lunes, 11 de marzo de 2019

Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Aspectos generales

Nota: También se encuentran disponibles sumarios del PDQ sobre Prevención del cáncer de cuello uterino, Tratamiento del cáncer de cuello uterino y Grados de comprobación científica de los estudios de investigación sobre detección y prevención del cáncer.

Beneficios de los exámenes de detección con la prueba de Papanicolaou

Sobre la base de datos probatorios sólidos, los exámenes de detección periódicos del cáncer de cuello uterino con la prueba de Papanicolaou (Pap) en las mujeres aptas reducen la mortalidad por este cáncer. Los beneficios de someter a exámenes de detección a mujeres menores de 21 años son reducidos debido a la prevalencia baja de lesiones que progresarán a cáncer invasivo. Los exámenes de detección en mujeres mayores de 65 años no son beneficiosos si tienen antecedentes recientes de pruebas con resultados negativos.[1-3]
Magnitud del efecto: los exámenes de detección periódicos por medio de la prueba de Pap disminuyen la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino en por lo menos 80 %.
  • Diseño de estudio: estudios poblacionales y estudios de cohortes.
  • Validez interna: buena.
  • Coherencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Perjuicios de los exámenes de detección con la prueba de Papanicolaou

Sobre la base de datos probatorios sólidos, los exámenes de detección periódicos con la prueba de Papanicolaou (Pap) conduce a procedimientos diagnósticos adicionales (por ejemplo, colposcopia) y al tratamiento de lesiones escamosas intraepiteliales de grado bajo (LSIL), que tienen consecuencias a largo plazo en términos de fecundidad y embarazos. Estos perjuicios son mayores para las mujeres jóvenes que presentan una prevalencia más alta de LSIL, que son lesiones que a menudo desaparecen sin tratamiento. Los perjuicios para las mujeres jóvenes también aumentan porque tienen una tasa más alta de resultados positivos falsos.
Magnitud del efecto: se realizaron procedimientos adicionales de diagnóstico a 50 % de las mujeres sometidas de forma periódica a la prueba de Pap. Alrededor de 5 % de ellas se trataron por LSIL. No se conoce el número de mujeres con deterioro de la fecundidad y complicaciones del embarazo.
  • Diseño de estudio: datos probatorios de estudios de cohortes o de estudios de casos y controles.
  • Validez interna: buena.
  • Coherencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Beneficios de los exámenes de detección con la prueba del ADN del virus del papiloma humano

Sobre la base de datos probatorios sólidos, los exámenes de detección periódicos con la prueba del ADN o ARN del virus del papiloma humano (VPH) detectan displasias de cuello uterino de grado alto, que son lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino. En ensayos clínicos adicionales se observa que la prueba del VPH es superior a otras estrategias de detección del cáncer de cuello uterino. En abril de 2014, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó una prueba de ADN del VPH que se puede usar sola para la detección primaria del riesgo de cáncer de cuello uterino en mujeres de 25 o más años.[4]
Magnitud del efecto: en un ensayo prospectivo aleatorizado por conglomerados, la prueba del VPH resultó ser superior a otras estrategias de prevención de la mortalidad por cáncer de cuello uterino.[5,6]
  • Diseño de estudio: ensayo aleatorizado controlado (ECA) por conglomerados.
  • Validez interna: buena.
  • Coherencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Prejuicios de los exámenes de detección con la prueba del ADN del virus del papiloma humano

Sobre la base de datos probatorios sólidos, la prueba del virus del papiloma humano (VPH) identifica numerosas infecciones que no resultarán en displasia cervical o cáncer de cuello uterino. Esto es especialmente cierto para las mujeres menores de 30 años, en quienes las tasas de infección por VPH tal vez sean más altas.
Magnitud del efecto: en un estudio, 86,7 % de las mujeres que tuvieron resultados positivos de la prueba del VPH no presentaron cáncer de cuello uterino o enfermedades precancerosas relacionadas, después de más de 10 años de seguimiento.[7]
  • Diseño de estudio: ensayos de observación a largo plazo.
  • Validez interna: buena.
  • Coherencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Beneficios de la detección con la prueba de Papanicolaou y la prueba de ADN del virus del papiloma humano (prueba conjunta)

