Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®) 3/4 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios llA y IIB

En esta sección

• Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios llA y IIB
  • Cirugía
  • Radioterapia
• Opciones de tratamiento en evaluación clínica
• Ensayos clínicos en curso

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios llA y IIB

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio llA y estadio IIB incluyen los siguientes procedimientos:

1. Cirugía.
   • Quimioterapia adyuvante.
   • Quimioterapia neoadyuvante.
2. Radioterapia (para pacientes no aptos para cirugía).

La radioterapia adyuvante no mostró mejorar los resultados en los pacientes de CPCNP en estadio II.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento preferido para pacientes de CPCNP en estadio II. Es posible llevar a cabo una lobectomía, neumonectomía o resección segmentaria, en cuña o en manguito, según resulte apropiado. Es fundamental realizar una evaluación preoperatoria cuidadosa del estado general de salud del paciente, en especial, de su reserva pulmonar, al evaluar los beneficios de la cirugía. A pesar de la tasa de mortalidad postoperatoria inmediata y la relacionada con la edad, se puede esperar una tasa de mortalidad de 5 a 8 % con neumonectomía o una tasa de mortalidad de 3 a 5 % con lobectomía.

Datos probatorios (cirugía):

1. En el grupo Cochrane Collaboration, se revisaron 11 ensayos aleatorizados con 1910 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas por cáncer de pulmón en estadios tempranos (I–IIIA).[1] En un análisis conjunto de tres ensayos, se notificó lo siguiente:
   • La supervivencia a 4 años fue superior en pacientes de CPCNP resecable en estadios I, ll o IIIA sometidos a resección y disección completa de ganglios linfáticos mediastínicos ipsilaterales (DCGLM), en comparación con los sometidos a resección y muestreo de ganglios linfáticos; el cociente de riesgos instantáneos (CRI) se calculó en 0,78 (intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,65–0,93, P = 0,005).[1][Grado de comprobación: 1iiA]
   • En el grupo de DCGLM, hubo una reducción significativa de recidivas del cáncer (locales o a distancia) (riesgo relativo [RR] = 0,79; IC 95 %, 0,66–0,95; P = 0,01) que pareció deberse principalmente a una reducción del número de recidivas a distancia (RR = 0,78; IC 95 %, 0,61–1,00; P = 0,05).
   • No hubo diferencia en la mortalidad operatoria.
   • Fue más común una fuga de aire durante más de 5 días en los pacientes asignados a DCGLM (RR = 2,94; IC 95 %, 1,01–8,54; P = 0,05).
2. En un ensayo numeroso aleatorizado de fase III (ACOSOG-Z0030 [NCT00003831]), se evaluó la DCGLM versus el muestreo de ganglios linfáticos.[2]
   • En los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatoria se observaron tasas comparables para los procedimientos.[2]
   • No hubo diferencias en la supervivencia general (SG), supervivencia sin enfermedad (SSE), recidiva local y recidiva regional.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

Los datos probatorios actuales indican que la resección del cáncer de pulmón combinada con DCGLM no se relaciona con una mejora de la supervivencia en comparación con la resección del cáncer de pulmón combinada con muestreo sistemático de ganglios linfáticos mediastínicos en pacientes de CPCNP en estadios I, ll o IIIA.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

Limitaciones de los datos probatorios (cirugía):

Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional son limitadas debido al número pequeño de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.

Quimioterapia adyuvante

La mayoría de los datos probatorios indica que la quimioterapia combinada posoperatoria con cisplatino proporciona una ventaja significativa para la supervivencia de los pacientes de CPCNP en estadio II sometidos a resección del tumor. La quimioterapia preoperatoria también puede proporcionar un beneficio para la supervivencia. Aún no se ha determinado la secuencia óptima de cirugía y quimioterapia, ni los beneficios y riesgos de la radioterapia adyuvante para los pacientes de CPCNP resecable.

Muchos pacientes tratados quirúrgicamente presentaron luego metástasis regionales o a distancia.[4] En varios ensayos aleatorizados controlados y metanálisis se evaluó el uso de la quimioterapia adyuvante para pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[5-11]

Datos probatorios (quimioterapia adyuvante):

1. Se recopilaron y combinaron datos individualizados de los desenlaces de pacientes en un metanálisis de los cinco ensayos más grandes (4584 pacientes) llevados a cabo después de 1995, acerca de la quimioterapia con derivados de platino administrada a pacientes de CPCNP resecado por completo.[7]
   • Con una mediana de seguimiento de 5,2 años, el CRI generalpara la muerte fue de 0,89 (IC 95 %, 0,82–0,96; P = 0,005), correspondiente a un beneficio absoluto a 5 años de 5,4 % para la quimioterapia.
   • El beneficio varió con el estadio (prueba de tendencia, P = 0,04; CRI para el estadio IA = 1,40; IC 95 %, 0,95–2,06; CRI para el estadio IB = 0,93; IC 95 %, 0,78–1,10; CRI para el estadio II = 0,83; IC 95 %, 0,73–0,95, y CRI para el estadio III = 0,83; IC 95 %, 0,72–0,94).
   • El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba de interacción, P = 0,11) con los medicamentos relacionados, como vinorelbina (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,70–0,91), etopósido o alcaloides de vinca (CRI, 0,92; IC 95 %, 0,80–1,07) u otros medicamentos (CRI, 0,97; IC 95 %, 0,84–1,13).
   • El mayor beneficio observado con la biquimioterapia de cisplatino y vinorelbina, comparado con otros regímenes, se debe interpretar con cautela ya que la dosis de cisplatino recibida fue significativamente más alta en los pacientes tratados con vinorelbina.
2. El metanálisis y los estudios individuales [5,12] apoyan la administración de quimioterapia adyuvante con derivados de platino en combinación con vinorelbina.
   1. Se notificó una SG superior para la población del ensayo y los pacientes con enfermedad en estadio II en el análisis conjunto LACE (CRI conjunto = 0,83, IC 95 %, 0,73–0,95); en el ensayo Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) (CRI, 0,71, IC 95 %, 0,49–1,03); y en el ensayo del National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group JBR.10 (CRI, 0,59, IC 95 %, 0,42–0,85).
   2. El efecto de la quimioterapia fue mayor en los pacientes con mejor estado funcional (EF).
   3. No hubo interacción entre el efecto de la quimioterapia y cualquiera de los siguientes factores:
      • Sexo.
      • Edad.
      • Características histológicas.
      • Tipo de cirugía.
      • Radioterapia planificada.
      • Dosis total de cisplatino planificada.
3. En un análisis retrospectivo de un ensayo de fase III de cisplatino adyuvante y vinorelbina, se encontró que los pacientes mayores de 65 años se beneficiaron del tratamiento.[13]
   • La quimioterapia prolongó significativamente la SG de los pacientes de edad avanzada (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,38–0,98; P = 0,04).
   • No hubo diferencias significativas con respecto a los efectos tóxicos, la hospitalización o las muertes por grupo de edad relacionadas con el tratamiento, aunque los pacientes de edad avanzada recibieron menos tratamiento.[13]
4. En varios ensayos aleatorizados controlados y metanálisis se evaluó el uso de la quimioterapia adyuvante administrada a pacientes de CPCNP en estadio I, II y IIIA.[5-11]

De acuerdo con estos datos, los pacientes de cáncer de pulmón en estadio II resecado por completo se pueden beneficiar de la quimioterapia posoperatoria con derivados de platino.[13][Grado de comprobación: 1iiA]

Quimioterapia neoadyuvante

La función de la quimioterapia antes de la cirugía se probó en ensayos clínicos. Los beneficios propuestos de la quimioterapia preoperatoria incluyen los siguientes:

• Reducción del tamaño del tumor que puede facilitar la resección quirúrgica.
• Erradicación temprana de micrometástasis.
• Mejor tolerabilidad.

La quimioterapia preoperatoria puede, sin embargo, retrasar una cirugía potencialmente curativa.

Datos probatorios (quimioterapia neoadyuvante):

1. El grupo Cochrane Collaboration proporcionó una revisión sistemática y un metanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados que incluyeron a 988 pacientes y una evaluación de añadir la quimioterapia preoperatoria a la cirugía versus la cirugía sola. En estos ensayos, se evaluó a pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.[14]
   • La quimioterapia preoperatoria proporcionó un beneficio absoluto para la supervivencia de 6 % en todos los estadios de la enfermedad que osciló entre 14 y 20 % a 5 años (CRI, 0,82; IC 95 %, 0,69–0,97; P = 0,022).[14][Grado de comprobación: 1iiA]
   • En este análisis no se pudieron abordar preguntas como el tipo particular de pacientes que se benefician más o menos con la quimioterapia preoperatoria.
2. En el mayor ensayo del que se tiene conocimiento hasta la fecha, se asignó al azar a 519 pacientes para someterse a cirugía sola o tres ciclos de quimioterapia con derivados de platino seguida de cirugía. La mayoría de los pacientes (61 %) tenían la enfermedad en estadio clínico I, 31 % tenían la enfermedad en estadio II y 7 % tenían la enfermedad en estadio III.[15]
   • No se observó ventaja de la supervivencia.[15]
   • Las complicaciones posoperatorias fueron similares entre los grupos y no se observó deterioro de la calidad de vida.
   • No hubo pruebas de beneficio en términos de SG (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,80–1,31;P = 0,86).
   • La actualización de la revisión sistemática con la adición del presente resultado indica un beneficio relativo para la supervivencia de 12 % cuando se añadió quimioterapia adyuvante (preoperatoria) (1507 pacientes, CRI, 0,88; IC 95 %, 0,76–1,01; P = 0,07), lo que equivale a una mejora absoluta de la supervivencia a 5 años de 5 %.

