martes, 26 de marzo de 2019

Tratamiento del mesotelioma maligno (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del mesotelioma maligno (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del mesotelioma maligno (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el tratamiento del mesotelioma maligno

Diagnóstico y factores pronósticos

El pronóstico del mesotelioma maligno es difícil de evaluar de manera uniforme debido a la amplia variabilidad del tiempo que transcurre antes del diagnóstico y la tasa de progresión de la enfermedad. En series retrospectivas numerosas de pacientes con mesotelioma pleural, se encontraron los siguientes factores pronósticos importantes:[1,2][Grado de comprobación: 3iiiA]
  • Estadio.
  • Edad.
  • Estado funcional.
  • Características histológicas.

Sistemas de puntaje pronóstico

Se diseñaron dos sistemas de puntaje pronóstico del mesotelioma avanzado irresecable para estratificar a los pacientes que participan en ensayos clínicos: el índice Cancer and Leukemia Group B (CALGB) y el índice European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC).
Índice Cancer and Leukemia Group B
El índice CALGB se diseñó usando datos clínicos retrospectivos de 337 pacientes tratados en ensayos clínicos de quimioterapia para mesotelioma avanzado durante un período de 10 años.[3][Grado de comprobación: 3iiiA] Estas características se usaron de forma colectiva para definir 6 grupos pronósticos con medianas de supervivencia que oscilaron entre 13,9 meses (estado funcional [EF] según el Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] = 0, edad <49 años; o EF = 0, edad ≥49 años y hemoglobina ≥14,6 g/dl) y 1,4 meses (EF = 1 o 2 y recuento de glóbulos blancos [GB] ≥15,6 × 109/l).
La importancia pronóstica del índice CALGB se evaluó de manera retrospectiva en un ensayo clínico de fase II con 105 pacientes.[4][Grado de comprobación: 3iii] La mediana de supervivencia en este estudio para los pacientes del grupo de pronóstico de CALGB más favorable fue de 29,9 meses en comparación con 1,8 meses para los pacientes del grupo de pronóstico más desfavorable. Sin embargo, hubo superposición de los tiempos de supervivencia para los grupos intermedios de 2 a 4.
Índice European Organization for the Research and Treatment of Cancer
El índice EORTC también se diseñó con datos retrospectivos de las características de 181 pacientes de 5 ensayos clínicos de fase II de quimioterapia durante un período de 9 años.[5][Grado de comprobación: 3iiiA] En un análisis multivariante, las siguientes características se relacionaron con una supervivencia más corta:
  • Recuento de GB >8,3 × 109/l.
  • EF ECOG ≥1.
  • Tipo histológico sin confirmar en una revisión central.
  • Tipo histológico no epitelioide.
  • Sexo masculino.
A los pacientes se les asignó un puntaje pronóstico numérico a partir de cada una de esas variables (+0,55 con GB >8,3 × 109/l, +0,60 con EF ECOG ≥1, +0,52 cuando no tenían confirmación del tipo histológico y +0,60 para sexo masculino). A continuación, los pacientes se clasificaron en dos grupos pronósticos: pacientes de riesgo bajo con un puntaje pronóstico de 1,27 o inferior (0–2 factores de riesgo) y pacientes de riesgo alto con un puntaje pronóstico superior a 1,27 (3–5 factores de riesgo). Los pacientes de riesgo alto tuvieron un riesgo relativo de muerte de 2,9, en comparación con los de riesgo bajo, P < 0,001; la tasa de supervivencia a 1 año fue de 40 % en el grupo de riesgo bajo en comparación con 12 % en el grupo de riesgo alto.

Seguimiento y supervivencia

Para los pacientes con enfermedad limitada a veces se considera el uso de la terapia multimodal de cirugía radical (neumonectomía extrapulmonar o pleurectomía radical con decorticación) con quimioterapia o sin esta, que se administra con radiación o sin esta; este tratamiento se vinculó con una supervivencia relativamente prolongada en series de observación.[6][Grado de comprobación: 3iiiA] Para los pacientes tratados con abordajes quirúrgicos radicales, los siguientes son los factores relacionados con una mejora de la supervivencia a largo plazo:[7,8][Grado de comprobación: 3iiiD]
  • Tipo histológico epitelioide.
  • Ausencia de compromiso en los ganglios linfáticos.
  • Ausencia de compromiso en los márgenes quirúrgicos.
Para los pacientes tratados con abordajes quirúrgicos radicales, el estado ganglionar es un factor pronóstico importante.[7] Se notificó una mediana de supervivencia de 16 meses para los pacientes con enfermedad pleural maligna y de 5 meses para los pacientes con enfermedad diseminada. En algunos casos, el tumor crece a través del diafragma, lo que dificulta la identificación del sitio de origen. Es indispensable interpretar de forma cautelosa los resultados del tratamiento de esta enfermedad, debido a las diferencias de selección entre las series. Los derrames, tanto pleurales como peritoneales, representan problemas sintomáticos importantes para por lo menos 66 % de los pacientes. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Síndromes cardiopulmonares).

