miércoles, 6 de marzo de 2019

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 2/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

National Cancer Institute



Cuadro 10. Definiciones TNM para el estadio IVa
EstadioTNMDescripciónIlustración
aReproducción autorizada por el AJCC: Lung. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.
bLa diseminación superficial poco común del tumor de cualquier tamaño con su componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1a.
cLa mayoría de los derrames pleurales (y pericárdicos) con cáncer de pulmón se deben a un tumor. En algunos pacientes, sin embargo, los resultados de los exámenes citopatológicos múltiples de los líquidos pleurales o (pericárdicos) indican que no hay tumor, los líquidos no contienen sangre y no son exudados. Si bien estos elementos y juicios clínicos dictan que los derrames no se relacionan con el tumor, los derrames se deben excluir como elemento de estadificación y el paciente se debe clasificar como M0.
IVCualquier T, cualquier N, M1a Ocualquier T, cualquier N, M1bTX = tumor primario no evaluable, o se confirmó el tumor por la presencia de células malignas en el esputo o en un lavado bronquial, pero no se observó mediante imaginología o broncoscopia.
AMPLIARCáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IV. En el dibujo se observan otras partes del cuerpo donde el cáncer de pulmón se pudo diseminar, como el otro pulmón, el encéfalo (cerebro), los ganglios linfáticos, la glándula suprarrenal, el riñón, el hígado y el hueso. En el recuadro se observan células cancerosas que se diseminan desde el pulmón, a través de la sangre y el sistema linfático, a otra parte del cuerpo donde se formó el cáncer metastásico.
T0 = sin indicios de tumor primario.
Tis = carcinoma in situ.
T1 = tumor ≤3 cm en su mayor dimensión, rodeado de pleura pulmonar o visceral, sin hallazgos broncoscópicos de invasión más proximal que al bronquio lobular (es decir, no el bronquio principal).b
T2 = tumor >3 cm, pero ≤7 cm en su mayor dimensión, o tumor con cualquiera de las siguientes características (tumores T2 con estas características se clasifican en T2a si son ≤5 cm): compromiso del bronquio principal, ≥2 cm distal de la carina; invade la pleura visceral (PL1 o PL2), o se relaciona con atelectasia o neumonía obstructiva que se extiende a la región hiliar, pero no compromete todo el pulmón.
T3 = tumor >7 cm o tumor que invade de forma directa cualquiera de los siguientes sitios: pared torácica, pleura parietal (PL3) (incluso tumores del surco superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, o pericardio parietal, otumor en el bronquio principal (<2 cm distal a la carinab, pero sin compromiso de la carina) o se relaciona con atelectasia o neumonía obstructiva de todo el pulmón o uno o más nódulos tumorales separados en el mismo lóbulob.
T4 = tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes sitios: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina, o uno o más nódulos tumorales separados en un lóbulo ipsilateral diferente.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales peribronquiales o ipsilaterales hiliares, y ganglios intrapulmonares, incluso con compromiso por extensión directa.
N2 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales o subcarinales.
N3 = metástasis en uno o más ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos ipsilaterales o supraclaviculares.
M0 = sin metástasis a distancia.
M1 = metástasis a distancia.
M1a = uno o más nódulos tumorales separados en un tumor lobular contralateral con nódulos pleurales o derrame pleural (o pericárdico) neoplásicoc.
M1b = metástasis a distancia (en órganos extratorácicos).
Bibliografía
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas

En el caso del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), los resultados del tratamiento estándar son precarios, excepto para los cánceres más localizados. Todos los pacientes con diagnóstico reciente de CPCNP se consideran potencialmente aptos para participar en estudios que evalúen nuevas formas de tratamiento.
La cirugía es la principal opción terapéutica potencialmente curativa para esta enfermedad. La quimioterapia adyuvante quizás proporcione un beneficio adicional para los pacientes sometidos a resección de un CPCNP. La radioterapia combinada con quimioterapia en ocasiones logra la curación de un pequeño número de pacientes y puede proporcionar alivio para la mayoría de ellos. Es posible que la irradiación craneal profiláctica reduzca la incidencia de metástasis encefálicas, pero no hay indicios de un beneficio para la supervivencia y no se conoce el efecto de la irradiación craneal profiláctica en la calidad de vida.[1,2] Para los pacientes con enfermedad en estadio avanzado, la quimioterapia o los inhibidores de la cinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) ofrecen mejoras modestas en la mediana de supervivencia, aunque la supervivencia general es precaria.[3,4]
La quimioterapia ha producido una mejora a corto plazo en los síntomas relacionados con la enfermedad en pacientes de CPCNP avanzado. En varios ensayos clínicos se intentó evaluar el efecto de la quimioterapia sobre los síntomas relacionados con el tumor y la calidad de vida. En total, estos estudios indican que los síntomas relacionados con el tumor se pueden controlar con quimioterapia sin afectar de manera adversa la calidad de vida general;[5,6] sin embargo, el efecto de la quimioterapia sobre la calidad de vida exige más estudio. En general, los pacientes de edad avanzada en buena forma física y con buen estado funcional desde el punto de vista médico obtienen los mismos beneficios del tratamiento que los pacientes más jóvenes.
La identificación de mutaciones génicas en el cáncer de pulmón condujo a la formulación de una terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia de grupos de pacientes con enfermedad metastásica.[7] En particular, las anomalías genéticas en las vías de transducción de señales de EGFR, MAPK y PI3K en subconjuntos de CPCNP permitirían definir mecanismos de sensibilidad a fármacos, y resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa. Las mutaciones en EGFR predicen claramente la tasa de respuesta mejorada y la supervivencia sin progresión de los inhibidores de EFGR. Las fusiones de ALKcon EML4 y otros genes forman productos de translocaciones que se presentan entre 3 a 7 % de los CPCNP indeterminados y responden a inhibición farmacológica de ALK con fármacos como el crizotinib. El oncogén MET codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación de este gen se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa de EGFR.
Las opciones de tratamiento estándar para cada estadio del CPCNP se presentan en el Cuadro 11.
Cuadro 11. Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas
Estadio (criterios de estadificación TNM)Opciones de tratamiento estándar
ALK = cinasa del linfoma anaplásico; BRAF = homólogo B1 del oncogén del sarcoma viral múrido v-raf; MEK = cinasa 1 de MAPK; NSCLC = cáncer de pulmón de células no pequeñas; PD-L1 = ligando 1 de muerte programada; EGFR = receptor del factor de crecimiento epidérmico; TNM = T, tamaño del tumor y diseminación del cáncer a tejidos cercanos; N, diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos cercanos; M, metástasis o diseminación del cáncer a otras partes del cuerpo.
CPCNP ocultoCirugía
CPCNP en estadio 0Cirugía
Terapias endobronquiales
CPCNP en estadios IA y IBCirugía
Radioterapia
CPCNP en estadios IIA y IIBCirugía
Quimioterapia neoadyuvante
Quimioterapia adyuvante
Radioterapia
CPCNP en estadio IIIAEnfermedad resecada o resecableCirugía
Terapia neoadyuvante
Terapia adyuvante
Enfermedad irresecableRadioterapia
Quimiorradioterapia
Tumores del surco superiorRadioterapia sola
Cirugía
Quimiorradioterapia seguida de cirugía
Tumores que invaden la pared torácicaCirugía
Cirugía y radioterapia
Radioterapia sola
Quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía
CPCNP en estadio IIIBQuimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas
Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradiación simultánea
Terapia sistémica adicional antes o después de la quimioterapia y la radioterapia simultáneas
Radioterapia sola
CPCNP en estadio IV recién diagnosticado, en recaída y recidivanteQuimioterapia combinada citotóxica
Quimioterapia combinada con anticuerpos monoclonales
Terapia de mantenimiento luego de la quimioterapia de primera línea (para pacientes con enfermedad estable o que responde después de cuatro ciclos de quimioterapia combinada con derivados de platino)
Inhibidores de la tirosina cinasa de EGFR(para pacientes con mutaciones en EGFR)
Inhibidores de ALK (para pacientes con translocaciones de ALK)
Inhibidores de ROS1 (para pacientes con reordenamientos de ROS1)
Inhibidores de BRAF y MEK (para pacientes con mutaciones BRAF V600E)
Inhibidor de puntos de control inmunitariopara CPCNP que expresa PD-L1.
Terapias locales y consideraciones especiales
CPCNP en estadio IV progresivo, en recaída y recidivanteQuimioterapia
Terapia dirigida a EGFR
ITC dirigido a ALK
Terapia dirigida a ROS1
Inhibidores de BRAF y MEK (para pacientes con mutaciones BRAF V600E)
Inmunoterapia
Además de las opciones de tratamiento estándar que se presentan en el Cuadro 11, las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:
  • Combinación de tratamientos locales (cirugía).
  • Tratamiento regional (radioterapia).
  • Tratamientos sistémicos (quimioterapia, inmunoterapia y fármacos dirigidos).
  • Formulación de terapias sistémicas más eficaces.

