martes, 19 de noviembre de 2019

Tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud - Instituto Nacional del Cáncer

Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el sarcoma de tejido blando en adultos

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por sarcoma de tejido blando en los Estados Unidos en 2019:[1]
  • Casos nuevos: 12 750.
  • Defunciones: 5270.
Los sarcomas de tejido blando son tumores malignos que surgen en cualquiera de los tejidos mesodérmicos de las extremidades (50 %), el tronco y el retroperitoneo (40 %), o de la cabeza y el cuello (10 %). La tasa de incidencia internacional oscila entre 1,8 y 5 casos por 100 000 personas por año.[2]

Factores de riesgo y factores genéticos

El riesgo de sarcomas de tejido blando esporádico aumenta por radioterapia previa y, en el caso del linfangiosarcoma, por linfedema crónico. Las sustancias químicas Thorotrast (dióxido de torio), cloruro de vinilo y arsénico se establecieron como carcinógenos para los angiosarcomas hepáticos.[3-5] El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus del herpes humano tipo 8 se vincularon con la patogénesis del sarcoma de Kaposi.
Los sarcomas de tejido blando se presentan con mayor frecuencia en pacientes con los siguientes síndromes hereditarios:[3-5]
  • Síndrome de Gardner (mutación en APC).
  • Síndrome de Li-Fraumeni (mutación en TP53).
  • Síndrome de carcinoma nevoide basocelular (síndrome de Gorlin: mutación en el gen PTC).
  • Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville: mutación en TSC1 o TSC2).
  • Enfermedad de Von Recklinghausen (neurofibromatosis tipo 1: mutación en NF1).
  • Síndrome de Werner (progeria adulta: mutación en WRN).

Diagnóstico

Los sarcomas de tejido blando son heterogéneos; en la clasificación de 2013 de la Organización Mundial de la Salud se describen más de 100 entidades diferentes.[6] Se debe obtener tejido adecuado para hacer un examen microscópico ya sea por biopsia incisional o por biopsia con aguja gruesa para que un patólogo con experiencia en el diagnóstico de sarcomas revise detenidamente las muestras. Para no comprometer la resección curativa posterior, es importante planear con cuidado la biopsia inicial. Además, con el fin de determinar el tratamiento óptimo para los pacientes con esta enfermedad, es necesario efectuar una estadificación completa y que un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer planifique el tratamiento.
Hay datos probatorios de que por lo menos algunos desenlaces clínicos favorables se relacionan con la derivación a un centro de tratamiento especializado en sarcoma. En una serie poblacional consecutiva llevada a cabo en Suecia con 375 pacientes de sarcoma de tejido blando, las tasas de recidiva local de tumores resecados fueron más altas en pacientes que no fueron derivados a un centro especializado: 35 de 78 (45 %) de los pacientes no derivados; 24 de 102 (24 %) de los pacientes derivados luego de la cirugía inicial o biopsia incisional, y 36 de 195 (18 %) de los pacientes derivados antes de cualquier procedimiento quirúrgico (P = 0,0001 de la diferencia entre los que nunca fueron derivados vs. aquellos derivados antes de cualquier procedimiento quirúrgico).[7][Grado de comprobación: 3iDii] Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en las muertes por sarcoma entre los grupos de pacientes.
En un estudio británico con 260 pacientes de sarcoma de tejido blando diagnosticado durante un periodo de 3 años, se encontró que 37 % de los pacientes recibió el tratamiento en un centro especializado y el 63 % restante, en 38 hospitales diferentes. La tasa de recidiva local fue de 39 % para los pacientes tratados en hospitales distritales generales en comparación con 19 % para los pacientes tratados en centros especializados, aunque los tumores de los pacientes tratados en hospitales distritales eran más pequeños y de grado más bajo. Los factores más importantes para la supervivencia fueron el grado tumoral (grado alto vs. grado bajo) y la profundidad del tumor. Los pacientes tratados en centros especializados tuvieron una ventaja de supervivencia pequeña en el análisis multivariante.[8]

Factores pronósticos

El pronóstico de los pacientes con sarcomas de tejido blando depende de varios factores; entre ellos, los siguientes:[3-5,9-13]
  • La edad del paciente.
  • El tamaño del tumor, el estado patológico en el momento del diagnóstico y el grado histológico (incluye la diferenciación [tipo histológico específico], la tasa mitótica y el grado de la necrosis).
Entre los factores relacionados con un pronóstico precario se incluyen los siguientes:[14]
  • Más de 60 años de edad.
  • Tumores que miden más de 5 cm en su mayor dimensión.
  • Características histológicas de grado alto.
  • Márgenes con compromiso tumoral después de la resección.[15]
Aunque los pacientes con tumores de grado bajo a menudo se curan con cirugía sola, los sarcomas de grado más alto se relacionan con tasas más elevadas de fracaso local del tratamiento y un potencial metastásico más alto.
Se han planteado nomogramas pronósticos que incorporan variables específicas para los sarcomas de tejido blando de retroperitoneo y extremidades.

Vigilancia de recaídas

En una revisión retrospectiva de una sola institución, se hizo seguimiento a 174 pacientes con sarcoma de tejido blando de extremidades atendidos por oncólogos de manera consecutiva de 2003 a 2009.[16] Se analizaron la tasa y el sitio de recidiva, así como el modo de detección. Se presentaron recidivas en 82 (47 %), de ellos, 26 pacientes presentaron recidivas locales aisladas y 5 pacientes presentaron recaída local con metástasis pulmonares sincrónicas. En 30 de 31 pacientes, se detectaron recidivas locales mediante evaluación clínica y solo 1 recidiva local se identificó mediante imágenes por resonancia magnética. De 28 pacientes que presentaron metástasis pulmonares aisladas, 9 fueron susceptibles de resección y, entre ellos, 7 quedaron libres de enfermedad después del tratamiento. En 19 pacientes se detectaron metástasis pulmonares por medio de radiografías de tórax, en 3 pacientes se detectaron las metástasis mediante tomografías computarizadas (TC) y en 11 pacientes la detección se hizo mediante evaluación clínica. Se presentaron metástasis extrapulmonares en 23 pacientes. Más de 80 % de las recaídas ocurrieron durante los primeros 2 años de seguimiento; sin embargo, también se observaron recidivas más tardías.[16][Grado de comprobación: 3iiDi] Este estudio corrobora la utilidad de la vigilancia mediante imágenes para la detección de las metástasis pulmonares, mientras que las recidivas locales en el sitio primario por lo general se detectaron mediante exploración clínica. No hay información sobre el efecto de la detección de las metástasis en la supervivencia general o la calidad de vida.
Las imágenes de tomografía por emisión de positrones y TC quizás tengan mayor sensibilidad que la TC contrastada en el entorno de una sospecha clínica de sarcoma recidivante. Se han observado recidivas tardías (más de 5 años desde el diagnóstico) de algunos tipos histológicos como el sarcoma sinovial o el sarcoma de parte blanda alveolar.[17]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información sobre el sarcoma de tejido blando son los siguientes:
Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available onlineNotificación de salida. Last accessed June 7, 2019.
  2. Wibmer C, Leithner A, Zielonke N, et al.: Increasing incidence rates of soft tissue sarcomas? A population-based epidemiologic study and literature review. Ann Oncol 21 (5): 1106-11, 2010. [PUBMED Abstract]
  3. Singer S, Nielsen T, Antonescu CR: Molecular biology of soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1522-32.
  4. Singer S, Maki RG, O'Sullivan B: Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1533-77.
  5. Malawer MM, Helman LJ, O'Sullivan B: Sarcomas of bone. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1578-1609.
  6. Ordonez N, Ladanyi M: Alveolar soft part sarcoma. In: Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn P, et al., eds.: WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th ed. Lyon, France: IARC Press, 2013, pp 218-20.
  7. Gustafson P, Dreinhöfer KE, Rydholm A: Soft tissue sarcoma should be treated at a tumor center. A comparison of quality of surgery in 375 patients. Acta Orthop Scand 65 (1): 47-50, 1994. [PUBMED Abstract]
  8. Bhangu AA, Beard JA, Grimer RJ: Should Soft Tissue Sarcomas be Treated at a Specialist Centre? Sarcoma 8 (1): 1-6, 2004. [PUBMED Abstract]
  9. Coindre JM, Terrier P, Guillou L, et al.: Predictive value of grade for metastasis development in the main histologic types of adult soft tissue sarcomas: a study of 1240 patients from the French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group. Cancer 91 (10): 1914-26, 2001. [PUBMED Abstract]
  10. Kasper B, Ouali M, van Glabbeke M, et al.: Prognostic factors in adolescents and young adults (AYA) with high risk soft tissue sarcoma (STS) treated by adjuvant chemotherapy: a study based on pooled European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) clinical trials 62771 and 62931. Eur J Cancer 49 (2): 449-56, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al.: Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy: an analysis of 1225 patients. Cancer 97 (10): 2530-43, 2003. [PUBMED Abstract]
  12. Ramanathan RC, A'Hern R, Fisher C, et al.: Modified staging system for extremity soft tissue sarcomas. Ann Surg Oncol 6 (1): 57-69, 1999 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  13. Pisters PW, Leung DH, Woodruff J, et al.: Analysis of prognostic factors in 1,041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities. J Clin Oncol 14 (5): 1679-89, 1996. [PUBMED Abstract]
  14. Vraa S, Keller J, Nielsen OS, et al.: Prognostic factors in soft tissue sarcomas: the Aarhus experience. Eur J Cancer 34 (12): 1876-82, 1998. [PUBMED Abstract]
  15. Trovik LH, Ovrebo K, Almquist M, et al.: Adjuvant radiotherapy in retroperitoneal sarcomas. A Scandinavian Sarcoma Group study of 97 patients. Acta Oncol 53 (9): 1165-72, 2014. [PUBMED Abstract]
  16. Rothermundt C, Whelan JS, Dileo P, et al.: What is the role of routine follow-up for localised limb soft tissue sarcomas? A retrospective analysis of 174 patients. Br J Cancer 110 (10): 2420-6, 2014. [PUBMED Abstract]
  17. Krieg AH, Hefti F, Speth BM, et al.: Synovial sarcomas usually metastasize after >5 years: a multicenter retrospective analysis with minimum follow-up of 10 years for survivors. Ann Oncol 22 (2): 458-67, 2011. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del sarcoma de tejido blando en adultos