Carcinogenia

Se notificaron antecedentes de exposición al amianto (asbesto) en cerca de 70 a 80 % de todos los casos de mesotelioma.[1,9,10]
Bibliografía
  1. Ruffie P, Feld R, Minkin S, et al.: Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec: a retrospective study of 332 patients. J Clin Oncol 7 (8): 1157-68, 1989. [PUBMED Abstract]
  2. Tammilehto L, Maasilta P, Kostiainen S, et al.: Diagnosis and prognostic factors in malignant pleural mesothelioma: a retrospective analysis of sixty-five patients. Respiration 59 (3): 129-35, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. Herndon JE, Green MR, Chahinian AP, et al.: Factors predictive of survival among 337 patients with mesothelioma treated between 1984 and 1994 by the Cancer and Leukemia Group B. Chest 113 (3): 723-31, 1998. [PUBMED Abstract]
  4. Mikulski SM, Costanzi JJ, Vogelzang NJ, et al.: Phase II trial of a single weekly intravenous dose of ranpirnase in patients with unresectable malignant mesothelioma. J Clin Oncol 20 (1): 274-81, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Curran D, Sahmoud T, Therasse P, et al.: Prognostic factors in patients with pleural mesothelioma: the European Organization for Research and Treatment of Cancer experience. J Clin Oncol 16 (1): 145-52, 1998. [PUBMED Abstract]
  6. Flores RM, Pass HI, Seshan VE, et al.: Extrapleural pneumonectomy versus pleurectomy/decortication in the surgical management of malignant pleural mesothelioma: results in 663 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 135 (3): 620-6, 626.e1-3, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Sugarbaker DJ, Strauss GM, Lynch TJ, et al.: Node status has prognostic significance in the multimodality therapy of diffuse, malignant mesothelioma. J Clin Oncol 11 (6): 1172-8, 1993. [PUBMED Abstract]
  8. de Perrot M, Feld R, Cho BC, et al.: Trimodality therapy with induction chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 27 (9): 1413-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  9. Chailleux E, Dabouis G, Pioche D, et al.: Prognostic factors in diffuse malignant pleural mesothelioma. A study of 167 patients. Chest 93 (1): 159-62, 1988. [PUBMED Abstract]
  10. Adams VI, Unni KK, Muhm JR, et al.: Diffuse malignant mesothelioma of pleura. Diagnosis and survival in 92 cases. Cancer 58 (7): 1540-51, 1986. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del mesotelioma maligno

Desde el punto de vista histológico, estos tumores tienen células fusiformes (sarcomatoides), elementos epiteliales o ambos (bifásicos). El mesotelioma desmoplásico, que tiene células tumorales lisas entre bandas densas de estroma, es un subtipo de mesotelioma sarcomatoide. En ocasiones, la forma epitelioide se confunde con un adenocarcinoma de pulmón o con carcinomas metastásicos. Los tumores epitelioides representan aproximadamente 60 % de los diagnósticos de mesotelioma.[1] Es frecuente que no se logre establecer el diagnóstico mediante estudios citológicos o biopsias con aguja de la pleura. A veces, cuando se usan muestras pequeñas de tejido es muy difícil diferenciar el mesotelioma de un adenocarcinoma. La toracoscopia puede ser útil para obtener muestras de tejido adecuadas para el diagnóstico.[2]
A menudo la evaluación del tumor macroscópico en el momento de la cirugía y el uso de tinciones especiales o de la microscopía electrónica sirven para definir el diagnóstico. Las tinciones de pancitoqueratina dan un resultado positivo para casi todos los mesoteliomas.[1] En particular, las tinciones inmunohistoquímicas que son útiles para el diagnóstico diferencial del mesotelioma epitelial son las citoqueratinas 5 y 6, la calretinina, el WT-1 y el D2-40. La positividad para la calretinina y el D2-40 en combinación con la positividad para la pancitoqueratina son muy útiles para diferenciar el mesotelioma sarcomatoide de un sarcoma u otros tipos histológicos.[1] Según parece, las características histológicas tienen importancia pronóstica, y en la mayoría de los estudios clínicos se observa que los pacientes con mesoteliomas epiteliales tienen un mejor pronóstico que los pacientes con mesoteliomas sarcomatoides o bifásicos.[3-5]
Bibliografía
  1. Travis W, Brambilla E, Müller-Hermelink H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Lung, Pleura, and Thymus. Lyon, France: IARC Press, 2004. World Health Organization Classification of Tumours.
  2. Boutin C, Rey F: Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma: a prospective study of 188 consecutive patients. Part 1: Diagnosis. Cancer 72 (2): 389-93, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. Chahinian AP, Pass HI: Malignant mesothelioma. In: Holland JC, Frei E, eds.: Cancer Medicine e.5. 5th ed. Hamilton, Ontario: B.C. Decker Inc, 2000, pp 1293-1312.
  4. Nauta RJ, Osteen RT, Antman KH, et al.: Clinical staging and the tendency of malignant pleural mesotheliomas to remain localized. Ann Thorac Surg 34 (1): 66-70, 1982. [PUBMED Abstract]
  5. Sugarbaker DJ, Strauss GM, Lynch TJ, et al.: Node status has prognostic significance in the multimodality therapy of diffuse, malignant mesothelioma. J Clin Oncol 11 (6): 1172-8, 1993. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del mesotelioma maligno

