Los avances de la medicina en el campo de la genética, por ende de la herencia, están modificando el paisaje del conocimiento médico de las enfermedades. Este BLOG intenta informar acerca de los avances proveyendo orientación al enfermo y su familia así como información científica al profesional del equipo de salud de habla hispana.
martes, 26 de marzo de 2019
Tratamiento del carcinoma de células de Merkel (PDQ®)—Versión para pacientes - National Cancer Institute
Información general sobre el carcinoma de células de Merkel
PUNTOS IMPORTANTES
El carcinoma de células de Merkel es una enfermedad muy poco frecuente por la que se forman células malignas (cancerosas) en la piel.
La exposición al sol y la debilidad del sistema inmunitario influyen el riesgo de carcinoma de células de Merkel.
El carcinoma de células de Merkel aparece por lo general en la piel expuesta al sol como un bulto único que no duele.
Para detectar (encontrar) y diagnosticar el carcinoma de células de Merkel, se utilizan pruebas y procedimientos para examinar la piel.
Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.
El carcinoma de células de Merkel es una enfermedad muy poco frecuente por la que se forman células malignas (cancerosas) en la piel.
Las células de Merkel se encuentran en la capa superior de la piel. Estas células están muy cerca de las terminaciones nerviosas que reciben la sensación del tacto. El carcinoma de células de Merkel, que también se llama carcinoma neuroendocrino de la piel o cáncer trabecular, es un tipo muy poco frecuente de cáncer de piel que se forma cuando las células de Merkel crecen fuera de control. El carcinoma de células de Merkel empieza más a menudo en las áreas de piel expuestas al sol, en especial, en la cabeza y el cuello, así como los brazos, las piernas y el tronco.
AMPLIARAnatomía de la piel que muestra la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo. Las células de Merkel están en la capa de células basales, en la parte más profunda de la epidermis y se conectan con los nervios.
El carcinoma de células de Merkel tiende a crecer rápido y hacer metástasis (diseminarse) en un estadio temprano. Por lo general, se disemina primero a los ganglios linfáticoscercanos y, luego, se disemina a los ganglios linfáticos o partes de la piel distantes del cuerpo, los pulmones, el cerebro, los huesos u otros órganos.
El carcinoma de células de Merkel es la segunda causa de muerte por cáncer más común después del melanoma.
La exposición al sol y la debilidad del sistema inmunitario influyen el riesgo de carcinoma de células de Merkel.
Cualquier cosa que aumenta la probabilidad de tener una enfermedad se llama factor de riesgo. La presencia de un factor de riesgo no significa que enfermará de cáncer; pero la ausencia de factores de riesgo tampoco significa que no enfermará de cáncer. Consulte con su médico si piensa que está en riesgo. Los factores de riesgo para el carcinoma de células de Merkel son los siguientes:
Estar expuesto durante mucho tiempo a la luz natural del sol.
El carcinoma de células de Merkel aparece por lo general en la piel expuesta al sol como un bulto único que no duele.
El carcinoma de células de Merkel u otras afecciones pueden causar estos cambios en la piel. Consulte con su médico si nota cambios en la piel.
El carcinoma de células de Merkel aparece por lo general sobre la piel expuesta al sol como un bulto único con las siguientes características:
Crece rápido.
No duele.
Es firme y con forma de cúpula o levantado.
Es de color rojo o violeta.
Para detectar (encontrar) y diagnosticar el carcinoma de células de Merkel, se utilizan pruebas y procedimientos para examinar la piel.
Es posible que se usen las siguientes pruebas y procedimientos:
Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para revisar el estado general de salud e identificar cualquier signo de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. También se toman datos sobre los hábitos de salud y los antecedentes de enfermedades y tratamientos.
Examen de la piel de todo el cuerpo: un médico o enfermero revisan la piel para detectar bultos o manchas con aspecto anormal en el color, el tamaño, la forma o la textura. También se observará el tamaño, la forma y la textura de los ganglios linfáticos.
El pronóstico también depende de la profundidad del tumor en la piel.
Estadios del carcinoma de células de Merkel
PUNTOS IMPORTANTES
Después del diagnóstico del carcinoma de células de Merkel, se realizan pruebas para determinar si las células cancerosas se diseminaron a otras partes del cuerpo.
El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
Es posible que el cáncer se disemine desde donde comenzó a otras partes del cuerpo.
Para el carcinoma de células de Merkel, se utilizan los siguientes estadios:
Estadio 0 (carcinoma in situ)
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Después del diagnóstico del carcinoma de células de Merkel, se realizan pruebas para determinar si las células cancerosas se diseminaron a otras partes del cuerpo.
