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilaterales hiliares, y ganglios intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa; N2 = metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales mediastínicos o subcarinos; N3 = metástasis en los ganglios linfáticos contralaterales mediastínicos, contralaterales hiliares, ipsilaterales o contralaterales escalenos, o supraclaviculares; T = tumor primario.
aLas celdas en negrita indican un cambio realizado en la 6ta edición en una categoría TNM en particular.
bReproducción autorizada por Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al.: The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J. Thorac Oncol 2:706-14, 2007.
T1 (≤2)
T1a
IA
IIA
IIIA
IIIB
T1 (>2–3)
T1b
IA
IIA
IIIA
IIIB
T2 (≤5)
T2a
IB
IIA
IIIA
IIIB
T2 (>5–7)
T2b
IIA
IIB
IIIA
IIIB
T2 (>7)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
Invasión T3
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (nódulos del mismo lóbulo)
T3
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
T4 (extensión)
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
M1 (pulmón ipsilateral)
T4
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
T4 (derrame pleural)
M1a
IV
IV
IV
IV
M1 (pulmón contralateral)
M1a
IV
IV
IV
IV
M1 (a distancia)
M1b
IV
IV
IV
IV
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el CPCNP.[19]
Cuadro 2. Definiciones TNM para el carcinoma ocultoa
Estadio
TNM
Descripción
aReproducción autorizada por el AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
Carcinoma oculto
TX, N0, M0
TX = tumor primario no evaluable o se confirmó el tumor por la presencia de células malignas en el esputo o en un lavado bronquial, pero no se observó mediante imaginología o broncoscopia.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM para el estadio 0a
Estadio
TNM
Descripción
aReproducción autorizada por el AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
0
Tis, N0, M0
Tis = carcinoma in situ.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio lAa
Estadio
TNM
Descripción
Ilustración
aReproducción autorizada por el AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
bLa diseminación superficial poco común del tumor de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1a.
IA
T1a, N0, M0
T1a = tumor ≤2 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin hallazgos broncoscópicos de invasión más proximal que al bronquio lobular (es decir, no en el bronquio principal).b
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1b, N0, M0
T1b = tumor >2 cm, pero ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin hallazgos broncoscópicos de invasión más proximal que al bronquio lobular (es decir, no en el bronquio principal).b
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM para el estadio lBa
Estadio
TNM
Descripción
Ilustración
aReproducción autorizada por el AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
bLa diseminación superficial poco común del tumor de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1a.
IB
T2a, N0, M0
T2a = tumor >3 cm, pero ≤5 cm en su mayor dimensión, o tumor con cualquiera de las siguientes características: compromiso del bronquio principal, ≥2 cm distal de la carina; invade la pleura visceral (PL1 o PL2); o se relaciona con atelectasia o neumonía obstructiva que se extiende a la región hiliar, pero no compromete todo el pulmón.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 6. Definiciones TNM para el estadio llAa
Estadio
TNM
Descripción
Ilustración
aReproducción autorizada por el AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
bLa diseminación superficial poco común del tumor de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1a.
IIA
T2b, N0, M0
T2b = tumor >5 cm, pero ≤7 cm o menos en su mayor dimensión, o tumor con cualquiera de las siguientes características: compromiso del bronquio principal, ≥2 cm distal de la carina; invade la pleura visceral (PL1 o PL2); o se relaciona con atelectasia o neumonía obstructiva que se extiende a la región hiliar, pero no compromete todo el pulmón.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1a, N1, M0
T1a = tumor ≤ 2 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin hallazgos broncoscópicos de invasión más proximal que al bronquio lobular (es decir, no en el bronquio principal).b
N1 = metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilaterales hiliares, y ganglios intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1b, N1, M0
T1b = tumor >2 cm, pero ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin hallazgos broncoscópicos de invasión más proximal que al bronquio lobular (es decir, no el bronquio principal).b
N1 = metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilaterales hiliares, y ganglios intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2a, N1, M0
T2a = tumor >3 cm, pero ≤5 cm en su mayor dimensión, o tumor con cualquiera de las siguientes características: compromiso del bronquio principal, ≥2 cm distal de la carina; invade la pleura visceral (PL1 o PL2); o se relaciona con atelectasia o neumonía obstructiva que se extiende a la región hiliar, pero no compromete todo el pulmón.
N1 = metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilaterales hiliares, y ganglios intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 7. Definiciones TNM para el estadio lIBa
Estadio
TNM
Descripción
Ilustración
aReproducción autorizada por el AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
bLa diseminación superficial poco común del tumor de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1a.