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el mesotelioma maligno.[1]
El sistema de estadificación del AJCC incluye las clasificaciones de los estadios de cáncer para los mesoteliomas pleurales malignos difusos, pero no incluye los mesoteliomas pleurales malignos localizados u otros tumores primarios de pleura.[1]
Los pacientes con enfermedad en estadio I tienen un pronóstico significativamente mejor que los pacientes en estadios avanzados. Debido a que esta enfermedad es poco común, la información exacta de supervivencia a partir del estadio es limitada.[2]
Cuadro 1. Definiciones TNM para los estadios IA y IBa
EstadioTNMDescripción
T = tumor; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Malignant Pleural Mesothelioma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 457–68.
IAT1, N0, M0T1 = tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral con presencia o ausencia de compromiso de las siguientes superficies pleurales:
–pleura visceral.
–pleura mediastínica.
–pleura diafragmática.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IBT2 o T3, N0, M0T2 = tumor con compromiso de cada una de las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y tiene por lo menos una de las siguientes características:
–compromiso del músculo diafragmático.
–diseminación del tumor de la pleura visceral al parénquima pulmonar subyacente.
T3 = describe un tumor localmente avanzado, pero potencialmente resecable.
Tumor con compromiso de todas las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y tiene por lo menos una de las siguientes características:
–compromiso de la fascia endotorácica.
–diseminación a la grasa mediastínica.
–foco solitario y completamente resecable de diseminación tumoral a los tejidos blandos de la pared torácica.
–compromiso no transparietal del pericardio.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM para el estadio IIa
EstadioTNMDescripción
T = tumor; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Malignant Pleural Mesothelioma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 457–68.
IIT1, N1, M0T1 = tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral con presencia o ausencia de compromiso de las siguientes superficies pleurales:
–pleura visceral.
–pleura mediastínica.
–pleura diafragmática.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales broncopulmonares, hilares o mediastínicos (incluso los mamarios internos, peridiafragmáticos, del cuerpo adiposo pericárdico o intercostales).
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N1, M0T2 = tumor con compromiso de cada una de las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y tiene por lo menos una de las siguientes características:
–compromiso del músculo diafragmático.
–diseminación del tumor de la pleura visceral al parénquima pulmonar subyacente.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales broncopulmonares, hilares o mediastínicos (incluso los mamarios internos, peridiafragmáticos, del cuerpo adiposo pericárdico o intercostales).
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM para los estadios IIIA y IIIBa
EstadioTNMDescripción
T = tumor; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Malignant Pleural Mesothelioma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 457–68.
IIIAT3, N1, M0T3 = describe un tumor localmente avanzado, pero potencialmente resecable.
Tumor con compromiso de todas las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y tiene por lo menos una de las siguientes características:
–compromiso de la fascia endotorácica.
–diseminación a la grasa mediastínica.
–foco solitario y completamente resecable de diseminación tumoral a los tejidos blandos de la pared torácica.
–compromiso no transparietal del pericardio.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales broncopulmonares, hilares o mediastínicos (incluso los mamarios internos, peridiafragmáticos, del cuerpo adiposo pericárdico o intercostales).
M0 = sin metástasis a distancia.
IIIBT1–3, N2, M0T1 = tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral con presencia o ausencia de compromiso de las siguientes superficies pleurales:
–pleura visceral.
–pleura mediastínica.
–pleura diafragmática.
T2 = tumor con compromiso de cada una de las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y tiene por lo menos una de las siguientes características:
–compromiso del músculo diafragmático.
–diseminación del tumor de la pleura visceral al parénquima pulmonar subyacente.
T3 = describe un tumor localmente avanzado, pero potencialmente resecable.
Tumor con compromiso de todas las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y tiene por lo menos una de las siguientes características:
–compromiso de la fascia endotorácica.
–diseminación a la grasa mediastínica.
–foco solitario y completamente resecable de diseminación tumoral a los tejidos blandos de la pared torácica.
–compromiso no transparietal del pericardio.
N2 = metástasis en ganglios linfáticos contralaterales mediastínicos, o en ganglios supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, cualquier N, M0T4 = describe un tumor localmente avanzado y técnicamente irresecable. Tumor con compromiso de todas las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y tiene por lo menos una de las siguientes características:
–diseminación difusa o masas tumorales multifocales en la pared torácica, con destrucción costal o sin esta.
–diseminación transdiafragmática directa del tumor al peritoneo.
–diseminación directa del tumor a la pleura contralateral.
–diseminación directa del tumor a los órganos mediastínicos.
–diseminación directa del tumor a la columna vertebral.
–diseminación del tumor por la superficie interna del pericardio con derrame pericárdico o sin este; o compromiso tumoral del miocardio.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales broncopulmonares, hilares o mediastínicos (incluso los mamarios internos, peridiafragmáticos, del cuerpo adiposo pericárdico o intercostales).
N2 = metástasis en ganglios linfáticos contralaterales mediastínicos, o en ganglios supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio IVa
EstadioTNMDescripción
T = tumor; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Malignant Pleural Mesothelioma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 457–68.
IVCualquier T, cualquier N, M1TX = tumor primario no evaluable.
T0 = sin indicios de tumor primario.
T1 = tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral con presencia o ausencia de compromiso de las siguientes superficies pleurales:
–pleura visceral.
–pleura mediastínica.
–pleura diafragmática.