Los sarcomas de tejido blando se clasifican por tipo histológico según el presunto tejido de origen. Los estudios de microscopía electrónica, inmunohistoquímica especializada, citometría del flujo, citogenética y los cultivos tisulares a veces permiten identificar subtipos específicos dentro de las principales categorías histológicas. Por ejemplo, el antígeno S100 indica un origen en la vaina neural, la citoqueratina indica un origen celular epitelioide o sinovial, y el antígeno relacionado con el factor Vlll indica un origen endotelial. De la misma forma, algunos subtipos de sarcomas tienen marcadores genéticos característicos (translocaciones cromosómicas que se traducen en proteínas de fusión), pero estos marcadores por lo general no se usan en el entorno clínico habitual (por ejemplo, translocación t(X;18)(p11;q11) en los sarcomas sinoviales y translocación t(12;16)(q13;p11) en los liposarcomas mixoides).[1-3]
El grado histológico refleja el potencial metastásico de estos tumores con más exactitud que la clasificación celular clásica que aparece a continuación. Entre patólogos expertos puede haber gran desacuerdo en cuanto al grado tumoral e incluso el subtipo histológico.[4]
La Organización Mundial de la Salud incluye los siguientes tipos celulares en su clasificación de sarcomas de tejido blando:[5,6]
  • Tumores adipocíticos.
    • Tumor lipomatoso atípico.
    • Liposarcoma bien diferenciado.
    • Liposarcoma, sin otra indicación.
    • Liposarcoma desdiferenciado.
    • Liposarcoma mixoide o de células redondas.
    • Liposarcoma pleomórfico.
  • Tumores fibroblásticos o miofibroblásticos.
    • Dermatofibrosarcoma protuberante.
    • Dermatofibrosarcoma protuberante fibrosarcomatoso.
    • Dermatofibrosarcoma protuberante pigmentado.
    • Tumor fibroso solitario, maligno.
    • Tumor miofibroblástico inflamatorio.
    • Sarcoma miofibroblástico de grado bajo.
    • Fibrosarcoma en adultos.
    • Mixofibrosarcoma.
    • Sarcoma fibromixoide de grado bajo.
    • Fibrosarcoma epitelioide esclerosante.
  • Tumores denominados fibrohistiocíticos.
    • Tumor de células gigantes de tejido blando.
  • Tumores de músculo liso.
    • Leiomiosarcoma (excluye la piel).
  • Tumores pericíticos (perivasculares).
    • Tumor glómico maligno.
  • Tumores de músculo esquelético.
    • Rabdomiosarcoma embrionario (incluye tipos botrioide y anaplásico).
    • Rabdomiosarcoma alveolar (incluye tipos sólido y anaplásico).
    • Rabdomiosarcoma pleomórfico.
    • Rabdomiosarcoma esclerosante o de células fusiformes.
  • Tumores de tejido blando vascular.
    • Hemangioendotelioma retiforme.
    • Hemangioendotelioma pseudomiogénico (similar al sarcoma epitelioide).
    • Hemangioendotelioma epitelioide.
    • Angiosarcoma de tejido blando.
  • Tumores osteocondrales.
    • Osteosarcoma extraesquelético.
  • Tumores de la vaina nerviosa.
    • Tumor maligno de la vaina del nervio periférico.
    • Tumor epitelioide maligno de la vaina del nervio periférico.
    • Tumor tritón maligno.
    • Tumor maligno de células granulosas.
Bibliografía
  1. Singer S, Nielsen T, Antonescu CR: Molecular biology of soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1522-32.
  2. Singer S, Maki RG, O'Sullivan B: Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1533-77.
  3. Malawer MM, Helman LJ, O'Sullivan B: Sarcomas of bone. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1578-1609.
  4. Alvegård TA, Berg NO: Histopathology peer review of high-grade soft tissue sarcoma: the Scandinavian Sarcoma Group experience. J Clin Oncol 7 (12): 1845-51, 1989. [PUBMED Abstract]
  5. Raut CP, Maki RG, Baldini EH, et al.: Soft tissue sarcoma of the abdomen and thoracic visceral organs. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 517-21.
  6. Ordonez N, Ladanyi M: Alveolar soft part sarcoma. In: Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn P, et al., eds.: WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. 4th ed. Lyon, France: IARC Press, 2013, pp 218-20.

Información sobre los estadios del sarcoma de tejido blando en adultos

La estadificación tiene una función importante en la elección del tratamiento más eficaz para los sarcomas de tejido blando. La estadificación clínica implica tomar imágenes por resonancia magnética (IRM) o una tomografía computarizada (TC) del área del tumor primario, así como una TC del tórax en busca de metástasis pulmonares (el sito más común de diseminación a distancia). Se debe considerar una TC de abdomen y pelvis para los liposarcomas de células redondas y mixoides por su tendencia a la diseminación extrapulmonar. Las imágenes encefálicas también se deben considerar para los subtipos con mayor tendencia a comprometer el sistema nervioso central, como el angiosarcoma o el sarcoma de parte blanda alveolar.
La tomografía por emisión de positrones (TEP) con fluorodesoxiglucosa (TEP con FDG) tal vez sea útil para predecir los desenlaces de pacientes con sarcomas de tejido blando de grado alto de extremidades tratados al inicio con quimioterapia.[1]
La diseminación intracompartimental o extracompartimental de los sarcomas de extremidades también es importante para tomar decisiones quirúrgicas. Para realizar una estadificación completa, es necesario efectuar una revisión cuidadosa de todas las muestras de biopsia (incluso del tumor primario, los ganglios linfáticos y otras lesiones sospechosas). Se recomienda una TC del tórax para los sarcomas que miden más de 5 cm o con diferenciación moderada o precaria. El compromiso ganglionar es poco común; se presenta en menos de 3 % de los pacientes con sarcoma, aunque varía de acuerdo con los subtipos específicos, como el rabdomiosarcoma, los sarcomas vasculares, los sarcomas sinoviales, los sarcomas de células claras y los sarcomas epitelioides.[2,3] El estadio se determina a partir del tumor resecado o de la biopsia pretratamiento, y se analiza junto con las imágenes correspondientes.[4-8] El grado, que se determinar a partir de la diferenciación tumoral, el recuento mitótico, la necrosis tumoral y las características histológicas, se debe registrar para todos los tipos de sarcomas de tejido blando. (Consultar el Cuadro 5 a continuación). En el sistema de clasificación para la estadificación del cáncer de 2017 del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union for International Cancer Control (UICC), se recomienda el uso del modelo de clasificación de tres etapas del French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group (FNCLCC).
En el sistema de estadificación del AJCC se designaron los estadios mediante criterios de tamaño tumoral, estado ganglionar, metástasis y grado histológico (TNMG), y de acuerdo con la diseminación a ganglios linfáticos o sitios distantes.[4-8] En la 8.a edición del AJCC Cancer Staging Manual se indica que la clasificación TNMG para los estadios abarca diferentes criterios de estadificación para T y grupos de pronóstico según la localización del sarcoma. Los marcadores moleculares característicos de algunos sarcomas no se incorporan de manera oficial en el sistema de estadificación hasta que no se evalúe más su efecto en el pronóstico. Los sarcomas recidivantes ahora se vuelven a estadificar usando el mismo sistema de los tumores primarios, pero se aclara que el tumor es recidivante.

Sistema de estadificación TNM

En la 8.a edición del AJCC Cancer Staging Manual se designaron los estadios mediante los siguientes criterios: tamaño tumoral, estado ganglionar, grado histológico, metástasis y sitio anatómico del tumor primario (cabeza y cuello; tronco y extremidades; vísceras abdominales y torácicas; retroperitoneo; y tipos histológicos y sitios infrecuentes).[4-8] Para obtener información de tipos histológicos y sitios infrecuentes, consultar el AJCC Cancer Staging Manual.[8]
El sarcoma de tejido blando de cabeza y cuello es una clasificación nueva para la que se necesita recabar datos antes de definir el agrupamiento por estadios.[4] Los factores pronósticos necesarios para el agrupamiento por estadios se obtienen del FNCLCC y la definición del grado se registra a continuación en el Cuadro 5.

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer, y grados histológicos del French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group

Cuadro 1. Definiciones de tumor primario (T) para el sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo; de cabeza y cuello; y de vísceras abdominales y torácicasa
Categoría TSarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneoSarcoma de tejido blando de cabeza y cuelloSarcoma de tejido blando de vísceras abdominales y torácicas
aAdaptado de O'Sullivan et al.,[4] Yoon et al.,[5] Raut et al.,[6] and Pollock et al.[7]
TXTumor primario no evaluable.Tumor primario no evaluable.Tumor primario no evaluable.
T0Sin indicios de tumor primario.  
T1Tumor que mide ≤5 cm en su mayor dimensión.Tumor que mide ≤2 cm.Tumor confinado al órgano.
T2Tumor que mide >5 cm, pero ≤10 cm en su mayor dimensión.Tumor que mide >2, pero ≤4 cm.Tumor con diseminación tisular fuera del órgano.
T2a  Invasión de la serosa o el peritoneo visceral.
T2b  Diseminación más allá de la serosa (mesenterio).
T3Tumor que mide >10 cm, pero ≤15 cm en su mayor dimensión.Tumor que mide >4 cm.Invasión de otro órgano.
T4Tumor que mide >15 cm en su mayor dimensión.Tumor con invasión de estructuras adyacentes.Compromiso multifocal.
T4a Tumor con invasión de la órbita, la base del cráneo o la duramadre, invasión de una víscera del compartimiento central, compromiso de los huesos de la cara o invasión de los músculos pterigoideos.Compromiso multifocal (2 sitios).
T4b Tumor con invasión del parénquima encefálico, atrapamiento de la arteria carótida, invasión de los músculos prevertebrales o compromiso del sistema nervioso central por diseminación perineural.Compromiso multifocal (3–5 sitios).
T4c  Compromiso multifocal (>5 sitios).
Cuadro 2. Definiciones de ganglio linfático regional (N) para el sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo; de cabeza y cuello; y de vísceras abdominales y torácicasa
Categoría NSarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneoSarcoma de tejido blando de cabeza y cuelloSarcoma de tejido blando de vísceras abdominales y torácicas
aAdaptado de O'Sullivan et al.,[4] Yoon et al.,[5] Raut et al.,[6] and Pollock et al.[7]
N0Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales o no se conoce el estado ganglionar.Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales o no se conoce el estado ganglionar.Sin compromiso de ganglios linfáticos regionales o no se conoce el estado ganglionar.
N1Metástasis en ganglios linfáticos regionales.Metástasis en ganglios linfáticos regionales.Compromiso de ganglios linfáticos.
Cuadro 3. Definiciones de metástasis a distancia (M) para el sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneo; de cabeza y cuello; y de vísceras abdominales y torácicasa
Categoría MSarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneoSarcoma de tejido blando de cabeza y cuelloSarcoma de tejido blando de vísceras abdominales y torácicas
aAdaptado de O'Sullivan et al.,[4] Yoon et al.,[5] Raut et al.,[6] and Pollock et al.[7]
M0Sin metástasis a distancia.Sin metástasis a distancia.Sin metástasis.
M1Metástasis a distancia.Metástasis a distancia.Metástasis.
Cuadro 4. Definición del grado histológico del FNCLCC (G)a
GDefinición de G
FNCLCC = French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group.
aReproducción autorizada de AJCC: Soft tissue sarcoma of the head and neck. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 499–505.
GXGrado no evaluable.
G1Puntaje total de diferenciación, recuento mitótico y necrosis de 2 o 3.
G2Puntaje total de diferenciación, recuento mitótico y necrosis de 4 o 5.
G3Puntaje total de diferenciación, recuento mitótico y necrosis de 6, 7 u 8.
Cuadro 5. Grupos de estadios pronósticos del American Joint Committee on Cancer para el sarcoma de tejido blando de tronco, extremidades y retroperitoneoa
EstadioTNMGrado
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; G = grado.
aAdaptado de Yoon et al. [5] and Pollock et al.[7]
bEstadio IIIB del sarcoma de tejido blando de retroperitoneo; estadio IV del sarcoma de tejido blando de tronco y extremidades.
IAT1N0M0GX, G1
IBT2, T3, T4N0M0GX, G1
IIT1N0M0G2, G3
IIIAT2N0M0G2, G3
IIIBT3, T4N0M0G2, G3
IIIB/IVbCualquier TN1M0Cualquier G
IVCualquier TCualquier NM1Cualquier G
Para el sarcoma de tejido blando de vísceras abdominales y torácicas, no se recomienda el agrupamiento por estadios pronósticos en este momento.[6]
Para los sarcomas de tejido blando con tipos histológicos o sitios infrecuentes, se usa el sistema de clasificación del FNCLCC en este momento.[8]
Bibliografía
  1. Schuetze SM, Rubin BP, Vernon C, et al.: Use of positron emission tomography in localized extremity soft tissue sarcoma treated with neoadjuvant chemotherapy. Cancer 103 (2): 339-48, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Fong Y, Coit DG, Woodruff JM, et al.: Lymph node metastasis from soft tissue sarcoma in adults. Analysis of data from a prospective database of 1772 sarcoma patients. Ann Surg 217 (1): 72-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. Mazeron JJ, Suit HD: Lymph nodes as sites of metastases from sarcomas of soft tissue. Cancer 60 (8): 1800-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  4. O'Sullivan B, Maki RG, Agulnik M, et al.: Soft tissue sarcoma of the head and neck. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 499-505.
  5. Yoon SS, Maki RG, Asare EA, et al.: Soft tissue sarcoma of the trunk and extremities. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 507-15.
  6. Raut CP, Maki RG, Baldini EH, et al.: Soft tissue sarcoma of the abdomen and thoracic visceral organs. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 517-21.
  7. Pollock RE, Maki RG, Baldini EH, et al.: Soft tissue sarcoma of the retroperitoneum. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 531-7.
  8. Maki RG, Folpe AL, Guadagnolo BA, et al.: Soft tissue sarcoma - unusual histologies and sites. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 539-45.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Abordaje multimodal

En la mayoría de los casos, se usa un abordaje de modalidad combinada con radioterapia preoperatoria (RTpre) o posoperatoria (RTPO), en lugar de los procedimientos quirúrgicos radicales que se utilizaban en el pasado como la amputación. Incluso es posible utilizar cirugía sin RTPO en determinados casos. La función de la quimioterapia no está tan bien definida como la función de la radioterapia. Debido a la naturaleza evolutiva de las opciones de tratamiento para esta enfermedad, se debe considerar incluir a todos los pacientes en ensayos clínicos que acepten pacientes. La información sobre ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de internet del NCI.

