Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información general sobre el cáncer de labio y de cavidad oral
Características anatómicas
La cavidad oral abarca desde el borde labiocutáneo en la parte delantera hasta la unión de los paladares duro y blando en la parte superior, y hasta la línea de papilas caliciformes en la parte inferior. La cavidad oral se divide en las siguientes áreas específicas:
- Labios.
- Dos tercios anteriores de la lengua.
- Mucosa yugal.
- Piso de la boca.
- Encía inferior.
- Trígono retromolar.
- Encía superior.
- Paladar duro.
Características histopatológicas
Las rutas principales de drenaje de los ganglios linfáticos pasan por los ganglios de la primera estación (es decir, buccinadores, yugulodigástricos, submandibulares y submentonianos). Los sitios cercanos a la línea media a menudo drenan en forma bilateral. Los ganglios de la segunda estación son los parotídeos, yugulares y cervicales posteriores superiores e inferiores.
Las lesiones precancerosas de la orofaringe son leucoplasia, eritroplasia y eritroleucoplasia mixta.[1] La Organización Mundial de la Salud define la leucoplasia, la más común de las tres afecciones, como “una mancha o placa blanca que no se puede caracterizar clínica o patológicamente como ninguna otra enfermedad”.[2] El diagnóstico de leucoplasia se hace por eliminación; antes de establecer este diagnóstico se deben descartar afecciones como la candidiasis, el liquen plano y el leucoedema, entre otras.[1]
Factores pronósticos
Los cánceres de labio y de cavidad oral en estadios tempranos (estadios I y II) son muy curables con cirugía o radioterapia. La elección del tratamiento se determinar a partir de los resultados funcionales y cosméticos previstos y la disponibilidad del grado de pericia específico necesario del cirujano o el radioncólogo para cada paciente.[5-7] La presencia del compromiso de los márgenes o una profundidad del tumor superior a 5 mm aumenta de manera significativa el riesgo de recidiva local.[8,9] El riesgo de metástasis ganglionares ocultas aumenta conforme a la profundidad de la invasión del tumor primario. Debido a la importancia predictiva de la profundidad de la invasión, esta características se incorporó en el sistema de estadificación de la 8a. edición del AJCC para la categoría del tumor.[10,11] La presencia de ENE en un ganglio linfático es un factor pronóstico adverso significativo que se incorporó en el sistema de estadificación de la 8 edición del AJCC.[12,13]
Los cánceres de labio y de cavidad oral avanzados (estadios III y IV) acarrean grandes retos para el cirujano y el radioncólogo. Con excepción de algunos pacientes con lesiones pequeñas T3, sin metástasis ganglionares regionales ni a distancia ni ganglios linfáticos de más de 2 cm de diámetro, para quienes el tratamiento con radioterapia sola o cirugía sola a veces es apropiado, la mayoría de los pacientes con tumores en estadios III o IV son aptos para un tratamiento combinado de cirugía y radioterapia.[6] Además, puesto que la recidiva local o las metástasis a distancia son comunes en este grupo de pacientes, se deberá considerar la participación en ensayos clínicos. En dichos ensayos se evalúa la posible función de los modificadores de radiación o la quimioterapia combinada con cirugía o radioterapia.
Supervivencia
Los pacientes con cánceres de cabeza y cuello tienen una mayor posibilidad de un segundo tumor primario en el tracto aerodigestivo superior.[14,15] En un estudio se observó que el tratamiento diario de estos pacientes con dosis moderadas de isotretinoína (ácido retinoico 13-cis) durante un año puede reducir significativamente la incidencia de segundos tumores. Sin embargo, aún no se ha demostrado ninguna ventaja de supervivencia, debido en parte a la recidiva y la muerte por una neoplasia maligna primaria. En un ensayo adicional, no se observó beneficio del palmitato de retinol o el palmitato de retinol con β-caroteno cuando se los comparó con el ácido retinoico solo.[16][Grado de comprobación: 1iiDii]
La tasa de curación de cánceres de labio y de cavidad oral varía según el estadio y el sitio específico. La mayoría de los pacientes presentan cánceres de labio en estadio temprano que son muy curables con cirugía o radioterapia, con tasas de curación de 90 a 100 %. Los cánceres pequeños ubicados en el trígono retromolar, el paladar duro y la encía superior son muy curables con radioterapia o cirugía, con tasas de supervivencia de hasta 100 %. Se logran tasas de control local de hasta 90 % con radioterapia o cirugía para cánceres pequeños ubicados en la porción anterior de la lengua, el piso de la boca y la mucosa yugal.[17]
Los cánceres de labio moderadamente avanzados y avanzados también se controlan de manera eficaz por medio de cirugía, radioterapia o una combinación de ambas. Por lo general, la elección del tratamiento la dictan los resultados funcionales y cosméticos esperados del tratamiento. Las lesiones moderadamente avanzadas que surgen en el trígono retromolar y no tienen indicios de diseminación ganglionar cervical suelen ser curables y mostraron tasas de control local de hasta 90 %; este tipo de lesiones en el paladar duro, la encía superior y la mucosa yugal tienen una tasa de control local de hasta 80 %. En ausencia de comprobación clínica de diseminación ganglionar cervical, las lesiones moderadamente avanzadas en el piso de la boca y la porción anterior de la lengua, por lo general, son curables, con tasas de supervivencia de hasta 70 y 65 %, respectivamente.[17,18]
Sumarios relacionados
Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de labio y de cavidad oral son los siguientes:
Bibliografía
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- Shafer WG, Waldron CA: Erythroplakia of the oral cavity. Cancer 36 (3): 1021-8, 1975. [PUBMED Abstract]
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Clasificación celular del cáncer de labio y de cavidad oral
La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello son de la variedad de células escamosas y a veces los preceden diversas lesiones precancerosas. Los tumores de glándulas salivales menores no son infrecuentes en estos sitios. Las piezas extraídas de las lesiones a veces exhiben carcinomas no invasivos; en este caso se usa el término carcinoma in situ. Un carcinoma invasivo será bien diferenciado, moderadamente bien diferenciado, pobremente diferenciado o indiferenciado.