El proceso utilizado para determinar si el cáncer se diseminó a otras partes del cuerpo se llama estadificación. La información obtenida en el proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio para poder planificar el tratamiento.
En el proceso de estadificación se utilizan las siguientes pruebas y procedimientos:
Tomografía computarizada (TC): procedimiento para el que se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo desde ángulos diferentes. Las imágenes se crean con una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen de forma más clara. Se puede usar una TC del tórax y el abdomen para determinar si hay un cáncer de pulmón de células pequeñasprimario o encontrar un carcinoma de células de Merkel que se diseminó. También se puede usar una TC de la cabeza y el cuello para encontrar un carcinoma de células de Merkel que se diseminó a los ganglios linfáticos. Este procedimiento también se llama tomografía computadorizada, tomografía axial computarizada (TAC) o exploración por TAC.
Tomografía por emisión de positrones (TEP): procedimiento para encontrar célulasde tumoresmalignos en el cuerpo. Se inyecta en una vena una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva. El escáner de la TEP rota alrededor del cuerpo y crea una imagen de los lugares del cuerpo que usan la glucosa. Las células de tumores malignos se ven más brillantes en la imagen porque son más activas y absorben más glucosa que las células normales.
Biopsia de ganglio linfático: hay dos tipos principales de biopsia de ganglio linfático que se usan para estadificar el carcinoma de células de Merkel:
Biopsia de ganglio linfático centinela: extracción del ganglio linfático centineladurante una cirugía. El ganglio linfático centinela es el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor y es el primer ganglio linfático hasta donde es probable que el cáncer se disemine desde el tumor. Se inyecta una sustancia radiactiva o un tinte azul cerca del tumor. La sustancia o el tinte fluyen a través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos. Se extrae el primer ganglio que recibe la sustancia o el tinte. Un patólogo observa el tejido al microscopio para detectar células cancerosas. Si no se detectan células cancerosas, quizás no se necesite extirpar más ganglios linfáticos.AMPLIARBiopsia de ganglio linfático centinela de la piel. Se inyecta una sustancia radiactiva o un tinte azul cerca del tumor (primer panel). La sustancia que se inyecta se identifica con la vista o con una sonda que detecta la radiactividad (panel del medio). Se extirpan los ganglios centinela (los primeros ganglios en absorber la sustancia) para determinar si tienen células cancerosas (último panel).
Disección de ganglio linfático: cirugía para extirpar ganglios linfáticos; luego se observa una muestra de tejido al microscopio para determinar si hay signos de cáncer. Para una disección regional de ganglios linfáticos, se extirpan algunos de los ganglios linfáticos del área del tumor. Para una disección radical de ganglios linfáticos, se extirpa la mayoría de los ganglios linfáticos del área del tumor o todos estos. Este procedimiento también se llama linfadenectomía.
Biopsia por punción con aguja gruesa: extracción de una muestra de tejido mediante una aguja ancha. Un patólogo observa el tejido al microscopio para detectar células cancerosas.
Biopsia por aspiración con aguja fina: extracción de una muestra de tejido mediante una aguja fina. Un patólogo observa el tejido al microscopio para detectar células cancerosas.
Inmunohistoquímica: prueba para identificar ciertos antígenos en una muestra de tejido mediante el uso de anticuerpos. Por lo general, el anticuerpo se une a una sustancia radiactiva o a un tinte para que las células se iluminen al microscopio. Este tipo de prueba se usa para determinar la diferencia entre distintos tipos de cáncer.
El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
Tejido. El cáncer se disemina desde donde comenzó y se extiende hacia las áreas cercanas.
Sistema linfático. El cáncer se disemina desde donde comenzó y entra en el sistema linfático. El cáncer se desplaza a través de los vasos linfáticos a otras partes del cuerpo.
Sangre. El cáncer se disemina desde donde comenzó y entra en la sangre. El cáncer se desplaza a través de los vasos sanguíneos a otras partes del cuerpo.
Es posible que el cáncer se disemine desde donde comenzó a otras partes del cuerpo.
Cuando el cáncer se disemina a otra parte del cuerpo, se llama metástasis. Las célulascancerosas se desprenden de donde se originaron (el tumor primario) y se desplazan a través del sistema linfático o la sangre.
Sistema linfático. El cáncer penetra el sistema linfático, se desplaza a través de los vasos linfáticos, y forma un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.
Sangre. El cáncer penetra la sangre, se desplaza a través de los vasos sanguíneos, y forma un tumor (tumor metastásico) en otra parte del cuerpo.