Radioterapia adyuvante

Se evaluó el valor de la radioterapia posoperatoria (RTPO) adyuvante.[16]

Datos probatorios (radioterapia adyuvante):

1. En un metanálisis de los resultados de 10 ensayos controlados aleatorizados y 2232 personas, se notificó lo siguiente:[16]
   • Un aumento relativo de 18 % del riesgo de muerte para los pacientes que recibieron RTPO en comparación con la cirugía sola (CRI, 1,18; P = 0,002). Esto equivale a un detrimento absoluto de 6 % a 2 años (IC 95 %, 2–9 %) y reduce la SG de 58 a 52 %. Los análisis exploratorios de subgrupos indicaron que este efecto perjudicial fue muy pronunciado en los pacientes con enfermedad N0–N1 en estadio I/II, mientras que para los pacientes con enfermedad N2 en estadio III no hubo ningún dato probatorio claro de un efecto adverso.
   • Los resultados para la supervivencia sin recidiva local (CRI, 1,13; P = 0,02), a distancia (CRI, 1,14; P = 0,02) y general (CRI, 1,10; P = 0,06) muestran de igual manera un detrimento de la RTPO.[16][Grado de comprobación: 1iiA]

Se necesitan análisis adicionales para determinar si esos resultados se pueden modificar potencialmente con mejoras técnicas, mejores definiciones de los volúmenes diana y limitación del volumen cardíaco en los portales de radiación.

Radioterapia

Los pacientes con tumores potencialmente resecables con contraindicaciones médicas para la cirugía o aquellos con enfermedad en estadio ll inoperable y con reserva pulmonar suficiente se consideran aptos para someterse a radioterapia con intención curativa.[17] La radioterapia primaria a menudo consiste de alrededor de 60 Gy aplicados con equipo de megavoltaje dirigidos al plano medio del volumen conocido del tumor con fraccionamiento convencional. Frecuentemente, se emplea una dosis de refuerzo dirigida al campo del cono inferior del tumor primario para mejorar el control local. Para obtener resultados óptimos, es necesaria una planificación cuidadosa del tratamiento, con definición precisa del volumen proyectado y, dentro de lo posible, sin perturbar las estructuras normales esenciales. Esto exige el uso de un simulador.

Pronóstico:

Entre los pacientes con estado funcional (EF) excelente, se puede esperar una tasa de supervivencia a tres años de 20 % si se administra un ciclo completo de radioterapia con intención curativa.

Datos probatorios (radioterapia):

1. En la mayor serie retrospectiva de que se tiene informe hasta hoy, 152 pacientes de CPCNP inoperable se trataron con radioterapia definitiva. El estudio indicó lo siguiente:[18]
   • Una tasa de SG a 5 años de 10 %.
   • Cuarenta y cuatro pacientes con tumores T1 lograron una tasa actuarial de SSE de 60 %.
   • Este estudio retrospectivo también indicó que la mejoría en la SSE se obtiene con radioterapia en dosis mayores de 60 Gy.[18]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:

1. Ensayos clínicos con radioterapia luego de una cirugía curativa.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía

1. Manser R, Wright G, Hart D, et al.: Surgery for early stage non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004699, 2005. [PUBMED Abstract]
2. Allen MS, Darling GE, Pechet TT, et al.: Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg 81 (3): 1013-9; discussion 1019-20, 2006. [PUBMED Abstract]
3. Darling GE, Allen MS, Decker PA, et al.: Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 141 (3): 662-70, 2011. [PUBMED Abstract]
4. Martini N, Bains MS, Burt ME, et al.: Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 109 (1): 120-9, 1995. [PUBMED Abstract]
5. Winton T, Livingston R, Johnson D, et al.: Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 352 (25): 2589-97, 2005. [PUBMED Abstract]
6. Arriagada R, Bergman B, Dunant A, et al.: Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 350 (4): 351-60, 2004. [PUBMED Abstract]
7. Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV, et al.: Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol 26 (21): 3552-9, 2008. [PUBMED Abstract]
8. Scagliotti GV, Fossati R, Torri V, et al.: Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer. J Natl Cancer Inst 95 (19): 1453-61, 2003. [PUBMED Abstract]
9. Hotta K, Matsuo K, Ueoka H, et al.: Role of adjuvant chemotherapy in patients with resected non-small-cell lung cancer: reappraisal with a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 22 (19): 3860-7, 2004. [PUBMED Abstract]
10. Edell ES, Cortese DA: Photodynamic therapy in the management of early superficial squamous cell carcinoma as an alternative to surgical resection. Chest 102 (5): 1319-22, 1992. [PUBMED Abstract]
11. Corti L, Toniolo L, Boso C, et al.: Long-term survival of patients treated with photodynamic therapy for carcinoma in situ and early non-small-cell lung carcinoma. Lasers Surg Med 39 (5): 394-402, 2007. [PUBMED Abstract]
12. Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al.: Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 7 (9): 719-27, 2006. [PUBMED Abstract]
13. Pepe C, Hasan B, Winton TL, et al.: Adjuvant vinorelbine and cisplatin in elderly patients: National Cancer Institute of Canada and Intergroup Study JBR.10. J Clin Oncol 25 (12): 1553-61, 2007. [PUBMED Abstract]
14. Burdett SS, Stewart LA, Rydzewska L: Chemotherapy and surgery versus surgery alone in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (3): CD006157, 2007. [PUBMED Abstract]
15. Gilligan D, Nicolson M, Smith I, et al.: Preoperative chemotherapy in patients with resectable non-small cell lung cancer: results of the MRC LU22/NVALT 2/EORTC 08012 multicentre randomised trial and update of systematic review. Lancet 369 (9577): 1929-37, 2007. [PUBMED Abstract]
16. PORT Meta-analysis Trialists Group: Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (2): CD002142, 2005. [PUBMED Abstract]
17. Komaki R, Cox JD, Hartz AJ, et al.: Characteristics of long-term survivors after treatment for inoperable carcinoma of the lung. Am J Clin Oncol 8 (5): 362-70, 1985. [PUBMED Abstract]
18. Dosoretz DE, Katin MJ, Blitzer PH, et al.: Radiation therapy in the management of medically inoperable carcinoma of the lung: results and implications for future treatment strategies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (1): 3-9, 1992. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA

En esta sección

• Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIIA N2 resecado o resecable
  • Cirugía
  • Terapia neoadyuvante
  • Terapia adyuvante
• Opciones de tratamiento estándar para tumores irresecables de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA N2
  • Radioterapia
  • Quimiorradioterapia
• Opciones de tratamiento estándar para los tumores del surco superior (T3, N0 o N1, M0)
  • Radioterapia sola
  • Cirugía
  • Quimiorradioterapia seguida de cirugía
• Opciones de tratamiento estándar para los tumores que invaden la pared torácica (T3, N0 o N1, M0)
• Opciones de tratamiento en evaluación clínica
• Ensayos clínicos en curso

Los pacientes de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIAconstituyen un grupo heterogéneo. Los pacientes pueden tener metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales o tumores T3 potencialmente resecables que invaden la pared torácica, o compromiso mediastínico con metástasis en los ganglios linfáticos peribronquiales o hiliares (N1). Las presentaciones de la enfermedad comprenden desde tumores resecables con metástasis microscópicas en los ganglios linfáticos, hasta enfermedades irresecables, voluminosas, que incluyen múltiples planos ganglionares.

Pronóstico:

Los pacientes con enfermedad en estadio clínico IIIA N2 tienen una tasa de supervivencia general (SG) a 5 años de 10 a 15 %; sin embargo, los pacientes con compromiso mediastínico voluminoso (por ejemplo, visible mediante radiografía de tórax) tienen una tasa de supervivencia a 5 años de 2 a 5 %. Dependiendo de las circunstancias clínicas, las formas principales de tratamiento que se consideran para pacientes de CPCNP en estadio IIIA son la radioterapia, la quimioterapia, la cirugía y combinaciones de estas modalidades.

Las opciones de tratamiento varían de acuerdo a la ubicación del tumor y si este es resecable.

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIIA N2 resecado o resecable

A pesar de una estadificación preoperatoria cuidadosa, se encontrará que, al realizarse una toracotomía, algunos pacientes tienen metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos N2.

Las opciones de tratamiento estándar para la enfermedad resecada o resecable incluyen los siguientes procedimientos:

1. Cirugía.
2. Terapia neoadyuvante.
   • Quimioterapia neoadyuvante.
   • Quimiorradioterapia neoadyuvante.
3. Terapia adyuvante.
   • Quimioterapia adyuvante.
   • Quimiorradioterapia adyuvante.
   • Radioterapia adyuvante.

La mayoría de datos probatorios indican que la quimioterapia combinada con cisplatino en el entorno posoperatorio proporciona una ventaja significativa de supervivencia para los pacientes de CPCNP con enfermedad oculta N2 descubierta durante la cirugía. Todavía se debe determinar la secuencia óptima de cirugía y quimioterapia, así como los beneficios y riesgos de la radioterapia adyuvante para los pacientes de CPCNP resecable.