Se recomienda utilizar la clasificación de Broders para establecer el grado tumoral (Grado tumoral [G]), como sigue:
- G1: bien diferenciado.
- G2: moderadamente bien diferenciado.
- G3: pobremente diferenciado.
- G4: indiferenciado.[1]
No hay una correlación estadísticamente significativa entre el grado de diferenciación y el comportamiento biológico del cáncer; sin embargo, la invasión vascular es un factor de pronóstico precario.[2]
Otros tumores que surgen en el epitelio glandular, el aparato odontogénico, el tejido linfoide, el tejido blando, el hueso y el cartílago exigen especial consideración y no se incluyen en esta sección del PDQ. Se recomienda consultar la nomenclatura de la Organización Mundial de la Salud.
Debido a que la leucoplasia, la eritroplasia y la eritroleucoplasia son términos exclusivamente clínicos que no tienen una connotación histopatológica,[3] el término leucoplasia solo se debe emplear como un término clínicamente descriptivo para indicar que el observador nota una mancha blanca que no desaparece al frotarla y su importancia depende de los resultados histológicos. La leucoplasia varía desde una hiperqueratosis hasta un carcinoma invasivo precoz real, o a veces indica una infección fúngica, liquen plano u otra enfermedad benigna de la boca.
Bibliografía
- Bansberg SF, Olsen KD, Gaffey TA: High-grade carcinoma of the oral cavity. Otolaryngol Head Neck Surg 100 (1): 41-8, 1989. [PUBMED Abstract]
- Close LG, Brown PM, Vuitch MF, et al.: Microvascular invasion and survival in cancer of the oral cavity and oropharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115 (11): 1304-9, 1989. [PUBMED Abstract]
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Información sobre los estadios del cáncer de labio y de cavidad oral
Los sistemas de estadificación son clínicos y se basan en el mejor cálculo posible de la extensión de la enfermedad antes del tratamiento. Cuando es posible, la evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación, así como en un examen indirecto con espejos o, cuando es necesario, endoscopia directa. Se debe confirmar el tumor por estudio histológico e incluir cualquier otro dato patológico obtenido en la biopsia. Las áreas correspondientes de drenaje ganglionar se examinan mediante palpación cuidadosa. La información de los estudios de imágenes diagnósticas se usa para la estadificación. Las imágenes por resonancia magnética ofrecen una ventaja sobre la tomografía computarizada para detectar y localizar tumores de cabeza y cuello, y para distinguir los ganglios linfáticos de los vasos sanguíneos.[1] Si el paciente recae, se deberá efectuar una reestadificación completa para seleccionar la terapia adicional adecuada.[2,3]
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de labio y de cavidad oral. El sistema de estadificación refleja toda la cavidad oral, que incluye la mucosa del labio pero no la parte externa del labio (labio seco).[4] La estadificación que se describe a continuación se usa en pacientes que no se sometieron a disección ganglionar en el cuello.
Bibliografía
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- Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, William & Wilkins, 2009.
- Wang CC, ed.: Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms. 3rd ed. New York: Wiley-Liss, 1997.
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento
De acuerdo con el sitio y el grado del tumor primario, y el estado de los ganglios linfáticos, algunas consideraciones generales para el tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral incluyen los siguientes procedimientos:[1-5]
- Cirugía sola.
- Radioterapia sola.
- Una combinación de lo anterior.
En el caso de lesiones en la cavidad oral, la cirugía debe abarcar toda la diseminación macroscópica, así como la presunta diseminación microscópica de la enfermedad. Si hay compromiso de los ganglios regionales, se suele realizar una disección de los ganglios cervicales en continuidad. Con los abordajes modernos, el cirujano tiene la posibilidad de extirpar en forma satisfactoria los tumores posteriores grandes de la cavidad oral y, con métodos reconstructivos, se logran resultados funcionales satisfactorios. La rehabilitación mediante odontología protésica es importante, en especial para cánceres en estadios iniciales, a fin de lograr la mejor calidad de vida.