El tumor metastásico es el mismo tipo de cáncer que el del tumor primario. Por ejemplo, si un carcinoma de células de Merkel se disemina al hígado, las células cancerosas en el hígado son, en realidad, células cancerosas de Merkel. La enfermedad es carcinoma de células de Merkel metastásico, no es cáncer de hígado.
metastasis: how cancer spreads-Spanish
Muchas muertes por cáncer se producen cuando el cáncer viaja desde el tumor original y se disemina a otros tejidos y órganos. Esto se llama cáncer metastásico. En este video se muestra cómo las células cancerosas viajan desde el lugar en el cuerpo donde se formaron hasta otras partes del cuerpo.
Para el carcinoma de células de Merkel, se utilizan los siguientes estadios:
AMPLIARTamaños del tumor. El tamaño de un tumor se compara con el tamaño de una arveja (1 cm), un maní (2 cm), una uva (3 cm), una nuez (4 cm), una lima (5 cm), un huevo (6 cm), un durazno (7 cm), y un pomelo (toronja) (10 cm).
se siente un ganglio linfático hinchado durante el examen físico o se ve en una prueba con imagen. Se encuentra cáncer en el ganglio linfático cuando se saca y se examina al microscopio en busca de signos de cáncer. El lugar donde comienza el cáncer no se conoce.
En el estadio IIIB, el tumor es de cualquier tamaño y:
es posible que se haya diseminado al tejido conjuntivo, el músculo, el cartílago o el hueso cercanos. Se siente un ganglio linfático hinchado durante el examen físico o se ve en una prueba con imagen. Se encuentra cáncer en el ganglio linfático cuando se saca y se examina al microscopio en busca de signos de cáncer; o
hay cáncer en un vaso linfático entre el tumor primario y los ganglios linfáticos cercanos o lejanos. Es posible que el cáncer se haya diseminado a los ganglios linfáticos.
Hay diferentes tipos de tratamiento para los pacientes de carcinoma de células de Merkel.
Se utilizan cuatro tipos de tratamiento estándar:
Cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Inmunoterapia
Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
A veces el tratamiento para el carcinoma de células de Merkel causa efectos secundarios.
Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico.
Los pacientes pueden ingresar en los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
A veces se necesitan pruebas de seguimiento.
Hay diferentes tipos de tratamiento para los pacientes de carcinoma de células de Merkel.
Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para los pacientes de carcinoma de células de Merkel. Algunos tratamientos son estándar (el tratamiento actualmente en uso) y otros se están probando en ensayos clínicos. Un ensayo clínico de tratamiento es un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos nuevos para pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicos muestran que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en el tratamiento estándar. Los pacientes deberían pensar en participar en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos están abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento.
Se utilizan cuatro tipos de tratamiento estándar:
Cirugía
Se pueden utilizar uno o más de los siguientes procedimientos quirúrgicos para tratar el carcinoma de células de Merkel:
Disección de ganglio linfático: cirugía para extirpar ganglios linfáticos; luego se observa una muestra de tejido al microscopio para determinar si hay signos de cáncer. Para una disección regional de ganglios linfáticos, se extirpan algunos de los ganglios linfáticos del área del tumor. Para una disección radical de ganglios linfáticos, se extirpa la mayoría de los ganglios linfáticos del área del tumor o todos estos. Este procedimiento también se llama linfadenectomía.
Una vez que el médico extirpa todo el cáncer visible en el momento de la cirugía, es posible que algunos pacientes reciban quimioterapia o radioterapia después de la cirugía para eliminar cualquier célula cancerosa que quede. El tratamiento administrado después de la cirugía para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva se llama terapia adyuvante.
Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento del cáncer para el que se usan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia:
Radioterapia externa: tipo de radioterapia para la que se usa una máquina que envía la radiación hacia el cáncer desde el exterior del cuerpo.
Radioterapia interna: tipo de radioterapia para la que se usa una sustancia radiactivasellada en agujas, semillas, alambres o catéteres que se colocan directamente en el cáncer o cerca de este.
La forma en que se administra la radioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se esté tratando. La radioterapia externa se usa para tratar el carcinoma de células de Merkel y también se puede usar como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
Quimioterapia
La quimioterapia es un tratamiento del cáncer en el que se usan medicamentos para interrumpir la formación de células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o al impedir su multiplicación. Cuando la quimioterapia se toma por boca o se inyecta en una vena o músculo, los medicamentos ingresan en el torrente sanguíneo y pueden llegar a las células cancerosas de todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca directamente en el líquido cefalorraquídeo, un órgano o una cavidad corporal como el abdomen, los medicamentos afectan sobre todo las células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). La forma de administración de la quimioterapia varía según el tipo de cáncer y el estadio que se trate.