Cirugía

Si la resección completa del tumor y los ganglios linfáticos es posible, tales pacientes se pueden beneficiar de la cirugía seguida de quimioterapia posoperatoria. Las pruebas actuales indican que la resección del cáncer de pulmón combinada con disección completa de ganglio linfático mediastínico ipsilateral (DGLMI) no se relaciona con una mejora de la supervivencia en comparación con la resección del cáncer de pulmón combinada con un muestreo sistemático de ganglios linfáticos mediastínicos en pacientes de CPCNP en estadio l, ll o lllA.[1][Grado de comprobación: 1iiA]

En un ensayo de fase III, la adición de cirugía a la quimiorradioterapia para pacientes de CPCNP en estadio IIIA no proporcionó una mejora de SG, pero mejoró la supervivencia sin progresión (SSP) y el control local.[2][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Datos probatorios (cirugía):

1. En el grupo Cochrane Collaboration se revisaron 11 ensayos aleatorizados con 1910 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas por cáncer de pulmón en estadios tempranos (I–IIIA).[3] De un análisis conjunto de tres ensayos, se informó lo siguiente:
   • La supervivencia a 4 años fue superior en pacientes de CPCNP resecable en estadios I, II, o IIIA sometidos a resección y disección ipsilateral completa de los ganglios linfáticos mediastínicos (DCGLM) en comparación con aquellos sometidos a resección y muestreo de ganglios linfáticos; se calculó que el cociente de riesgo instantáneo (CRI) fue de 0,78 (intervalo de confianza (IC) 95 %, 0,65–0,93, P = 0,005).[3][Grado de comprobación: 1iiA]
2. En un estudio grande aleatorizado en fase III (ACOSOG-Z0030), se evaluó la DCGLM versus el muestreo de ganglios linfáticos. Los análisis preliminares de morbilidad y mortalidad operatoria mostraron tasas comparables en los procedimientos.[4]
   • No hubo diferencia en la SG, la supervivencia sin enfermedad (SSE), la recidiva local y la recidiva regional.[1][Grado de comprobación: 1iiA]

Limitaciones de los datos probatorios (cirugía):

Las conclusiones acerca de la eficacia de la cirugía para los pacientes de CPCNP local y locorregional son limitadas por el número reducido de participantes estudiados hasta la fecha y las posibles debilidades metodológicas de los ensayos.

Terapia neoadyuvante

Quimioterapia neoadyuvante

La función de la quimioterapia administrada antes de la cirugía en pacientes de CPCNP en estadio III N2 se ha estudiado extensamente en ensayos clínicos. Los beneficios propuestos de la quimioterapia preoperatoria son los siguientes:

• Reducción del tamaño del tumor que puede facilitar la resección quirúrgica.
• Erradicación temprana de la micrometástasis.
• Mejor tolerabilidad.

Datos probatorios (quimioterapia neoadyuvante):

1. El grupo Cochrane Collaboration proporcionó una revisión sistemática y un metanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados que incluyeron a 988 pacientes y una evaluación de añadir la quimioterapia preoperatoria a la cirugía versus la cirugía sola.[5] En los ensayos se evaluó a pacientes de CPCNP en estadios I, II y IIIA.
   • La quimioterapia preoperatoria proporcionó un beneficio absoluto para la supervivencia de 6 % en todos los estadios de la enfermedad que osciló entre 14 y 20 % a 5 años (CRI, 0,82; IC 95 %, 0,69–0,97; P = 0,022).[5][Grado de comprobación: 1iiA]
   • En este análisis no se pudieron abordar preguntas como el tipo particular de pacientes que se benefician más o menos con la quimioterapia preoperatoria.[6]
2. En el mayor ensayo del que se tiene conocimiento hasta la fecha, se asignaron de forma aleatorizada a 519 pacientes para recibir cirugía sola o tres ciclos de quimioterapia con derivados de platino seguida de cirugía.[7] La mayoría de los pacientes (61 %) tenían la enfermedad en estadio clínico I, 31 % tenían la enfermedad en estadio II y 7 % tenían la enfermedad en estadio III.
   • Las complicaciones posoperatorias fueron similares entre los grupos y no se observó deterioro de la calidad de vida.
   • No hubo pruebas de beneficio para la SG (CRI, 1,02; IC 95 %, 0,80–1,31; P = 0,86).
   • La actualización de la revisión sistemática mediante la adición del presente resultado indica un beneficio relativo para la supervivencia de 12 % cuando se añade quimioterapia adyuvante (1507 pacientes, CRI, 0,88; IC 95 %, 0,76–1,01; P= 0,07), lo que equivale a una mejoría absoluta de la supervivencia a 5 años de 5 %.[7]

Quimiorradioterapia neoadyuvante

La administración simultánea de quimioterapia y radioterapia neoadyuvantes antes de la cirugía puede intensificar el tratamiento y aumentar la probabilidad del descenso de estadio de la carga tumoral. Los regímenes generalmente utilizados que se han sometido a prueba en el entorno de fase II incluyen cisplatino/etopósido (EP5050) y carboplatino/paclitaxel semanal.[8,9] En un ensayo aleatorizado de quimiorradioterapia neoadyuvante y cirugía versus quimiorradioterapia simultánea sola, no hubo diferencia en la SG, pero la cirugía mejoró la SSP y el control local.[2][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Datos probatorios (quimiorradioterapia neoadyuvante):

1. En el ensayo Intergroup-0139 [NCT00002550], se comparó la quimiorradioterapia sola con quimiorradiación neoadyuvante seguida de cirugía en 396 pacientes de CPCNP en estadio IIIA.[2]
   • La cirugía no mejoró la SG (SG a 5 años, 27 vs. 20 %; CRI, 0,87 [0,70–1,10]; P = 0,24).
   • La cirugía mejoró la SSP (SSP a 5 años, 22 vs. 11 %; CRI, 0,77 [0,62–0,96]; P = 0,017) y disminuyó el riesgo de recidiva local (10 vs. 22 %; P = 0,002).
   • Hubo un aumento de la mortalidad relacionada con el tratamiento cuando se administró quimiorradiación neoadyuvante con cirugía (8 vs. 2 %); en particular, en el subconjunto de pacientes sometidos a neumonectomía.

No se realizó hasta la fecha una comparación directa de quimioterapia neoadyuvante versus quimiorradioterapia neoadyuvante utilizando regímenes modernos de tratamiento: el abordaje neoadyuvante óptimo permanece sin aclararse.

Terapia adyuvante

Quimioterapia adyuvante

Los pacientes de CPCNP resecados por completo en estadio lllA, se pueden beneficiar la quimioterapia posoperatoria con derivados de platino.[10][Grado de comprobación: 1iiA]

Datos probatorios (quimioterapia adyuvante):

Las pruebas de los ensayos clínicos aleatorizados controlados indican que cuando el CPCNP en estadio IIIA se encuentran inesperadamente durante la cirugía, la quimioterapia que se administra después de una resección completa mejora la supervivencia.

En varios ensayos aleatorizados controlados y metanálisis, se evaluó el uso de la quimioterapia adyuvante administrada a pacientes de CPCNP en estadio I, II y IIIA.[10-16]

1. Se recopilaron y combinaron datos individualizados de los desenlaces de pacientes en un metanálisis de los cinco ensayos más grandes (4584 pacientes), llevados a cabo después de 1995, acerca de la quimioterapia con derivados de platino administrada a pacientes de CPCNP resecados por completo.[10]
   • Con una mediana de seguimiento de 5,2 años, el CRI general para la muerte fue de 0,89 (IC 95 %, 0,82–0,96; P = 0,005), correspondiente a un beneficio absoluto a 5 años de 5,4 % para la quimioterapia.
   • El efecto de la quimioterapia no varió significativamente (prueba para la interacción, P = 0,11) con los medicamentos relacionados, incluso vinorelbina (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,70–0,91), etopósido o alcaloides de vinca (CRI, 0,92; 95 % IC, 0,80–1,07) u otros fármacos (CRI, 0,97; IC 95 %, 0,84–1,13).
   • El beneficio varió con el estadio (CRI para el estadio IllA = 0,83; IC 95 %, 0,72–0,94).
   • El mayor beneficio observado con la biquimioterapia de cisplatino y vinorelbina, comparado con otros regímenes, se debe interpretar con cautela ya que la dosis de cisplatino recibida fue significativamente más alta en los pacientes tratados con vinorelbina.
2. En dos ensayos (FRE-IALT y el ensayo del Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]), se notificaron beneficios importantes para la SG relacionados con la quimioterapia adyuvante para el estadio IIIA de la enfermedad.[6,12]
   1. Para el subgrupo de pacientes en estadio IIIA en el ensayo ANITA (n = 325), el CRI fue de 0,69 (IC 95 %, 0,53–0,90) y el resultado del ensayo FRE-IALT (n = 728) fue un CRI de 0,79 (IC 95 %, 0,66–0,95).
   2. El efecto de la quimioterapia fue más alto para los pacientes con mejor estado funcional (EF).
   3. No hubo interacción entre el efecto de la quimioterapia y los siguientes factores:
      • Sexo.
      • Edad.
      • Características histológicas.
      • Tipo de cirugía.
      • Radioterapia planeada.
      • Dosis total de cisplatino planificada.
3. En una análisis retrospectivo de un ensayo en fase III de cisplatino posoperatorio y vinorelbina, se encontró que los pacientes mayores de 65 años se beneficiaron del tratamiento.[17]
   • La quimioterapia prolongó significativamente la SG en los pacientes de edad avanzada (CRI, 0,61; IC 95 %, 0,38–0,98; P = 0,04).
   • No hubo diferencias significativas por grupo de edad con respecto a los efectos tóxicos, hospitalización o muertes relacionadas con el tratamiento, aunque los pacientes de edad más avanzada recibieron menos tratamiento.

