Justicia y salud en tiempos de pandemia

El concepto de desfase entre la medicina y el derecho se sustenta en que la primera se caracteriza por la incertidumbre, en tanto el sistema jurídico se asienta sobre la base de certezas

Autor/a: Dr. Carlos Spector

Un Juez me propuso el siguiente desafío: disertar para magistrados sobre “Justicia y Salud en Época del COVID-19”, sin saber que pocos días más tarde se publicaría un escrito mío denominado “Ya que estamos podríamos demandar al médico”; esto último es indicio de que el tema de la relación entre médicos y profesionales del derecho no me es totalmente ajeno. Acepté con algunas dudas, porque, tal como lo anuncié al comienzo de la que fue mi exposición, no soy epidemiólogo, infectólogo ni virólogo. Sin embargo, estimé que, como actor aunque no como experto, me encontraba en condiciones de discurrir al respecto sobre la base de mi prolongada experiencia de médico asistencial y por haber ejercido cargos de gestión como jefe de dos servicios, director del área quirúrgica de un importante hospital universitario y actualmente como decano de una facultad de medicina.

A lo largo de los años, he debido actuar conforme a reglamentos, leyes y códigos y en la práctica, he visto todo tipo de resultados por aplicar los principios legales y de bioética, y también por afrontar con valentía intereses ajenos muy poderosos que pretendieron ser infringidos con impunidad flagrante y hasta orgullosamente ostentada. Como médico, me he rebelado contra responsabilidades excesivas que se nos asigna cuando en la realidad no las podemos asumir porque muchas veces no está en nuestras manos resolver problemas que nos impiden comportarnos como quisiéramos.

He reflexionado sobre las razones que impulsan al personal sanitario a someterse a los riesgos de contagio, enfermedad y muerte por ejercer sus tareas asistenciales dirigidas a pacientes afectados por esta pandemia tan virulenta, contraviniendo las medidas de aislamiento que ellos mismos prescriben, y algunas veces sin los suficientes elementos de protección personal. Entre todos ellos, son los médicos, los enfermeros y quienes manipulan muestras orgánicas, aquellos que resultan más vulnerables. No sólo los mencionados se exponen; también lo hacen los afectados a seguridad y otros agentes que la comunidad necesita para seguir sobreviviendo.

Algunas de las causas de este comportamiento entre valiente y temerario son muy conocidas, pero otras aunque se presumen, no se pueden demostrar porque permanecen ocultas en la intimidad de los individuos, a veces hasta para ellos mismos. Es imprescindible tener vocación, que es el amor o afición por la tarea que se realiza en el presente o que un estudiante proyecta llevar a cabo una vez graduado. Se complementa muy bien con la vocación de servicio por la cual las personas sienten el impulso de atender a las necesidades de sus semejantes. También es necesario ser altruista, es decir tener afecto por el prójimo.

A muchos los moviliza el noble mandato de cumplir con el deber al que una vez se comprometieron a asumir. Pero además, existen motivaciones individuales difíciles de poner de manifiesto. Muchos son temerarios, especialmente cuando son jóvenes y afrontan con satisfacción anticipada los peligros, a veces sin las suficientes precauciones para hacerles frente. Existen entre algunos médicos varios desvíos del profesionalismo que los lleva a ostentar una sensación omnipotente de inmunidad o a percibir una fantasiosa protección corporal que supuestamente les otorgaría dedicarse a este oficio. Otros, ajenos a nuestras profesiones asistenciales, parecen creer esta falacia.

Cuando estuve enfermo como lo puede estar cualquiera, escuché muchas veces de mis amigos la broma irónica ¿ustedes los médicos también se enferman? Una situación imaginaria como la relatada lleva a no extremar las medidas de prevención y hasta considerar que el asumir actitudes de este tipo es un elogioso comportamiento heroico. Al respecto, recuerdo bien muchos episodios vividos cuando trabajaba en un hospital de enfermos infecciosos en el que mis colegas mayores hacían gala de dominar los microbios con la mera voluntad y actuaban como si creyeran en ello a pies juntillas, negando de modo irracional sus vulnerabilidades humanas.