La radioterapia para cánceres de labio y de cavidad oral se administra mediante radioterapia de haz externo (RHE) o implantación intersticial sola pero cuando hay muchos sitios de tratamiento, se obtienen mejores resultados funcionales y control con el uso de ambas modalidades. Los cánceres superficiales pequeños se pueden tratar en forma sumamente satisfactoria mediante implantación local de cualquiera de las diversas fuentes radiactivas, radioterapia intraoral de cono o de electrones. Las lesiones más grandes se suelen tratar mediante RHE para incluir el sitio primario y los ganglios linfáticos regionales, incluso cuando no hay compromiso clínico. En algunos casos, se requiere de complementación con fuentes de radiación intersticial para lograr dosis adecuadas dirigidas a tumores primarios grandes o metástasis ganglionares voluminosas. Una revisión de resultados clínicos publicados sobre radioterapia radical para cáncer de cabeza y cuello indica una pérdida significativa de control local cuando se prolongó la administración de radioterapia; por lo tanto, se deberá evitar prolongar los regímenes estándar de tratamiento siempre que sea posible.[6,7]
Los cánceres tempranos (estadio I y estadio II) de labio, piso de la boca y trígono retromolar se consideran muy curables mediante cirugía o radioterapia. Los resultados funcionales y cosméticos esperados dictan la elección del tratamiento. Asimismo, la disponibilidad del grado de pericia específico necesario del cirujano o el radioncólogo para cada paciente incide en la elección del tratamiento.
Los cánceres avanzados (estadios III y IV) de labio, piso de la boca y trígono retromolar acarrean grandes retos para el cirujanos y los radioncólogos. La mayoría de los pacientes con tumores en estadio III o IV son aptos para someterse a una combinación de cirugía y radioterapia. Con excepción de algunos pacientes con lesiones pequeñas T3, sin metástasis ganglionares regionales ni a distancia ni ganglios linfáticos de más de 2 cm de diámetro, para quienes el tratamiento con radioterapia sola o cirugía sola a veces es apropiado. Además, puesto que la recidiva local o las metástasis a distancia son comunes en este grupo de pacientes, se deberá considerar la participación en ensayos clínicos en los que se evalúen los siguientes aspectos:
- La posible función de los modificadores de radiación para mejorar el control local o reducir la morbilidad.
- La función de las combinaciones de quimioterapia con cirugía o radioterapia, para mejorar el control local y reducir la frecuencia de metástasis a distancia.
Los cánceres tempranos de mucosa yugal también se curan con radioterapia o una escisión adecuada. Las circunstancias de cada paciente y la pericia de los profesionales locales influyen en la selección del tratamiento. Los cánceres más grandes exigen una resección compuesta, con reconstrucción del defecto mediante colgajos pediculados.
Las lesiones tempranas (T1 y T2) en la porción anterior de la lengua se pueden tratar mediante cirugía o radioterapia sola. Ambas modalidades producen tasas de curación de 70 a 85 % para lesiones tempranas. Las escisiones moderadas de la lengua, incluso la hemiglosectomía, a menudo producen poca discapacidad del habla, siempre que el cierre de la herida no provoque que la lengua quede pegada por debajo. Sin embargo, si la resección es más extensa, es posible que produzca problemas como la aspiración de líquidos y sólidos, y dificultades para deglutir y hablar. En ocasiones, los pacientes con un tumor de lengua necesitan una glosectomía casi total. Por lo general, las lesiones grandes exigen un tratamiento combinado de cirugía y radiación. Las tasas de control para lesiones más grandes son del orden de 30 a 40 %. De acuerdo con los indicios clínicos y radiológicos de compromiso, los cánceres exofíticos de encía inferior que son susceptibles de una escisión local adecuada se pueden extirpar y se incluyen porciones de hueso en la extirpación. Las lesiones más avanzadas exigen resección ósea segmentaria, hemimandibulectomía o maxilectomía, de acuerdo con la extensión de la lesión y su ubicación.
Las lesiones tempranas ubicadas en la encía superior o el paladar duro que no exhiben compromiso óseo se tratan con igual eficacia mediante cirugía sola o radioterapia sola. Las lesiones avanzadas infiltrantes y ulcerosas se deberán tratar mediante una combinación de radioterapia y cirugía. La mayoría de los cánceres primarios de paladar duro se originan en las glándulas salivales menores. El carcinoma de células escamosas primario de paladar duro es poco común; por lo general, estos tumores reflejan una invasión de un carcinoma de células escamosas que surge en la encía superior, lo que es mucho más común. Se suele considerar junto el tratamiento del carcinomas de células escamosas de la encía superior y el paladar duro. El tratamiento quirúrgico del cáncer de paladar duro, por lo general, exige una escisión del hueso subyacente que produce una abertura hacia el antro. Este defecto se puede llenar y cubrir con una prótesis dental, que es una maniobra restaurativa satisfactoria de la deglución y el habla.
Los pacientes que fuman durante la radioterapia tienen tasas más bajas de respuesta y supervivencias más cortas que los pacientes que no fuman;[8] por lo tanto, deberá aconsejarse a los pacientes sobre el abandono del tabaquismo antes de iniciar la radioterapia. Se debe llevar a cabo una evaluación dental del paciente antes del tratamiento para evitar secuelas tardías.
Bibliografía
- Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, William & Wilkins, 2009.
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- Lore JM: An Atlas of Head and Neck Surgery. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1988.
- Fowler JF, Lindstrom MJ: Loss of local control with prolongation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 457-67, 1992. [PUBMED Abstract]
- Langendijk JA, de Jong MA, Leemans ChR, et al.: Postoperative radiotherapy in squamous cell carcinoma of the oral cavity: the importance of the overall treatment time. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (3): 693-700, 2003. [PUBMED Abstract]
- Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 (3): 159-63, 1993. [PUBMED Abstract]
Cáncer de labio y de cavidad oral en estadio I
Lesiones pequeñas en el labio
Opciones de tratamiento estándar:
- Cirugía.