Sobre la base de datos probatorios sólidos, hacer exámenes de detección cada 5 años con dos pruebas simultáneas (prueba conjunta), la prueba de Papanicolaou (Pap) y la prueba de ADN del virus del papiloma humano (VPH) en las mujeres de 30 años o más es más sensible para detectar anomalías cervicales que usar la prueba de Pap sola. La detección con ambas pruebas (Pap y ADN del VPH) reduce la incidencia de cáncer de cuello uterino.[3]
Magnitud del efecto: los exámenes que detectan el VPH brindan de 60 a 70 % más protección contra el carcinoma de cuello uterino invasivo que las pruebas citológicas.[8]
  • Diseño del estudio: ECA.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Perjuicios de la detección con la prueba de Papanicolaou y la prueba de ADN del virus del papiloma humano (prueba conjunta)

Sobre la base de datos probatorios sólidos, la prueba conjunta del virus del papiloma humano (VPH) y de Pap se relaciona con más resultados positivos falsos que la prueba de Pap sola. Los resultados anormales de la prueba conducen a pruebas más frecuentes y a procedimientos diagnósticos invasivos.[3]
Magnitud del efecto: el porcentaje de mujeres estadounidenses que se someten a la prueba conjunta que recibirán un resultado anormal de la prueba citológica y un resultado positivo de la prueba de VPH (y que, por lo tanto, necesitarán más pruebas) oscila entre 11 % en las mujeres de 30 a 34 años y 2,6 % en aquellas de 60 a 65 años.[3]
  • Diseño del estudio: ECA.
  • Validez interna: buena.
  • Congruencia: buena.
  • Validez externa: buena.

Exámenes de detección en mujeres sin cuello uterino

Sobre la base de datos probatorios sólidos, los exámenes de detección no son útiles para las mujeres que carecen de cuello uterino como resultado de una histerectomía por una afección benigna.
Magnitud del efecto: en mujeres sin cuello uterino, menos de 1 por 1000 tuvo resultados anormales de la prueba de Pap.
  • Diseño de estudio: datos probatorios de un solo estudio de cohortes.
  • Validez interna: buena.
  • Coherencia: buena.
  • Validez externa: buena.
Bibliografía
  1. Sasieni P, Castanon A, Cuzick J: Effectiveness of cervical screening with age: population based case-control study of prospectively recorded data. BMJ 339: b2968, 2009. [PUBMED Abstract]
  2. Sawaya GF, McConnell KJ, Kulasingam SL, et al.: Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 349 (16): 1501-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  3. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force: Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 156 (12): 880-91, W312, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Wright TC, Stoler MH, Behrens CM, et al.: Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: end of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol 136 (2): 189-97, 2015. [PUBMED Abstract]
  5. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al.: HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J Med 360 (14): 1385-94, 2009. [PUBMED Abstract]
  6. Szarewski A: Cervical screening by visual inspection with acetic acid. Lancet 370 (9585): 365-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  7. Chen HC, Schiffman M, Lin CY, et al.: Persistence of type-specific human papillomavirus infection and increased long-term risk of cervical cancer. J Natl Cancer Inst 103 (18): 1387-96, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al.: Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet 383 (9916): 524-32, 2014. [PUBMED Abstract]