Función de la cirugía

La resección quirúrgica es el componente principal del tratamiento para los sarcomas de tejido blando. Siempre que sea posible, una escisión quirúrgica con márgenes amplios y que preserve la funcionalidad, constituye la base de un tratamiento eficaz para los tumores de extremidades. A veces, esto se logra con cirugía reconstructiva de los tejidos blandos que, por lo general, permite márgenes más amplios que los obtenidos cuando el plan quirúrgico implica el cierre directo del sitio de escisión.[1] El riesgo de recidiva local es elevado cuando se hace un corte dentro de la masa tumoral o se saca el tumor macroscópico siguiendo el plano de la pseudocápsula de células tumorales comprimidas y tejido reactivo que con frecuencia rodea al sarcoma de tejido blando. Incluso cuando la enfermedad es de grado alto, los sarcomas de tejido blando de extremidades se pueden tratar de forma eficaz y preservando el miembro mediante un tratamiento de modalidad combinada de RTpre o RTPO, con el fin de reducir la recurrencia local. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Función de la radioterapia).
Solo en un ensayo pequeño aleatorizado de una sola institución se comparó de forma directa la amputación con la cirugía para preservar el miembro en pacientes con sarcoma de tejido blando de extremidades.[2] En una proporción de aleatorización de 2:1, 27 pacientes con sarcoma de grado alto de extremidades se asignaron a una escisión de margen amplio con RTPO (45–50 Gy dirigida al área de escisión local amplia y 60–70 Gy dirigidos al lecho tumoral en el transcurso de 6–7 semanas) y 16 se asignaron a amputación (en la articulación proximal al tumor o por encima de esta). Ambos grupos recibieron quimioterapia adyuvante (es decir, doxorrubicina, ciclofosfamida y dosis altas de metotrexato). A los 63 meses, con una mediana de seguimiento de 56 meses, hubo 4 recidivas locales en los 27 pacientes que se sometieron a cirugía para preservar el miembro y ninguna recidiva en los 16 pacientes que se sometieron a amputación (P = 0,12). La diferencia en las tasas de supervivencia general (SG) no fue estadísticamente significativa (tasa actuarial de supervivencia a 5 años, 83 vs. 88 %, P2 = 0,99).[2][Grado de comprobación: 1iiA]
El control local de los sarcomas de tejido blando de grado alto de tronco, cabeza y cuello se puede lograr con cirugía combinada con radioterapia.[3] Es posible usar cirugía sin RTPO en algunos casos seleccionados. Por ejemplo, en un centro de referencia especializado en el tratamiento del sarcoma se informó de una serie de casos en el que se seleccionaron 74 pacientes con tumores primarios de extremidades y tronco que medían 5 cm o menos y se encontró que no había compromiso histológico de los márgenes quirúrgicos.[4] Estos pacientes se observaron sin radioterapia y el cálculo de la tasa de recidiva local a 10 años fue de 11 %.[4][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La función de la quimioterapia no está tan bien definida como la función de la radioterapia. Debido a la naturaleza evolutiva de las opciones de tratamiento para esta enfermedad, se debe considerar incluir a todos los pacientes en ensayos clínicos disponibles.
El tratamiento eficaz de un sarcoma retroperitoneal exige extirpar toda la enfermedad macroscópica a la vez que se preservan las vísceras adyacentes que no estén invadidas por el tumor. El pronóstico para los pacientes con sarcoma retroperitoneal de grado alto es menos favorable que para los pacientes con tumores en otros sitios, en parte por la dificultad en completar la resección, y por la toxicidad debida a dosis altas de radiación dirigida a los órganos viscerales.[5-8] El control de la enfermedad local es fundamental para los pacientes con sarcomas retroperitoneales. Se notificó mortalidad específica de enfermedad por la recidiva local sin metástasis sincrónicas en hasta 77 % de los pacientes con sarcomas retroperitoneales en comparación con solo 9 % de los pacientes con sarcomas de tronco o extremidades.[9]
Otro aspecto importante es la amplitud de la cirugía de los sarcomas retroperitoneales. En el análisis multivariante de una serie de 382 pacientes con sarcoma retroperitoneal, se observó que la resección quirúrgica amplia se relacionó con una tasa de recidiva local 3,3 veces más baja que para la resección completa simple; sin embargo, esto no mejoró la supervivencia.[10] En un análisis de seguimiento, se observó una tasa de SG de 66 % en la cohorte de resección quirúrgica amplia en comparación con una SG de 48 % en los pacientes del grupo de control histórico. El abordaje de resección quirúrgica amplia se debe sopesar con el aumento de la morbilidad por las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad.[11-15]
Cuando hay metástasis a distancia, la cirugía quizás se relacione con una supervivencia sin enfermedad (SSE) prolongada para los pacientes con metástasis pulmonar y características biológicas óptimas de la enfermedad subyacente (es decir, los pacientes con un número limitado de metástasis y un crecimiento ganglionar lento), que se sometieron o serán sometidos a resección completa del tumor primario.[16-18] No está claro hasta qué grado los desenlaces favorables se atribuyen a la eficacia de la cirugía o la selección cuidadosa de los pacientes de acuerdo con factores relacionados con una enfermedad menos maligna.

Función de la radioterapia

La radiación desempeña una función importante en el tratamiento para preservar un miembro. La braquiterapia y las radioterapias de haz externo (RTHE) pre y posoperatorias disminuyen el riesgo de recidiva local. En ensayos prospectivos éstas no mostraron aumentar la SG, pero se usan para evitar las amputaciones en todos los tumores, excepto cuando hay tumores localmente muy avanzados o que afectan de forma grave los miembros debido a enfermedad vascular, y no es posible preservar una función aceptable. En el caso de la RTHE, se evita la irradiación dirigida a toda la circunferencia del miembro con el fin de preservar las estructuras nerviosas y vasculares, que son de suma importancia para el funcionamiento y preservación del miembro.

Abordajes multimodales

La radioterapia posoperatoria (RTPO) se probó en un ensayo aleatorizado de una sola institución con 141 pacientes de sarcoma de extremidades tratados con cirugía para preservar el miembro. Los pacientes con tumores de grado alto (n = 91) también recibieron quimioterapia adyuvante (es decir, 5 ciclos de 28 días de doxorrubicina y ciclofosfamida). Todos los pacientes se asignaron al azar para recibir radiación (45 Gy dirigidos a un campo amplio con un refuerzo de 18 Gy dirigidos al lecho tumoral en el transcurso de 6–7 semanas) y quimioterapia simultánea para los casos de tumores de grado alto versus no recibir radiación.[19] Hasta los 12 años de seguimiento, solo se presentó una recidiva en los 70 pacientes asignados al azar para recibir radiación versus 17 recidivas en los 71 pacientes de control (P = 0,0001); la reducción del riesgo de recidiva local fue similar para los tumores de grado alto y bajo. Sin embargo, no hubo diferencia de la SG entre los del grupo de radiación y control.[19][Grado de comprobación: 1iiDiii] La calidad de vida general fue similar en los grupos, pero el grupo que recibió radioterapia presentó peores deficiencias funcionales por disminución de la fuerza y el movimiento articular, así como aumento del edema.
Para limitar la toxicidad aguda de la RTpre, por lo general, se administran dosis más bajas y se dirige a campos más pequeños que la RTPO. En un ensayo multicéntrico aleatorizado se compararon de manera directa la RTpre y la RTPO para los sarcomas de tejido blando de extremidades.[20-22] Este ensayo se diseñó para incluir a 266 pacientes, pero se debió suspender antes de tiempo cuando ya contaba con 190 participantes debido al aumento de complicaciones en las heridas del grupo de RTpre. El programa de radiación del grupo de RTpre fue de 50 Gy en fracciones de 2 Gy dirigidos a un campo amplio (primera fase del ensayo) con 16 a 20 Gy adicionales dirigidos al lecho tumoral y un margen de 2 cm (segunda fase del ensayo), solo si se encontraban células tumorales en los márgenes quirúrgicos.
Los pacientes en el grupo de RTPO estaban programados para recibir radiación durante ambas fases del ensayo. Las tasas de complicaciones de la herida fueron 35 versus 17 % en los grupos de RTpre y RTPO, respectivamente (P = 0,01). Además el funcionamiento del miembro a las 6 semanas de la cirugía fue más precario en el grupo de RTpre (P = 0,01).[20] A los 5 años, ambos grupos presentaron tasas de control local (93 vs. 92 %) y SG (73 vs. 67 %, P = 0,48) similares.[21] Entre los 129 pacientes en los que se evaluó el funcionamiento del miembro a los 21 y 27 meses de la cirugía (n = 73 para RTpre y n = 56 para RTPO), el funcionamiento del miembro fue similar en ambos grupos de pacientes, pero hubo una tendencia estadística de menos fibrosis en el grupo de RTpre (P = 0,07).[22]

Braquiterapia

Se investigó también la braquiterapia como tratamiento adyuvante para el sarcoma de tejido blando. Aunque tiene posibles ventajas de conveniencia y menos radiación dirigida a los tejidos normales circundantes en relación con la RTHE, ambas estrategias de tratamiento no se han comparado directamente en términos de eficacia o morbilidad. Sin embargo, la braquiterapia adyuvante se comparó con la cirugía sin radiación.
En un ensayo de una sola institución, 164 pacientes con sarcoma de extremidad o de superficie del tronco se asignaron al azar durante la cirugía a un grupo que recibió un implante de iridio Ir 192 (que emite 42–45 Gy durante 4–6 días; 78 pacientes) cuando todo el tumor macroscópico se podía extirpar, o a un grupo de control sin radiación (86 pacientes).[23,24] Algunos de los pacientes con tumores de grado alto recibieron quimioterapia adyuvante con doxorrubicina si se observaba que corrían un riesgo alto de metástasis (34 pacientes en cada grupo de estudio). Después de una mediana de seguimiento de 76 meses, las tasas de recidiva local actuarial a 5 años fueron de 18 y 31 % en los grupos de braquiterapia y control, respectivamente (P = 0,04). Esta diferencia se vio limitada a pacientes con tumores de grado alto. No se pudo establecer la diferencia de las tasas de supervivencia específicas de sarcoma entre los grupos de braquiterapia (84 %) y de control (81 %) (P = 0,65), y no hubo diferencia en el grupo con tumor de grado alto.[23][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las tasas de complicaciones de la herida clínicamente importantes (por ejemplo, necesidad de revisión de la operación o drenaje repetido de un seroma, separación de la herida, hematomas grandes o infecciones purulentas) fueron de 24 en el grupo de radiación y de 14 % en el grupo de control (P = 0,13); las tasas de reoperación de la herida fueron de 10 % en el grupo de radiación y de 0 % en el grupo de control (P = 0,006).[24]