Dichas estas palabras preliminares, entremos ahora en el tema específico del título.

Aquello que habitualmente se nombra como “la justicia” en las cotidianas conversaciones coloquiales, es el amplio colectivo integrado por jueces, fiscales, secretarios, agentes administrativos del Poder Judicial, leyes, códigos, decretos, expedientes, actas y hasta los palacios de justicia. Pero hay otra justicia, que está integrada por los fundamentos filosóficos sobre los que se sustentan los cuerpos legales y doctrinarios, como por ejemplo los del derecho romano, y el consuetudinario.

Para la justicia aristotélica, cada igual debería recibir los mismos bienes y servicios que la sociedad estuviera en condiciones de distribuir. Esta resolución aritmética es cuestionable, porque en las comunidades no todos aportan lo mismo para sustentarla. Una variante, por consiguiente, es la solución proporcional. ¿y entonces qué ocurre con quien se enferma cuando nada pudo aportar antes? Pues entonces debe recurrir a la caridad. Nuestra justicia es igualitaria, porque cuando cualquiera de todos los habitantes se enferma en algún momento de su vida, puede recibir atención médica, ya sea del financiador al que aporta o bien del Estado. Para eso están los hospitales públicos, la prestación médica obligatoria y los fondos de compensación que regulan reparticiones estatales.

En estos días, sin embargo, escuchamos muy asiduamente la frase “colapso de los sistemas asistenciales”. Quiere decir que si hubiera más pacientes de COVID-19 de los que se pudieran atender, no estaríamos administrando los recursos con justicia a pesar de la voluntad de los responsables directos (médicos y enfermeros, no los funcionarios ni los políticos). Si así ocurriera, deberíamos poner en práctica el triaje, la priorización, el racionamiento y recurrir a la microasignación consciente de los recursos no ya de modo universal a todos los que necesitan sino a unos sí y no a otros, sobre la base de pautas o acuerdos. Aquellas son palabras difíciles e inusuales que no es habitual emplear, porque hasta ahora tampoco era frecuente que las requiriéramos. Por ello, es apropiado definirlas bien para entenderlas, para el caso en que desafortunadamente pasaran a estar en boca de todos y en la tinta de los diarios.

Triaje proviene del término triar que significa elegir y se aplica a la asistencia médica en situaciones de emergencia como catástrofes o pandemias. Debe ser validado y repetible, regido por un conjunto de pautas acordadas. Es necesario recurrir a él cuando hay enfermos graves, una gran demanda concomitante para asistirlos y recursos que no alcanzan para atender a todos con la premura debida. En el caso de varios pacientes con COVID y requerimiento mayor que la cantidad de camas vacantes en terapia intensiva con un respirador cada una, podría darse el caso de tener que elegir entre dos pacientes graves y asignarle el único respirador disponible al más comprometido. Pero de este modo es también posible que quien se queda sin el recurso pierda la oportunidad de superar la situación y muera.

Priorizar significa dar asistencia a una persona antes que a otra. La secuencia en pandemia no puede regirse por el orden de llegada a un servicio asistencial, sino por la gravedad del caso, que por ello requiere ser asistido con antelación. También en esta situación podría ocurrir que el paciente que llegó antes, postergado por estar algo menos comprometido, no logre soportar la demora y fallezca.

Racionamiento en pandemia es quitarle a una persona un determinado recurso en uso para dárselo a otra. Asumiendo que la única razón de este proceder es el estado de la enfermedad que obligara a elegir a los más graves para que utilicen los escasos e insuficientes insumos disponibles, quien quedara privado podría agravar su situación y hasta perder la vida.