- Radioterapia.
La cirugía y la radioterapia producen tasas similares de curación; los resultados cosméticos y funcionales que se prevean dictan el método de tratamiento.
Lesiones pequeñas en la porción anterior de la lengua
Opciones de tratamiento estándar:
- A menudo se efectúa una escisión local amplia para las lesiones pequeñas que se resecan por vía transoral.
- Para pacientes con lesiones T1 más grandes, se utilizan los siguientes tratamientos estándar:
- Cirugía.
- Radioterapia.
- Implante intersticial solo o con radioterapia de haz externo.
- Irradiación del cuello.
Lesiones pequeñas en la mucosa yugal
Opciones de tratamiento estándar:
- Se usa cirugía sola para pacientes con lesiones menores de 1 cm de diámetro sin compromiso de la comisura .
- Se debe considerar el uso de radioterapia, incluso de braquiterapia para el tratamiento de lesiones menores de 1 cm de diámetro con compromiso de la comisura.
- Se usa la escisión quirúrgica con injerto de piel de espesor parcial o radioterapia para el tratamiento de lesiones T1 más grandes.
Lesiones pequeñas en el piso de la boca
Opciones de tratamiento estándar:
- Cirugía para pacientes con lesiones T1.
- Radioterapia para el tratamiento de lesiones T1.
- La escisión sola por lo general es adecuada para el tratamiento de lesiones menores de 0,5 cm, si hay un margen de mucosa normal entre la lesión y la encía.
- A menudo se usa cirugía, si la lesión está unida al periostio.
- A menudo se usa radioterapia, si la lesión invade toda la lengua.
Lesiones pequeñas en la encía inferior
Opciones de tratamiento estándar:
- Resección intraoral con o sin resección del borde óseo y reconstrucción con injerto de piel de espesor parcial para lesiones pequeñas.
- Es posible usar radioterapia para lesiones pequeñas, pero los resultados por lo general son mejores después de cirugía sola.
Tumores pequeños de trígono retromolar
Opciones de tratamiento estándar:
- Resección mandibular limitada para lesiones tempranas sin invasión ósea detectable.
- Se puede usar radioterapia inicial si no es factible hacer la resección limitada; la cirugía se reserva para la falla de la radioterapia.
Lesiones pequeñas en la encía superior y el paladar duro
Opciones de tratamiento estándar:
- Se usa resección quirúrgica para el tratamiento de la mayoría de las lesiones pequeñas.
- Si es apropiado, es posible emplear radioterapia posoperatoria.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, William & Wilkins, 2009.
- Guerry TL, Silverman S, Dedo HH: Carbon dioxide laser resection of superficial oral carcinoma: indications, technique, and results. Ann Otol Rhinol Laryngol 95 (6 Pt 1): 547-55, 1986 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
Cáncer de labio y de cavidad oral en estadio II
A veces se usa cirugía o radioterapia, según el sitio exacto del tumor.[1]
Lesiones pequeñas en el labio
Opciones de tratamiento estándar:
- Se usa cirugía para pacientes con lesiones T2 más pequeñas en el labio inferior, si un cierre simple produce un resultado cosmético aceptable.
- La radioterapia, que a veces incluye técnicas de haz externo o técnicas intersticiales según sea apropiado, tiene la ventaja de producir un resultado cosmético y funcional relativamente mejor con la piel e inervación muscular intactas, cuando se necesita un procedimiento quirúrgico reconstructivo.
Lesiones pequeñas en la porción anterior de la lengua
Opciones de tratamiento estándar:
- La radioterapia por lo general se selecciona para pacientes con lesiones T2 con infiltración mínima, con el fin de conservar el habla y la deglución.[2]
- La cirugía se reserva para pacientes en quienes fracasa el tratamiento con radiación.[2]
- Es posible considerar la disección del cuello, cuando se usa la braquiterapia primaria.[2]
- Se usa cirugía, radioterapia o una combinación de ambas para lesiones infiltrantes profundas.
Lesiones pequeñas en la mucosa yugal
Opciones de tratamiento estándar:
- La radioterapia es el tratamiento usual para los pacientes con lesiones T2 pequeñas (≤3 cm).
- Se usa cirugía, radioterapia o una combinación de ambas para tratar lesiones grandes T2 (>3 cm). La radioterapia a menudo se usa si la lesión compromete la comisura. A menudo se usa cirugía, si el tumor invade la mandíbula o el maxilar superior.
Lesiones pequeñas en el piso de la boca
Opciones de tratamiento estándar:
- La cirugía a menudo se usa para pacientes con lesiones T2 pequeñas (≤3 cm) si la lesión está unida al periostio.
- Con frecuencia se usa radioterapia si la lesión para tratar pacientes con lesiones T2 pequeñas (≤3 cm) si la lesión invade toda la lengua.
- La cirugía y la radioterapia son métodos alternativos para el tratamiento de los pacientes con lesiones T2 grandes (>3 cm), la elección de una u otra depende principalmente del grado de incapacidad previsto de la cirugía.
