En busca de la remisión completa en mastocitosis sistémica

Saber por qué algunos pacientes con patología indolente progresan y otros no; desarrollar tests capaces de predecir qué pacientes van a progresar o quiénes tendrán posibilidades de respuesta al tratamiento, son algunos de los retos de la investigación sobre mastocitosis.

Pilar Laguna. Murcia | 13/03/2017 13:13

Laura Sánchez, inmunóloga del CLMast, con Andrés García, Almudena Matito e Iván Álvarez. (Pilar Laguna)

Las mastocitosis constituyen un grupo de enfermedades raras muy heterogéneas de difícil diagnóstico y tratamiento, ya que además de presentarse con manifestaciones clínicas diversas su sintomatología no coincide entre los pacientes. Se caracterizan por la presencia de mastocitos patológicos en uno o más órganos o tejidos, dando lugar a mastocitosis sistémicas o cutáneas que no tienen curación.

Durante las I Jornadas Médicas de Patología Mastocitaria que ha organizado la Asociación Española de Mastocitosis en la Universidad de Murcia se han abordado las múltiples facetas de la enfermedad desde el punto de vista de las tres especialidades más implicadas: hematología, dermatología y alergología.

La mastocitosis sistémica (MS) es una enfermedad hematológica mieloproliferativa en la que la proliferación de mastocitos suele producirse en la médula ósea, se da en adultos y puede o no presentar alteraciones en piel. El 90 por ciento de las MS, incluyendo indolentes y agresivas, presentan mutación D816V de KIT. Y más del 25 por ciento de las indolentes también presentan esta mutación en otras células de la médula ósea (mutación multilineal).

Su clasificación actual incluye la mastocitosis indolente sistémica, la asociada con hemopatías, la sistémica agresiva y la leucemia del mastocito, enfermedad rarísima y sin alteraciones en piel. Todas ellas se diagnostican con biopsia de médula ósea. Por otra parte, las mastocitosis cutáneas debutan en niños y requieren tratamiento dermatológico. Se clasifican en mastocitosis cutánea macropapular, cutánea difusa y mastocitoma. Se diagnostican por los síntomas clínicos y la histología de las lesiones cutáneas, descartando implicación sistémica.

"En las MS administramos citostáticos, terapias dirigidas, anticuerpos monoclonales y trasplante de progenitores hematopoyéticos, pero no conseguimos remisiones completas", reconoce Iván Álvarez Towse, investigador del Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla La Mancha (CLMast), que urge a lograr un tratamiento para MS de mal pronóstico.

"Cada caso debe evaluarse cuidadosamente de forma individualizada y de acuerdo a diferentes consideraciones clínicas y biológicas", dice al exponer el abanico de terapias para cada subtipo: en MS negativa a la mutación D816V, screening de mutaciones de KIT potencialmente sensibles a imatinib; cuando hay enfermedad clonal hematológica no asociada a la línea celular de los mastocitos, alotrasplante de progenitores hematopoyéticos (si estuviera indicado para la hemopatía), y las formas agresivas y quiescentes -de progresión rápida se pueden tratar con cladribina, midostaurin e interferón. Destaca el avance terapéutico en leucemia del mastocito, enfermedad muy rara hematológica y sin lesiones cutáneas, que Álvarez Towse ha tratado por primera vez con gentuzumab-ozogamicina logrando respuesta completa.

Tratamiento antimediador
Almudena Matito, investigadora del área de alergología del CLMast, detalla las terapias contra los síntomas y signos en categorías no agresivas de mastocitosis. Por un lado, estabilizadores mastocitarios, como el cromoglicato disódico, algunos histamínicos y, en casos que no responden, el anticuerpo monoclonal omalizumab. Y para bloquear la acción de los mediadores mastocitarios liberados se usan fármacos con diferentes mecanismos, como antihistamínicos de tipo 1 y 2, montelukast, rupatadina y factor de activación plaquetaria. Los corticoides se reservan para situaciones muy concretas, por sus efectos secundarios, al igual que el ácido acetil salicílico.

"Para llegar a un control de los síntomas es necesario combinar varios de estos fármacos continuadamente o como medicación de rescate para resolver episodios agudos y potencialmente graves". Matito advierte que los pacientes tienen que evitar factores desencadenantes, desde agentes físicos (calor, cambios de temperatura, fricción en mastocitomas, endoscopias o manipulación gastrointestinal en cirugías) hasta emocionales (estrés o ansiedad), pasando por un listado de fármacos (antiinflamatorios, anestésicos, coloides, contraste radiológico, interferón a2b, cladibrina) y por las picaduras de insectos himenópteros o las llamadas moscas de burro, que pueden llevar a anafilaxia. En situaciones graves se recurre a tratamiento de emergencia con antihistamínicos 1 y 2, corticoides y autoinyector de adrenalina cuando hay antecedentes de anafilaxia. En algunos pacientes hay que facilitar tratamiento psicológico/psiquiátrico.

Retos en investigación
Andrés García, investigador del Centro de Investigación del Cáncer de Salamanca, centro que comparte red con CLMast, recalca los retos que deben presidir las nuevas investigaciones: saber por qué algunos pacientes con mastocitosis sistémica indolente progresan y otros no; desarrollar tests capaces de predecir qué pacientes van a progresar o quiénes tendrán posibilidades de respuesta al tratamiento, y buscar métodos diagnósticos menos invasivos que las actuales biopsias de médula. Este investigador apuesta por ensayos clínicos específicos para las MS con mutación D816V+, que son las mayoritarias y que aumenta las posibilidades de progresión cuando aparece en células mesenquimales en médula ósea.