Inmunoterapia
La inmunoterapia es un tratamiento en el que se usa el sistema inmunitario del paciente para combatir el cáncer. Se usan sustancias elaboradas por el cuerpo o en el laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra el cáncer. Este tipo de tratamiento para el cáncer también se llama bioterapia o terapia biológica.
Algunos tipos de células inmunitarias, como las células T, y algunas células cancerosas tienen ciertas proteínas en su superficie, llamadas proteínas de puntos de control, que ayudan a mantener bajo control las respuestas inmunitarias. Cuando las células cancerosas tienen una gran cantidad de estas proteínas, las células T no las pueden atacar y eliminar. Los inhibidores de puntos de control inmunitarios bloquean estas proteínas y aumentan la capacidad de las células T para eliminar las células cancerosas.
Hay dos tipos de terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario:
Inhibidores de PD-1: PD-1 es una proteína en la superficie de las células T que ayuda al cuerpo a mantener bajo control las respuestas inmunitarias. Cuando PD-1 se une a otra proteína que se llama PDL-1 en una célula cancerosa, impide que la célula T destruya la célula cancerosa. Los inhibidores de PD-1 se unen a PDL-1 y permiten que las células T destruyan células cancerosas. El avelumab y el pembrolizumab se usan para tratar el carcinoma de células Merkel avanzado. El nivolumab está en estudio para el tratamiento del carcinoma de células Merkel avanzado.
AMPLIARInhibidor de puntos de control inmunitario. Las proteínas de puntos de control, como PD-L1 (en las células tumorales) y PD-1 (en las células T), ayudan a mantener el control de las reacciones inmunitarias. La unión de PD-L1 a PD-1 impide que la célula T destruya las células tumorales del cuerpo (panel izquierdo). El bloqueo de la unión de PD-L1 con PD-1 mediante un inhibidor de puntos de control inmunitario (anti-PD-L1 o anti-PD-1) permite que las células T destruyan las células tumorales (panel derecho).
immune checkpoint inhibitors-Spanish
La inmunoterapia usa el sistema inmunitario del cuerpo para combatir el cáncer. En este video se describe un tipo de inmunoterapia que usa los inhibidores de puntos de control inmunitario para tratar el cáncer.
Inhibidor de CTL4-A: CTLA-4 es una proteína en la superficie de las células T que ayuda al cuerpo a mantener bajo control las respuestas inmunitarias. Cuando CTL4-A se une a otra proteína que se llama B7 en una célula cancerosa, impide que la célula T destruya la célula cancerosa. Los inhibidores de CTLA-4 se unen a CTLA-4 y permiten que las células T eliminen las células cancerosas. El ipilimumab es un tipo de inhibidor de CTLA-4 que está en estudio para el tratamiento del carcinoma de células de Merkel avanzado.
Para obtener más información en inglés, consultar el enlace Drugs Approved for Skin Cancer (Medicamentos aprobados para el cáncer de piel).
Se están probando nuevos tipos de tratamiento en ensayos clínicos.
Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico.
Para algunos pacientes, la mejor elección de tratamiento podría ser un ensayo clínico. Los ensayos clínicos son parte del proceso de investigación del cáncer. Los ensayos clínicos se llevan a cabo para saber si los tratamientos nuevos para el cáncer son inocuos (seguros) y eficaces, o mejores que el tratamiento estándar.
Muchos de los tratamientos estándar actuales se basan en ensayos clínicos anteriores. Los pacientes que participan en un ensayo clínico reciben el tratamiento estándar o son de los primeros en recibir el tratamiento nuevo.
Los pacientes que participan en los ensayos clínicos también ayudan a mejorar la forma en que se tratará el cáncer en el futuro. Aunque los ensayos clínicos no siempre llevan a tratamientos eficaces, a menudo responden a preguntas importantes y ayudan a avanzar en la investigación.
Los pacientes pueden ingresar en los ensayos clínicos antes, durante o después de comenzar su tratamiento para el cáncer.
En algunos ensayos clínicos solo se aceptan a pacientes que aún no recibieron tratamiento. En otros ensayos se prueban terapias en pacientes de cáncer que no mejoraron. También hay ensayos clínicos en los que se prueban formas nuevas de impedir que el cáncer recidive (vuelva) o de disminuir los efectos secundarios del tratamiento del cáncer.
Los ensayos clínicos se realizan en muchas partes del país. La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en la página de Internet clinical trials search. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consulte el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A veces se necesitan pruebas de seguimiento.
Es posible que se repitan algunas pruebas para diagnosticar el cáncer o para determinar el estadio del cáncer. Otras pruebas se repiten para asegurar que el tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el tratamiento se pueden basar en los resultados de estas pruebas.