Quimiorradioterapia adyuvante

La quimioterapia combinada y la radioterapia administradas antes o después de la cirugía se deben considerar en proceso de investigación, y es necesario evaluarlas en ensayos clínicos futuros.

Datos probatorios (quimiorradioterapia adyuvante):

1. En cinco estudios aleatorizados se evaluó el valor de la quimiorradiación adyuvante combinada en comparación con la radioterapia después de la resección quirúrgica.[5,7,18-20][Grado de comprobación: 1iiA]
   • En un solo ensayo, se notificó mejora de la SSE y en ningún ensayo se notificó una mejora de la SG.
2. En tres ensayos se comparó la quimioterapia combinada con derivados de platino seguida de cirugía versus quimioterapia con derivados de platino seguida de radioterapia (60–69,6 Gy) sola para determinar si la cirugía o la radioterapia eran más eficaces.[20-22] Aunque los estudios fueron pequeños, se inscribieron 73 (Radiation Therapy Oncology Group [RTOG]; RTOG 89-01), 107 (The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center) y 333 (European Organization for Research and Treatment of Cancer [EORTC-08941; NCT00002623]) pacientes con enfermedad en estadio IIIA N2 y no se notificaron diferencias en el control local ni en la supervivencia en ninguno de los ensayos.[20-22][Grado de comprobación: 1iiA]
   1. En la mayor de las series (EORTC-08941 [NCT00002623]), se administraron tres ciclos de quimioterapia de inducción con derivados de platino a 579 pacientes de CPCNP en estadio IIIA N2 comprobado mediante citología o histología.[22] A continuación, los 333 pacientes que respondieron se asignaron de forma aleatorizada a someterse a resección quirúrgica o radioterapia. De los 154 pacientes sometidos a cirugía (92 %) 50 % tuvieron una resección radical, 42 % tuvieron un descenso de estadio patológico y 5 % tuvieron una respuesta patológica completa; 4 % murieron después de la cirugía. Se administró RTPO a 62 pacientes (40 %) en el grupo de cirugía. Entre los 154 pacientes (93 %) que recibieron radioterapia, el cumplimiento terapéutico general con la radiación prescrita fue de 55 % y se presentaron efectos tóxicos esofágicos y pulmonares de grados 3 a 4 y efectos tóxicos esofágicos y pulmonares tardíos en 4 y 7 % de los pacientes; un paciente murió de neumonía por radiación.
      • La mediana de SG fue de 16,4 meses en los pacientes asignados a resección vs. 17,5 meses en los pacientes asignados a radioterapia; la SG a 5 años fue de 15,7 % en los pacientes asignados a resección vs. 14 % en los pacientes asignados a radioterapia (CRI 1,06; IC 95 %, 0,84–1,35).[22]
      • Las tasas de SSP también fueron similares en ambos grupos. En vista de estos valores bajos de morbilidad y mortalidad, se concluyó que se debe considerar la radioterapia como el tratamiento locorregional preferido para estos pacientes.[22]

Radioterapia adyuvante

Se evaluó el valor de la radioterapia posoperatoria (RTPO).[18] Aunque algunos estudios indican que la RTPO puede mejorar el control local en los pacientes con ganglios positivos cuyos tumores se resecaron, sigue siendo polémica su capacidad de mejorar la supervivencia. La mayoría de los estudios citaron el uso de dosis que oscilaron entre 30 y 60 Gy, administradas normalmente en fracciones de 2 a 2,5 Gy.[18]

Según se hace referencia en el estudio del National Cancer Institute of Canada (NCIC) Clinical Trials Group y el estudio JBR.10 (NCT00002583), es posible considerar la RTPO en determinados pacientes para reducir el riesgo de recidiva local si se cumplen las siguientes condiciones:[17]

• Compromiso de múltiples planos ganglionares.
• Diseminación extracapsular del tumor.
• Márgenes de resección estrechos o microscópicamente positivos.

Datos probatorios (radioterapia adyuvante):

Las pruebas provenientes de un metanálisis numeroso, análisis de subconjuntos de ensayos aleatorizados y un estudio numeroso de población, indicaron que la RTPO podría reducir la recurrencia local. Los resultados de estos estudios sobre los efectos de la RTPO en la SG resultan contradictorios.

1. En un metanálisis de 10 ensayos aleatorizados en los que se evaluó la RTPO versus la cirugía sola se observó lo siguiente:
   • No hubo ninguna diferencia en cuanto a la SG en todo el grupo de RTPO o en el subconjunto de pacientes N2.[12][Grado de comprobación: 1iiA]
2. En los resultados de un subanálisis no aleatorizado del ensayo ANITA en el que se comparó la SG a 5 años en pacientes N2 que recibieron o no RTPO, se encontró lo siguiente:[6]
   • Se observaron tasas de supervivencia más altas en los pacientes que recibieron radioterapia en el grupo de observación (21 % en pacientes que recibieron RTPO, en comparación con 17 % en pacientes que no recibieron RTPO) y en el grupo de quimioterapia (47 % con RTPO vs. 34 % sin RTPO); sin embargo, no se realizaron pruebas de comparación estadística.[6]
3. Los resultados del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) [19] indican lo siguiente:
   • En un estudio retrospectivo amplio de SEER (n = 7465), se encontraron tasas de supervivencia superiores relacionadas con la radioterapia en la enfermedad N2 (CRI, 0,855; IC 95 %, 0,762–0,959).

Hay un beneficio del uso de la RTPO para la enfermedad en estadio IIIA N2; la función de la RTPO en los estadios tempranos del CPCNP se debe clarificar en ensayos de fase III en curso. Se necesitan análisis adicionales para determinar si estos resultados se pueden modificar con mejorías técnicas, mejores definiciones de volúmenes diana y la limitación del volumen cardíaco en los portales de radiación.[12]

Opciones de tratamiento estándar para tumores irresecables de cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio IIIA N2

Las opciones de tratamiento estándar para los estadios irresecables de CPCNP incluyen las siguientes:

1. Radioterapia.
   • Para el tratamiento del tumor no resecable localmente avanzado en pacientes no aptos para la quimiorradiación.
   • Para pacientes que necesitan tratamiento paliativo.
2. Quimiorradioterapia.

Radioterapia

Para el tratamiento de un tumor irresecable localmente avanzado

La radioterapia sola, administrada en forma consecutiva y simultánea con quimioterapia puede proporcionar beneficio a pacientes de CPCNP en estadio III avanzado localmente e inoperable.

Pronóstico:

La radioterapia con dosis tradicionales y un cronograma de fraccionamiento (1,8–2,0 Gy por fracción por día a 60–70 Gy en 6 a 7 semanas) resulta en un beneficio de supervivencia a largo plazo reproducible en 5 a 10 % de los pacientes y una paliación significativa de los síntomas.[23]

Datos probatorios (radioterapia para el tratamiento de un tumor irresecable localmente avanzado):

1. En un estudio clínico prospectivo aleatorizado se observó lo siguiente:[24]
   • La radioterapia administrada continuamente (incluso los fines de semana) en tres fracciones diarias (radioterapia hiperfraccionada acelerada continua) mejoró la SG en comparación con la radioterapia administrada en una fracción diaria.[24][Grado de comprobación: 1iiA]
   • Los tipos de fallas terapéuticas en los pacientes tratados con radioterapia sola incluyeron tanto fallas locorregionales como a distancia.

Aunque los pacientes con enfermedad no resecable en estadio IIIA se pueden beneficiar de la radioterapia, los resultados a largo plazo han sido en general desalentadores debido a la recaída local y sistémica.

Para los pacientes que necesitan tratamiento paliativo

La radioterapia puede ser eficaz para paliar el compromiso local sintomático del CPCNP como las siguientes:

• Compresión traqueal, esofágica o bronquial.
• Dolor.
• Parálisis de las cuerdas vocales.
• Hemoptisis.
• Síndrome de la vena cava superior.

En algunos casos, se ha usado la terapia láser endobronquial o la braquiterapia para aliviar las lesiones obstructivas proximales.[25]

Datos probatorios (radioterapia para el tratamiento paliativo):

1. En una revisión sistemática, se identificaron seis ensayos aleatorizados de braquiterapia endobronquial con un índice de dosis alta (HDREB) sola o con radioterapia de haz externo (RHE) o terapia láser.[26]
   • Se necesitó un mejor alivio general de los síntomas y menos repetición de tratamientos mediante el uso de RHE para pacientes sin tratamiento anterior.[26][Grado de comprobación: 1iiC]
   • Aunque la RHE se prescribe con frecuencia para el alivio de los síntomas, no hay acuerdo sobre el momento en que se debe usar un esquema de fraccionamiento.
   • Para la RHE, hay regímenes multifraccionados que parecen proporcionar un alivio similar de los síntomas,[27-32] sin embargo, la radiación fraccionada simple puede resultar insuficiente para el alivio de los síntomas en comparación con los regímenes hipofraccionados o estándar, como se mostró en el ensayo (NCT00003685) del NCIC Clinical Trials' Group.[29][Grado de comprobación: 1iiC]
   • Hay pruebas de un aumento modesto de la supervivencia en pacientes con mejor EF a los que se administró RHE de dosis altas.[27,28][Grado de comprobación: 1iiA]
   • La HDREB proporcionó alivio para pacientes sintomáticos con obstrucción endobronquial recidivante tratados previamente con RHE, cuando fue técnicamente posible.