Al comienzo de la pandemia, el gobierno envió aviones para traer respiradores comprados en el extranjero y luego los distribuyó entre diversos centros asistenciales. Este acto administrativo se denomina macroasignación de recursos o insumos. Una vez en destino, son los profesionales los que tienen la potestad de decidir en quiénes han de usarse. Ello se conoce como microasignación. Es un acto decisorio de los médicos y es a ellos a quienes les cabe la responsabilidad por las consecuencias de aplicarlo a un paciente y no a otro, si la demanda superara la oferta.

Debido a que no existe legislación para regular situaciones como la comentada, y en previsión de que ella ocurra tal como sucedió en varios países extranjeros, con el objeto de guiar las decisiones de los profesionales se han reunido sociedades científicas y representantes de centros asistenciales para llegar a consensos entre expertos y elaborar pautas orientadoras. Ellas tienen no más que el alcance de sugerencias muy bien fundamentadas, pero no son leyes ni decretos. Los hechos han ido más rápido que los poderes legislativos y ejecutivos. Por eso, hasta que haya legislación, la responsabilidad determina que quienes voluntaria o involuntariamente pudieran haber producido un perjuicio a un ser humano en el ejercicio de su profesión, estén obligados a tomar a sus cargos la reparación de los daños.

Los médicos consideramos que esta es una situación injusta, porque no tenemos la posibilidad de procurar los insumos que nos faltan, cuando por ejemplo le quitamos el único respirador con que contamos al paciente menos grave para dárselo a otro más comprometido.

Poner a profesionales en disyuntivas como la comentada determina que alguno pueda apelar a la figura de objetor de conciencia, lo cual viola el principio de la obligación de cumplir con el deber, y si además se encontrara en plena función asistencial, el negarse a prestar atención configura un abandono de persona. Existe acuerdo para facilitar algunas decisiones que son conflictivas, como por ejemplo disponer un equipo de expertos para triaje distinto de otro equipo que brindará la atención específica una vez escogidos los pacientes para ello.

Otra eventualidad que podría ocurrir, es la de dar preferencia a un paciente sobre otro, sustentada sobre la base de influencias, poder o dinero. En estos casos la priorización y el racionamiento de recursos escasos no está regido por las características del cuadro clínico sino porque lo dispone la autoridad del centro asistencial debido a razones arbitrarias, en especial conveniencias o prebendas. Desde que la microasignación se encuentra en manos del efector directo que es un médico asistencial, debería hacerse según aplicación las mejores prácticas del arte de curar, porque en medicina asistencial no existe la figura de la obediencia debida.

El concepto de desfase entre la medicina y el derecho se sustenta en que la primera se caracteriza por la incertidumbre, en tanto el sistema jurídico se asienta sobre la base de certezas.

Hasta tanto la ciencia y el arte de curar logren aproximarse a las verdades de una investigación con resultados repetibles y se recojan evidencias incontrovertibles, los profesionales que las ejercen deben actuar porque los enfermos lo demandan.

Han de tratar una pandemia hasta ahora desconocida mediante la aplicación de razonamientos aprendidos de enfermedades que se presentaron antes asumiendo que hacen lo correcto por similitud. Ahora se indican medidas de aseo y aislamiento social como en la peste del siglo XVI, la gripe española, el gueto de Varsovia y la epidemia de H1N1, a pesar de que se convocan comités de notables cuyas conclusiones por pensamiento experto, se parecen muchísimo a las del pensamiento ordinario. Entretanto, el Poder Ejecutivo emite decretos con prescripciones y penalidades privativas del Legislativo, y en decisiones dilemáticas restringe libertades individuales cuando por la Constitución no está facultado para hacerlo. El Poder Judicial entre tanto, espera que el Parlamento otorgue fuerza legal a las recomendaciones éticas que por consenso de entidades representativas de los profesionales de la salud, pretenden orientar las acciones individuales en marcos de extrema necesidad.

Finalizo con una excepcional definición que encontré en un hermoso libro del matemático, físico y biólogo Jacob Bronowski titulado El Ascenso del Hombre: “La Justicia es universal en todas las culturas. Es ésta una cuerda floja en que el hombre camina entre el impulso de satisfacer sus deseos y la aceptación de su responsabilidad social”.