- Se debe considerar la radioterapia con haz externo, con radioterapia intersticial o sin esta, después de la cirugía para las lesiones más grandes.
Lesiones pequeñas en la encía inferior
Opciones de tratamiento estándar:
- La resección intraoral con o sin resección del borde óseo y reconstrucción con injerto de piel de espesor parcial se usa para tratar a los pacientes con lesiones pequeñas.
- Es posible usar radioterapia para el tratamiento de pacientes con lesiones pequeñas, pero los resultados por lo general son mejores después de cirugía sola.
Tumores pequeños de trígono retromolar
Opciones de tratamiento estándar:
- Se hace una resección limitada de la mandíbula para tratar pacientes con lesiones tempranas sin invasión ósea detectable.
- Al principio se usa radioterapia cuando no es factible hacer una resección limitada.
- La cirugía se reserva para cuando fracasa la radiación.
Lesiones pequeñas en la encía superior y el paladar duro
Opciones de tratamiento estándar:
- Se usa resección quirúrgica con radioterapia posoperatoria, según sea apropiado, para el tratamiento de la mayoría de las lesiones. En un estudio pequeño se observó que es posible usar con eficacia la radioterapia como única modalidad de tratamiento.[3]
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, William & Wilkins, 2009.
- Pernot M, Malissard L, Aletti P, et al.: Iridium-192 brachytherapy in the management of 147 T2N0 oral tongue carcinomas treated with irradiation alone: comparison of two treatment techniques. Radiother Oncol 23 (4): 223-8, 1992. [PUBMED Abstract]
- Yorozu A, Sykes AJ, Slevin NJ: Carcinoma of the hard palate treated with radiotherapy: a retrospective review of 31 cases. Oral Oncol 37 (6): 493-7, 2001. [PUBMED Abstract]
Cáncer de labio y de cavidad oral en estadio III
Se emplea cirugía o radioterapia, dependiendo del sitio exacto del tumor.[1,2] La quimioterapia neoadyuvante, como se utiliza en ensayos clínicos, se ha usado para reducir tumores y volverlos más tratables con cirugía o radiación. La quimioterapia neoadyuvante se administra antes de las otras modalidades, en contraste con la quimioterapia adyuvante estándar que se administra durante o después de la terapia definitiva con radiación o después de cirugía. Se han empleado muchas combinaciones farmacológicas para la quimioterapia neoadyuvante.[3-6] Sin embargo, en los ensayos aleatorizados prospectivos todavía se tiene que demostrar un beneficio para la supervivencia sin enfermedad y para la supervivencia general de los pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante.[7]
Lesiones avanzadas en el labio
Estas lesiones, incluso las que afectan los huesos, los nervios y los ganglios linfáticos, por lo general exigen una combinación de cirugía y radioterapia.
Opciones de tratamiento estándar:
- Cirugía, mediante una variedad de abordajes quirúrgicos cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión, y de las necesidades de reconstrucción.
- Radioterapia, mediante una variedad de técnicas terapéuticas, como la radioterapia de haz externo (RHE) con braquiterapia o sin esta; cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
- Para tumores avanzados, se considera apropiada la participación en ensayos clínicos en los que se evalúa el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia, como terapia adyuvante después de la cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada, según corresponda.[3-6,8-10]
- Radioterapia hiperfraccionada.[11]
Lesiones moderadamente avanzadas (T2 tardía, T3 pequeña) en la porción anterior de la lengua
Opciones de tratamiento estándar:
- RHE, con implante intersticial o sin este, para tratar lesiones mínimamente infiltrantes.
- La cirugía con radioterapia posoperatoria se usa para tratar lesiones profundamente infiltrantes.[2]
Lesiones avanzadas en la mucosa bucal
Opciones de tratamiento estándar:
- Resección quirúrgica radical sola.
- Radioterapia sola.
- Resección quirúrgica y radioterapia, en general posoperatoria.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
Lesiones moderadamente avanzadas en el piso de la boca
Opciones de tratamiento estándar:
- Cirugía, con resección de bordes y disección del cuello o mandibulectomía parcial con disección del cuello, según corresponda.
- La radioterapia, mediante RHE sola o RHE con un implante intersticial.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
- Para tumores avanzados, se considera apropiada la participación en ensayos clínicos en los que se evalúa el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia, como terapia adyuvante después de la cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada, según corresponda.[3-6,8-10,12]
- Participación en ensayos clínicos en los que se usen nuevos esquemas de fraccionamiento de radioterapia.[13]
Lesiones moderadamente avanzadas en la encía inferior
Opciones de tratamiento estándar:
- Para lesiones extensas con destrucción ósea moderada o metástasis ganglionares, se utiliza radioterapia combinada y resección radical, o resección radical; la radioterapia se administra antes o después de la cirugía.
Lesiones avanzadas en el trígono retromolar
Opciones de tratamiento estándar:
- Resección quirúrgica compuesta que se puede seguir con radioterapia posoperatoria.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
- Para tumores avanzados, se considera apropiada la participación en ensayos clínicos en los que se evalúa el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia, como terapia adyuvante después de la cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada, según corresponda.[3-6,8-10,12]
- Participación en ensayos clínicos en los que se usen nuevos esquemas de fraccionamiento de radioterapia.[13]
Lesiones moderadamente avanzadas en la encía superior
Opciones de tratamiento estándar:
- Se usa radioterapia sola para las lesiones superficiales con compromiso extenso de la encía, el paladar duro o el paladar blando.