Seguimiento

En varias series pequeñas se notificó que la reducción tumoral que se observa en la tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fludesoxiglucosa (TEP con 18F-FDG) después de la quimioterapia, la radioterapia o la quimiorradioterapia se correlaciona con una respuesta patológica completa y pronóstico favorable.[8-15] En los estudios se usaron diferentes sincronizaciones de las evaluaciones, parámetros de TEP con 18F-FDG y valores de referencia para definir la respuesta en la TEP con 18F-FDG. La reducción del valor estandarizado de captación (VEC) máximo o superior a 80 % predijo una respuesta patológica completa, con 90 % de sensibilidad, 100 % de especificidad y 96 % de exactitud.[16] La duración de la mediana de supervivencia después de la resección fue más larga en los pacientes con valores tumorales VEC de menos de 4 (56 meses vs. 19 meses).[15] Se informó que los pacientes con respuesta metabólica completa después de la radioterapia exhibieron medianas de supervivencia de 31 versus 11 meses.[17]
La TEP con 18F-FDG quizás sea más sensible y específica que la tomografía computarizada (TC) para evaluar la respuesta a la terapia de inducción. Queda por definir la sincronización óptima de la imaginología; sin embargo, en un estudio se indicó que se logra mayor sensibilidad y especificidad de la TEP con 18F-FDG si la repetición de las pruebas de imágenes se demora hasta 30 días después de la radioterapia.[16]
No hay una función clara de las TEP-TC de rutina posteriores al tratamiento.[18][Grado de comprobación: 3iiA]
Datos probatorios (imágenes de vigilancia posteriores a la radioterapia con quimioterapia o sin esta):
  1. En un ensayo prospectivo multicéntrico conducido por el grupo cooperativo formado por la American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) y el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (ACRIN 6668/RTOG 0235 [NCT00083083]), se estudió la función de la TEP-TC aproximadamente 14 semanas después del tratamiento (intervalo, 12–16 semanas) para pronosticar la supervivencia general (SG) después del tratamiento habitual con quimioterapia y radioterapia simultáneas en 173 pacientes con enfermedad en estadio III.
    • El criterio principal de valoración fue determinar la relación entre el VECmáximoen el momento del valor de corte binario prespecificado del VECmáximo de 3,5 con la SG.
    • En el estudio no se demostró una relación entre la SG y el VECmáximo de 3,5 o menor comparado con el VECmáximo superior a 3,5 con los cálculos de SG a 2 años de 51 vs. 37 % (P = 0,29).
    • En análisis exploratorios se observaron relaciones entre SG y VECmáximo como una variable continua y valores de corte binario de VECmáximo de 5,0 y 7,0.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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  2. Pöttgen C, Eberhardt W, Grannass A, et al.: Prophylactic cranial irradiation in operable stage IIIA non small-cell lung cancer treated with neoadjuvant chemoradiotherapy: results from a German multicenter randomized trial. J Clin Oncol 25 (31): 4987-92, 2007. [PUBMED Abstract]
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  16. Cerfolio RJ, Bryant AS: When is it best to repeat a 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography/computed tomography scan on patients with non-small cell lung cancer who have received neoadjuvant chemoradiotherapy? Ann Thorac Surg 84 (4): 1092-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  17. Mac Manus MP, Hicks RJ, Matthews JP, et al.: Positron emission tomography is superior to computed tomography scanning for response-assessment after radical radiotherapy or chemoradiotherapy in patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 21 (7): 1285-92, 2003. [PUBMED Abstract]
  18. Machtay M, Duan F, Siegel BA, et al.: Prediction of survival by [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer undergoing definitive chemoradiation therapy: results of the ACRIN 6668/RTOG 0235 trial. J Clin Oncol 31 (30): 3823-30, 2013. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas oculto