T2 = tumor con compromiso de cada una de las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y tiene por lo menos una de las siguientes características:
–compromiso del músculo diafragmático.
–diseminación del tumor de la pleura visceral al parénquima pulmonar subyacente.
T3 = describe un tumor localmente avanzado, pero potencialmente resecable.
Tumor con compromiso de todas las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y tiene por lo menos una de las siguientes características:
–compromiso de la fascia endotorácica.
–diseminación a la grasa mediastínica.
–foco solitario y completamente resecable de diseminación tumoral a los tejidos blandos de la pared torácica.
–compromiso no transparietal del pericardio.
T4 = describe un tumor localmente avanzado y técnicamente irresecable. Tumor con compromiso de todas las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, mediastínica, diafragmática y visceral) y tiene por lo menos una de las siguientes características:
–diseminación difusa o masas tumorales multifocales en la pared torácica, con destrucción costal o sin esta.
–diseminación transdiafragmática directa del tumor al peritoneo.
–diseminación directa del tumor a la pleura contralateral.
–diseminación directa del tumor a los órganos mediastínicos.
–diseminación directa del tumor a la columna vertebral.
–diseminación del tumor por la superficie interna del pericardio con derrame pericárdico o sin este; o compromiso tumoral del miocardio.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos ipsilaterales broncopulmonares, hilares o mediastínicos (incluso los mamarios internos, peridiafragmáticos, del cuerpo adiposo pericárdico o intercostales).
N2 = metástasis en ganglios linfáticos contralaterales mediastínicos, o en ganglios supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales.
M1 = metástasis a distancia.
Bibliografía
  1. Malignant Pleural Mesothelioma. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 457–68.
  2. Chahinian AP, Pass HI: Malignant mesothelioma. In: Holland JC, Frei E, eds.: Cancer Medicine e.5. 5th ed. Hamilton, Ontario: B.C. Decker Inc, 2000, pp 1293-1312.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El tratamiento estándar para el mesotelioma no suele ser curativo, salvo que sea un mesotelioma localizado. Aunque algunos pacientes sobrevivirán a largo plazo con los abordajes de tratamiento intensivo, no está claro si la supervivencia general (SG) se altera de forma significativa por las diferentes modalidades de tratamiento o por las combinaciones de estas.
La neumonectomía extrapleural en ciertos pacientes con enfermedad en estadio temprano quizás mejore la supervivencia sin recidiva, pero se desconoce el efecto en la SG.[1] La pleurectomía y la decorticación producen alivio paliativo de los derrames sintomáticos, el malestar de la carga tumoral y el dolor causado por un tumor invasivo. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ El dolor y el cáncer). La terapia trimodal es la combinación de quimioterapia, cirugía definitiva y radioterapia. Dada la escasa frecuencia del mesotelioma y la complejidad de la selección de los pacientes, la técnica quirúrgica y la secuenciación óptima del tratamiento, los resultados de la administración de la terapia trimodal han sido mejores en centros con personal médico experto en el tratamiento del mesotelioma. La mortalidad quirúrgica de la pleurectomía con decorticación es de menos de 2 %,[2] pero la mortalidad por neumonectomía extrapleural oscila entre 6 y 30 %.[1,3]
En múltiples estudios de fase II de un solo grupo se observaron tiempos de supervivencia más prolongados (comparados con el grupo de control histórico) para pacientes seleccionados que recibieron terapia adyuvante después de la cirugía definitiva.[2,4,5] También se observó que el uso de radioterapia para el mesotelioma pleural alivia el dolor de la mayoría de los pacientes tratados; sin embargo, el control sintomático dura poco.[6,7] En otros estudios de fase II de un solo grupo se investigó el uso de la quimioterapia neoadyuvante (sobre todo con derivados del platino y pemetrexed o gemcitabina) seguida de cirugía definitiva y luego radiación adyuvante.[8-10] En estos estudios también se observó una supervivencia más prolongada en comparación con controles históricos; no obstante, las ventajas aguardan confirmación en un estudio aleatorizado.
Bibliografía
  1. Rusch VW, Piantadosi S, Holmes EC: The role of extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma. A Lung Cancer Study Group trial. J Thorac Cardiovasc Surg 102 (1): 1-9, 1991. [PUBMED Abstract]
  2. Rusch V, Saltz L, Venkatraman E, et al.: A phase II trial of pleurectomy/decortication followed by intrapleural and systemic chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 12 (6): 1156-63, 1994. [PUBMED Abstract]
  3. Sugarbaker DJ, Mentzer SJ, DeCamp M, et al.: Extrapleural pneumonectomy in the setting of a multimodality approach to malignant mesothelioma. Chest 103 (4 Suppl): 377S-381S, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Rusch VW, Rosenzweig K, Venkatraman E, et al.: A phase II trial of surgical resection and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg 122 (4): 788-95, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Batirel HF, Metintas M, Caglar HB, et al.: Trimodality treatment of malignant pleural mesothelioma. J Thorac Oncol 3 (5): 499-504, 2008. [PUBMED Abstract]
  6. Bissett D, Macbeth FR, Cram I: The role of palliative radiotherapy in malignant mesothelioma. Clin Oncol (R Coll Radiol) 3 (6): 315-7, 1991. [PUBMED Abstract]
  7. Ball DL, Cruickshank DG: The treatment of malignant mesothelioma of the pleura: review of a 5-year experience, with special reference to radiotherapy. Am J Clin Oncol 13 (1): 4-9, 1990. [PUBMED Abstract]
  8. Krug LM, Pass HI, Rusch VW, et al.: Multicenter phase II trial of neoadjuvant pemetrexed plus cisplatin followed by extrapleural pneumonectomy and radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 27 (18): 3007-13, 2009. [PUBMED Abstract]
  9. Flores RM, Krug LM, Rosenzweig KE, et al.: Induction chemotherapy, extrapleural pneumonectomy, and postoperative high-dose radiotherapy for locally advanced malignant pleural mesothelioma: a phase II trial. J Thorac Oncol 1 (4): 289-95, 2006. [PUBMED Abstract]
  10. Weder W, Kestenholz P, Taverna C, et al.: Neoadjuvant chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy in malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 22 (17): 3451-7, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del mesotelioma maligno localizado (estadio I)