- Se usa una combinación de cirugía y radioterapia para el tratamiento de lesiones profundamente invasivas que comprometen el hueso.
Lesiones moderadamente avanzadas en el paladar duro
Opciones de tratamiento estándar:
- Se usa radioterapia sola para las lesiones superficiales con compromiso extenso de la encía, el paladar duro o el paladar blando.
- Se usa una combinación de cirugía y radioterapia o cirugía sola para el tratamiento de lesiones profundamente invasivas que comprometen el hueso.
Opciones de tratamiento de los ganglios linfáticos: [1]
- Los pacientes con lesiones avanzadas deberán recibir de manera electiva radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos o disección ganglionar. En pacientes con enfermedad recidivante e invasión muscular (es decir, el músculo orbicular de la boca), el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos aumenta cuando hay características histológicas de grado alto, lesiones grandes, diseminación que compromete la mucosa húmeda del labio o la mucosa yugal.
Opciones de tratamiento estándar:
- Radioterapia sola o disección del cuello:
- N1 (0–2 cm).
- N2b o N3; todos los ganglios que miden menos de 2 cm. (También se deberá considerar un abordaje combinado de cirugía y radioterapia.)
- Radioterapia y disección del cuello:
- N1 (2–3 cm), N2a, N3.
- Cirugía seguida de radioterapia; las indicaciones para estos procedimientos son las siguientes:
- Compromiso de múltiples ganglios.
- Metástasis contralaterales subclínicas.
- Invasión tumoral a través de la cápsula del ganglio linfático.
- N2b o N3 (uno o más ganglios en cada lado del cuello, que miden >2 cm, según corresponda).
- Radioterapia preoperatoria:
- Ganglios grandes fijos.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica (todas las lesiones en estadio III):
En un metanálisis de 63 ensayos aleatorizados publicados entre 1965 y 1993, se observó una ventaja para la supervivencia absoluta de 8 % en el subconjunto de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia de manera simultánea.[16][Grado de comprobación: 2A] Los pacientes sometidos a quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no tuvieron una ventaja en la supervivencia. No se dispuso de datos sobre costos, calidad de vida y morbilidad; no hubo un régimen estándar y los ensayos fueron demasiado heterogéneos como para obtener recomendaciones definitivas. Los resultados de 18 ensayos en curso podrían aclarar en el futuro la función de la quimioterapia y la radioterapia cuando se aplican de manera simultánea para el tratamiento del cáncer de cavidad oral.
No se ha establecido cuál es la mejor quimioterapia o la forma adecuada de integrar las dos modalidades.[17]
En ensayos aleatorizados, también se están explorando abordajes similares para pacientes con enfermedad resecable, en quienes la resección podría llevar a un importante déficit funcional; no obstante, por el momento es posible recomendarla como opción estándar.
Se encuentra en evaluación clínica un novedoso abordaje de radioterapia fraccionada.[13]
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, William & Wilkins, 2009.
- Franceschi D, Gupta R, Spiro RH, et al.: Improved survival in the treatment of squamous carcinoma of the oral tongue. Am J Surg 166 (4): 360-5, 1993. [PUBMED Abstract]
- Ervin TJ, Clark JR, Weichselbaum RR, et al.: An analysis of induction and adjuvant chemotherapy in the multidisciplinary treatment of squamous-cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 5 (1): 10-20, 1987. [PUBMED Abstract]
- Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al.: Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer 59 (2): 233-8, 1987. [PUBMED Abstract]
- Adjuvant chemotherapy for advanced head and neck squamous carcinoma. Final report of the Head and Neck Contracts Program. Cancer 60 (3): 301-11, 1987. [PUBMED Abstract]
- Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57 (4): 711-7, 1986. [PUBMED Abstract]
- Mazeron JJ, Martin M, Brun B, et al.: Induction chemotherapy in head and neck cancer: results of a phase III trial. Head Neck 14 (2): 85-91, 1992 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
- Al-Sarraf M, Pajak TF, Marcial VA, et al.: Concurrent radiotherapy and chemotherapy with cisplatin in inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. An RTOG Study. Cancer 59 (2): 259-65, 1987. [PUBMED Abstract]
- Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al.: Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (12): 2648-53, 1994. [PUBMED Abstract]
- Merlano M, Benasso M, Corvò R, et al.: Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst 88 (9): 583-9, 1996. [PUBMED Abstract]
- Johnson CR, Khandelwal SR, Schmidt-Ullrich RK, et al.: The influence of quantitative tumor volume measurements on local control in advanced head and neck cancer using concomitant boost accelerated superfractionated irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (3): 635-41, 1995. [PUBMED Abstract]
- Licitra L, Grandi C, Guzzo M, et al.: Primary chemotherapy in resectable oral cavity squamous cell cancer: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 21 (2): 327-33, 2003. [PUBMED Abstract]
- Stuschke M, Thames HD: Hyperfractionated radiotherapy of human tumors: overview of the randomized clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (2): 259-67, 1997. [PUBMED Abstract]
- Bachaud JM, David JM, Boussin G, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: preliminary report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (2): 243-6, 1991. [PUBMED Abstract]
- Merlano M, Corvo R, Margarino G, et al.: Combined chemotherapy and radiation therapy in advanced inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. The final report of a randomized trial. Cancer 67 (4): 915-21, 1991. [PUBMED Abstract]
- Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al.: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 355 (9208): 949-55, 2000. [PUBMED Abstract]
- Taylor SG, Murthy AK, Vannetzel JM, et al.: Randomized comparison of neoadjuvant cisplatin and fluorouracil infusion followed by radiation versus concomitant treatment in advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (2): 385-95, 1994. [PUBMED Abstract]
Cáncer de labio y de cavidad oral en estadio IV
En los ensayos aleatorizados prospectivos todavía se tiene que demostrar un beneficio para la supervivencia sin enfermedad o la supervivencia general de los pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante.[1] En la actualidad, se encuentra en evaluación clínica la administración diaria durante 1 año de isotretinoína (ácido retinoico 13-cis) para prevenir la aparición de segundos tumores primarios en el tracto aerodigestivo superior.[2]
Lesiones avanzadas en el labio
Estas lesiones, incluso las que afectan los huesos, los nervios y los ganglios linfáticos, por lo general exigen una combinación de cirugía y radioterapia.