Para el cáncer de pulmón oculto, la evaluación diagnóstica suele incluir radiografías de tórax y broncoscopia selectiva con un seguimiento cuidadoso (por ejemplo, con tomografía computarizada), cuando sea necesario, para definir el sitio y la naturaleza del tumor primario; los tumores que se descubren en esta forma por lo general están en estadio temprano y se curan mediante cirugía.
Después de descubrir el tumor primario, el tratamiento involucra establecer el estadio del tumor. El tratamiento es idéntico al que se recomienda para otros pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) con enfermedad en estadio similar.

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas oculto

La opción de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas oculto es la siguiente:
  1. Cirugía.

Ensayos clínicos en curso

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Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio 0

El cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio 0 con frecuencia progresa hacia un cáncer invasor.[1-3] Se puede ofrecer a los pacientes someterse a broncoscopias de vigilancia y, si se detectan lesiones, tratamientos potencialmente curativos.

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio 0

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio 0, incluyen los siguientes procedimientos:
  1. Cirugía.
  2. Terapias endobronquiales que incluyen terapia fotodinámica, electrocauterización, crioterapia y terapia láser con cristal granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (Nd-YAG).

Cirugía

La segmentectomía o resección en cuña se usan para preservar al máximo el tejido pulmonar normal porque los pacientes con CPCNP en estadio 0 tienen un riesgo alto de presentar segundos cánceres de pulmón. Debido a que estos tumores son, por definición, no invasivos e incapaces de producir metástasis, su curación debería ser posible con resección quirúrgica. No obstante, cuando se identifican tales lesiones, se suelen localizar en el centro y es posible que sea necesaria una lobectomía.

Terapias endobronquiales

Los pacientes con lesiones centrales tal vez sean aptos para someterse a terapias endobronquiales curativas. Las terapias endobronquiales que preservan la función pulmonar son la terapia fotodinámica, la electrocauterización, la crioterapia y la terapia láser con Nd-YAG.[3-6]
Datos probatorios (terapias endobronquiales):
  1. En series de casos pequeñas se notificaron tasas altas de respuesta completa y supervivencia a largo plazo en ciertos pacientes.[7,8][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
La eficacia de estas modalidades de tratamiento para el manejo de pacientes de CPCNP en estadio temprano aún no se comprobó en ensayos aleatorizados controlados definitivos.
Hay una incidencia alta de presentación de segundos cánceres primarios.[1,2]

Ensayos clínicos en curso

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Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios lA y IB