Radioterapia de intensidad modulada

La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) se ha usado para administrar RTpre o RTPO a pacientes con sarcoma de tejido blando de extremidades con el fin de evitar que la dosis total recetada llegue al fémur, las articulaciones y otros tejidos normales específicos y también para mantener el control local con posible reducción de la morbilidad por radiación. Informes de una sola institución indican que esta técnica permite obtener tasas de control local altas y reduce un poco la morbilidad.[25,26] La comparación retrospectiva de la RTIM y la radioterapia conformada tridimensional demuestra que la recidiva local de sarcomas primarios de tejido blando de extremidades fue peor en el grupo que no recibió RTIM.[27][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Cirugía y radioterapia

En algunos tumores de extremidades o tronco, se puede llevar a cabo cirugía sola sin radiación. Los datos probatorios que respaldan este abordaje se limitan a una serie de casos relativamente poco numerosa de una sola institución [4,28,29] o análisis de los resultados del registro de tumores Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer.[30] Sin embargo, estas comparaciones se ven afectadas por una potencia estadística baja y tasas de evaluabilidad diferencial que tal vez incorporaron sesgos en el análisis.[4] Los factores de selección de pacientes tal vez variaron entre cirujanos. En general, este abordaje se considera para los pacientes que tienen tumores de grado bajo ubicados en las extremidades o la superficie del tronco que miden 5 cm o menos de diámetro (T1) y que tienen márgenes quirúrgicos sin compromiso tumoral microscópico; en dichos pacientes, el control tumoral local a largo plazo es alrededor de 90 %.[31]
Con el fin de identificar a los pacientes que se sometieron a cirugía para extirpar sarcomas de tejido blando de tronco o extremidades entre 2004 y 2009, se revisó un estudio de los modelos de atención para el que se usó información del SEER.[32] De 5057 pacientes, 50 % recibieron radioterapia. La radioterapia se subutilizó en una proporción importante de los pacientes en tratamiento por sarcoma de tejido blando en los Estados Unidos. Aunque de forma regular no se recomienda que los pacientes con tumores en estadio I se sometan a radioterapia, 25 % de ellos lo hicieron. Por otro lado, a pesar de que se recomienda que los pacientes con tumores en estadio II y III se sometan de forma regular a radioterapia, solo 60 % de ellos lo hicieron. En análisis multivariantes, los factores pronósticos de eficacia de la radioterapia fueron la edad de menos de 50 años (oportunidad relativa [OR], 1,57; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,28–1,91), las características histológicas de histiocitoma fibroso maligno (OR, 1,47; IC 95 %, 1,3–1,92), y una enfermedad T2 (OR, 1,88; IC 95 %, 1,60–2,20) y G3 (OR, 6,27; IC 95 %, 5,10–7,72). Los pacientes con sarcoma de tejido blando en estadio III que recibieron radioterapia tuvieron mejor supervivencia específica de la enfermedad a los 5 años que quienes no la recibieron (68 vs. 64 %, P < 0,001).[32][Grado de comprobación: 3iDii]
En ocasiones, no se puede hacer una escisión quirúrgica durante el tratamiento inicial de los sarcomas de tejido blando debido a que la tasa de morbilidad sería inaceptable o la resección es imposible por la cercanía de órganos vitales. En tales circunstancias, se usa la radioterapia como el tratamiento principal.[33] Sin embargo, esto se debe considerar un tratamiento de último recurso. La experiencia se limita a una serie de casos retrospectivos en centros individuales.[33][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
Los datos retrospectivos respaldan el uso de RTpre o RTPO versus cirugía sola para los sarcomas retroperitoneales.
Se analizaron los desenlaces de 9068 pacientes de dos estudios de casos y controles llevados a cabo entre 2003 y 2011.[34] Se compararon 2196 pacientes que recibieron RTPO y 2196 controles emparejados. La mediana de SG fue de 89 meses para los pacientes del grupo de RTPO versus 64 meses para los pacientes del grupo que no recibió radioterapia. La tasa de supervivencia a 5 años fue de 60 % para los pacientes del grupo de RTPO y de 52 % para los pacientes del grupo que no recibió radioterapia.
Se compararon 563 pacientes que recibieron RTpre y 1126 controles emparejados. La mediana de SG fue de 110 meses para los pacientes que recibieron RTpre versus 66 meses para los pacientes del grupo que no recibió radioterapia. La supervivencia a 5 años fue de 62 % para los pacientes que recibieron RTpre versus 54 % para los pacientes del grupo que no recibió radioterapia.[34]
En dos estudios prospectivos pequeños se exploró la función de la radioterapia neoadyuvante para los pacientes con sarcomas retroperitoneales de grado intermedio o alto. En el análisis conjunto de los 54 pacientes sometidos a resección R0 (resección para lograr curación o remisión completa) o R1 (resección con tumor microscópico residual) después de RTpre, la tasa de supervivencia sin recaída (SSR) local a 5 años fue de 60 %, la tasa de SSE a 5 años fue de 60 % y la tasa de SG a 5 años fue de 61 %. No se alcanzó la mediana de SG (>60 meses).[35]

Función de la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante para los tumores clínicamente localizados

La función de la quimioterapia adyuvante no resulta del todo clara. Cuando se habla con el paciente, cualquier beneficio posible se debe analizar en el contexto de los efectos tóxicos de la quimioterapia a corto y largo plazo.
En varios ensayos prospectivos aleatorizados no se logró determinar de manera concluyente si la quimioterapia adyuvante con doxorrubicina beneficia a los adultos con sarcomas de tejido blando resecables. En la mayoría de estos estudios se inscribieron pocos pacientes o no se logró demostrar algún beneficio del uso de quimioterapia adyuvante para la supervivencia sin metástasis o la SG.[3] La variabilidad entre los ensayos publicados fue amplia, incluso diferencias en los regímenes terapéuticos, las dosis farmacológicas, el tamaño de la muestra, el sitio tumoral y el grado histológico.
En un metanálisis cuantitativo con datos actualizados de 1568 pacientes que participaron en 14 ensayos sobre terapia adyuvante con doxorrubicina, se observó que el beneficio absoluto de la terapia adyuvante fue de 6 % para el intervalo sin recaída local (IC 95 %, 1–10 %), 10 % para el intervalo sin enfermedad a distancia (IC 95 %, 5–15 %), y 10 % para la supervivencia sin recaída (IC 95 %, 5–15 %). No se observó ningún beneficio estadísticamente significativo para la SG a 10 años: diferencia absoluta de 4 % (IC 95 %, -1–+9 %).[36,37][Grado de comprobación: 1iiDii] Sin embargo, solo una pequeña proporción de pacientes en este metanálisis se trató con ifosfamida, un fármaco con una actividad demostrada contra el sarcoma de tejido blando. Además, en un análisis de subconjuntos se indicó que los pacientes con sarcoma de extremidades tal vez obtuvieron un beneficio de la quimioterapia adyuvante y se indicó una mejora absoluta de la SG a 10 años de 7 % (cociente de riesgos instantáneos [CRI] para la muerte; 0,8; P = 0,029).[37]
Después se realizaron ensayos quimioterapéuticos de combinaciones de ifosfamida con una antraciclina para pacientes que tenían en primer lugar sarcoma de tejido blando de extremidades o tronco. Los datos resultan contradictorios y el asunto aún no se ha dilucidado. En un estudio pequeño de factibilidad, 59 pacientes con sarcoma de tejido blando de riesgo alto (58 de ellos con sitios primarios en las extremidades o el tronco) se sometieron a resección primaria con RTPO y se asignaron al azar a observación versus un régimen de dosis densa de 6 ciclos de 14 días con ifosfamida, dacarbazina (DTIC) y doxorrubicina (régimen IFADIC) y apoyo de médula ósea con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).[38] No se observó diferencia estadísticamente significativa en la SG o SSR, pero el estudio careció de potencia suficiente.
En un segundo ensayo llevado a cabo por el Italian National Council for Research, los pacientes de riesgo alto se trataron con terapia local (es decir, resección amplia y RTpre o RTPO, o amputación según fuera clínicamente necesario) y luego se les asignó al azar a observación versus 5 ciclos de 21 días con epidoxorrubicina-4 (epirrubicina) e ifosfamida (con mesna y G-CSF).[39,40] A partir de cálculos de potencia, se planificó un tamaño del estudio de 190 pacientes, pero el ensayo se suspendió luego de que contara con 104 pacientes, debido a que un análisis interino reveló una diferencia estadísticamente significativa (P = 0,001) de SSE que favoreció al grupo sometido a quimioterapia. Cuando el informe inicial del estudio se sometió a revisión científica externa, la SSE todavía favorecía al grupo de quimioterapia (mediana de SSE de 48 meses vs. 16 meses), pero el valor de P se había elevado a 0,04.[39]
Aunque no hubo diferencia en la supervivencia sin metástasis en el momento del informe, hubo una mejoría en la mediana de la SG (75 vs. 46 meses, P = 0,03). Sin embargo, en el informe de seguimiento (mediana de 89,6 meses con un intervalo de 56–119 meses), las diferencias de la SG ya no eran estadísticamente significativas (58,5 vs. 43,1 % [P = 0,07]). La diferencia en la SSE también perdió significancia estadística (47,2 vs. 16,0 % [P = 0,09]).[40] En resumen, el ensayo resultó subpotenciado debido a que se suspendió temprano, y los resultados promisorios iniciales que llevaron a la suspensión del ensayo disminuyeron conforme el ensayo avanzó.
En un tercer ensayo de un solo centro, subpotenciado, 88 pacientes con sarcoma de tejido blando de riesgo alto (64 con tumores primarios de tronco o extremidades) se sometieron a cirugía (con radiación o sin esta) y luego se asignaron al azar para recibir 4 ciclos de 21 días de quimioterapia (epirrubicina [n = 26] o epirrubicina con ifosfamida [n = 19]) versus ausencia de quimioterapia adyuvante (n = 43).[41] El ensayo cerró de forma prematura debido a una tasa de inscripción lenta. Luego de una mediana de 94 meses, las tasas de SSE a 5 años fueron de 69 % en el grupo de quimioterapia y de 44 % en el grupo de control (P = 0,01); la tasa de SG a 5 años fue de 72 en el grupo de quimioterapia y de 47 % en el grupo de control (P = 0,06). Todo el beneficio relacionado con la quimioterapia se restringió a los 19 pacientes que recibieron epirrubicina con ifosfamida.
En otro ensayo subpotenciado, 137 pacientes con sarcoma de tejido blando de riesgo alto (93 % con tumores primarios de tronco o extremidades) se asignaron al azar para someterse a resección quirúrgica (con radiación o sin esta), o para recibir 3 ciclos preoperatorios de 21 días con doxorrubicina e ifosfamida.[42] Este ensayo multicéntrico del European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC-62874Notificación de salida) cerró a causa de una inscripción lenta y resultados que no fueron lo suficientemente promisorios como para continuarlo. Después de una mediana de seguimiento de 7,3 años, la tasa de SSE a 5 años fue de 52 % en el grupo de cirugía sola y de 56 % en el grupo de quimioterapia con cirugía (P = 0,35); y la tasa de SG fue de 64 % en el grupo de cirugía sola y de 65 % en el grupo de quimioterapia con cirugía (P = 0,22).
Estos últimos 4 ensayos se combinaron con los 14 ensayos de primera generación en un metanálisis a nivel de ensayos.[43] De los 18 ensayos aleatorizados con pacientes de sarcoma de tejido blando resecable, en 5 se utilizó una combinación de doxorrubicina (50–90 mg/m2 por ciclo) con ifosfamida (1500–5000 mg/m2 por ciclo). En los 13 ensayos restantes se usó doxorrubicina (50–70 mg/m2 por ciclo) sola o con otros fármacos. La reducción absoluta del riesgo en las tasas de recidiva local relacionadas con cualquier quimioterapia que se añada al tratamiento local fue de 4 puntos porcentuales (IC 95 %, 0–7 %), y fue de 5 puntos porcentuales (IC 95 %, 1–12 %) cuando la ifosfamida se combinó con la doxorrubicina. La reducción absoluta para la mortalidad general fue de 6 puntos porcentuales con cualquier quimioterapia (IC 95 %, 2–11 %; [es decir una reducción de 46 a 40 %]), 11 puntos porcentuales para la doxorrubicina con ifosfamida (IC 95 %, 3–19 %; [es decir una reducción de 41 a 30 %]), y 5 puntos porcentuales para la doxorrubicina sin ifosfamida.[43][Grado de comprobación: 1iiA]
En un ensayo multicéntrico aleatorizado adicional (EORTC-62931 [NCT00002641]) se usó doxorrubicina adyuvante (75 mg/m2) con ifosfamida (5000 mg/m2) y no se incluyó en el metanálisis que se mencionó antes.[44] Los resultados difirieron de los notificados en el metanálisis.[43] Luego del tratamiento local, 351 pacientes se asignaron al azar a 5 ciclos de 21 días de terapia adyuvante versus observación. No hubo diferencia significativa de la SG entre los grupos (CRI, 0,94 [IC 95 %, 0,68–1,31]; P = 0,72) ni en la SSR (CRI, 0,91 [0,67–1,22], P = 0,51). La tasa de SG a 5 años fue de 66,5 % (IC 95 %, 58,8–73 %) en el grupo de quimioterapia y 67,8 % (IC 95 %, 60,3–74,2 %) en el grupo de control.
En un análisis posterior de datos de pacientes agrupados, los investigadores del EORTC combinaron datos de este ensayo con el ensayo anterior (EORTC-62771Notificación de salida) [45] de ciclofosfamida adyuvante con doxorrubicina y DTIC (CYVADIC); estos dos representan los ensayos más numerosos de terapia adyuvante para el sarcoma de tejido blando en adultos publicados en la bibliografía médica (N = 819 pacientes).[46] El tamaño tumoral, el grado histológico alto y la resección R1 surgieron como factores independientes de pronostico adverso para la SSR y la SG; la quimioterapia adyuvante fue un factor independiente de pronóstico favorable para la SSR, pero no para la SG; los varones y los pacientes mayores de 40 años de los grupos de tratamiento presentaron una mejora significativa de la SSR, mientras que la quimioterapia adyuvante se relacionó con una SG marginalmente peor en las mujeres y los pacientes menores de 40 años. Los pacientes sometidos a resección R1 tuvieron SSR y SG mejores que favorecieron a los grupos de quimioterapia.[47] En el análisis combinado no se observó mejoría de la SSR o la SG relacionadas con la quimioterapia adyuvante.[46][Grado de comprobación: 1iiA]
En resumen, el efecto de la quimioterapia adyuvante en la supervivencia todavía es controversial, pero es probable que sea pequeño en términos de magnitud absoluta. Por tanto, cuando se habla con el paciente, cualquier beneficio posible se debe analizar en el contexto de los efectos tóxicos de la quimioterapia a corto y largo plazo.