IIB
T2b, N1, M0
T2b = tumor >5 cm, pero ≤7 cm en su mayor dimensión, o tumor con cualquiera de las siguientes características: compromiso del bronquio principal, ≥2 cm distal de la carina; invade la pleura visceral (PL1 o PL2); o se relaciona con atelectasia o neumonía obstructiva que se extiende a la región hiliar, pero no compromete todo el pulmón.
N1 = metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilaterales hiliares, y ganglios intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N0, M0
T3 = tumor >7 cm o tumor que invade de forma directa cualquiera de los siguientes sitios: pared torácica, pleura parietal (PL3) (incluso tumores del surco superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, o pericardio parietal, o tumor en el bronquio principal (<2 cm distal a la carinab pero sin compromiso de la carina) o se relaciona con atelectasia o neumonía obstructiva de todo el pulmón, o uno o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo.b
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 8. Definiciones TNM para el estadio IIIAa
Estadio
TNM
Descripción
Ilustración
aReproducción autorizada por el AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
bLa diseminación superficial poco común del tumor de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1a.
IIIA
T1a, N2, M0
T1a = tumor ≤2 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin hallazgos broncoscópicos de invasión más proximal que al bronquio lobular (es decir, no el bronquio principal).b
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1b, N2, M0
T1b = tumor >2 cm, pero ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin hallazgos broncoscópicos de invasión más proximal que al bronquio lobular (es decir, no el bronquio principal).b
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2a, N2, M0
T2a = tumor >3 cm, pero ≤5 cm en su mayor dimensión, o tumor con cualquiera de las siguientes características: compromiso del bronquio principal, ≥2 cm distal de la carina; invade la pleura visceral (PL1 o PL2); o se relaciona con atelectasia o neumonía obstructiva que se extiende a la región hiliar, pero no compromete todo el pulmón.
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2b, N2, M0
T2b = tumor >5 cm, pero ≤7 cm en su mayor dimensión, o tumor con cualquiera de las siguientes características: compromiso del bronquio principal, ≥2 cm distal de la carina; invade la pleura visceral (PL1 o PL2); o se relaciona con atelectasia o neumonía obstructiva que se extiende a la región hiliar, pero no compromete todo el pulmón.
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N1, M0
T3 = tumor >7 cm o tumor que invade de forma directa cualquiera de los siguientes sitios: pared torácica, pleura parietal (PL3) (incluso tumores del surco superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, o pericardio parietal, o tumor en el bronquio principal (<2 cm distal a la carinab pero sin compromiso de la carina) ose relaciona con atelectasia o neumonía obstructiva de todo el pulmón o uno o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulob.
N1 = metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilaterales hiliares, y ganglios intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N2, M0
T3 = tumor >7 cm o tumor que invade de forma directa cualquiera de los siguientes sitios: pared torácica, pleura parietal (PL3) (incluso tumores del surco superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, o pericardio parietal, o tumor en el bronquio principal (<2 cm distal a la carinab pero sin compromiso de la carina) ose relaciona con atelectasia o neumonía obstructiva de todo el pulmón o uno o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulob
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales o subcarinales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, N0, M0
T4 = tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes sitos: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina, o uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo ipsilateral diferente.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, N1, M0
T4 = tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes sitios: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina, o uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo ipsilateral diferente.
N1 = metástasis a los ganglios linfáticos e intrapulmonares peribronquiales ipsilaterales o hiliares ipsilaterales, incluso compromiso por extensión directa.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 9. Definiciones TNM para el estadio IIIBa
Estadio
TNM
Descripción
Ilustración
aReproducción autorizada por el AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
bLa diseminación superficial poco común del tumor de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1a.
ver historia personal en: www.cerasale.com.ar [dado de baja por la Cancillería Argentina por temas políticos, propio de la censura que rige en nuestro medio]//
www.revistamedicos.com.ar //
www.quorumtuc.com.ar //
www.sectorsalud.com.ar //
www.maimonides.edu //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/UM_Informe_Autoevaluacion_FyB.pdf - //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/0216_Admin_FarmEcon.pdf - //
www.documentalistas.org.ar //
www.cpcesfe2.org.ar //
www.nogracias.eu //
www.estenssorome.com.ar //
www.cuautitlan.unam.mx/descargas/licenciaturas/bqd/plandestudio_bqd_ //
www.latamjpharm.org/trabajos/25/2/LAJOP_25_2_6_1_M4M6Z9746D.pdf //
www.nogracias.eu/v_juventud/informacion/informacionver.asp?cod= //
www.colfarse.com.ar //
www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/art_literary/523942-key_factors.html - 65k - // www.llave.connmed.com.ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=17715 // www.frusculleda.com.ar/homepage/espanol/activities_teaching.htm // http://www.on24.com.ar/nota.aspx?idNot=36331 ||
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