Opciones de tratamiento estándar:
- Cirugía, mediante una variedad de abordajes quirúrgicos cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión, y de las necesidades de reconstrucción. Se indica el tratamiento de ambos lados del cuello para pacientes seleccionados.
- Radioterapia, mediante una variedad de técnicas terapéuticas, como la radioterapia de haz externo (RHE) con braquiterapia o sin esta; cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión.
Opción de tratamiento en evaluación clínica:
- Radioterapia hiperfraccionada.[3]
Lesiones avanzadas en la porción anterior de la lengua
Opciones de tratamiento estándar:
- En determinados pacientes, se usa cirugía combinada (es decir, glosectomía total, que algunas veces exige una laringectomía) que a veces se sigue de radioterapia posoperatoria.[4]
- La radioterapia paliativa es una opción para el tratamiento de pacientes con lesiones muy avanzadas.
Lesiones avanzadas en la mucosa yugal
Opciones de tratamiento estándar:
- Resección quirúrgica radical sola.
- Radioterapia sola.
- Resección quirúrgica y radioterapia, que por lo general se administra después de la cirugía.
Lesiones avanzadas en el piso de la boca
Opciones de tratamiento estándar:
- A menudo se emplea una combinación de cirugía y radioterapia, que por lo general se administra después de la cirugía.
- A menudo se usa radioterapia preoperatoria para los ganglios linfáticos fijos (≥5 cm).
Lesiones avanzadas en la encía inferior
Opciones de tratamiento estándar:
- La cirugía, la radioterapia o una combinación de ambos inducen poco control para los tumores muy avanzados con destrucción extensa de la mandíbula y metástasis ganglionares.
Lesiones avanzadas en el trígono retromolar
Opciones de tratamiento estándar:
- Resección quirúrgica compuesta seguida de radioterapia posoperatoria.
Lesiones avanzadas en la encía superior
Opciones de tratamiento estándar:
- Por lo general, las lesiones extensas e infiltrantes se tratan con cirugía en combinación con radioterapia.
Lesiones avanzadas en el paladar duro
Opciones de tratamiento estándar:
- Por lo general, las lesiones extensas e infiltrantes se tratan con cirugía en combinación con radioterapia.
Opciones de tratamiento de los ganglios linfáticos: [5]
Los pacientes con lesiones avanzadas deberán recibir de manera electiva radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos o disección ganglionar. En pacientes con enfermedad recidivante e invasión muscular (es decir, el músculo orbicular de la boca), el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos aumenta cuando hay características histológicas de grado alto, lesiones grandes, diseminación que compromete la mucosa húmeda del labio o la mucosa yugal.
Opciones de tratamiento estándar:
- Radioterapia sola o disección del cuello:
- N1 (0–2 cm).
- N2b o N3; todos los ganglios que miden menos de 2 cm. (También se deberá considerar un abordaje combinado de cirugía y radioterapia.)
- Radioterapia y disección del cuello:
- N1 (2–3 cm), N2a, N3.
- Se indica cirugía seguida de radioterapia en los siguientes casos:
- Compromiso de múltiples ganglios.
- Metástasis contralaterales subclínicas.
- Invasión tumoral a través de la cápsula del ganglio linfático.
- N2b o N3 (uno o más ganglios en cada lado del cuello, que miden >2 cm, según corresponda).
- Radioterapia preoperatoria:
- Ganglios grandes fijos.
Opciones de tratamiento en evaluación clínica (todas las lesiones en estadio IV):
- La quimioterapia se ha combinado con radioterapia para pacientes con enfermedad local avanzada irresecable.[6-9]En un metanálisis de 63 ensayos aleatorizados publicados entre 1965 y 1993, se observó una ventaja para la supervivencia absoluta de 8 % en el subconjunto de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia de manera simultánea.[10][Grado de comprobación: 2A] Los pacientes sometidos a quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no tuvieron una ventaja en la supervivencia. No se dispuso de datos sobre costos, calidad de vida y morbilidad; no hubo un régimen estándar y los ensayos fueron demasiado heterogéneos como para obtener recomendaciones definitivas. Los resultados de 18 ensayos en curso podrían aclarar en el futuro la función de la quimioterapia y la radioterapia cuando se aplican de manera simultánea para el tratamiento del cáncer de cavidad oral.No se ha establecido cuál es la mejor quimioterapia o la forma adecuada de integrar las dos modalidades.[11]En ensayos aleatorizados, también se están explorando abordajes similares para pacientes con enfermedad resecable, en quienes la resección podría llevar a un importante déficit funcional; no obstante, por el momento es posible recomendarla como opción estándar.