Quimioterapia neoadyuvante con radioterapia o sin esta

En estudios retrospectivos, la quimioterapia preoperatoria con radioterapia, o sin esta, produjo tasas de SSE de 80 a 90 % en comparación con casi 60 % en los pacientes del grupo de control histórico.[48-50]
En estudios prospectivos, la quimioterapia neoadyuvante con radioterapia o sin esta, produjo tasas de respuesta de 17 a 32 %, tasas de SSE a 10 años de hasta 58 %, y tasas de SG a 10 años de hasta 64 %.[42,51-55] En un análisis combinado del estudio RTOG-9514 (NCT00002791) de quimiorradioterapia neoadyuvante, y el estudio RTOG-0630 (NCT00589121) de radioterapia neoadyuvante, se observó que entre 123 pacientes evaluables las tasas de respuesta patológica completa fueron de 27,5 % para los pacientes que recibieron quimiorradioterapia neoadyuvante y 19,4 % para los pacientes que recibieron radioterapia neoadyuvante. Después de una mediana de seguimiento de más de 5 años, la SG fue de 100 % en los pacientes que lograron respuestas patológicas completas y las tasas de supervivencia a 5 años fueron de 76,5 % (RTOG-9514) y 56,4 % (RTOG-0630) para los pacientes que no tenían respuestas patológicas completas.[56]
En el estudio de fase III ISG-STS1001 (NCT01710176) se inscribieron 164 pacientes con características de riesgo alto (grado 3 o grado 2, si tenían más de 50 % de necrosis, tamaño ≥5 cm y localización profunda).[55] Se asignó al azar a los pacientes para recibir uno de los siguientes tres ciclos:
  • Quimioterapia estándar (cada 21 días):
    • Epirrubicina 60 mg/m2 en los días 1 y 2 e ifosfamida 3 g/m2 en los días 1, 2 y 3.
  • Quimioterapia adaptada al histotipo:
    • Para el sarcoma pleomórfico indiferenciado, docetaxel 75 mg/m2 en el día 8 y gemcitabina 900 mg/m2 en los días 1 y 8 (cada 21 días).
    • Para el liposarcoma mixoide, trabectedina 1,3 mg/m2 por infusión continua (cada 21 días).
    • Para el sarcoma sinovial, ifosfamida 14 g/m2 por infusión continua durante 14 días (cada 28 días).
    • Para el tumor maligno de la vaina del nervio periférico, ifosfamida 3 g/m2 en los días 1, 2 y 3 con etopósido 150 mg/m2 en los días 1, 2 y 3 (cada 21 días).
    • Para el leiomiosarcoma, gemcitabina 1800 mg/m2 en el día 1 y dacarbazina 500 mg/m2 en el día 1 (cada 14 días).
Después de una mediana de seguimiento de 12,3 meses, la SSR proyectada a los 46 meses fue de 62 % (IC 95 %, 48–77 %) para los pacientes que recibieron epirrubicina con ifosfamida versus 38 % (IC 95 %, 22–55 %) para los pacientes que recibieron tratamiento adaptado al histotipo (P = 0,004). La SG fue de 89 % (IC 95 %, 78–99 %) en los grupos de epirrubicina e ifosfamida versus 64 % (IC 95 %, 27–100 %) para el grupo de quimioterapia adaptada al histotipo (P = 0,034). Para el liposarcoma mixoide se obtuvieron desenlaces similares en el grupo de trabectedina en comparación con el grupo de quimioterapia estándar.[55]

Función de la hipertermia regional

El uso de la hipertermia regional para reforzar los efectos locales de la quimioterapia sistémica en el entorno adyuvante y neoadyuvante está en investigación. En un ensayo multicéntrico de fase lll (NCT00003052), 341 pacientes de riesgo alto (tumores ≥5 cm, grado 2–3 y localización profunda en relación a la fascia), con sarcomas de tejido blando (149 tumores de las extremidades y 192 tumores fuera de las extremidades) se asignaron al azar para recibir 4 ciclos de 21 días de quimioterapia (etopósido 125 mg/m2 en los días 1 y 4; ifosfamida 1500 mg/m2 en los días 1–4; doxorrubicina 50 mg/m2 el día 1) con hipertermia regional o sin esta, antes y después del tratamiento local.[57] Casi 11 % de los pacientes se trataron por tumores recidivantes. La hipertermia regional se diseñó para producir temperaturas tumorales de 42 °C por 60 minutos y se administró los días 1 y 4 de cada ciclo quimioterapéutico. Luego de los primeros cuatro ciclos de quimioterapia, se llevó a cabo la escisión quirúrgica definitiva del tumor, si era posible, seguida de radioterapia, si así se indicaba (es decir, mediana de dosis administrada de 52,7 Gy), y luego los últimos cuatro ciclos de quimioterapia con hipertermia o sin esta. En este ensayo, 3 de los 9 centros de tratamiento con experiencia específica en hipertermia brindaron tratamiento a 91 % de los pacientes.
La mediana de duración del seguimiento fue de 34 meses. La progresión local se presentó en 56 pacientes del grupo de hipertermia y 76 pacientes del grupo de control. El CRI relativo de progresión local o muerte fue de 0,58 (IC 95 %, 0,41–0,84), con una diferencia absoluta a los 2 años de 15 % (76 vs. 61%; IC 95 % para la diferencia, 6–26). Se observó una disminución del riesgo de progresión local o muerte en los pacientes con tumores de las extremidades y fuera de las extremidades. Sin embargo, la hipertermia no tuvo efecto en las tasas de fracaso a distancia; tampoco hubo un efecto estadístico significativo en la SG (CRI 0,88, IC 95 %, 0,64–1,21; P = 0,43).[57][Grado de comprobación: 1iiDiii] El grupo de hipertermia presentó una tasa más alta de leucopenia de grado 3 a 4: 77,6 versus 63,5 % (P = 0,005). Debido a que una gran proporción de los pacientes se trataron en centros especializados, no hay certeza de que estos hallazgos se puedan generalizar y extender a otros entornos.
Se publicaron los resultados definitivos a largo plazo de este ensayo.[58] Después de una mediana de seguimiento de 11,3 años, la hipertermia regional adjunta mejoró la supervivencia sin progresión (CRI, 0,65; IC 95 %, 0,49–0,86; P = 0,002) en comparación con la quimioterapia neoadyuvante sola. Además, los pacientes asignados al azar al grupo de combinación presentaron tasas de supervivencia prolongadas en comparación con los asignados al azar a quimioterapia neoadyuvante sola (CRI, 0,73; IC 95 %, 0,54–0,98; P = 0,04). La tasa de supervivencia a 5 años fue de 62,7 % para los pacientes en el grupo de terapia combinada (IC 95 %, 55,2–70,1 %) versus 51,3 % para los pacientes en el grupo de quimioterapia neoadyuvante sola (IC 95 %, 43,7–59 %), y la tasa de supervivencia a 10 años fue de 52,6 % para los pacientes en el grupo de terapia combinada (IC 95 %, 44,7–60,6 %) versus 42,7 % para los pacientes en el grupo de quimioterapia neoadyuvante sola (IC 95 %, 35–50,4 %). Los autores concluyeron que se justifica añadir hipertermia regional al tratamiento de los pacientes aptos para recibir terapia neoadyuvante.[58]