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios lA y IB

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio lA y el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IB incluyen los siguientes procedimientos:
  1. Cirugía.
  2. Radioterapia (para pacientes no aptos para cirugía o que deciden no someterse a esta).
La quimioterapia y la radioterapia no mostraron mejorar los resultados para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio I que se resecó por completo.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento preferido para pacientes de CPCNP en estadio I. Es posible llevar a cabo una lobectomía o resección segmentaria, en cuña o en manga según resulte apropiado. Los pacientes con insuficiencia del funcionamiento pulmonar se consideran aptos para someterse a una resección segmentaria o en cuña del tumor primario. Se debe hacer una evaluación preoperatoria cuidadosa del estado funcional general del paciente, sobre todo de la reserva pulmonar, que es de suma importancia considerando los beneficios de la cirugía. La tasa de mortalidad posoperatoria inmediata está relacionada con la edad, pero se puede esperar una tasa de mortalidad de 3 a 5 % con la lobectomía.[1]
Datos probatorios (cirugía):
  1. El Lung Cancer Study Group condujo un estudio aleatorizado (LCSG-821) para comparar la lobectomía con la resección limitada en pacientes con cáncer de pulmón en estadio I. En los resultados de este estudio se observó lo siguiente:[2]
    • Una reducción de la recidiva local en los pacientes tratados con lobectomía en comparación con los que se trataron con escisión limitada.
    • No hubo una diferencia significativa en la supervivencia general (SG).
  2. Se notificaron resultados similares de una comparación no aleatorizada de segmentectomía anatómica y lobectomía.[3]
    • Se notó una ventaja en la supervivencia con lobectomía para pacientes con tumores de más de 3 cm, pero no en aquellos con tumores menores de 3 cm.
    • La tasa de recidiva locorregional fue significativamente menor luego de la lobectomía, independientemente del tamaño del tumor.
  3. En un estudio de pacientes en estadio I se observó lo siguiente:[4]
    • Aquellos tratados con resecciones en cuña o segmentarias tuvieron una tasa local de recidiva de 50 % (es decir, 31 recidivas entre 62 pacientes) a pesar de haberse sometido a resecciones completas.[4]
  4. En el grupo Cochrane Collaboration, se revisaron 11 ensayos aleatorizados con 1910 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas por cáncer de pulmón en estadios tempranos (I–IIIA).[5] En un análisis conjunto de tres ensayos se notificó lo siguiente:
    • La supervivencia a 4 años fue superior en los pacientes de CPCNP resecable en estadios I, II o IIIA sometidos a resección y disección ipsilateral completa de los ganglios linfáticos mediastínicos (DCGLM) que en aquellos sometidos a resección y muestreo de ganglios linfáticos; se calculó que el cociente de riesgos instantáneos (CRI) fue de 0,78 (intervalo de confianza (IC) 95 %, 0,65–0,93, P = 0,005).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Hubo una reducción significativa de cualquier recidiva del cáncer (local o a distancia) en el grupo de DCGLM (riesgo relativo [RR] = 0,79; IC 95 %, 0,66–0,95;P = 0,01) que apareció principalmente debido a una reducción del número de recidivas a distancia (RR = 0,78; IC 95 %, 0,61–1,00; P = 0,05).
    • No hubo diferencia en la mortalidad operatoria.
    • La fuga de aire durante más de 5 días fue significativamente más común en los pacientes asignados a DCGLM (RR = 2,94; IC 95 %, 1,01–8,54; P = 0,05).
  5. En un estudio numeroso aleatorizado de fase III (ACOSOG-Z0030 [NCT00003831]), se evaluó la DCGLM versus el muestreo de ganglios linfáticos.[6,7]
    • En los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatorias se observaron tasas comparables entre los procedimientos.[6,7]
    • No hubo diferencia en la SG, la supervivencia sin enfermedad, la recidiva local y la recidiva regional.[7][Grado de comprobación: 1iiA]
Los datos probatorios actuales indican que la resección del cáncer de pulmón combinada con DCGLM no se relaciona con una mejora de la supervivencia en comparación con la resección del cáncer de pulmón combinada con muestreo sistemático de ganglios linfáticos mediastínicos en pacientes de CPCNP en estadios I, II o IIIA.[7][Grado de comprobación: 1iiA]
Limitaciones de los datos probatorios (cirugía):
Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional se ven limitadas por el número reducido de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.

