martes, 6 de noviembre de 2018

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de pulmón de células no pequeñas

El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) se refiere a cualquier tipo de cáncer de pulmón epitelial con excepción del cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). Los tipos más comunes de CPCNP son el carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células grandes y el adenocarcinoma, pero hay varios tipos adicionales que se presentan con menos frecuencia; además, todos los tipos se presentan con variantes histológicas poco habituales. Aunque el CPCNP se relaciona con el tabaquismo, es posible que se presenten adenocarcinomas en pacientes que nunca han fumado. Como clase, los CPCNP son relativamente insensibles a la quimioterapia y la radioterapia en comparación con el CPCP. Es posible que los pacientes con enfermedad resecable se curen con cirugía o cirugía seguida de quimioterapia. El control local se puede lograr con radioterapia en un gran número de pacientes con enfermedad irresecable, pero solo un pequeño grupo se cura. Los pacientes con enfermedad local avanzada irresecable alcanzan a veces una supervivencia prolongada con radioterapia combinada con quimioterapia. En ocasiones, los pacientes con enfermedad metastásica avanzada logran una mejora de la supervivencia y paliación de los síntomas con quimioterapia, fármacos dirigidos y otras medidas de apoyo.

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (CPCNP y CPCP combinados) en los Estados Unidos en 2018:[1]
  • Casos nuevos: 234 030.
  • Defunciones: 154 050.
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos.[1] La tasa de supervivencia relativa a 5 años de 1995 a 2001 para los pacientes de cáncer de pulmón fue de 15,7 %. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para pacientes con enfermedad en estadio localizado (49 %), estadio regional (16 %) y estadio distante (2 %) varía de forma notable según el estadio en el momento del diagnóstico.[2]

Características anatómicas

El CPCNP surge de las células epiteliales pulmonares desde los bronquios principales hasta los alvéolos terminales. El tipo histológico de CPCNP se correlaciona con el sitio de origen y refleja una variación en el epitelio de las vías respiratorias desde los bronquios a los alvéolos. Por lo general, el carcinoma de células escamosas empieza cerca de un bronquio principal. El adenocarcinoma y el carcinoma bronquioloalveolar habitualmente se originan en el tejido periférico del pulmón.
AMPLIARAnatomía respiratoria; el dibujo muestra el pulmón derecho con los lóbulos superiores, medios e inferiores; el pulmón izquierdo con los lóbulos superiores e inferiores; y la tráquea, los bronquios, los ganglios linfáticos y el diafragma. El recuadro muestra los bronquiolos, los alvéolos, la arteria y la vena.
Anatomía del sistema respiratorio.

Características patogénicas

La carcinogénesis del pulmón relacionada con el tabaquismo es un proceso de etapas múltiples. El carcinoma escamoso y el adenocarcinoma tienen lesiones precursoras premalignas precisas. Antes de convertirse en invasivo, el epitelio del pulmón presenta cambios morfológicos como los siguientes:
  • Hiperplasia.
  • Metaplasia.
  • Displasia.
  • Carcinoma in situ.
La displasia y el carcinoma in situ se consideran las principales lesiones premalignas porque es más probable que progresen a un cáncer invasivo y menos factible que remitan espontáneamente.
Además, después de la resección de un cáncer de pulmón, el riesgo de un segundo cáncer de pulmón por paciente por año es de 1 a 2 %.[3]

Características patológicas

El CPCNP presenta un conjunto heterogéneo de características histológicas. Las más comunes son las siguientes:
  • Carcinoma de células epidermoides o escamosas.
  • Adenocarcinoma.
  • Carcinoma de células grandes.
Estos tipos histológicos a menudo se clasifican juntos porque los abordajes de diagnóstico, estadificación, pronóstico y tratamiento son similares.