Descripción de las pruebas

Evolución natural, incidencia y mortalidad

En los Estados Unidos, se calcula que se diagnosticarán 13 240 casos de cáncer de cuello uterino invasivo en 2018, y que 4170 mujeres morirán por la enfermedad.[1] Estas tasas han estado mejorando en forma constante. De 2005 a 2014, las tasas de incidencia general se estabilizaron. De 2006 a 2015, la tasa de mortalidad disminuyó 0,8 % por año.[1] En gran parte, esta mejora se atribuyó a los exámenes de detección con la prueba de Papanicolaou (Pap). La tasa de mortalidad de las mujeres negras, corregida por la prevalencia de histerectomías, es de casi el doble de la tasa de mortalidad de las mujeres blancas.[2]
El carcinoma de células escamosas de cuello uterino invasivo resulta de la progresión de una lesión precursora preinvasiva llamada neoplasia intraepitelial cervical (NIC) o displasia. La NIC se clasifica histológicamente como displasia leve (NIC 1), displasia moderada (NIC 2) o displasia grave (NIC 3). No todas estas lesiones progresan hasta tornarse en cáncer invasivo, muchas lesiones leves y moderadas retroceden. Una clasificación adicional, el sistema Bethesda, se basa en hallazgos de resultados citológicos: células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) o que no se pueden descartar como lesiones escamosas intraepiteliales de grado bajo (LSIL), LSIL (caracterizadas por atipia citológica y NIC 1) y lesiones escamosas intraepiteliales de grado alto (HSIL), principalmente NIC 2–3 más carcinoma in situ.[3]
Por lo habitual, la tasa de progresión del cáncer invasivo a partir de una NIC es lenta; se mide en años y, a veces, décadas.[4] Esta evolución natural prolongada ofrece la oportunidad para que los exámenes detecten con eficacia este proceso durante la fase preinvasiva; por lo tanto, esto permite la administración temprana del tratamiento y la cura. Debido a que muchas de estas lesiones preinvasivas (en especial, las LSIL) nunca habrían progresado hasta convertirse en un cáncer invasivo,[5-7] los exámenes de detección también presentan el riesgo de conducir al tratamiento de mujeres que no lo necesitan.
El virus del papiloma humano (VPH), es un virus oncogénico y el microorganismo causal del cáncer de cuello uterino y las enfermedades neoplásicas relacionadas. El VPH se transmite por contacto sexual. Las mujeres sexualmente inactivas casi nunca presentan cáncer cervical, mientras que la actividad sexual a edad temprana con múltiples parejas sexuales es un factor de riesgo importante.[8] En casi todas las mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo se hallan indicios de una infección por VPH.[9-12] Sin embargo, la mayoría de las mujeres infectadas por VPH nunca presentan un cáncer de cuello uterino; en consecuencia, esta infección es necesaria, pero no suficiente, para que se presente un cáncer.[13]
Aunque la mortalidad por cáncer de cuello uterino aumenta con la edad,[14] la prevalencia de NIC es más alta entre mujeres de 20 a 30 años. La mortalidad es baja en mujeres menores de 30 años; las LSIL son poco frecuentes entre las mujeres mayores de 65 años sometidas previamente a exámenes de detección. Cerca de 70 % de las lesiones ASCUS y NIC 1 desaparecen en un período de 6 años, mientras que alrededor de 6 % de las lesiones NIC 1 progresan a NIC 3 o más. Entre 10 y 20 % de las mujeres con lesiones NIC 3, estas progresan a cáncer invasivo.[4,7,15]
La mortalidad por cáncer de cuello uterino es aproximadamente 40 % más alta en mujeres negras menores de 65 años que en mujeres blancas de la misma edad. Entre las mujeres mayores de 65 años, la mortalidad por cáncer de cuello uterino es 150 % más alta en las mujeres negras que en las mujeres blancas.[14] En cualquier caso, la mortalidad es poco frecuente entre mujeres de cualquier edad que se someten a exámenes de detección periódicos.

Prueba de Papanicolaou

La prueba de Pap nunca se ha evaluado en un ensayo aleatorizado controlado (ECA). Sin embargo, un gran número de datos de observación congruentes apoyan su eficacia para reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino. Tanto la incidencia como la mortalidad por este cáncer disminuyeron drásticamente en varias poblaciones grandes después de la introducción de programas de exámenes de detección bien administrados.[16-19] En Islandia, la tasa de mortalidad se redujo 80 % en el transcurso de más de 20 años, y en Finlandia y Suecia en 50 y 34 %, respectivamente.[16,20] En poblaciones grandes de los Estados Unidos y Canadá, se observaron reducciones similares. Las reducciones en la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino fueron proporcionales a la intensidad de los exámenes de detección.[16,20] La mortalidad en las provincias canadienses se redujo más marcadamente en la Columbia Británica, que tuvo tasas de exámenes de detección de 2 a 5 veces más altas que aquellas de las otras provincias.[21]
En estudios de casos y controles, se encontró que el riesgo de presentar cáncer de cuello uterino invasivo es de 3 a 10 veces más alto en mujeres que no se sometieron a exámenes de detección.[22-25] El riesgo también aumenta mientras más tiempo transcurre desde la última prueba de Pap con resultados normales o, de manera semejante, con la disminución de la frecuencia de los exámenes de detección.[26,27] No obstante, no se encontró que la administración de estos exámenes cada 2 a 3 años aumente de forma significativa el riesgo de un hallazgo de cáncer de cuello uterino invasivo en comparación con el riesgo cuando se administran cada año.[27,28]