Terapia adyuvante

Muchos pacientes tratados quirúrgicamente presentaron luego metástasis regionales o a distancia.[8] Dichos pacientes son aptos para ingresar en ensayos clínicos en los que se evalúe el tratamiento adyuvante con quimioterapia o radioterapia después de la cirugía. En la actualidad, se ha encontrado que ni la quimioterapia ni la radioterapia mejoren el desenlace para los pacientes de CPCNP en estadio I resecado por completo.
Radioterapia adyuvante
Se evaluó el valor de la radioterapia posoperatoria (RTPO) y no se encontró que mejore el desenlace de pacientes de CPCNP con tumor resecado por completo en estadio I.[9]
Datos probatorios (radioterapia adyuvante):
  1. El un metanálisis de los resultados de 10 ensayos controlados aleatorizados y 2232 personas, se notificó lo siguiente:[9]
    • Un aumento relativo de 18 % del riesgo de muerte para los pacientes que recibieron RTPO en comparación con la cirugía sola (CRI, 1,18; P = 0,002). Esto equivale a un detrimento absoluto de 6 % a los 2 años (IC 95 %, 2–9 %) y reduce la SG de 58 a 52 %. Los análisis exploratorios de subgrupos indicaron que este efecto perjudicial fue sumamente pronunciado en los pacientes con enfermedad N0–N1 en estadio I/II, mientras que para los pacientes con enfermedad N2 en estadio III no hubo ningún dato probatorio claro de un efecto adverso.
    • Los resultados para la supervivencia sin recidiva local (CRI, 1,13; P = 0,02), a distancia (CRI, 1,14; P = 0,02) y general (CRI, 1,10; P = 0,06) muestran de igual manera un detrimento de la RTPO.[9][Grado de comprobación: 1iiA]
Son necesarios análisis adicionales para determinar si esos desenlaces se pueden modificar potencialmente con mejoras técnicas, mejores definiciones de los volúmenes diana y limitación del volumen cardíaco en los portales de radiación.
Braquiterapia adyuvante
Se ha estudiado el valor de la braquiterapia intraoperatoria (adyuvante) aplicada a la línea de sutura de pacientes sometidos a resecciones sublobulares por un CPCNP en estadio I para mejorar el control local; no se ha encontrado que mejora los desenlaces.
Datos probatorios (braquiterapia adyuvante):
  1. En un ensayo de fase III en el que se asignó al azar a 222 pacientes a resección sublobular con braquiterapia dirigida a la línea de sutura o sin esta, se notificó lo siguiente:[10]
Quimioterapia adyuvante
A partir de un metanálisis, la quimioterapia posoperatoria no es recomendable fuera del entorno de un ensayo clínico para pacientes de CPCNP en estadio l sometidos a resección completa del tumor.[11,12][Grado de comprobación: 1iiA]
Datos probatorios (quimioterapia adyuvante para CPCNP en estadio I):
  1. Se recopilaron y combinaron en un metanálisis datos individualizados de los desenlaces de pacientes de los cinco ensayos más grandes (4584 pacientes), llevados a cabo después de 1995, acerca de la quimioterapia con cisplatino administrada a pacientes de CPCNP resecado por completo.[13]
    1. Con una mediana de seguimiento de 5,2 años, el CRI generalpara la muerte fue de 0,89 (IC 95 %, 0,82–0,96; P = 0,005), correspondiente a un beneficio absoluto a 5 años de 5,4 % para la quimioterapia.
    2. El beneficio varió según el estadio (prueba de tendencia, P = 0,04; CRI para el estadio IA = 1,40; IC 95 %, 0,95–2,06; CRI para el estadio IB = 0,93; IC 95 %, 0,78–1,10; CRI para el estadio II = 0,83; IC 95 %, 0,73–0,95, y CRI para el estadio III = 0,83; IC 95 %, 0,72–0,94).
    3. El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba de interacción, P = 0,11) con los medicamentos relacionados, como vinorelbina (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,70–0,91), etopósido o alcaloide de vinca (CRI, 0,92; 95 % IC, 0,80–1,07), u otros fármacos (CRI, 0,97; IC 95 %, 0,84–1,13).
    4. El beneficio aparentemente mayor que se observa con la vinorelbina se debe interpretar con cautela ya que la vinorelbina y las combinaciones de cisplatino generalmente exigen que se administre una dosis más alta de cisplatino. El efecto de la quimioterapia parece mayor en los pacientes con mejor estado funcional.
    5. No hubo interacción entre el efecto de la quimioterapia y cualquiera de los siguientes factores:
      • Sexo.
      • Edad.
      • Características histológicas.
      • Tipo de cirugía.
      • Radioterapia planificada.
      • Dosis total de cisplatino planificada.
  2. En varios ensayos aleatorizados controlados y metanálisis se evaluó el uso de la quimioterapia adyuvante para pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[13-19]
Aunque hay suficientes datos probatorios sobre la eficacia de la quimioterapia adyuvante en pacientes de CPCNP en estadio II o IIIA, resulta menos clara su utilidad para pacientes con enfermedad en estadio IB.
Datos probatorios (quimioterapia adyuvante para CPCNP en estadio IB):
  1. En el estudio del Cancer and Leukemia Group B (CALGB-9633 [NCT00002852]), se estudiaron los resultados del carboplatino y el paclitaxel adyuvantes versus la observación para evaluar la SG en 344 pacientes de CPCNP en estadio IB resecado (es decir, T2, N0 patológico). En un plazo de 4 a 8 semanas de la resección, los pacientes se asignaron al azar para someterse a quimioterapia posoperatoria u observación.[20]
    • La supervivencia no fue significativamente diferente (CRI, 0,83; IC, 0,64–1,08; P= 0,12) en el momento de una mediana de seguimiento de 74 meses.
    • El efecto tóxico predominante fue la neutropenia en grado 3 a 4; no hubo muertes relacionadas con el tratamiento.
    • En un análisis exploratorio a posteriori, se demostró una diferencia significativa en la supervivencia a favor de la quimioterapia posoperatoria en pacientes con tumores de 4 cm o más de diámetro (CRI, 0,69; IC, 0,48–0,99; P = 0,043).
Dada la magnitud de las diferencias observadas en la supervivencia, es posible que el estudio CALGB-9633 no haya tenido suficiente potencia como para detectar mejoras pequeñas, pero clínicamente significativas de la supervivencia. Además, el uso de carboplatino versus una combinación con cisplatino podría haber afectado los resultados. En estos momentos, no hay pruebas fiables de que la quimioterapia posoperatoria mejore la supervivencia de los pacientes con CPCNP en estadio IB.[20][Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia

Los pacientes con tumores potencialmente resecables con contraindicaciones médicas para someterse a cirugía o aquellos con enfermedad en estadio l inoperable y reserva pulmonar suficiente a veces son aptos para recibir radioterapia con intención curativa.
Radioterapia convencional
Tradicionalmente, la dosis de radioterapia convencional primaria fue de alrededor de 60 a 70 Gy administrados con un aparato de megavoltaje y dirigidos al plano medio del volumen conocido del tumor en fracciones convencionales (1,8–2,0 Gy por día).
Pronóstico:
En las series retrospectivas más numerosas de radioterapia convencional, los pacientes con enfermedad inoperable tratados con radioterapia definitiva lograron tasas de supervivencia a 5 años de 10 a 30 %.[21-23] En varias series, se demostró que los pacientes con tumores T1, N0 tuvieron mejores desenlaces y tasas de supervivencia a 5 años de 30 a 60 % en este subconjunto.[21,22,24] Sin embargo, el fracaso local solo se presenta en tanto como 50 % de los pacientes tratados con radioterapia convencional en dosis que oscilan entre 60 y 65 Gy.[25,26]
Datos probatorios (radioterapia convencional):
  1. En un solo informe de pacientes mayores de 70 años con lesiones resecables de menos de 4 cm, pero con enfermedad inoperable por contraindicaciones médicas o que se rehusaron la cirugía, se notificó lo siguiente:[24]
    • La supervivencia a 5 años después de la radioterapia con intención curativa fue comparable a un grupo tradicional de control de pacientes de edad similar sometidos a cirugía con intención curativa.
  2. En una serie pequeña de casos en la que se usaron controles emparejados, se notificó lo siguiente:[4]
    • La adición de braquiterapia endobronquial mejoró el control de la enfermedad local comparado con la radioterapia de haz externo (RHE).[4][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
Hay un número importante de pacientes que no son aptos para la resección quirúrgica estándar debido a afecciones comórbidas que se relacionan con un riesgo perioperatorio inaceptablemente alto. Para estos pacientes, es posible considerar observación y radioterapia.[27-29] En estudios de observación no aleatorizados en los que se compararon los desenlaces del tratamiento relacionados con la resección, la radioterapia y la observación, se demostraron tasas de supervivencia más breves y mortalidad más alta en pacientes tratados con observación sola.[27,30]
Las mejoras en las técnicas de radiación incluyen técnicas de planificación para dar cuenta de la movilidad del tumor, técnicas de planificación más conformadas (por ejemplo, radioterapia conformada 3-D y radioterapia de intensidad modulada), así como guía con imágenes durante el tratamiento. Los abordajes modernos para la administración de RHE incluyen radioterapia hipofraccionada y radioterapia corporal estereotáctica (RTCE). No obstante, no se cuenta con muchos datos confiables derivados de ensayos comparativos para determinar qué abordajes producen desenlaces superiores.[28,29]
Radioterapia hipofraccionada
La radioterapia hipofraccionada supone la administración de una dosis diaria ligeramente más alta de radioterapia (por ejemplo, 2,4–4,0 Gy) durante un período más breve en comparación con la radioterapia fraccionada convencional. En múltiples ensayos prospectivos de fase I/II, se demostró que la radioterapia hipofraccionada en dosis de 60 a 70 Gy administradas durante 3 a 4 semanas, con 2,4 a 4,0 Gy diarios, resultó en una incidencia baja de efectos tóxicos moderados a graves, SG a 2 años de 50 a 60 %, y control local del tumor a 2 años de 80 a 90 %.[31-33][Grado de comprobación: 3iiiA]
Radioterapia corporal estereotáctica