Opciones de tratamiento estándar para el mesotelioma maligno localizado (estadio I)

Las opciones de tratamiento estándar para el mesotelioma maligno localizado (estadio I) incluyen las siguientes:[1]
  1. Mesoteliomas solitarios: resección quirúrgica en bloque que incluya las estructuras contiguas para asegurar márgenes amplios sin enfermedad. Las lesiones polipoides sésiles se tratan con resección quirúrgica para asegurar el máximo potencial curativo.[2]
  2. Mesotelioma intracavitario:
    • Cirugía paliativa (es decir, pleurectomía y decorticación) con radioterapia postoperatoria o sin esta.
    • Neumonectomía extrapleural.
    • Radioterapia paliativa.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el mesotelioma maligno localizado (estadio I) son las siguientes:
  1. Quimioterapia intracavitaria después de la resección.[3,4]
  2. Terapia multimodal.[4-6]
  3. Participación en ensayos clínicos de otros tipos de tratamiento.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Antman KH, Li FP, Osteen R, et al.: Mesothelioma. Cancer: Principles and Practice of Oncology Updates 3(1): 1-16, 1989.
  2. Martini N, McCormack PM, Bains MS, et al.: Pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg 43 (1): 113-20, 1987. [PUBMED Abstract]
  3. Markman M, Kelsen D: Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma. J Cancer Res Clin Oncol 118 (7): 547-50, 1992. [PUBMED Abstract]
  4. Rusch V, Saltz L, Venkatraman E, et al.: A phase II trial of pleurectomy/decortication followed by intrapleural and systemic chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 12 (6): 1156-63, 1994. [PUBMED Abstract]
  5. Sugarbaker DJ, Mentzer SJ, DeCamp M, et al.: Extrapleural pneumonectomy in the setting of a multimodality approach to malignant mesothelioma. Chest 103 (4 Suppl): 377S-381S, 1993. [PUBMED Abstract]
  6. Vogelzang NJ: Malignant mesothelioma: diagnostic and management strategies for 1992. Semin Oncol 19 (4 Suppl 11): 64-71, 1992. [PUBMED Abstract]

Mesotelioma maligno avanzado (estadios II, III y IV)

