Excluir la cifra objetivo: cuestionable para unos, un acierto para otros

Las guías de la AHA se prestan a un debate en nuestro medio, del que se salva la utilidad de las estatinas.

J. Granda/M. Sánchez-Monge/S. Moreno. Madrid | 25/11/2013 00:00

Enrique Galve, presidente de la sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), considera que la novedad más destacable de las nuevas guías es "que cambia el criterio según el cual debe existir un objetivo de colesterol LDL, que en prevención secundaria era de 70 mg/dL". Ahora, "en estos pacientes de alto riesgo sólo se recomienda la administración de dosis elevadas de estatinas, que en la práctica se traduce en 40 u 80 mg de atorvastatina, y en el caso de rosuvastatina, 10 ó 20 mg". En esta línea, "se excluye la utilización de fármacos coadyuvantes, que hasta ahora se empleaban cuando no se alcanzaba el objetivo". Y añade que "se han levantado voces discrepantes" porque la propuesta de la AHA es "opinable".

En cuanto a su aplicación en nuestro país, el cardiólogo indica que los médicos españoles siguen estando "obligados" a conseguir el objetivo de 70 mg/dL, puesto que así lo recogen las guías europeas.

"La SEC ya no hace guías, sino que suscribe las europeas". El médico ofrece su parecer respecto a la conveniencia de la implantación en España de la nueva recomendación: "De momento, no deberíamos cambiar el criterio. Es un debate que ya existía y en el que debemos profundizar. Hay estudios en marcha que pueden responder a la pregunta de si es útil o no fijar un objetivo numérico. Mientras esperamos los resultados, debemos seguir las guías europeas".

Pedro Mata, presidente de la Fundación de Hipercolesterolemia Familiar (FHF), considera que, después de décadas de trabajo para introducir los objetivos numéricos, cuesta digerir que ahora prescindan de ellos. "No hay una base científica que justifique su eliminación", y recuerda que la Asociación Americana de Lípidos ya ha manifestado su disconformidad al respecto.

"Paradójicamente, hay estudios que avalan que cuanto más baja sea la cifra de colesterol, mejor. Prescindir de las cifras afectará a la motivación no sólo del profesional, sino también del paciente; los enfermos las entienden y, al alcanzarlas, se animan". Por ello, cree que el cambio no calará a la larga.
Otra debilidad de las guías es qué ocurre con los pacientes que no responden bien al tratamiento: "Falta una discusión amplia sobre las opciones en pacientes que estando con dosis máximas de estatinas, aún tienen niveles de LDL-C elevados". Sería el caso de la hiperlipemia familiar, enfermedad a la que no se alude expresamente en unas guías sobre el control del colesterol, como advierte el médico internista, y añade que la hipercolesterolemia familiar y la hiperlipemia familiar combinada afectan al 2 por ciento de la población. Otros grupos especiales cuyo manejo tampoco está contemplado, según refiere Mata, son los menores de 40 años con riesgo elevado, los mayores de 75 años y los pacientes con intolerancia a las estatinas.

Por otra parte, Enrique Galve cree que el texto de las guías es confuso. "Son muy extensas, con muchas contradicciones, farragosas. Por un lado, señalan que no tiene sentido administrar terapias que no sean estatinas porque, aunque baja el colesterol LDL, no se ha demostrado su seguridad. Pero en otra parte indican que los nuevos fármacos se podrían dar". En todo caso, se trata de "otro asunto abierto, ya que, por ejemplo, ezetimiba cuenta con un estudio que verá la luz en 2014".

Revisión en 2014
Las guías, que actualizan las de 2004, emplearon ensayos de máximo grado de evidencia científica hasta 2011, por lo que en 2014 ya plantean que habrá que hacer una revisión. Pedro Mata sostiene que no toda la evidencia en medicina procede de ensayos controlados aleatorizados, también hay evidencia en la buena práctica y en el juicio clínico, y en la relación médico-paciente.

Otro asunto polémico es el de la calculadora del riesgo. Galve ha introducido los datos de una misma persona en la herramienta de la AHA y en la de Regicor (Registro de Girona del Corazón), y con la americana "sale el doble". Evidentemente, "la calculadora no es aplicable en población mediterránea, pues el riesgo aquí es mucho más bajo". Pero el problema es que sobreestima, incluso, el riesgo americano. En este punto Mata apuesta por abordar a los pacientes no sobre la base de una prevención primaria o secundaria, sino del bajo o alto riesgo.

Galve se lamenta de que en España sólo se tenga en cuenta la cifra de colesterol a la hora de prescribir estatinas, independientemente de otros factores, como los antecedentes de ictus o infarto. El resultado es que se prescriben muchas más de las recomendadas por las guías europeas en prevención primaria y, por el contrario, en prevención secundaria se prescribe de forma insuficiente.

Quien sí está de acuerdo con la eliminación de las cifras objetivo es Vicente Bertomeu, presidente anterior de la SEC: "No estaban justificadas de forma científica. Creo que el punto débil de la guía es que la administración de hipolipemiantes está basada en unas cifras de riesgo que no son aplicables a la población española, porque es de menor riesgo y deberíamos ser más conservadores a la hora de iniciar el tratamiento con estatinas".

"Todas las guías han dicho -éstas también- que los fármacos que tienen evidencia científica en reducción de morbimortalidad cardiovascular son las estatinas. El resto de fármacos están pendientes de las publicaciones. El debate abierto hoy es qué opción tomar en pacientes con riesgo moderado-bajo y cómo discriminarlos en una población mediterránea. Está demostrado, de forma incontrovertible, el beneficio de las estatinas en pacientes de riesgo cardiovascular con independencia del valor de LDL. Y eso incluye a los que tienen valores bajos, que también se benefician. Pero eso no significa que haya que bajar a todos los pacientes a estos niveles de LDL, sino que la estatina funciona bien en cualquier nivel. Y ese es un mensaje muy importante de estas guías".