El control lipídico se reformula

La AHA presenta sus nuevas guías del colesterol desde 2004. Polémica eliminación de objetivos numéricos en la reducción del LDL. La nueva calculadora de riesgo favorecería la sobreprescripción.

Javier Granda Revilla. Dallas | dmredaccion@diariomedico.com | 25/11/2013 00:00

La presidenta de la AHA Mariell Jessup compareció ante la prensa la semana pasada con los coordinadores de las nuevas guías de control del colesterol (de izda. a dcha.) Neil Stone, Donald Lloyd-Jones, Sidney Smith, David Goff y Kim Allan Williams, para aclarar las críticas suscitadas. (Javier Granda)

Las nuevas guías de práctica clínica de la Asociación Americana del Corazón (AHA), que ha recogido la edición electrónica de Circulation, nacen con gran polémica: dos investigadores de la Universidad de Harvard han criticado abiertamente la herramienta de cálculo de riesgo cardiovascular, sobre la que se basa la inclusión de pacientes para recibir tratamientos con estatinas, ya que en su opinión "lo sobreestima".

La crítica, aparecida en forma de editorial en The Lancet la semana pasada, provocó una reunión de urgencia de la AHA y el Colegio Americano de Cardiología (ACC), los dos organismos responsables de las nuevas guías. Posteriormente, en una rueda de prensa en la que compareció la presidenta de la AHA Mariell Jessup y varios de los coordinadores se recalcó que, si bien la nueva herramienta de cálculo de riesgo online no era perfecta, suponía un importante paso adelante en este campo.

Las nuevas guías recomiendan una visión más amplia del riesgo global, en vez de centrarse únicamente en el colesterol. De este modo, se identifican cuatro grupos de alto riesgo que se podrían beneficiar de la administración de estatinas.

El origen de la polémica se remonta a hace un año, cuando los Institutos Nacionales de Corazón y Pulmón y el Blood Institute -impulsores originales de las guías- enviaron un borrador a Nancy Cook y Paul Ridker, de la Universidad de Harvard. Ambos, por separado, indicaron los fallos en la herramienta de cálculo, que no se recogieron en la versión final. Cuando estas se hicieron públicas el 12 de noviembre, los profesores de Harvard destacaron que podían doblar el riesgo de infarto o ictus en determinadas poblaciones, pasando del 4 al 8 por ciento.

La respuesta
David Goff, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado y codirector del comité editorial de las guías, ha recalcado que éstas se han elaborado "con los mejores datos disponibles en la actualidad" y, en su opinión, ponen en contexto el grave problema de salud pública que supone que uno de cada tres estadounidenses muera por enfermedad cardiaca o ictus". De hecho, otra de las novedades de las guías es que incluye también el ictus en el algoritmo de cálculo de riesgo de enfermedad cardiovascular. Y otra más es el especial hincapié que hacen en el estilo de vida como un factor preventivo clave.

Finalmente, y lo que podría haber encendido la mecha de la polémica según se ha sugerido, las guías desestiman el empleo rutinario en el cálculo de riesgo de la proteína C reactiva (PCR), y la sitúan entre los marcadores útiles en los pacientes dudosos, algo a lo que se oponía Ridker.

Para Neil Stone, profesor de Cardiología de la Universidad Northwestern y responsable del grupo de expertos que ha elaborado la guía de colesterol, el objetivo debe ser "reducir la tremenda carga que supone tanto el infarto como el ictus". Por su parte, Sidney Smith, anterior presidente de la AHA y codirector del comité editorial, ha incidido en la necesidad de extender los esfuerzos de prevención "para adecuarnos a las necesidades de nuestros pacientes", mientras que Kim Allan Williams, vicepresidente de la ACC, ha defendido la validez de la herramienta de cálculo de riesgo "que ha sido actualizada y mejorada".

Por último, la presidenta de la AHA ha recalcado que la cardiología ha sufrido numerosos cambios de paradigma en los últimos años "y estoy segura de que se producirán más, por lo que tendremos que ajustar las guías según se vayan produciendo los avances".

Donald Lloyd-Jones, catedrático de Medicina Preventiva de la Universidad Northwestern de Chicago, ha achacado las diferencias de los investigadores de Harvard "a que utilizaban datos de personas más sanas que la población en general". En cualquier caso, ha reiterado que, si se publican nuevos datos avalados por ensayos, las guías serán actualizadas de nuevo.

¿Qué hay de nuevo en la guía de la aha para controlar la ateroesclerosis?

1. Están centradas en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECAE):
Identifican la terapia con estatinas muy intensa y moderadamente intensa en prevención secundaria y primaria, y cuatro grupos de pacientes que se benefician de la terapia con estatinas.
- Los que presentan 190 mg/dl o más de LDL-C y antecedentes de hipercolesterolemia familiar.
- Con enfermedad cardiaca previa.
- Diabéticos de entre 40 y 75 años.
- Individuos de entre 40 y 75 años con un 7,5 por ciento de riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en los siguientes diez años, según se ha calculado con una nueva fórmula.
2. Nueva perspectiva sobre los objetivos alcanzados con tratamientos para el colesterol LDL o colesterol no HLD:
-No hay ensayos controlados aleatorizados que avalen el mantenimiento continuado de cifras específicas de colesterol LDL y no HDL (se elimina, pues, el objetivo numérico).
-La intensidad apropiada de la terapia con estatinas debería ser la que reduce el riesgo de ECAE hasta el nivel con más probabilidad de ser beneficioso.
-Las terapias sin estatinas no aportan un beneficio aceptable en la reducción del riesgo de ECAE, comparadas con los potenciales efectos adversos.
3. Cálculo del riesgo global para la prevención primaria.
-Recomiendan emplear la nueva herramienta de cálculo para estimar el riesgo a diez años.
-Identifican con más seguridad a los sujetos en alto riesgo para recibir estatinas.
-Indican los grupos de alto riesgo que no se beneficiarán.
-Antes de iniciar el tratamiento, recomiendan consultarlo con el paciente.
4. Recomendaciones de seguridad:
-Utilizan ensayos aletorizados para identificar aspectos de seguridad en los individuos tratados.
-Emplean ensayos controlados aleatorizados para determinar efectos adversos de las estatinas.
-Aportan guías de manejo de los efectos adversos, incluidos síntomas musculares.
5. Papel de los biomarcadores y de pruebas no invasivas:
-Útiles en determinados pacientes no incluidos en los cuatro grupos que se benefician de la terapia con estatinas.
6. Actualizaciones futuras en las guías de actuación para colesterol:
-Anuncian próximas actualizaciones de las guías a partir de los datos que surjan.
-Demandan más estudios aleatorizados que comparen estrategias terapéuticas para reducir el riesgo de ECAE.