La radioterapia corporal estereotáctica (RTCE) supone la administración de radioterapia muy conformada y de dosis altas de radioterapia durante un ciclo extremadamente hipofraccionado (por ejemplo, 1 a 5 tratamientos) durante 1 a 2 semanas. Por lo general, los regímenes utilizados incluyen 18 Gy × 3, 12 a 12,5 Gy × 4 y 10 a 12 Gy × 5; estos regímenes proporcionan una dosis biológicamente efectiva mucho más alta que los regímenes tradicionales de radioterapia convencional.
En numerosos ensayos prospectivos de fase I/II, así como en series institucionales, se demostró que la RTCE produce una incidencia baja de efectos tóxicos pulmonares (menos de 10 % de riesgo de neumonía sintomática por radiación), SG a 2 años de 50 a 60 %, y control del tumor a 2 años de 90 a 95 %.[34-40][Grado de comprobación: 3iiiA]
Datos probatorios (RTCE):
  1. En ensayos tempranos de fase I/II conducidos en la Indiana University, se identificó la dosis máxima tolerada de RTCE de 3 fracciones fue de 18 Gy × 3 para tumores T1; este régimen produjo una SG a 2 años de 55 % y control local del tumor a 2 años de 95 %.
    • En pacientes con tumores de origen central (definidos como aquellos localizados dentro de 2 cm del árbol traqueobronquial desde la tráquea hasta la altura de los bronquios lobulares), se observó una incidencia alta e inaceptable (8,6 %) de efectos tóxicos de grado 5.[35]
  2. En un ensayo multicéntrico posterior (RTOG-0236 [NCT00087438]), se estudió el régimen de 18 Gy × 3 en 55 pacientes con tumores periféricos T1 a T2 solos y se demostró una SG a 3 años de 56 % y control del tumor primario a 3 años de 98 %.
    • La incidencia de efectos tóxicos moderados a graves fue baja, con toxicidad de grado 3 en 24 % de los pacientes y toxicidad de grado 4 en 4 % de los pacientes; no se observó toxicidad de grado 5 y hubo una incidencia de 4 % de neumonía por radiación de grado 3.[39]
  3. En la serie más numerosa notificada por el VU University Medical Center Amsterdam, se trató a 676 pacientes con tumores T1 a T2 con 3, 5 y 8 fracciones de RTCE con un abordaje adaptado al riesgo (un régimen de fraccionamiento adaptado según la proximidad del tumor a los órganos de importancia crítica).
    • Luego de una mediana de seguimiento de 32,9 meses, la mediana de SG fue de 40,7 meses y el control local del tumor a los 2 años fue de 95 %.[40]
  4. Si bien la localización de origen central es una contraindicación para la RTCE de 3 fracciones de acuerdo con el estudio de fase II de Indiana, en una revisión sistemática posterior de informes publicados sobre 315 pacientes con 563 tumores de origen central, se demostró una incidencia mucho más baja de efectos tóxicos graves, que incluyó entre 1 a 5 % de riesgo de efectos de grado 5 con los regímenes más prolongados de RTCE (por ejemplo, 4 a 10 fracciones).[41] Está en curso un ensayo multicéntrico de fase I/II (RTOG-0813 [NCT00750269]) para identificar la dosis máxima tolerada de un régimen de RTCE de 5 fracciones para tumores de origen central.
Están en curso ensayos aleatorizados de radioterapia convencional versus RTCE (NCT01014130) y de radioterapia hipofraccionada versus RTCE (LUSTRE [NCT01968941]) para determinar el régimen de radioterapia óptimo; sin embargo, la radioterapia corporal estereotáctica ha sido ampliamente adoptada para pacientes de CPCNP en estadio I que no se pueden someter a cirugía desde el punto de vista médico.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica son las siguientes:
  1. Participación en ensayos clínicos de quimioprevención posoperatoria (según se puede ver, por ejemplo, en el ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (ECOG-5597 [NCT00008385]).
  2. Terapias endobronquiales que incluyen terapia fotodinámica para pacientes muy seleccionados con tumores T1, N0, M0.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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