Función de la perfusión en un miembro aislado

La perfusión en un miembro aislado se investiga como un medio de administrar dosis altas de quimioterapia y permitir la preservación del miembro en caso de sarcoma de tejido blando primario de extremidades irresecable o recidivante, que de otra forma requeriría amputación a juicio de los cirujanos.[59,60] Entre los fármacos comunes que se usan en el procedimiento se encuentran el factor de necrosis tumoral alfa (FNTα), melfalán e interferón γ. La experiencia se limita a series de casos en los que se informa como resultados las tasas de respuesta y evitación de la amputación.[59,60][Grado de comprobación 3iiiDiv] La técnica exige especialización y experiencia a fin de evitar toxicidad sistémica y local graves como los efectos sistémicos del FNTα. La técnica no se comparó de manera directa con los abordajes estándar de combinaciones de terapias sistémicas y locales.
En una revisión sistemática de 518 pacientes de 12 estudios se notificó respuesta tumoral en 408 pacientes, y en 428 pacientes se preservó el miembro afectado. No obstante, ninguno de los ensayos cumplió con los criterios de calidad indispensables y en 7 no se explicaba la metodología estadística.[61]
En otra revisión de 18 estudios se registraron los desenlaces de 1030 pacientes. El régimen más usado fue el FNTα con melfalán. Se logró una respuesta completa en 22 % de los pacientes, una tasa de respuesta general de 72 % y una tasa de preservación del miembro de 81 %; sin embargo, 27 % presentaron recidivas locales y 40 %, fracasos a distancia. Los datos probatorios son insuficiencias para determinar si hay efectos en la supervivencia.[62]
En una revisión sistemática y metanálisis de 19 estudios con 1288 pacientes se corroboraron tasas de respuesta significativas: se logró una respuesta completa en 73,3 % de los pacientes, una tasa de respuesta general de 25,8 % y una tasa de preservación del miembro de 73,8 % cuando se usó perfusión o infusión en el miembro. No obstante, todavía se deben definir los regímenes de tratamiento óptimo.[63]

Función de la quimioterapia en la enfermedad avanzada

La doxorrubicina es parte esencial del tratamiento sistémico del sarcoma de tejido blando local avanzado o metastásico. En estudios aleatorizados, no se demostró que la combinación de doxorrubicina con ifosfamida fuera superior a la doxorrubicina sola en términos de SG, pero se puede considerar en casos seleccionados cuando el principal objetivo del tratamiento es lograr mejora de la respuesta a pesar de mayor toxicidad.
La doxorrubicina liposomal pegilada encapsulada es una formulación de doxorrubicina diseñada para prolongar la semivida de la doxorrubicina circulante y disminuir la emisión del fármaco activo.[64] Los cambios farmacocinéticos producen menos mielodepresión y posiblemente menos efectos cardiotóxicos, pero hay una incidencia importante de reacciones similares a la hipersensibilidad y eritrodisestesia palmoplantar. Su actividad clínica no está completamente clara con respecto a la doxorrubicina encapsulada.[64][Grado de comprobación: 3iiiDiv] En un estudio aleatorizado de fase II del grupo EORTC, se observó una tasa de respuesta similar de solo 10 % con doxorrubicina o doxorrubicina pegilada liposomal, y toxicidad más baja para el segundo régimen.[65][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Otros fármacos de los que se piensa tienen actividad clínica para el angiosarcoma cuando se usan en monoterapia son la ifosfamida, la epirrubicina, la gemcitabina y el paclitaxel.[66-69][Grado de comprobación 3iiiDiv] No está clara su actividad clínica en relación con la monoterapia de doxorrubicina y no se les conoce por tener una actividad superior.
Hay polémica sobre el beneficio clínico en añadir otros fármacos al régimen de doxorrubicina en monoterapia. En una revisión sistemática de datos probatorios y un metanálisis llevado a cabo por la Cochrane Collaboration, se resumieron los 8 ensayos aleatorizados cuyos informes datan de 1976 a 1995.[70] La doxorrubicina en monoterapia se comparó con una variedad de combinaciones que contienen doxorrubicina, que incluyen vincristina, vindesina, ciclofosfamida, estreptozocina, mitomicina-C, cisplatino o ifosfamida. Los regímenes combinados, de manera uniforme, causaron más náuseas y toxicidad hematológica. Sin embargo, las tasas de respuesta mejoradas relacionadas con el tratamiento combinado fueron marginales y dependieron del modelo estadístico utilizado (modelo de efectos fijos ORde respuesta, 1,29; IC 95 %, 1,03–1,60, P = 0,03; modelo de efectos aleatorios ORde respuesta; 1,26; IC 95 %, 0,96–1,67, P = 0,10). No hubo diferencia estadísticamente significativa en las tasas de mortalidad a 1 año (ORde mortalidad, 0,87; IC 95 %, 0,73–1,05, P = 0,14) o en las tasas de mortalidad a 2 años (ORde mortalidad, 0,84; IC 95 %, 0,67–1,6, P = 0,13).
Estos resultados fueron muy similares, aun cuando los análisis se restringieron a los cuatro ensayos que usaron DTIC o ifosfamida como parte del régimen combinado con doxorrubicina y que se suponía que tenían una actividad mayor que los demás que se probaron. En un metanálisis subsiguiente de los tres ensayos aleatorizados publicados de regímenes quimioterapéuticos que contenían ifosfamida versus aquellos que no, se llegaron a conclusiones similares y se observó lo siguiente: las tasas de respuesta tumoral fueron mejores cuando los regímenes incluyeron la ifosfamida (tasa de respuesta tumoral [RR], 1,52; IC 95 %, 1,11–2,08), pero la mortalidad a un año no fue mejor (RRde mortalidad, 0,98; IC 95 %, 0,85–1,13).[71][Grado de comprobación: 1iiDiv]. Por tanto, la tasa de respuesta constituyó un indicador precario de la SG. No se informaron resultados de calidad de vida en ninguno de los ensayos aleatorizados mencionados antes, pero la toxicidad fue más precaria cuando se añadieron otros fármacos a la doxorrubicina.
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Sarcoma de tejido blando en estadio I en adultos

Para obtener un análisis detallado de la función de la cirugía y la radioterapia, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento.
Los sarcomas de tejido blando de grado bajo tienen poco potencial metastásico, pero son propensos a reaparecer a nivel local. En consecuencia, la escisión quirúrgica con márgenes de tejido sin compromiso tumoral de 1 a 2 cm o más en todas las direcciones, es el tratamiento preferido para los pacientes con sarcomas en sus estadios iniciales.[1-3] La técnica quirúrgica de Mohs es una alternativa a la escisión quirúrgica amplia para los sarcomas primarios pequeños de piel bien diferenciados que son muy infrecuentes, cuando los resultados cosméticos se consideran importantes, ya que permite asegurar los márgenes con extirpación mínima de tejido normal.[4]
Las dosis altas de radioterapia administradas con cuidado mediante una técnica de reducción de campo quizás sean beneficiosas para tumores irresecables o para tumores resecables en los que se cree que existe una probabilidad alta de enfermedad residual, cuando se sabe que los márgenes son inadecuados, y cuando una resección más amplia requeriría una amputación o la extracción de un órgano vital.[5] Debido al bajo potencial metastásico de estos tumores, no suele administrarse quimioterapia a estos pacientes.[6,7]
Opciones de tratamiento estándar:
  1. Escisión quirúrgica de tumores que miden 5 cm o menos de diámetro con márgenes de tejido sin compromiso tumoral en todas las direcciones.[8-12]
  2. Escisión quirúrgica con radioterapia preoperatoria (RTpre) o radioterapia posoperatoria (RTPO). La radiación disminuye el riesgo de recidiva local, pero no aumenta la supervivencia general.[13-15]
  3. Si el tumor no es resecable, a veces se utilizan dosis más altas de RTpre con intención curativa.[16]
  4. Para los tumores de retroperitoneo, tronco, cabeza y cuello, se utilizan las siguientes opciones:
    • Resección quirúrgica con la opción de RTPO si no se pueden obtener márgenes sin compromiso tumoral. En estos sitios no suelen obtenerse márgenes amplios y, por lo general, se recomienda radioterapia para sitios tumorales primarios localizados en el tronco, la cabeza y el cuello.[2]
    • RTpre seguida de resección quirúrgica máxima. La radioterapia se podría usar en los sarcomas de tronco, cabeza y cuello para lograr un control local máximo debido a la incapacidad para obtener márgenes quirúrgicos amplios.[17]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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  3. Malawer MM, Helman LJ, O'Sullivan B: Sarcomas of bone. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1578-1609.
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  11. Rydholm A, Gustafson P, Rööser B, et al.: Limb-sparing surgery without radiotherapy based on anatomic location of soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 9 (10): 1757-65, 1991. [PUBMED Abstract]
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  13. Yang JC, Chang AE, Baker AR, et al.: Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 16 (1): 197-203, 1998. [PUBMED Abstract]
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  15. Davis AM, O'Sullivan B, Turcotte R, et al.: Late radiation morbidity following randomization to preoperative versus postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. Radiother Oncol 75 (1): 48-53, 2005. [PUBMED Abstract]
  16. Kepka L, DeLaney TF, Suit HD, et al.: Results of radiation therapy for unresected soft-tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (3): 852-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  17. Baldini EH, Wang D, Haas RL, et al.: Treatment Guidelines for Preoperative Radiation Therapy for Retroperitoneal Sarcoma: Preliminary Consensus of an International Expert Panel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 92 (3): 602-12, 2015. [PUBMED Abstract]

Sarcoma de tejido blando en estadio II y estadio III sin compromiso ganglionar en adultos

Para obtener un análisis detallado de la función de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento.
Los sarcomas de tejido blando de grado alto localizados tienen una posibilidad mayor de recurrencia local y metástasis. Es posible que para los sarcomas de extremidades se logre un control local comparable al que se obtiene con la amputación, cuando se usa una cirugía para preservar el miembro que implica una escisión local amplia y se combina con radioterapia preoperatoria (RTpre) o posoperatoria (RTPO).
Suele ser difícil realizar una resección quirúrgica completa de los sarcomas retroperitoneales debido a su gran tamaño antes de ser detectados y a su localización anatómica.[1,2] En contraposición a los sarcomas de tejido blando de extremidades, la recidiva local es la causa de muerte más común en los pacientes con sarcoma de tejido blando retroperitoneal. La resección quirúrgica completa (es decir, la extirpación del tumor macroscópico completo) es el factor más importante para la prevención de la recidiva local, y en muchos casos, exige la extirpación de vísceras adyacentes. Con respecto a los sarcomas retroperitoneales, en una revisión retrospectiva en la que se comparó la cirugía sola con la RTpre, se indicó que la RTpre se relacionó con una mejora de la supervivencia sin recidiva local, pero no con mejora de la supervivencia sin enfermedad.[3]
Opciones de tratamiento estándar:
  1. Escisión quirúrgica con RTpre o RTPO. La radiación disminuye el riesgo de recidiva local, pero no mostró aumentar la supervivencia general.[4-7]
  2. Escisión quirúrgica con márgenes tisulares sin compromiso tumoral en todas las direcciones. Este enfoque por lo general se restringe a tumores de grado bajo (diámetro de ≤5 cm) ubicados en las extremidades o tumores superficiales de tronco con márgenes quirúrgicos sin compromiso tumoral microscópico.[8-12]
  3. Si el tumor no es resecable, se puede utilizar radioterapia de dosis alta, pero es posible que dé como resultado un control local deficiente.[13]
  4. En algunas situaciones, la radioterapia o quimioterapia antes de la cirugía se utiliza para convertir un tumor marginalmente resecable en uno que se pueda resecar de forma adecuada con preservación del miembro; este tratamiento se sigue de RTPO.