Quimiorradioterapia

La adición de quimioterapia administrada de manera consecutiva o simultánea con radioterapia se evaluó en ensayos prospectivos aleatorizados y metanálisis. En general, el tratamiento simultáneo proporciona un beneficio mayor de supervivencia con aumento de los efectos tóxicos.

La quimiorradioterapia con derivados de platino administrada en forma simultánea puede mejorar la supervivencia de los pacientes de CPCNP localmente avanzado. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para definir con exactitud el tamaño de dicho beneficio potencial del tratamiento y el cronograma óptimo para la quimioterapia.[33]

Datos probatorios (quimiorradioterapia):

1. En un metanálisis de datos individuales de pacientes de 11 ensayos clínicos aleatorizados se observó lo siguiente:[34]
   • Las combinaciones con derivados de platino y radioterapia dieron como resultado una reducción del 10 % en el riesgo de muerte en comparación con la radioterapia sola.[34][Grado de comprobación: 1iiA]
2. En un metanálisis de 13 ensayos (a partir de 2214 pacientes evaluables) se observó lo siguiente:[35]
   • Añadir quimioterapia simultánea a la radioterapia radical redujo el riesgo de muerte a 2 años (riesgo relativo [RR] = 0,93; IC 95 %, 0,88–0,98, P = 0,01).
   • En los 11 ensayos de quimioterapia con derivados de platino, el RR fue de 0,93 (IC 95 %, 0,87–0,99, P = 0,02).[35]
3. En un metanálisis de los datos individuales de 1764 pacientes de 9 ensayos evaluados, se observó lo siguiente:[33]
   • El CRIpara la muerte entre los pacientes tratados con quimiorradioterapia comparada con la de radioterapia sola fue de 0,89 (IC 95 %, 0,81–0,98; P = 0,02) que correspondió a un beneficio absoluto para la quimioterapia de 4 % a los 2 años.
   • La combinación de un derivado de platino con etopósido pareció ser más eficaz que un derivado de platino solo.

Quimiorradioterapia simultánea versus quimiorradioterapia consecutiva

Los resultados sobre dos ensayos aleatorizados (que incluye el RTOG-9410 [NCT01134861]) y un metanálisis indican que la quimioterapia y la radioterapia simultáneas proporcionan un beneficio superior de supervivencia que la quimioterapia y la radioterapia consecutivas, aunque más efectos tóxicos.[36-38][Grado de comprobación: 1iiA]

Datos probatorios (quimiorradioterapia simultánea vs. consecutiva):

1. En el primer ensayo, se administró de manera simultánea la combinación de mitomicina C, vindesina y cisplatino con 56 Gy de radioterapia diaria de ciclo dividido en comparación con quimioterapia seguida de 56 Gy de radioterapia diaria continua.[36]
   • El tratamiento simultáneo favoreció la SG a 5 años (27 contra 9 %).
   • La mielodepresión fue mayor entre los pacientes del grupo simultáneo, pero la mortalidad relacionada con el tratamiento fue de menos de 1 % en ambos grupos.[36]
2. En el segundo ensayo, se asignó al azar a 610 pacientes para recibir de manera consecutiva quimioterapia con cisplatino y vinblastina seguida de 60 Gy de radioterapia, quimioterapia simultánea o quimioterapia con cisplatino y vinblastina simultáneamente con radioterapia administrada dos veces por día.[38]
   • La mediana de supervivencia y la supervivencia a 5 años fueron superiores en el grupo de quimioterapia simultánea con radioterapia diaria (17 vs. 14,6 meses y 16 vs. 10 % para el régimen consecutivo [P = 0,046]).[38]
3. En dos estudios más pequeños también se notificaron resultados de SG que favorecieron la quimioterapia y radiación simultáneas en comparación con la quimioterapia y la radiación consecutivas, aunque los resultados no alcanzaron significación estadística.[37,39][Grado de comparación: 1iiA]
4. En un metanálisis de tres ensayos, se evaluó el tratamiento simultáneo versus el tratamiento consecutivo (711 pacientes).[35]
   • En el análisis, se indicó un beneficio significativo del tratamiento simultáneo versus el tratamiento consecutivo (RR = 0,86; IC 95 %, 0,78–0,95; P = 0,003). En todos los ensayos se usaron regímenes con derivados de platino y radioterapia una vez por día.[35]
   • Se registraron más muertes (3 % en total) en el grupo de tratamiento simultáneo, pero esto no alcanzó importancia estadística (RR = 1,60; IC 95 %, 0,75–3,44; P = 0,2).
   • Hubo más esofagitis aguda (de grado 3 o peor) con el tratamiento simultáneo (intervalo, 17 a 26 %) en comparación con el tratamiento consecutivo [intervalo, 0 a 4 %]; RR = 6,77; P = 0,001). En términos generales, la incidencia de neutropenia (de grado 3 o peor) fue similar en ambos grupos.

Aumento escalonado de la dosis de radioterapia con quimiorradiación simultánea

Con el perfeccionamiento de la tecnología de administración de radioterapia en la década de 1990, que incluyó el control del movimiento del tumor y la orientación mediante imágenes, en los ensayos de fase I/II se demostró la viabilidad del aumento escalonado de la dosis de radioterapia hasta 74 Gy con quimioterapia simultánea.[40-42] Sin embargo, en un ensayo de fase III de una dosis convencional de 60 Gy versus un aumento escalonado de la dosis hasta 74 Gy con carboplatino/paclitaxel simultáneo semanal no se demostró una mejora del control local o la supervivencia sin progresión; además, la SG fue más precaria con el aumento escalonado de la dosis (CRI, 1,38 [1,09–1,76]; P = 0,004). Hubo un aumento no significativo de efectos de grado 5 con el aumento gradual de la dosis (10 vs. 2 %) y una incidencia más alta de esofagitis de grado 3 (21 vs. 7 %; P = 0,0003). En consecuencia, no hay un beneficio claro del aumento gradual de la dosis de radiación más allá de 60 Gy para el CPCNP en estadio III.[43][Grado de comprobación: 1iiA]

Selección de la terapia sistémica para la quimiorradiación simultánea

Datos probatorios (terapia sistémica para la quimiorradiación simultánea):

1. En el estudio aleatorizado de fase III PROCLAIM [NCT00686959] se inscribieron a 598 pacientes de CPCNP no escamoso de diagnóstico reciente, en estadio IIIA/B e irresecable.[44] Los pacientes se asignaron de forma aleatorizada en una proporción de 1:1 a uno de los dos grupos siguientes:
   • Grupo A: 3 ciclos de pemetrexed (500 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2) por vía intravenosa con radioterapia torácica simultánea (60 a 66 Gy) cada 3 semanas, seguida por 4 ciclos de terapia sistémica de consolidación con pemetrexed cada 3 semanas.
   • Grupo B: 2 ciclos de terapia estándar con etopósido (50 mg/m2) y cisplatino (50 mg/m2) por vía intravenosa con radioterapia torácica simultánea (60 a 66 Gy) cada 4 semanas, seguida por 2 ciclos de biquimioterapia antineoplásica de consolidación con derivados de platino.
   El objetivo primario fue la SG. El estudio se diseñó como ensayo de superioridad con una potencia estadística de 80 % para detectar un CRI de SG de 0,74 con error de tipo 1 de 0,05. En este estudio se asignó de forma aleatorizada a 598 pacientes (grupo A, 301; grupo B, 297) y se trató a 555 pacientes (grupo A, 283; grupo B, 272).
   • La inscripción se interrumpió antes de tiempo debido a resultados intranscendentes.
   • La SG en el grupo A no fue superior a la SG del grupo B (CRI, 0,98; IC 95 %, 0,79–1,20; mediana de SG de 26,8 vs. 25,0 meses; P = 0,831).
   • En el grupo A se observó una incidencia mucho más baja de efectos adversos de grado 3 a 4 relacionados con los fármacos (64,0 % vs. 76,8 %; P = 0,001), incluso de neutropenia (24,4 % vs. 44,5 %; P < 0,001), durante el periodo general del tratamiento.