Algunas de las pruebas se repiten cada tanto después de terminar el tratamiento. Los resultados de estas pruebas muestran si la afección cambió o si el cáncer recidivó (volvió). Estas pruebas se llaman también exámenes médicos de seguimiento.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Participación en un ensayo clínico de inmunoterapia (nivolumab).
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Opciones de tratamiento para el carcinoma de células de Merkel recidivante
Realice una búsqueda en inglés de ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que aceptan pacientes en este momento. Busque por tipo de cáncer, edad del paciente y lugar del ensayo. Consulte también información general sobre los ensayos clínicos.
Información adicional sobre el carcinoma de células de Merkel
Para obtener más información sobre el cáncer en general y otros recursos disponibles en el Instituto Nacional del Cáncer, consulte los siguientes enlaces:
El Physician Data Query (PDQ) es la base de datos integral del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). La base de datos del PDQ contiene sumarios de la última información publicada sobre prevención, detección, genética, tratamiento, cuidados médicos de apoyo, y medicina complementaria y alternativa relacionada con el cáncer. La mayoría de los sumarios se redactan en dos versiones. En las versiones para profesionales de la salud se ofrece información detallada en lenguaje técnico. Las versiones para pacientes se presentan en un lenguaje fácil de comprender, que no es técnico. Ambas versiones contienen información sobre el cáncer que es exacta y actualizada. También es posible consultar estos sumarios en inglés.
El PDQ es uno de los servicios del NCI. El NCI pertenece a los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Los NIH son el centro de investigación biomédica del gobierno federal. Los sumarios del PDQ se basan en un análisis independiente de las publicaciones médicas. No constituyen declaraciones de la política del NCI ni de los NIH.
Propósito de este sumario
Este sumario del PDQ sobre el cáncer contiene información actualizada sobre el tratamiento del carcinoma de células de Merkel. El propósito es informar y ayudar a los pacientes, las familias y las personas encargadas de cuidar a los pacientes. No provee pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención de la salud.
Revisores y actualizaciones
Los Consejos editoriales redactan los sumarios de información sobre el cáncer del PDQ y los actualizan. Estos Consejos están integrados por expertos en el tratamiento del cáncer y otras especialidades relacionadas con esta enfermedad. Los sumarios se revisan con regularidad y se modifican si surge información nueva. La fecha de actualización al pie de cada sumario indica cuándo se hizo el cambio más reciente.
Un ensayo clínico es un estudio para responder a una pregunta científica; por ejemplo, si un tratamiento es mejor que otro. Los ensayos se basan en estudios anteriores y lo que se aprendió en el laboratorio. Cada ensayo responde a ciertas preguntas científicas dirigidas a encontrar formas nuevas y mejores de ayudar a los pacientes de cáncer. Durante los ensayos clínicos de tratamiento, se recopila información sobre los efectos de un tratamiento nuevo y su eficacia. Si un ensayo clínico indica que un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento nuevo se puede convertir en "estándar". Los pacientes podrían considerar la participación en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos solo aceptan a pacientes que aún no comenzaron un tratamiento.
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 3000 imágenes científicas.
Cláusula sobre el descargo de responsabilidad
La información en estos sumarios no debe fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.
Para obtener más información
En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante el formulario de comunicación.
ver historia personal en: www.cerasale.com.ar [dado de baja por la Cancillería Argentina por temas políticos, propio de la censura que rige en nuestro medio]//
www.revistamedicos.com.ar //
www.quorumtuc.com.ar //
www.sectorsalud.com.ar //
www.maimonides.edu //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/UM_Informe_Autoevaluacion_FyB.pdf - //
weblog.maimonides.edu/farmacia/archives/0216_Admin_FarmEcon.pdf - //
www.documentalistas.org.ar //
www.cpcesfe2.org.ar //
www.nogracias.eu //
www.estenssorome.com.ar //
www.cuautitlan.unam.mx/descargas/licenciaturas/bqd/plandestudio_bqd_ //
www.latamjpharm.org/trabajos/25/2/LAJOP_25_2_6_1_M4M6Z9746D.pdf //
www.nogracias.eu/v_juventud/informacion/informacionver.asp?cod= //
www.colfarse.com.ar //
www.proz.com/kudoz/english_to_spanish/art_literary/523942-key_factors.html - 65k - // www.llave.connmed.com.ar/portalnoticias_vernoticia.php?codigonoticia=17715 // www.frusculleda.com.ar/homepage/espanol/activities_teaching.htm // http://www.on24.com.ar/nota.aspx?idNot=36331 ||
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