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Bibliografía
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  3. Kelly KJ, Yoon SS, Kuk D, et al.: Comparison of Perioperative Radiation Therapy and Surgery Versus Surgery Alone in 204 Patients With Primary Retroperitoneal Sarcoma: A Retrospective 2-Institution Study. Ann Surg 262 (1): 156-62, 2015. [PUBMED Abstract]
  4. Yang JC, Chang AE, Baker AR, et al.: Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol 16 (1): 197-203, 1998. [PUBMED Abstract]
  5. Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, et al.: The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 196 (3): 305-15, 1982. [PUBMED Abstract]
  6. O'Sullivan B, Davis AM, Turcotte R, et al.: Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial. Lancet 359 (9325): 2235-41, 2002. [PUBMED Abstract]
  7. Davis AM, O'Sullivan B, Turcotte R, et al.: Late radiation morbidity following randomization to preoperative versus postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. Radiother Oncol 75 (1): 48-53, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Al-Refaie WB, Habermann EB, Jensen EH, et al.: Surgery alone is adequate treatment for early stage soft tissue sarcoma of the extremity. Br J Surg 97 (5): 707-13, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Pisters PW, Pollock RE, Lewis VO, et al.: Long-term results of prospective trial of surgery alone with selective use of radiation for patients with T1 extremity and trunk soft tissue sarcomas. Ann Surg 246 (4): 675-81; discussion 681-2, 2007. [PUBMED Abstract]
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  13. Kepka L, DeLaney TF, Suit HD, et al.: Results of radiation therapy for unresected soft-tissue sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (3): 852-9, 2005. [PUBMED Abstract]

Sarcoma de tejido blando en estadio III avanzado en adultos (N1)

Para obtener un análisis detallado de la función de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento.
El compromiso de los ganglios linfáticos regionales a causa del sarcoma de tejido blando en adultos es muy poco frecuente. Sin embargo, los tipos de sarcoma que más a menudo se diseminan a los ganglios linfáticos incluyen el rabdomiosarcoma de grado alto, los sarcomas vasculares, el sarcoma sinovial, el fibrosarcoma de grado alto, el sarcoma de células claras y los sarcomas epitelioides.[1]
Opciones de tratamiento estándar:
  1. Resección quirúrgica y linfadenectomía para pacientes con ganglios linfáticos clínicamente positivos, con radioterapia posoperatoria (RTPO) o sin esta.[1]
  2. Se podría tomar en cuenta la quimioterapia adyuvante, pero no se sabe si mejora la supervivencia general en los ensayos aleatorizados.[1-5] Se deben tener en cuenta los ensayos clínicos si están disponibles.
  3. A veces se debe considerar la quimioterapia neoadyuvante con radioterapia o sin esta, o la radioterapia sola en casos seleccionados cuando se aconseja realizar una cirugía para preservar un miembro y la probabilidad de resección quirúrgica con márgenes con compromiso tumoral es elevada.[6-11]

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
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  9. Kraybill WG, Harris J, Spiro IJ, et al.: Phase II study of neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy in the management of high-risk, high-grade, soft tissue sarcomas of the extremities and body wall: Radiation Therapy Oncology Group Trial 9514. J Clin Oncol 24 (4): 619-25, 2006. [PUBMED Abstract]
  10. Gronchi A, Stacchiotti S, Verderio P, et al.: Short, full-dose adjuvant chemotherapy (CT) in high-risk adult soft tissue sarcomas (STS): long-term follow-up of a randomized clinical trial from the Italian Sarcoma Group and the Spanish Sarcoma Group. Ann Oncol 27 (12): 2283-2288, 2016. [PUBMED Abstract]
  11. Gronchi A, Ferrari S, Quagliuolo V, et al.: Histotype-tailored neoadjuvant chemotherapy versus standard chemotherapy in patients with high-risk soft-tissue sarcomas (ISG-STS 1001): an international, open-label, randomised, controlled, phase 3, multicentre trial. Lancet Oncol 18 (6): 812-822, 2017. [PUBMED Abstract]

Sarcoma de tejido blando en estadio IV en adultos

Para obtener un análisis detallado de la función de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento.
En el entorno de metástasis pulmonar, es posible que la resección de los tumores metastásicos se relacione con una supervivencia sin enfermedad prolongada en determinados pacientes con características biológicas optimas de la enfermedad subyacente (es decir, pacientes con un número limitado de metástasis y crecimiento tumoral lento).[1-3] No está claro hasta qué grado los resultados favorables se pueden atribuir a la eficacia de la cirugía, o a una selección cuidadosa de los pacientes a partir de factores relacionados con una enfermedad menos maligna.[1-3] No está claro si la resección de las metástasis hepáticas tiene algún valor.
La doxorrubicina se ha considerado el tratamiento sistémico estándar del sarcoma metastásico durante muchos años.[4,5] Otros fármacos que en ocasiones tienen actividad clínica como monoterapia son la ifosfamida, la epirrubicina, la gemcitabina y el paclitaxel.[6-9] La actividad clínica de la doxorrubicina en monoterapia no está clara y no hay constancia de que presente actividad superior. Hay polémica sobre si el añadir fármacos a la doxorrubicina ofrece beneficios clínicos más allá de lo que se logra con la doxorrubicina en monoterapia. Para evitar una toxicidad grave en pacientes de edad avanzada sería preferible como estrategia paliativa el uso de fármacos solos en forma consecutiva.
En un estudio aleatorizado (NCT00061984) se evaluó si la intensificación de la dosis de doxorrubicina con ifosfamida mejoraba la supervivencia de los pacientes con sarcoma de tejido blando en estadio avanzado en comparación con el uso de doxorrubicina sola.[10] En este estudio, se asignó al azar a 228 pacientes para recibir doxorrubicina, y 227 se asignaron al azar para recibir doxorrubicina e ifosfamida. La mediana de seguimiento fue de 56 meses (intervalo intercuartílico [IQR], 31–77) en el grupo que recibió únicamente doxorrubicina y de 59 meses (IQR, 36–72) en el grupo que recibió la combinación de fármacos.
No hubo una diferencia significativa en términos de supervivencia general (SG) entre los grupos (mediana de SG, 12,8 meses; intervalo de confianza [IC] 95,5 %, 10,5–14,3 en el grupo de doxorrubicina sola vs. 14,3 meses; intervalo, 12,5–16,5 meses en el grupo de doxorrubicina e ifosfamida; cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,83; IC 95,5 %, 0,67–1,03; prueba del orden logarítmico estratificada P = 0,076). La mediana de supervivencia sin progresión (SSP) fue significativamente más alta en el grupo que usó doxorrubicina e ifosfamida (7,4 meses; IC 95 %, 6,6–8,3) que en el grupo de doxorrubicina sola (4,6 meses; intervalo, 2,9–5,6 meses; CRI, 0,74; IC 95 %, 0,60–0,90; prueba del orden logarítmico estratificada P = 0,003). Una mayor cantidad de pacientes del grupo de doxorrubicina e ifosfamida presentó una respuesta general al tratamiento (60 de 227 pacientes [26 %]) que los pacientes del grupo de doxorrubicina sola (31 de 228 pacientes [14 %]; P < 0,0006). Los efectos tóxicos de grado 3 y 4 más comunes y que se presentaron más en el grupo de doxorrubicina e ifosfamida que en el grupo de doxorrubicina sola, fueron leucocitopenia, (97 de 224 pacientes [43 %]) vs. 40 de 223 pacientes [18 %]), neutrocitopenia (93 [42 %] vs. 83 [37 %]), neutrocitopenia febril (103 [46 %] vs. 30 [13 %]), anemia (78 [35 %] vs. 10 [5 %]) y trombocitopenia (75 [33 %]) vs. 1 [<1 %]).[10][Grado de comprobación: 1iiA] No se indica el tratamiento con doxorrubicina e ifosfamida para paliar los síntomas del sarcoma de tejido blando en estadio avanzado.
La combinación de gemcitabina y docetaxel al inicio exhibió actividad promisoria para los pacientes de leiomiosarcoma, pero también mostró actividad para otros tipos histológicos y tasa de respuesta general de 18,4 % en una serie retrospectiva de 133 pacientes.[11]
En el ensayo GeDDis (ISRCTN07742377Notificación de salida) se asignaron al azar a 257 pacientes sin tratamiento previo a recibir gemcitabina y docetaxel o doxorrubicina sola.[12] La tasa de SSP a las 24 semanas (46 % en ambos grupos) y el desenlace primario (mediana de SSP, 23,3 vs. 23,7 semanas) fueron idénticos en ambos grupos. Se ha criticado este estudio por el uso de una dosis relativamente baja de gemcitabina (675 mg/m2 en los días 1 y 8, en lugar de 900 mg/m2 como en los ensayos anteriores) y por la representación relativamente baja de pacientes con sarcoma pleomórfico indiferenciado, un área en la que los estudios anteriores demostraron indicios de actividad. Aunque algunos autores del artículo declararon que la doxorrubicina sola debería continuar siendo el tratamiento de primera línea para la atención médica estándar en el entorno metastásico, otros expertos fueron partidarios de una aceptabilidad igualitaria para los dos regímenes; sin embargo, cada régimen provoca una gama diferente de efectos secundarios.
Si bien es tradicional que se considere la doxorrubicina sola para el grupo de tratamiento estándar en las comparaciones con nuevos fármacos o regímenes en el entorno de ensayos clínicos de fase III, algunos subtipos de sarcoma exhiben sensibilidad más alta para determinados fármacos. A continuación, se presentan ejemplos de estas relaciones entre algunos subtipos y fármacos específicos:
  • Subtipo de sarcoma de parte blanda alveolar y fármacos inhibidores de tirosina cinasa, como sunitinib, cediranib y pazopanib.
  • Angiosarcoma y paclitaxel.
  • Cordoma y erlotinib.
  • Dermatofibrosarcoma protuberante e imatinib.
  • Tipos desmoides y los fármacos antiinflamatorios no esteroides tamoxifeno/toremifeno e imatinib.
  • Tumor miofibroblástico inflamatorio y crizotinib.
  • Tumores de células epitelioides perivasculares e inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos, como el sirólimus.
  • Tumor fibroso solitario y bevacizumab con temozolomida.
Algunos subtipos como el sarcoma de células claras y el sarcoma epitelioide son inherentemente resistentes a la quimioterapia tradicional. El leiomiosarcoma es muy resistente a la ifosfamida (cerca de 5 % de tasa de respuesta), así como el sarcoma sinovial, que por lo general se considera uno de los subtipos más quimiosensibles. El liposarcoma de células redondas o mixoide es muy sensible a la ifosfamida.
Opciones de tratamiento estándar
  1. Se puede hacer una resección de las lesiones pulmonares si el tumor primario está bajo control.[1-3]
  2. Quimioterapia.
    • Quimioterapia en monoterapia, y nuevos fármacos en monoterapia subsiguientes para el resurgimiento de la enfermedad.[4-6,8,9,13]
    • Quimioterapia combinada con doxorrubicina. Se utilizó una variedad de regímenes, pero ninguno mostró aumentar la SG en comparación con la doxorrubicina sola.[4,5] Hay ciertos datos probatorios que indican que añadir ifosfamida aumenta las tasas de respuesta (pero no la supervivencia). Otra combinación que se puede considerar en casos seleccionados es gemcitabina con docetaxel.[12] La toxicidad por lo general aumenta con el uso de quimioterapia combinada. No se han realizado estudios sobre la calidad de vida en los que se compare el tratamiento en monoterapia con el tratamiento combinado.
    • Después de la quimioterapia de primera línea, la FDA aprobó los siguientes fármacos para el tratamiento adicional de pacientes con enfermedad metastásica:[14,15]
      • Pazopanib para todos los subtipos, excepto los sarcomas adipocíticos.
      • Trabectedina para el leiomiosarcoma y el liposarcoma después de quimioterapia con una antraciclina.
      • Eribulina para el liposarcoma después de quimioterapia con una antraciclina.