Terapia sistémica adicional antes de la quimioterapia y radioterapia simultáneas, o después de estas

La adición de quimioterapia de inducción antes de la quimioterapia y radioterapia simultáneas para el CPCNP irresecable no ha mostrado mejorar la supervivencia.[45][Grado de comprobación: 1iiA]

Inmunoterapia de consolidación

Durvalumab

El durvalumab es un anticuerpo monoclonal humano selectivo de tipo IgG1 que bloquea la unión del ligando 1 de muerte programada (PD-L1) a la proteína de muerte programada 1 (PD-1) y el CD80, lo que permite que las células T reconozcan y destruyan las células tumorales.[46]

Datos probatorios (durvalumab):

• En el ensayo de fase III PACIFIC (NCT02125461) se inscribieron 713 pacientes de CPCNP en estadio III cuya enfermedad no había progresado después de dos o más ciclos de quimiorradioterapia con derivados del platino. Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 2:1 a recibir durvalumab (10 mg/kg intravenoso) o placebo (cada 2 semanas hasta por 12 meses).[46] Los criterios de valoración coprimarios fueron la SSP evaluada mediante revisión central independiente y la SG (no planeada para el análisis interino).
  • En el análisis interino, se alcanzó el criterio de valoración coprimario de SSP. La mediana de SSP fue de 16,8 meses con durvalumab versus 5,6 meses con placebo (CRI, 0,52; IC 95 %, 0,42–0,65; P < 0,001).[46][Grado de comprobación:1iiDiii] La tasa de SSP a 18 meses fue de 44,2 % con durvalumab versus 27 % con placebo.
  • El beneficio de SSP se observó en todos los subgrupos predeterminados y fue independiente de la expresión de PD-L1 antes de la quimiorradioterapia o el estado de tabaquismo. Se observaron mutaciones en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en 6 % de los pacientes (29 tratados con durvalumab vs. 14 tratados con placebo). El CRI no estratificado para el subgrupo con mutaciones en EGFR fue de 0,76 (IC 95 %, 0,35–1,64).
  • Los efectos adversos de grado 3 o 4 se presentaron en 29,9 % de los pacientes tratados con durvalumab y en 26,1 % de los pacientes tratados con placebo. El efecto adverso de grado 3 y 4 más común fue neumonía en 4,4 % de los pacientes que recibieron durvalumab y en 3,8 % de los pacientes que recibieron placebo.
  • La SG no se evaluó en el análisis interino.

Otras terapias de consolidación sistémicas

En ensayos aleatorizados de otras terapias de consolidación sistémicas, entre otras, de docetaxel,[47] gefitinib [48] y tecemotida (inmunoterapia específica para el antígeno MUC1) [49] no se han observado mejoras de la SG.[Grado de comprobación: 1iiA]

Opciones de tratamiento estándar para los tumores del surco superior (T3, N0 o N1, M0)

Las opciones de tratamiento estándar para los tumores del surco superior incluyen las siguientes:

1. Radioterapia sola.
2. Cirugía.
3. Quimiorradioterapia seguida de cirugía.

Los CPCNP del surco superior, a los que frecuentemente se denomina tumores de Pancoast, se presentan en menos de 5 % de los pacientes.[50,51] Los tumores del surco superior suelen surgir en el vértice del pulmón y representan un reto al tratamiento debido a su proximidad con las estructuras dela abertura torácica superior. En esta localización, los tumores pueden invadir la pleura parietal, la pared torácica, los plexos braquiales, los vasos subclavios, el ganglio estrellado y los cuerpos vertebrales adyacentes. Sin embargo, los tumores de Pancoast son susceptibles de tratamiento curativo en especial, para pacientes con enfermedad T3, N0.

Los factores pronósticos adversos incluyen la presencia de metástasis ganglionares mediastínicas (enfermedad N2), compromiso de la columna vertebral o del vaso subclavio (enfermedad T4) y resección limitada (R1 o R2).

Radioterapia sola

Si bien la radioterapia es una parte integral del tratamiento de los tumores de Pancoast, las variaciones en la dosis, la técnica de tratamiento y la estadificación usadas en diversas series publicadas hacen difícil determinar su eficacia.[50,51]

Pronóstico:

En series retrospectivas pequeñas de radioterapia administrada a los pacientes que solo se estadificaron clínicamente, se informó sobre tasas de supervivencia a 5 años de 0 a 40 % según el estadio T, la dosis total de radiación y otros factores pronósticos. La radioterapia de inducción y la resección en bloque mostraron ser potencialmente curativas.

Datos probatorios (radioterapia):

1. En el entorno preoperatorio, en general se recomienda una dosis de 45 Gy durante un período de 5 semanas, mientras que se necesita una dosis de aproximadamente 61 Gy cuando se usa radioterapia definitiva como modalidad primaria.[50,51]

Cirugía

Datos probatorios (cirugía):

1. En series retrospectivas de casos se registró que la resección completa se logró en solo 64 % de los tumores T3, N0 y en 39 % de los tumores T4, N0.[52]

Quimiorradioterapia seguida de cirugía

Datos probatorios (quimiorradioterapia):

1. En dos ensayos multicéntricos grandes de fase II, se evaluó la quimiorradioterapia de inducción seguida de resección.[53,54]
   1. En el primer ensayo (NCT00002642), se inscribieron 110 pacientes aptos con mediastinoscopia negativa y tumores clínicos T3–4 N0-1 del surco superior.[54] El tratamiento de inducción consistió en dos ciclos de etopósido y cisplatino con 45 Gy de radioterapia simultánea.
      • El régimen de inducción fue bien tolerado y solo cinco participantes sufrieron efectos tóxicos de grado 3 o más altos.
      • La quimiorradioterapia de inducción podría eliminar la lesión primaria. El tratamiento de inducción se completó en 104 pacientes (95 %). De 95 pacientes aptos para cirugía, 88 (80 %) se sometieron a toracotomía, 2 pacientes (1,8 %) murieron después de la cirugía y 83 pacientes (76 %) se sometieron a resecciones completas.
      • Se observó una respuesta patológica completa o una enfermedad microscópica mínima en 61 muestras de especímenes resecados (56 %). La respuesta patológica completa condujo a una supervivencia mejor que cuando se identificó una enfermedad residual (P = 0,02).
      • La supervivencia a 5 años fue de 44 % para todos los pacientes y de 54 % después de la resección completa, sin diferencia entre tumores T3 y T4. La progresión de la enfermedad se presentó principalmente en los sitios distantes.
   2. En el segundo ensayo, se inscribió a 75 pacientes y se los trató con terapia de inducción con mitomicina C, vindesina y cisplatino combinada con 45 Gy de radioterapia.[53] Cincuenta y siete pacientes (76 %) se sometieron a resección quirúrgica y se logró la resección completa en 51 pacientes (68 %).
      • Se presentó una respuesta patológica completa en 12 pacientes.
      • La morbilidad posoperatoria principal incluyó quilotórax, enfisema, neumonía y síndrome de dificultad respiratoria del adulto; se observó hemorragia en ocho pacientes. Hubo tres muertes relacionadas con el tratamiento.
      • A los 3 años, la tasa de SSE fue de 49 % y la SG fue de 61 %; a los 5 años, la tasa de SSE fue de 45 % y la SG fue de 56 %.[53][Grado de comprobación: 3iiiDi]

Aumento escalonado de la dosis de radioterapia con quimiorradiación simultánea

Con el perfeccionamiento de la tecnología de administración de radioterapia en la década de 1990, que incluyó el control del movimiento del tumor y la orientación mediante imágenes, en los ensayos de fase I/II se demostró la viabilidad del aumento escalonado de la dosis de radioterapia hasta 74 Gy con quimioterapia simultánea.[40-42] Sin embargo, en un ensayo de fase III de una dosis convencional de 60 Gy versus un aumento escalonado de la dosis hasta 74 Gy con carboplatino/paclitaxel simultáneo semanal no se demostró una mejora del control local o la SSP; además, la SG fue más precaria con el aumento escalonado de la dosis (CRI, 1,38 [1,09–1,76]; P = 0,004). Hubo un aumento no significativo de efectos de grado 5 con el aumento gradual de la dosis (10 vs. 2 %) y una incidencia más alta de esofagitis de grado 3 (21 vs. 7 %; P = 0,0003). En consecuencia, no hay un beneficio claro del aumento gradual de la dosis de radiación más allá de 60 Gy para el CPCNP en estadio III.[43][Grado de comprobación: 1iiA]

Selección de la terapia sistémica para la quimiorradiación simultánea

Datos probatorios (terapia sistémica para la quimiorradiación simultánea):

1. En el estudio aleatorizado de fase III PROCLAIM [NCT00686959] se inscribieron a 598 pacientes de CPCNP no escamoso de diagnóstico reciente, en estadio IIIA/B e irresecable.[44] Los pacientes se asignaron de forma aleatorizada en una proporción de 1:1 a uno de los dos grupos siguientes:
   • Grupo A: 3 ciclos de pemetrexed (500 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2) por vía intravenosa con radioterapia torácica simultánea (60 a 66 Gy) cada 3 semanas, seguida por 4 ciclos de terapia sistémica de consolidación con pemetrexed cada 3 semanas.
   • Grupo B: 2 ciclos de terapia estándar con etopósido (50 mg/m2) y cisplatino (50 mg/m2) por vía intravenosa con radioterapia torácica simultánea (60 a 66 Gy) cada 4 semanas, seguida por 2 ciclos de biquimioterapia antineoplásica de consolidación con derivados de platino.
   El objetivo primario fue la SG. El estudio se diseñó como ensayo de superioridad con una potencia estadística de 80 % para detectar un CRI de SG de 0,74 con error de tipo 1 de 0,05. En este estudio se asignó de forma aleatorizada a 598 pacientes (grupo A, 301; grupo B, 297) y se trató a 555 pacientes (grupo A, 283; grupo B, 272).
   • La inscripción se interrumpió antes de tiempo debido a resultados intranscendentes.
   • La SG en el grupo A no fue superior a la SG del grupo B (CRI, 0,98; IC 95 %, 0,79–1,20; mediana de SG de 26,8 vs. 25,0 meses; P = 0,831).
   • En el grupo A se observó una incidencia mucho más baja de efectos adversos de grado 3 a 4 relacionados con los fármacos (64,0 % vs. 76,8 %; P = 0,001), incluso de neutropenia (24,4 % vs. 44,5 %; P < 0,001), durante el transcurso general del tratamiento.