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de los cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de pulmón son los siguientes:
  • Antecedentes o consumo actual de tabaco: cigarrillos, pipas y cigarros.[4]
  • Exposición pasiva a las sustancias causantes de cáncer del humo ambiental de tabaco.[5,6]
  • Exposición ocupacional al amianto, arsénico, cromo, berilio, níquel u otras sustancias.[7]
  • Exposición a cualquiera de las siguientes fuentes de radiación:
    • Radioterapia dirigida a la mama o el tórax.[8]
    • Exposición al radón en el hogar o en el lugar de trabajo.[9]
    • Pruebas médicas con imágenes, como las tomografías computarizadas (TC).[10]
    • Radiación de una bomba atómica.[11]
  • Residencia en un área con contaminación ambiental.[12-14]
  • Antecedentes familiares de cáncer de pulmón.[15]
  • Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.[16]
  • Complementos de betacaroteno en personas que fuman mucho.[17,18]
El factor de riesgo más importante para la aparición del cáncer de pulmón es el tabaquismo. Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es, en promedio, 10 veces más alto que para las personas que nunca en su vida han fumado (definidos como personas que fumaron <100 cigarrillos durante toda su vida). El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos, la duración y la edad en que se inició el hábito.
El cese del tabaquismo disminuye las lesiones precancerosas y reduce el riesgo de presentar cáncer de pulmón. Los exfumadores siguen teniendo un riesgo elevado de cáncer de pulmón durante años después de dejar de fumar. La exposición al amianto puede ejercer un efecto sinérgico con el tabaquismo en el riesgo de cáncer de pulmón.[19]

Prevención

Un número importante de pacientes que se curaron de un cáncer de pulmón relacionado con el tabaquismo presenta una segunda neoplasia maligna. En el ensayo del Lung Cancer Study Group en el que se estudió a un grupo de 907 pacientes con tumores resecados en estadio T1, N0, la tasa anual de segundos cánceres no pulmonares fue de 1,8 % y la tasa anual de nuevos cánceres pulmonares fue de 1,6 %.[20] En otros estudios se notificaron riesgos aún más elevados para segundos tumores en sobrevivientes a largo plazo, incluso tasas de 10 % para segundos cánceres de pulmón y 20 % para todos los segundos cánceres.[21]
Debido al riesgo persistente de cáncer de pulmón en los ex fumadores, se evaluaron diversas estrategias de quimioprevención en ensayos aleatorizados controlados. En ninguno de los ensayos de fase III con betacaroteno, retinol, ácido retinoico 13-cis, [α]-tocoferol, N-acetilcisteína o ácido acetilsalicílico se demostraron resultados beneficiosos y reproducibles.[18,22-25][Grado de comprobación: 1iiA] La quimioprevención de segundos cánceres primarios del tracto aerodigestivo superior para pacientes de cáncer de pulmón en estadio temprano está en evaluación clínica.
Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de pulmón.

Exámenes de detección

En pacientes que se consideran con riesgo alto de presentar cáncer de pulmón, la única modalidad de examen de detección temprana que mostró alterar la mortalidad es la TC helicoidal de dosis bajas.[26] En los estudios de exámenes de detección de cáncer de pulmón con radiografía de tórax y citología del esputo, no se logró demostrar que estos disminuyeran las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón.
(Para obtener más información, consultar la sección sobre Exámenes de detección con tomografía computarizada helicoidal de dosis bajas del sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de pulmón).

Características clínicas

Es posible que el cáncer de pulmón produzca síntomas o se encuentre de manera fortuita en una prueba con imágenes del tórax. Los síntomas y signos a veces se deben al efecto de la localización de la invasión local primaria o la compresión de estructuras torácicas adyacentes, metástasis a distancia o fenómenos paraneoplásicos. Los síntomas más comunes en el momento de la presentación inicial son tos o dolor torácico que tienden a empeorar. Otros síntomas son los siguientes:
  • Hemoptisis.
  • Malestar general.
  • Pérdida de peso.
  • Disnea.
  • Ronquera.
Los síntomas aparecen algunas veces por invasión local o compresión de las estructuras torácicas adyacentes, como la compresión del esófago que causa disfagia, la compresión de los nervios de la laringe que causa ronquera o la compresión de la vena cava superior que causa edema facial y distensión de las venas superficiales de la cabeza y el cuello. En ocasiones hay síntomas por metástasis a distancia que incluyen defectos neurológicos y cambios en la personalidad debido a metástasis encefálicas o dolor debido a metástasis óseas. Muy pocas veces, los pacientes exhiben síntomas y signos de enfermedades paraneoplásicas como osteoartropatía hipertrófica con hipocratismo digital o hipercalcemia a partir de una proteína relacionada con la hormona paratiroidea. El examen físico permite identificar una linfadenopatía supraclavicular, derrame pleural o colapso lobar, neumonía no resuelta o signos de enfermedades relacionadas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la fibrosis pulmonar.