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  15. Schöffski P, Chawla S, Maki RG, et al.: Eribulin versus dacarbazine in previously treated patients with advanced liposarcoma or leiomyosarcoma: a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet 387 (10028): 1629-37, 2016. [PUBMED Abstract]

Sarcoma de tejido blando recidivante en adultos

El tratamiento de los pacientes con sarcoma de tejido blando recidivante depende del tipo de presentación y tratamiento iniciales. Los pacientes que desarrollan una recidiva local, a menudo se pueden tratar con terapia local: escisión quirúrgica y radioterapia, después de tratamiento mínimo previo; o amputación, después de tratamiento intensivo previo.[1-7] La resección de las metástasis pulmonares limitadas podría relacionarse con una supervivencia sin enfermedad favorable.[8-10][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Sin embargo, se desconoce si la contribución de los factores de selección, como una carga tumoral baja, crecimiento tumoral lento, e intervalos sin enfermedad prolongados, incide en estos resultados favorables.
Desde 2012, se han aprobado tres fármacos para el tratamiento de los sarcomas de tejido blando después del fracaso del tratamiento con un régimen de quimioterapia de primera línea: el inhibidor de la tirosina cinasa pazopanib para todos los sarcomas de tejido blando, excepto los subtipos adipocíticos; eribulina para el liposarcoma, y trabectedina para el leiomiosarcoma y liposarcoma. Otros fármacos como ifosfamida o gemcitabina quizás se usen de manera secuencial en el momento de una nueva recidiva o progresión.[11-14][Grado de comprobación 3iiiDiv] Sin embargo, ninguno de estos fármacos mostraron aumentar la supervivencia general (SG) en este entorno; por lo tanto, los ensayos clínicos constituyen una opción apropiada.
El pazopanib es un inhibidor micromolecular de administración oral multidirigido a varias tirosinas cinasas, como los receptores 1, 2 y 3 del factor de crecimiento endotelial vascular, los receptores α y β del factor de crecimiento derivado de plaquetas; y el receptor 1 y 2 del factor de crecimiento de fibroblastos. En el estudio aleatorizado de fase III con enmascaramiento doble PALETTE (NCT00753688) de la European Organization for Research and Treatment of Cancer se comparó el pazopanib (800 mg cada día) con un placebo en 369 pacientes de diferentes subtipos de cáncer, excepto sarcomas adipocíticos y tumores de estroma gastrointestinal, después de la progresión durante un régimen de primera línea con una antraciclina.[15] La mediana de supervivencia sin progresión (SSP) fue de 4,6 meses para los pacientes que recibieron pazopanib versus 1,6 meses para los pacientes que recibieron placebo. La diferencia de SG no fue estadísticamente significativa a los 12,5 meses para los pacientes que recibieron pazopanib versus 10,7 meses para los pacientes que recibieron placebo (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,86; IC 95 %, 0,67–1,1). La tasa de respuesta general fue de 6 % para los pacientes que recibieron pazopanib versus 0 % para los pacientes que recibieron un placebo. La enfermedad se estabilizó en 67 % de los pacientes que recibieron pazopanib versus 38 % de los pacientes que recibieron placebo. Los efectos tóxicos de grado 3 o 4 en el grupo de pazopanib fueron fatiga, hipertensión, diarrea, anorexia y aumento transitorio en las pruebas de funcionamiento hepático. A partir de los datos descritos, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó en 2012 el pazopanib para el tratamiento de los pacientes con sarcomas de tejido blando, excepto los subtipos adipocíticos que recibieron quimioterapia antes.
La eribulina es un inhibidor de microtúbulos que la FDA aprobó en 2016 para el tratamiento de los pacientes con liposarcoma irresecable o metastásico tratados antes con quimioterapia con una antraciclina. La aprobación se basó en un ensayo multicéntrico aleatorizado de fase III de eribulina (1,4 mg/m2 intravenoso [IV] en los días 1 y 8 cada 3 semanas) versus dacarbazina (850–1200 mg/m2 IV en el día 1 cada 3 semanas) con 452 pacientes de leiomiosarcoma o sarcoma adipocítico en estadios avanzados. Aunque la mediana de SG en el grupo general fue de 13,5 meses para los pacientes que recibieron eribulina versus 11,5 meses para los pacientes que recibieron dacarbazina (CRIde muerte 0,77; IC 95 %, 0,62–0,95), en un análisis de subconjuntos planeado con anterioridad se reveló una mediana de supervivencia sorprendente de 15,6 meses para la eribulina versus 8,4 meses para la dacarbazina en los pacientes de liposarcoma. La mediana de SSP fue la misma en ambos grupos (2,6 meses).[16]
La trabectedina es una opción aprobada por la FDA para el tratamiento de segunda línea de los pacientes con liposarcoma y leiomiosarcoma en estadio avanzado. La aprobación se basó en un estudio aleatorizado de fase III de 518 pacientes que recibieron trabectedina (1,5 mg/m2 en el transcurso de 24 horas en el día 1 cada 21 días) o dacarbazina (1000 mg/m2 en el día 1 cada 21 días). El tratamiento con trabectedina produjo mejora significativa en la mediana de SSP (4,2 meses para los pacientes que recibieron trabectedina vs. 1,5 meses para los pacientes que recibieron dacarbazina). La SG, el criterio principal de valoración, no fue estadísticamente diferente (12,4 meses para los pacientes que recibieron trabectedina vs. 12,9 meses para los pacientes que recibieron dacarbazina). Las tasas de respuesta fueron bajas en ambos grupos (10 % para los pacientes que recibieron trabectedina vs. 7 % para los pacientes que recibieron dacarbazina), pero el beneficio clínico (incluyó las tasas de respuesta y la enfermedad estable) fue mayor para el grupo de trabectedina (34 %) que para el grupo de dacarbazina (19 %). Los efectos adversos más comunes de grado 3 y 4 en el grupo de trabectedina fueron mielodepresión y aumento transitorio en las pruebas de funcionamiento hepático.[17] En los estudios de fase II se observó una tasa de respuesta particularmente alta a la trabectedina en los pacientes con sarcoma mixoide o de células redondas: tasas de respuesta general de hasta 51 %, y SSP a 6 meses en 88 % de los pacientes.[18]
Los inhibidores de puntos de control se evaluaron en dos ensayos. En el ensayo de fase II Sarcoma Alliance for Research through Collaboration (SARC028 [NCT02301039]) se estudió el tratamiento con pembrolizumab solo en cuatro subtipos (sarcoma pleomórfico indiferenciado [SPI], sarcoma sinovial [SS], leiomiosarcoma [LMS], y liposarcoma pobremente diferenciado o desdiferenciado).[19] En otro estudio aleatorizado de fase II se examinó el nivolumab versus nivolumab con ipilimumab para el tratamiento de los diferentes sarcomas de tejido blando.[20] En el estudio de pembrolizumab, 80 pacientes eran evaluables para la respuesta, la mitad de los pacientes del grupo de tejido blando y la otra mitad de la cohorte de sarcoma óseo. Se registraron respuestas en 4 de 10 pacientes con SPI, 2 de 10 pacientes con LPS, 1 de 10 pacientes con SS, y 0 de 10 pacientes con LMS, lo que se tradujo en una tasa de respuesta general de 18 %. En el estudio Alliance A091401 (NCT02500797), se asignaron al azar a los pacientes a recibir nivolumab (n = 43 pacientes) o nivolumab con ipilimumab (n = 42 pacientes). El número de respuestas objetivas fue de 2 en el grupo de nivolumab (5 %; 1 sarcoma de parte blanda alveolar y 1 LMS) y 6 en el grupo de combinación (16 %; 2 LMS, 1 mixofibrosarcoma, 2 SPI y 1 angiosarcoma). Si bien se observó algo de actividad en subtipos seleccionados, se desconocen los factores que sirven para predecir la actividad al tratamiento con los inhibidores de puntos de control, y no se puede recomendar su uso habitual.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Singer S, Nielsen T, Antonescu CR: Molecular biology of soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1522-32.
  2. Singer S, Maki RG, O'Sullivan B: Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1533-77.
  3. Malawer MM, Helman LJ, O'Sullivan B: Sarcomas of bone. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1578-1609.
  4. Midis GP, Pollock RE, Chen NP, et al.: Locally recurrent soft tissue sarcoma of the extremities. Surgery 123 (6): 666-71, 1998. [PUBMED Abstract]
  5. Essner R, Selch M, Eilber FR: Reirradiation for extremity soft tissue sarcomas. Local control and complications. Cancer 67 (11): 2813-7, 1991. [PUBMED Abstract]
  6. Singer S, Antman K, Corson JM, et al.: Long-term salvageability for patients with locally recurrent soft-tissue sarcomas. Arch Surg 127 (5): 548-53; discussion 553-4, 1992. [PUBMED Abstract]
  7. Lewis JJ, Leung D, Heslin M, et al.: Association of local recurrence with subsequent survival in extremity soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 15 (2): 646-52, 1997. [PUBMED Abstract]
  8. van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW, et al.: Surgical treatment of lung metastases: The European Organization for Research and Treatment of Cancer-Soft Tissue and Bone Sarcoma Group study of 255 patients. Cancer 77 (4): 675-82, 1996. [PUBMED Abstract]
  9. Casson AG, Putnam JB, Natarajan G, et al.: Five-year survival after pulmonary metastasectomy for adult soft tissue sarcoma. Cancer 69 (3): 662-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  10. Putnam JB, Roth JA: Surgical treatment for pulmonary metastases from sarcoma. Hematol Oncol Clin North Am 9 (4): 869-87, 1995. [PUBMED Abstract]
  11. Lorigan P, Verweij J, Papai Z, et al.: Phase III trial of two investigational schedules of ifosfamide compared with standard-dose doxorubicin in advanced or metastatic soft tissue sarcoma: a European Organisation for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Study. J Clin Oncol 25 (21): 3144-50, 2007. [PUBMED Abstract]
  12. Nielsen OS, Dombernowsky P, Mouridsen H, et al.: High-dose epirubicin is not an alternative to standard-dose doxorubicin in the treatment of advanced soft tissue sarcomas. A study of the EORTC soft tissue and bone sarcoma group. Br J Cancer 78 (12): 1634-9, 1998. [PUBMED Abstract]
  13. Maki RG, Wathen JK, Patel SR, et al.: Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002 [corrected]. J Clin Oncol 25 (19): 2755-63, 2007. [PUBMED Abstract]
  14. Okuno S, Ryan LM, Edmonson JH, et al.: Phase II trial of gemcitabine in patients with advanced sarcomas (E1797): a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 97 (8): 1969-73, 2003. [PUBMED Abstract]
  15. van der Graaf WT, Blay JY, Chawla SP, et al.: Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 379 (9829): 1879-86, 2012. [PUBMED Abstract]
  16. Schöffski P, Chawla S, Maki RG, et al.: Eribulin versus dacarbazine in previously treated patients with advanced liposarcoma or leiomyosarcoma: a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet 387 (10028): 1629-37, 2016. [PUBMED Abstract]
  17. Demetri GD, von Mehren M, Jones RL, et al.: Efficacy and Safety of Trabectedin or Dacarbazine for Metastatic Liposarcoma or Leiomyosarcoma After Failure of Conventional Chemotherapy: Results of a Phase III Randomized Multicenter Clinical Trial. J Clin Oncol 34 (8): 786-93, 2016. [PUBMED Abstract]
  18. Grosso F, Jones RL, Demetri GD, et al.: Efficacy of trabectedin (ecteinascidin-743) in advanced pretreated myxoid liposarcomas: a retrospective study. Lancet Oncol 8 (7): 595-602, 2007. [PUBMED Abstract]
  19. Tawbi HA, Burgess M, Bolejack V, et al.: Pembrolizumab in advanced soft-tissue sarcoma and bone sarcoma (SARC028): a multicentre, two-cohort, single-arm, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 18 (11): 1493-1501, 2017. [PUBMED Abstract]
  20. D'Angelo SP, Mahoney MR, Van Tine BA, et al.: Nivolumab with or without ipilimumab treatment for metastatic sarcoma (Alliance A091401): two open-label, non-comparative, randomised, phase 2 trials. Lancet Oncol 19 (3): 416-426, 2018. [PUBMED Abstract]

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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/sarcoma-de-tejido-blando/pro/tratamiento-tejido-blando-adultos-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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