Terapia sistémica adicional antes de la quimioterapia y radioterapia simultáneas, o después de estas

La adición de quimioterapia de inducción antes de la quimioterapia y radioterapia simultáneas para el CPCNP irresecable no ha mostrado mejorar la supervivencia.[45][Grado de comprobación: 1iiA]

La función de la terapia sistémica de consolidación después de la quimioterapia y radioterapia simultáneas para el CPCNP irresecable aún no está clara. En los ensayos aleatorizados de terapia sistémica de consolidación con docetaxel,[47] gefitinib,[48] y tecemotida (inmunoterapia específica para el antígeno MUC1),[49] no se observó una mejora de la SG.[Grado de comprobación: 1iiA]

Opciones de tratamiento estándar para los tumores que invaden la pared torácica (T3, N0 o N1, M0)

Las opciones de tratamiento estándar para los tumores que invaden la pared torácica incluyen las siguientes:

1. Cirugía.
2. Cirugía y radioterapia.
3. Radioterapia sola.
4. Quimioterapia combinada con radioterapia o cirugía.

Determinados pacientes con tumores primarios voluminosos que invaden directamente la pared torácica pueden lograr una supervivencia a largo plazo con tratamiento quirúrgico, siempre que la resección de sus tumores sea completa.

Datos probatorios (cirugía radical):

1. En una serie pequeña de casos de 97 pacientes, la tasa de supervivencia a 5 años para los pacientes con enfermedad T3, N0, M0 resecada por completo fue de 44,2 %. Para los pacientes con enfermedad T3, N1, M0 resecada por completo, la tasa de supervivencia a 5 años fue de 40,0 %. Para los pacientes con enfermedad T3, N2, M0 resecada por completo, la tasa de supervivencia a 5 años fue de 6,2 %.[55]Grado de comprobación: 3iiiDi
2. En una serie pequeña de casos de 104 pacientes, la tasa de supervivencia a 5 años para los pacientes con enfermedad T3, N0, M0 resecada por completo fue de 67,3 %. Para los pacientes con enfermedad T3, N1, M0 resecada por completo, la tasa de supervivencia a 5 años fue de 100,0 %. Para los pacientes con enfermedad T3, N2, M0 resecada por completo, la tasa de supervivencia a 5 años fue de 17,9 %.[56]Grado de comprobación: 3iiiDi
3. En una serie de casos de 309 pacientes que se trataron en tres centros, los pacientes que se sometieron a una resección en bloque tuvieron resultados superiores a los pacientes que se sometieron a resección extrapleural (60,3 % vs. 39,1 %; P = 0,03).[57][Grado de comprobación: 3iiiDi]

Se recomienda quimioterapia adyuvante y se reserva la radioterapia para los casos en que la resección de los márgenes no resulta clara. Las tasas de supervivencia fueron menores en los pacientes sometidos a resección incompleta y que tenían compromiso mediastínico de ganglio linfático. Los abordajes de modalidad combinada han sido evaluados a fin de mejorar la capacidad de lograr una resección completa.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

La opción de tratamiento en evaluación clínica es la siguiente:

1. Tratamiento de modalidad combinada, como quimioterapia, radioterapia y cirugía en varias combinaciones.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

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Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio lllB

En esta sección

• Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio lllB
  • Quimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas
  • Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradiación simultánea
  • Terapia sistémica adicional antes de la quimioterapia y radioterapia simultáneas, antes o después de estas
  • Radioterapia sola
• Opciones de tratamiento en evaluación clínica
• Ensayos clínicos en curso

De acuerdo con el programa de registro Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) , la incidencia que se calcula para el cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio IIIB es de 17,6 %.[1] La supervivencia a 5 años que se anticipa para la mayoría de los pacientes de CPCNP en estadio clínico IIIB es de 3 a 7 %.[2] En series pequeñas de casos, se observó que determinados pacientes con T4, N0-1 (exclusivamente debido a uno o más nódulos tumorales satélites dentro del lóbulo primario) tuvieron tasas de supervivencia a 5 años de 20 %.[3][Grado de comprobación: 3iiiA]

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio lllB

Las opciones de tratamiento para el CPCNP en estadio IIIB incluyen los siguientes procedimientos:

1. Quimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas.
2. Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradiación simultánea.
3. Terapia sistémica adicional antes de la quimioterapia y radioterapia simultáneas, o después de estas.
4. Radioterapia sola.
   • Para el tratamiento de tumores localmente avanzados no resecables en pacientes que no son aptos para quimioterapia.
   • Para pacientes que necesitan cuidados paliativos.

En general, los pacientes de CPCNP en estadio IIIB no se benefician de la cirugía sola y se tratan mejor con quimioterapia inicial, quimioterapia y radioterapia, o radioterapia sola, dependiendo de lo siguiente:

• Sitios de compromiso tumoral.
• Estado funcional del paciente (EF).

La mayoría de los pacientes que tienen un EF excelente son aptos para quimioterapia combinada y radioterapia, con las siguientes excepciones:

• Hay determinados pacientes con enfermedad T4, N0 que se pueden tratar con terapia de modalidad combinada y cirugía, de modo similar a los pacientes con tumores del surco superior.

Quimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas

En muchos estudios aleatorizados con pacientes de CPCNP con enfermedad no resecable en estadio lll, se observa que el tratamiento preoperatorio o simultáneo de quimioterapia con derivados de platino y radioterapia dirigida al tórax se relaciona con una mejora en la supervivencia en comparación con los tratamientos que usan radioterapia sola. Aunque los pacientes con enfermedad no resecable en estadio lllB se pueden beneficiar con la radioterapia, los resultados a largo plazo han sido por lo general precarios, con frecuencia producen recaída local o sistémica. La adición de quimioterapia consecutiva o simultánea a la radioterapia se evaluó en ensayos prospectivos aleatorizados.

Datos probatorios (quimioterapia y radioterapia consecutivas o simultáneas):

1. En un metanálisis de datos individuales de pacientes de 11 ensayos clínicos aleatorizados se observó lo siguiente:[4]
   • Las combinaciones con derivados de platino y radioterapia dieron como resultado una reducción del 10 % en el riesgo de muerte en comparación con la radioterapia sola.[4][Grado de comprobación: 1iiA]
2. En un metanálisis de 13 ensayos (a partir de 2214 pacientes evaluables), se observó lo siguiente:[5]
   • Añadir quimioterapia simultánea a la radioterapia radical redujo el riesgo de muerte a 2 años (riesgo relativo [RR] = 0,93; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,88–0,98, P = 0,01).
   • En los 11 ensayos de quimioterapia con derivados de platino, el RR fue de 0,93 (IC 95 %, 0,87–0,99, P = 0,02).[5]
3. En un metanálisis de los datos individuales de 1764 pacientes, se evaluaron 9 ensayos.[6]
   • El cociente de riesgos instantáneos (CRI)para la muerte entre los pacientes tratados con radioterapia y quimioterapia en comparación con radioterapia sola fue de 0,89 (IC 95 %, 0,81–0,98; P = 0,02) que correspondió a un beneficio absoluto para la quimioterapia de 4 % a los 2 años.
   • La combinación de un derivado de platino con etopósido pareció más eficaz que el derivado de platino solo. La quimioterapia con derivados de platino administrada en forma simultánea con radioterapia puede mejorar la supervivencia de los pacientes de CPCNP localmente avanzado. Sin embargo, los datos disponibles son insuficientes para definir con precisión el alcance de tal beneficio potencial del tratamiento y el cronograma óptimo de quimioterapia.[6]
4. Los resultados de dos ensayos aleatorizados (que incluye el RTOG-9410[NCT01134861]) y un metanálisis indicaron que la administración simultánea de quimioterapia y radioterapia proporciona mayor beneficio de supervivencia, aunque con más efectos tóxicos, que la administración consecutiva de quimioterapia y radioterapia.[7-9][Grado de comprobación: 1iiA]
   1. En el primer ensayo, se administró de manera simultánea la combinación de mitomicina C, vindesina y cisplatino con radioterapia diaria en un ciclo dividido de 56 Gy y se la comparó con quimioterapia seguida de radioterapia continua diaria de 56 Gy.[7]
      • El tratamiento simultáneo favoreció la SG a 5 años (27 contra 9 %).
      • La mielodepresión fue mayor entre los pacientes del grupo de tratamiento simultáneo, pero la mortalidad relacionada con el tratamiento fue de menos de 1 % en ambos grupos.[7]
   2. En el segundo ensayo, se asignó al azar a 610 pacientes a la administración consecutiva de quimioterapia con cisplatino y vinblastina seguida de 60 Gy de radioterapia, o a quimioterapia simultánea con cisplatino y vinblastina y radioterapia dos veces por día.[8,9]
      • Las medianas de supervivencia a 5 años fueron superiores en el grupo de quimioterapia simultánea con radioterapia diaria (17 vs. 14,6 meses y 16 vs. 10 % para el régimen consecutivo [P = 0,046]).
   3. En dos estudios más pequeños también se informó de resultados en cuanto a la SG que favorecían la quimioterapia con radiación simultáneas sobre su administración consecutiva, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos.[9][Grado de comprobación: 1iiA]; [10]
5. En un metanálisis de tres ensayos se evaluó el tratamiento consecutivo versus el tratamiento simultáneo (711 pacientes).[5]
   • En el análisis se indicó un beneficio significativo del tratamiento simultáneo versus el consecutivo (RR = 0,86; IC 95 %, 0,78–0,95; P = 0,003). En todos los estudios se usaron regímenes con derivados de platino y radioterapia administrada una vez por día.[5]
   • Se notificaron más muertes (3 % en general) en el grupo de tratamiento simultáneo, pero esto no alcanzó significación estadística (RR = 1,60; IC 95 %, 0,75–3,44; P = 0,2).
   • Hubo más esofagitis aguda (de grado 3 o más grave) con el tratamiento simultáneo (intervalo, 17–26 %) en comparación con el tratamiento consecutivo (intervalo, 0–4 %; RR= 6,77; P = 0,001). En términos generales, la incidencia de neutropenia (de grado 3 o más grave) fue similar en ambos grupos.