Diagnóstico

Las investigaciones para los pacientes en los que se sospecha un CPCNP se enfocan en la confirmación del diagnóstico y en la determinación del grado de la enfermedad. Las características histológicas, el estadio, y la salud general y comorbilidades del paciente determinan las opciones de tratamiento.
Los procedimientos que se usan para determinar la presencia de cáncer son los siguientes:
  • Anamnesis.
  • Examen físico.
  • Evaluaciones rutinarias de laboratorio.
  • Radiografía de tórax.
  • TC del tórax con infusión de material de contraste.
  • Biopsia.
Antes de que el paciente empiece el tratamiento del cáncer, un patólogo experimentado sobre el cáncer de pulmón debe revisar el material patológico. Esto es de suma importancia debido a que el CPCP, que responde bien a la quimioterapia y que por lo general no se trata con cirugía, se puede confundir durante el examen microscópico con un CPCNP.[27] La inmunohistoquímica y la microscopía electrónica son técnicas muy valiosas para el diagnóstico y subclasificación, pero la mayoría de los tumores cancerígenos se clasifican mediante criterios de microscopía óptica.
(Para obtener más información sobre las pruebas y procedimientos que se utilizan en la estadificación, consultar la sección sobre Evaluación para la estadificación de este sumario).

Características moleculares

La identificación de mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a formular la terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia de subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.[28] En particular, ahora es posible definir subgrupos de adenocarcinoma por mutaciones específicas en los genes que codifican componentes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y de las vías de transducción de señales de proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y de las fosfatidilinositol 3-cinasas (PI3K). Estas mutaciones permiten definir mecanismos de sensibilidad farmacológica y resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa.
Otras anomalías genéticas de posible importancia para las decisiones de tratamiento incluyen translocaciones que involucran la cinasa del linfoma anaplásico (ALK)-receptor de la tirosina cinasa, que son sensibles a los inhibidores ALK y una amplificación de MET(factor de transición epitelial mesenquimatoso), que codifica el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos. La amplificación de MET se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa de EGFR.

Factores pronósticos

En estudios múltiples se intentó identificar la importancia pronóstica de una variedad de factores clinicopatológicos.[21,29-32] Los factores que se correlacionaron con un pronóstico adverso son los siguientes:
  • Presencia de síntomas pulmonares.
  • Tumor de tamaño grande (>3 cm).
  • Tipo histológico diferente al escamoso.
  • Metástasis en múltiples ganglios linfáticos dentro de una estación ganglionar definida mediante TNM.[33-43] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Evaluación de metástasis a ganglio linfático mediastínico de este sumario).
  • Invasión vascular.[30,44-46]
Para los pacientes con enfermedad inoperable, el pronóstico se afecta de manera adversa por un estado funcional precario y una pérdida de peso corporal de más de 10 %. Estos pacientes se han excluido de los ensayos clínicos en los que se evalúan intervenciones multimodales intensivas.
En análisis retrospectivos múltiples de los datos obtenidos en ensayos clínicos, la edad avanzada no mostró influir en la respuesta al tratamiento o la supervivencia.[47]
(Para obtener más información sobre el pronóstico, consultar la sección sobre el tratamiento de cada estadio del CPCNP en este sumario).
Debido a que para casi todos los pacientes de CPCNP el tratamiento no es satisfactorio, los pacientes aptos deberán considerar la participación en ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de pulmón son los siguientes:
Bibliografía
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  • Actualización: 28 de marzo de 2018
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