Opciones de tratamiento estándar:
  1. Los tratamientos sintomáticos incluyen drenaje de los derrames, pleurodesis con un tubo torácico o toracoscopia.[1] (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Síndromes cardiopulmonares).
  2. Resección quirúrgica paliativa en pacientes seleccionados.[2,3]
  3. Se debe considerar la radioterapia paliativa en los pacientes con dolor relacionado con el cáncer.[4,5]
  4. La quimioterapia combinada de primera línea con cisplatino, pemetrexed y bevacizumab mostró mejorar la supervivencia en comparación con el cisplatino en monoterapia.[6,7][Grado de comprobación: 1iiA]
  5. Participación en ensayos clínicos de modalidades múltiples.[8-11]
  6. Terapia intracavitaria. Se informó que en ensayos clínicos pequeños la administración intrapleural o intraperitoneal de quimioterapéuticos (por ejemplo, cisplatino, mitomicina y citarabina) produjo reducción transitoria del tamaño de las masas tumorales y control temporal de los derrames.[12-14] Se necesitan más estudios para definir la función de la terapia intracavitaria.
Para obtener información sobre los ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Ensayos clínicos de tratamiento del mesotelioma maligno avanzado
  1. Se informó sobre numerosos ensayos de fase II de quimioterapia para el tratamiento del mesotelioma maligno en estadio avanzado.[6,15,16]
  2. En un ensayo aleatorizado de fase III se demostró la inocuidad y eficacia del pemetrexed (un antifolato) y el cisplatino para pacientes con mesotelioma maligno que no habían recibido quimioterapia y que no eran aptos para someterse a cirugía curativa.[17][Grado de comprobación: 1iiA]
    1. En este ensayo se comparó el pemetrexed (500 mg/m2) y el cisplatino (75 mg/m2 en el día 1) con el cisplatino solo (75 mg/m2 en el día 1, intravenoso [IV] cada 21 días). Se inscribieron 456 pacientes en el ensayo: 226 recibieron pemetrexed y cisplatino, 222 pacientes recibieron cisplatino solo y 8 pacientes no recibieron terapia.
      1. Después de la inscripción de 117 pacientes, se añadió ácido fólico y vitamina B12 con el fin de reducir los efectos tóxicos.
        • Se administró ácido fólico (350–1000 µg por vía oral) a diario 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se continuó todos los días hasta 1 a 3 semanas después de terminar el tratamiento.
        • Se administró una inyección de vitamina B12 (1000 µg por vía intramuscular) 1 a 3 semanas antes de la primera dosis de quimioterapia y se repitió aproximadamente cada 9 semanas hasta terminar el tratamiento.
      2. Todos los pacientes recibieron dexametasona (4 mg) o un corticoesteroide equivalente como profilaxis de erupciones cutáneas en 2 dosis orales diarias, este tratamiento se comenzó un día antes de la dosis de pemetrexed y se continuó durante 2 días más.
      3. En un análisis de todos los pacientes asignados al azar que recibieron tratamiento, la combinación de pemetrexed y cisplatino se relacionó con una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia, en comparación con el cisplatino solo.
        • La mediana de supervivencia fue de 12,1 meses en el grupo de pemetrexed y cisplatino versus 9,3 meses en el grupo de cisplatino solo (P = 0,020).
        • El cociente de riesgos instantáneos (CRI) de muerte para los pacientes del grupo de pemetrexed y cisplatino versus los pacientes del grupo de control fue de 0,77.
        • La mediana de tiempo transcurrido hasta la progresión fue significativamente más prolongada en el grupo de pemetrexed y cisplatino (5,7 vs. 3,9 meses, P = 0,001).
      4. La superioridad del grupo de terapia combinada también se demostró en el subgrupo que recibió suplementos vitamínicos.
        • La mediana de supervivencia fue de 13,3 meses en el grupo de terapia combinada y de 10,0 meses en el grupo de cisplatino solo (P = 0,051).
        • Los principales efectos adversos del régimen de pemetrexed y cisplatino fueron mielodepresión, fatiga, náuseas, vómitos y disnea.
        • El consumo de suplementos vitamínicos redujo de manera significativa la mayoría de los efectos adversos de grado 3 a 4, sin disminución de la eficacia.
  3. La European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC-08983[NCT00004920]) llevó a cabo un ensayo aleatorizado de fase III con 250 pacientes a fin de comparar el cisplatino solo con una combinación de raltitrexed (un inhibidor de la timidilato sintetasa) y cisplatino como tratamiento de primera línea en pacientes de mesotelioma pleural maligno.[18] Se administró el cisplatino (80 mg/m2 IV) en el día 1, solo o combinado con el raltitrexed (3 mg/m2).
    • No hubo muertes por toxicidad y los principales efectos tóxicos de grado 3 y 4 fueron neutropenia y emesis, notificados con el doble de frecuencia en el grupo de terapia combinada.
    • En 213 pacientes con enfermedad mensurable, la tasa de respuesta para el cisplatino solo fue de 13,6 % mientras que la tasa de respuesta en el grupo de terapia combinada fue de 23,6 % (P = 0,056). No se observaron diferencias en la calidad de vida.
    • El grupo de terapia combinada tuvo una supervivencia más prolongada. La mediana de supervivencia general (SG) fue de 8,8 meses para el cisplatino en monoterapia versus 11,4 meses en el grupo de terapia combinada, y la tasa de supervivencia a 1 año fue de 40 versus 46 % (P = 0,048).[18][Grado de comprobación: 1iiA]
  4. En un ensayo de fase III aleatorizado, controlado y sin anonimato (IFCT-GFPC-0701[NCT00651456]) se evaluó la adición del bevacizumab a la quimioterapia y se observó mejora de la SG con el régimen de tres fármacos.[7] En el ensayo participaron 448 pacientes con mesotelioma pleural maligno irresecable que no habían recibido quimioterapia, tenían un estado funcional de 0 a 2 según el Eastern Cooperative Oncology Group, y no tenían contraindicaciones para usar bevacizumab, como uso de antiplaquetarios, anticoagulantes y antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes se asignaron al azar para recibir pemetrexed intravenoso (500 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2) (PC) con o sin bevacizumab (15 mg/kg) (PCB) en ciclos de 21 días durante máximo 6 ciclos, hasta que se observaran progresión o efectos tóxicos.
    1. El resultado primario fue la SG en la población por intención de tratar.
    2. La SG fue significativamente más prolongada con PCB (mediana, 18,8 meses; intervalo de confianza [IC] 95 %, 15,9–22,6) que con PC (mediana, 16,1 meses; IC 95 %, 14–17,9; CRI, 0,77; 0,62–0,95 P = 0,0167).
    3. En general, 158 (71 %) de 222 pacientes que recibieron PCB y 139 (62 %) de 224 pacientes que recibieron PC presentaron efectos adversos de grado 3 a 4.
      • Los pacientes que recibieron PCB presentaron más hipertensión (51 [23 %] de 222 vs. 0) o episodios trombóticos (13 [6 %] de 222 vs. 2 [1 %] de 224) de grado 3 o más alto, que los pacientes tratados con PC.[7][Grado de comprobación: 1iiA]