Aumento escalonado de la dosis de radioterapia para la quimiorradiación simultánea

Con el perfeccionamiento de la tecnología de administración de radioterapia en la década de 1990, que incluyó el control del movimiento del tumor y la orientación mediante imágenes, en los ensayos de fase I/II se demostró la viabilidad del aumento escalonado de la dosis de radioterapia hasta 74 Gy con quimioterapia simultánea.[11-13] Sin embargo, en un ensayo de fase III de una dosis convencional de 60 Gy versus un aumento escalonado de la dosis hasta 74 Gy con carboplatino/paclitaxel simultáneo semanal no se demostró una mejora del control local o la supervivencia sin progresión (SSP); además, la SG fue más precaria con el aumento escalonado de la dosis (CRI, 1,38 [1,09–1,76]; P = 0,004). Hubo un aumento no significativo de efectos de grado 5 con el aumento gradual de la dosis (10 vs. 2 %) y una incidencia más alta de esofagitis de grado 3 (21 vs. 7 %; P = 0,0003).[14][Grado de comprobación: 1iiA]

Terapia sistémica adicional antes de la quimioterapia y radioterapia simultáneas, antes o después de estas

La adición de quimioterapia de inducción antes de la quimioterapia y radioterapia simultáneas no ha mostrado mejorar la supervivencia.[15][Grado de comprobación: 1iiA]

Inmunoterapia de consolidación

Durvalumab

El durvalumab es un anticuerpo monoclonal humano selectivo de tipo IgG1 que bloquea la unión del ligando 1 de muerte programada (PD-L1) a la proteína de muerte programada 1 (PD-1) y el CD80, lo que permite que las células T reconozcan y destruyan las células tumorales.[16]

Datos probatorios (durvalumab):

• En el ensayo de fase III PACIFIC (NCT02125461) se inscribieron 713 pacientes de CPCNP en estadio III cuya enfermedad no había progresado después de dos o más ciclos de quimiorradioterapia con derivados del platino. Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 2:1 a recibir durvalumab (10 mg/kg intravenoso) o placebo (cada 2 semanas hasta por 12 meses).[16] Los criterios de valoración coprimarios fueron la SSP evaluada mediante revisión central independiente enmascarada y la SG (no planeada para el análisis interino).
  • En el análisis interino, se alcanzó el criterio de valoración coprimario de SSP. La mediana de SSP fue de 16,8 meses con durvalumab versus 5,6 meses con placebo (CRI, 0,52; IC 95 %, 0,42–0,65; P < 0,001).[16][Grado de comprobación:1iiDiii] La tasa de SSP a 18 meses fue de 44,2 % con durvalumab versus 27 % con placebo.
  • El beneficio de SSP se observó en todos los subgrupos predeterminados y fue independiente de la expresión de PD-L1 antes de la quimiorradioterapia o el estado de tabaquismo. Se observaron mutaciones en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) en 6 % de los pacientes (29 tratados con durvalumab vs. 14 tratados con placebo). El CRI no estratificado para el subgrupo con mutaciones en EGFR fue de 0,76 (IC 95 %, 0,35–1,64).
  • Los efectos adversos de grado 3 o 4 se presentaron en 29,9 % de los pacientes tratados con durvalumab y en 26,1 % de los pacientes tratados con placebo. El efecto adverso de grado 3 y 4 más común fue neumonía en 4,4 % de los pacientes que recibieron durvalumab y en 3,8 % de los pacientes que recibieron placebo.
  • La SG no se evaluó en el análisis interino.

Otras terapias de consolidación sistémicas

En ensayos aleatorizados de otras terapias de consolidación sistémicas, entre otras, de docetaxel,[17] gefitinib [18] y tecemotida (inmunoterapia específica para el antígeno MUC1) [19] no se han observado mejoras de la SG.[Grado de comprobación: 1iiA]

La función de la terapia sistémica de consolidación después de la quimioterapia y radioterapia simultáneas para el CPCNP irresecable aún no está clara. En los ensayos aleatorizados de fase III de terapia sistémica de consolidación, se incluye la quimioterapia convencional (docetaxel),[17] inhibidores de tirosina cinasa (gefitinib),[18] e inmunoterapia (tecemotida: inmunoterapia específica para el antígeno MUC1),[19] no se observó una mejora de la SG.[Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia sola

Para el tratamiento de un tumor irresecable localmente avanzado de pacientes que no son aptos para quimioterapia

La radioterapia sola, administrada en forma consecutiva o simultánea con quimioterapia, puede proporcionar beneficio a los pacientes de CPCNP en estadio III localmente avanzado e inoperable. Sin embargo, la quimiorradioterapia combinada aplicada de manera simultánea proporciona el mayor beneficio para la supervivencia con aumento de los efectos tóxicos.

Pronóstico:

La radioterapia con dosis tradicionales y un cronograma de fraccionamiento (1,8–2,0 Gy por fracción por día a 60–70 Gy en 6 a 7 semanas) resulta en un beneficio de supervivencia a largo plazo reproducible en 5 a 10 % de los pacientes y una paliación significativa de los síntomas.[20]

Datos probatorios (radioterapia para el tratamiento del tumor irresecable localmente avanzado):

1. En estudio clínico aleatorizado prospectivo, se observó lo siguiente:
   • La radioterapia administrada en tres fracciones diarias mejoró la SG, en comparación con la radioterapia administrada en una fracción diaria.[21][Grado de comprobación: 1iiA]
   • Los patrones de fracaso terapéutico en los pacientes tratados con radioterapia sola incluyeron tanto fracasos locorregionales como fracasos a distancia.

Para pacientes que necesitan cuidados paliativos

La radioterapia puede ser eficaz en la paliación de los pacientes de CPCNP con compromiso local que son sintomáticos, como en los siguientes casos:

• Compresión traqueal, esofágica o bronquial.
• Dolor.
• Parálisis de las cuerdas vocales.
• Hemoptisis.
• Síndrome de la vena cava superior.

En algunos casos, la terapia láser endobronquial o braquiterapia se usa para el alivio de las lesiones proximales que causan obstrucción.[22]

Datos probatorios (radiación para el tratamiento paliativo):

1. En una revisión sistemática, se identificaron 6 ensayos aleatorizados de braquiterapia endobronquial con un índice de dosis alta (HDREB) sola o con radioterapia de haz externo (RHE), o terapia láser.[23]
   • Se necesitó un mejor alivio general de los síntomas y menos repeticiones de tratamientos mediante el uso de radioterapia de haz externo (RHE) para los pacientes sin tratamiento previo.[23][Grado de comprobación: 1iiC]
   • La HDREB proporcionó paliación a pacientes sintomáticos con obstrucción endobronquial recidivante tratados previamente con RHE cuando fue posible técnicamente.
   • Aunque la RHE se prescribe con frecuencia para la paliación de los síntomas, no hay acuerdo sobre el cronograma de fraccionamiento que se debe utilizar.
   • Aunque los diferentes regímenes de multifraccionados parecen ofrecer un alivio de los síntomas similar,[24-29] la radiación administrada en una sola fracción puede ser insuficiente para aliviar los síntomas si se la compara con regímenes hiperfraccionados o estándar, como se observó en el ensayo del Clinical Trials Group del National Cancer Institute of Canada (NCT00003685).[26][Grado de comprobación: 1iiC]
   • Se dispone de pruebas de un aumento modesto de la supervivencia en pacientes con mejor EF a los que se les administró radioterapia de dosis altas.[24,25][Grado de comprobación: 1iiA]

Los pacientes con enfermedad en estadio IIIB con EF precario son aptos para radioterapia del tórax con el fin de aliviar los síntomas pulmonares (por ejemplo, tos, dificultad respiratoria, hemoptisis o dolor).[20][Grado de comprobación: 3iiiC] (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Síndromes cardiopulmonares y El dolor y el cáncer).

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Debido a los resultados globales desalentadores, los pacientes con CPCNP en estadio IIIB son aptos para participar en ensayos clínicos que quizás produzcan mejorías en el control de la enfermedad.

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica incluyen las siguientes:

1. Nuevos cronogramas de fraccionamiento.
2. Radiosensibilizadores (NCT02186847).
3. Abordajes de modalidad combinada.
4. Incorporación de sustancias dirigidas en la terapia de modalidad combinada para pacientes con tumores con mutación en EGFR o translocación de ALK (RTOG-1306 [NCT01822496]; 11-464 [NCT01553942]).
5. Radioterapia adaptativa utilizando tomografía por emisión de positrones con base en la evaluación de la respuesta durante el tratamiento (RTOG-1106/ACRIN-6697).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía

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