- Es apropiada la participación en ensayos clínicos para tumores avanzados, en los que se evalúa el empleo de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia o como tratamiento adyuvante después de la cirugía.[6,12-19]
- Se encuentra en evaluación clínica un novedoso abordaje de radioterapia fraccionada.[20]
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Mazeron JJ, Martin M, Brun B, et al.: Induction chemotherapy in head and neck cancer: results of a phase III trial. Head Neck 14 (2): 85-91, 1992 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
- Hong WK, Lippman SM, Itri LM, et al.: Prevention of second primary tumors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 323 (12): 795-801, 1990. [PUBMED Abstract]
- Johnson CR, Khandelwal SR, Schmidt-Ullrich RK, et al.: The influence of quantitative tumor volume measurements on local control in advanced head and neck cancer using concomitant boost accelerated superfractionated irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (3): 635-41, 1995. [PUBMED Abstract]
- Franceschi D, Gupta R, Spiro RH, et al.: Improved survival in the treatment of squamous carcinoma of the oral tongue. Am J Surg 166 (4): 360-5, 1993. [PUBMED Abstract]
- Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, William & Wilkins, 2009.
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- Bachaud JM, David JM, Boussin G, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: preliminary report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (2): 243-6, 1991. [PUBMED Abstract]
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- Adjuvant chemotherapy for advanced head and neck squamous carcinoma. Final report of the Head and Neck Contracts Program. Cancer 60 (3): 301-11, 1987. [PUBMED Abstract]
- Toohill RJ, Duncavage JA, Grossmam TW, et al.: The effects of delay in standard treatment due to induction chemotherapy in two randomized prospective studies. Laryngoscope 97 (4): 407-12, 1987. [PUBMED Abstract]
- Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57 (4): 711-7, 1986. [PUBMED Abstract]
- Fu KK, Phillips TL, Silverberg IJ, et al.: Combined radiotherapy and chemotherapy with bleomycin and methotrexate for advanced inoperable head and neck cancer: update of a Northern California Oncology Group randomized trial. J Clin Oncol 5 (9): 1410-8, 1987. [PUBMED Abstract]
- Ryan RF, Krementz ET, Truesdale GL: Salvage of stage IV intraoral squamous cell carcinomas with preoperative 5-fluorouracil. Cancer 57 (4): 699-705, 1986. [PUBMED Abstract]
- Ervin TJ, Clark JR, Weichselbaum RR, et al.: An analysis of induction and adjuvant chemotherapy in the multidisciplinary treatment of squamous-cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 5 (1): 10-20, 1987. [PUBMED Abstract]
- Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al.: Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (12): 2648-53, 1994. [PUBMED Abstract]
- Stuschke M, Thames HD: Hyperfractionated radiotherapy of human tumors: overview of the randomized clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (2): 259-67, 1997. [PUBMED Abstract]
Cáncer de labio y de cavidad oral recidivante
Para lesiones en el labio, la porción anterior de la lengua, la mucosa yugal, el piso de la boca, el trígono retromolar, la encía superior y el paladar duro, el tratamiento lo dictará la localización y el tamaño de la lesión recidivante, así como el tratamiento previo.[1,2]
Opciones de tratamiento estándar:
- La cirugía es el tratamiento preferido, si se usó radioterapia en un inicio.[3]
- La cirugía,[3] la radioterapia o una combinación de estas se podrían tomar en cuenta para el tratamiento, si se usó cirugía para tratar la lesión inicial
- Aunque se observó que la quimioterapia induce respuestas, no se demostró un aumento en la supervivencia.[4]
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
- Se debe considerar la participación en ensayos clínicos en los que se evalúen nuevos fármacos quimioterapéuticos, quimioterapia y repetición de la irradiación o hipertermia debido a que el rescate quirúrgico luego del tratamiento primario con radioterapia y la radioterapia posoperatoria ofrecen resultados precarios.[5,6]
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, William & Wilkins, 2009.
- Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. Am J Surg 150 (4): 485-7, 1985. [PUBMED Abstract]
- Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al.: Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 25 (11): 953-9, 2003. [PUBMED Abstract]
- Jacobs C, Lyman G, Velez-García E, et al.: A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 10 (2): 257-63, 1992. [PUBMED Abstract]
- Hong WK, Bromer R: Chemotherapy in head and neck cancer. N Engl J Med 308 (2): 75-9, 1983. [PUBMED Abstract]
- Vokes EE, Athanasiadis I: Chemotherapy of squamous cell carcinoma of head and neck: the future is now. Ann Oncol 7 (1): 15-29, 1996. [PUBMED Abstract]
Modificaciones a este sumario (11/15/2019)
Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
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Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
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Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en adultos son:
- Ann W. Gramza, MD (Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center)
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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/adulto/tratamiento-labio-boca-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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