Mesotelioma peritoneal maligno

En un registro multiinstitucional se evaluó la cirugía citorreductora combinada con la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) para el mesotelioma peritoneal maligno difuso.[19] Entre 401 pacientes, 187 (46 %) exhibieron citorreducción completa o casi completa y 372 (92 %) recibieron HIPEC. De los pacientes sometidos a HIPEC, 311 (83 %) recibieron cisplatino y doxorrubicina. La mediana del período de seguimiento fue de 33 meses (intervalo, 1–235 meses). De los 401 pacientes, se observaron complicaciones de grado 3 a 4 en 127 (31 %) y 9 (2 %) pacientes murieron durante el perioperatorio.
La media de tiempo de hospitalización fue de 22 días (desviación estándar, 15 días). La mediana de supervivencia general fue de 53 meses (1–235 meses) y las tasas de supervivencia a 3 y 5 años fueron de 60 y 47 %, respectivamente. En un análisis multivariante, cuatro factores pronósticos estuvieron relacionados de manera independiente con una mejora de la supervivencia:
  • Subtipo epitelial (P < 0,001).
  • Ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos (P < 0,001).
  • Puntajes de completitud de la citorreducción (CC) de CC-0 o CC-1 (P < 0,001).
  • HIPEC (P = 0,002).
Este tipo de análisis está sujeto a los sesgos de una selección rigurosa de pacientes.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Boutin C, Viallat JR, Rey R: Thoracoscopy in Diagnosis, Prognosis and Treatment of Mesothelioma. In: Antman K, Aisner J, eds.: Asbestos-Related Malignancy. Orlando,Fla: Grune & Stratton, 1987, pp 301-21.
  2. Butchart EG, Ashcroft T, Barnsley WC, et al.: The role of surgery in diffuse malignant mesothelioma of the pleura. Semin Oncol 8 (3): 321-8, 1981. [PUBMED Abstract]
  3. Martini N, McCormack PM, Bains MS, et al.: Pleural mesothelioma. Ann Thorac Surg 43 (1): 113-20, 1987. [PUBMED Abstract]
  4. Bissett D, Macbeth FR, Cram I: The role of palliative radiotherapy in malignant mesothelioma. Clin Oncol (R Coll Radiol) 3 (6): 315-7, 1991. [PUBMED Abstract]
  5. Ball DL, Cruickshank DG: The treatment of malignant mesothelioma of the pleura: review of a 5-year experience, with special reference to radiotherapy. Am J Clin Oncol 13 (1): 4-9, 1990. [PUBMED Abstract]
  6. Chahinian AP, Antman K, Goutsou M, et al.: Randomized phase II trial of cisplatin with mitomycin or doxorubicin for malignant mesothelioma by the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 11 (8): 1559-65, 1993. [PUBMED Abstract]
  7. Zalcman G, Mazieres J, Margery J, et al.: Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study (MAPS): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet 387 (10026): 1405-14, 2016. [PUBMED Abstract]
  8. Mattson K, Holsti LR, Tammilehto L, et al.: Multimodality treatment programs for malignant pleural mesothelioma using high-dose hemithorax irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 24 (4): 643-50, 1992. [PUBMED Abstract]
  9. Weissmann LB, Antman KH: Incidence, presentation and promising new treatments for malignant mesothelioma. Oncology (Huntingt) 3 (1): 67-72; discussion 73-4, 77, 1989. [PUBMED Abstract]
  10. de Perrot M, Feld R, Cho BC, et al.: Trimodality therapy with induction chemotherapy followed by extrapleural pneumonectomy and adjuvant high-dose hemithoracic radiation for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 27 (9): 1413-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  11. Sugarbaker DJ, Mentzer SJ, DeCamp M, et al.: Extrapleural pneumonectomy in the setting of a multimodality approach to malignant mesothelioma. Chest 103 (4 Suppl): 377S-381S, 1993. [PUBMED Abstract]
  12. Markman M, Kelsen D: Efficacy of cisplatin-based intraperitoneal chemotherapy as treatment of malignant peritoneal mesothelioma. J Cancer Res Clin Oncol 118 (7): 547-50, 1992. [PUBMED Abstract]
  13. Markman M, Cleary S, Pfeifle C, et al.: Cisplatin administered by the intracavitary route as treatment for malignant mesothelioma. Cancer 58 (1): 18-21, 1986. [PUBMED Abstract]
  14. Rusch VW, Figlin R, Godwin D, et al.: Intrapleural cisplatin and cytarabine in the management of malignant pleural effusions: a Lung Cancer Study Group trial. J Clin Oncol 9 (2): 313-9, 1991. [PUBMED Abstract]
  15. Ong ST, Vogelzang NJ: Chemotherapy in malignant pleural mesothelioma. A review. J Clin Oncol 14 (3): 1007-17, 1996. [PUBMED Abstract]
  16. Andreopoulou E, Ross PJ, O'Brien ME, et al.: The palliative benefits of MVP (mitomycin C, vinblastine and cisplatin) chemotherapy in patients with malignant mesothelioma. Ann Oncol 15 (9): 1406-12, 2004. [PUBMED Abstract]
  17. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, et al.: Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 21 (14): 2636-44, 2003. [PUBMED Abstract]
  18. van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, et al.: Randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an intergroup study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group and the National Cancer Institute of Canada. J Clin Oncol 23 (28): 6881-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  19. Yan TD, Deraco M, Baratti D, et al.: Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma: multi-institutional experience. J Clin Oncol 27 (36): 6237-42, 2009. [PUBMED Abstract]

Mesotelioma maligno recidivante

En el tratamiento de los pacientes con mesotelioma maligno recidivante, se utilizan, por lo general, procedimientos y fármacos no utilizados en el tratamiento inicial. Ningún abordaje de tratamiento estándar ha demostrado una mejora en la supervivencia ni el control sintomático durante un período prolongado. Es posible que algunos pacientes con recidiva localizada de la enfermedad sean aptos para una resección adicional de la pared torácica. En un ensayo de 47 pacientes seleccionados minuciosamente en una sola institución, se indicó que la resección de la pared torácica se podía hacer de manera inocua; según parece, el tiempo transcurrido hasta la recidiva desde la resección inicial predice el beneficio esperado de supervivencia y se tiene en cuenta para tomar decisiones.[1][Grado de comprobación: 3iiiA]
Los pacientes con recidiva son aptos para participar en ensayos clínicos de fase I y II en los que se evalúen nuevas opciones de terapia dirigida, productos biológicos, quimioterapéuticos o abordajes físicos.[2-9] Los pacientes con mesotelioma maligno recidivante que no han recibido quimioterapia son aptos para recibir quimioterapia de primera línea con cisplatino y pemetrexed o cisplatino y raltitrexed. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Mesotelioma maligno avanzado [estadios II, III, y IV]). Sin embargo, los pacientes con mesotelioma maligno recidivante que se someten a cirugía o que no reciben quimioterapia como parte del tratamiento primario y luego recidivan, son aptos para recibir quimioterapia.
En un estudio aleatorizado grande, se comparó el pemetrexed con los mejores cuidados de apoyo en 243 pacientes que habían recibido un régimen previo de quimioterapia sin pemetrexed.[10][Grado de comprobación: 1iiA] No se observó beneficio en la supervivencia de los pacientes que recibieron pemetrexed, a pesar de que la tasa de supervivencia sin progresión, el tiempo transcurrido hasta la progresión y las tasas de respuesta favorecieron al grupo de pemetrexed.

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
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  2. Rusch V, Saltz L, Venkatraman E, et al.: A phase II trial of pleurectomy/decortication followed by intrapleural and systemic chemotherapy for malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 12 (6): 1156-63, 1994. [PUBMED Abstract]
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  5. Boutin C, Viallat JR, Van Zandwijk N, et al.: Activity of intrapleural recombinant gamma-interferon in malignant mesothelioma. Cancer 67 (8): 2033-7, 1991. [PUBMED Abstract]
  6. Ong ST, Vogelzang NJ: Chemotherapy in malignant pleural mesothelioma. A review. J Clin Oncol 14 (3): 1007-17, 1996. [PUBMED Abstract]
  7. Gregorc V, Zucali PA, Santoro A, et al.: Phase II study of asparagine-glycine-arginine-human tumor necrosis factor alpha, a selective vascular targeting agent, in previously treated patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 28 (15): 2604-11, 2010. [PUBMED Abstract]
  8. Papa S, Popat S, Shah R, et al.: Phase 2 study of sorafenib in malignant mesothelioma previously treated with platinum-containing chemotherapy. J Thorac Oncol 8 (6): 783-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  9. Calabrò L, Morra A, Fonsatti E, et al.: Tremelimumab for patients with chemotherapy-resistant advanced malignant mesothelioma: an open-label, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 14 (11): 1104-11, 2013. [PUBMED Abstract]
  10. Jassem J, Ramlau R, Santoro A, et al.: Phase III trial of pemetrexed plus best supportive care compared with best supportive care in previously treated patients with advanced malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 26 (10): 1698-704, 2008. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (12/05/2018)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del mesotelioma maligno. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

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El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del mesotelioma maligno son:
  • Janet Dancey, MD, FRCPC (Ontario Institute for Cancer Research & NCIC Clinical Trials Group)
  • Patrick Forde, MD (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins)
  • Raymond Mak, MD (Harvard Medical School)
  • Eva Szabo, MD (National Cancer Institute)
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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del mesotelioma maligno. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/mesotelioma/pro/tratamiento-mesotelioma-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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  • Actualización: 5 de diciembre de 2018
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