Exactitud de la prueba de Papanicolaou

Lo ideal es que la determinación de la sensibilidad y la especificidad de una prueba de detección incluya un estudio que aplique una prueba de referencia (por ejemplo, una colposcopia con biopsia apropiada) a todas las participantes (ya sea que los resultados de la prueba sean positivos o negativos). Se podrían calcular la sensibilidad (el porcentaje de casos con resultado positivo verdadero detectados por la prueba) y la especificidad (el porcentaje de casos con resultado negativo verdadero detectados por la prueba). Tales estudios se han realizado con escasa frecuencia para cualquier prueba de detección del cáncer de cuello uterino. En los estudios en los que se compararon la prueba de Papanicolaou (Pap) con la prueba de Pap repetida, se halló que la sensibilidad para detectar cualquier anomalía con una sola prueba para detectar lesiones de grado alto es de 55 a 80 %.[29,30] Debido a la naturaleza de crecimiento lento del cáncer de cuello uterino, es probable que la sensibilidad de las pruebas de Pap programadas de forma periódica sea más alta.
Para determinar la sensibilidad y especificidad de un frotis de Pap, se debe definir tanto el umbral de la prueba (es decir, el punto en el que la prueba se considerará positiva) como un umbral de referencia estándar (es decir, el punto en que la norma de referencia se considera positiva). En la práctica, a menudo se usa la ASCUS como umbral de la prueba y la NIC 1 como umbral de referencia. Esta combinación ofrece una sensibilidad de casi 68 % y una especificidad de casi 75 %. Quizás sea más adecuado establecer la LSIL como umbral de la prueba y NIC 2–3 como umbral de referencia. Esta combinación arroja una sensibilidad de 70 a 80 %, con una especificidad de cerca de 95 %.[31]
Un factor importante para la exactitud de la prueba de Pap es que la muestra sea adecuada. La capacitación apropiada y el uso de técnicas como el citocepillado quizás mejoren la sensibilidad.[32]

Nuevas tecnologías de exámenes de detección

Se formularon técnicas más nuevas que emplean la prueba citológica con base líquida (por ejemplo, ThinPrep) para mejorar la sensibilidad de la detección sistemática. Del mismo modo que con la prueba de Pap, no se realizaron estudios óptimos para determinar la sensibilidad y la especificidad de estas tecnologías. Algunos estudios menos óptimos muestran que la sensibilidad es un poco más alta para detectar cualquier grado de NIC con una especificidad un poco más baja.[33,34] No obstante, en un estudio cuidadoso se observó que la prueba convencional de Pap fue un poco más sensible y específica que la prueba citológica con base líquida.[35]
Los datos probatorios también son contradictorios con respecto a las mejoras de las tasas de adecuación de la prueba al usar técnicas con base líquida.[33,34] Una ventaja de la prueba citológica con base líquida es que la prueba del virus del papiloma humano se puede realizar con la misma preparación; una desventaja de las técnicas con base líquida es que son más costosas que las pruebas de Pap convencionales. En ningún estudio se examinó si la prueba citológica con base líquida realmente reduce el número de mujeres que mueren por cáncer de cuello uterino en comparación con la prueba de Pap convencional.

Exámenes de detección para mujeres sometidas a histerectomía

Las mujeres sometidas a una histerectomía con extirpación del cuello uterino por una enfermedad benigna rara vez exhiben anomalías importantes en la prueba de Pap. En varios estudios se observó que la tasa de lesiones vaginales de grado alto o cáncer de vagina es de menos de 1 en 1000 pruebas;[36,37] en ningún estudio se observó que los exámenes de detección del cáncer de vagina reducen la mortalidad por esta afección poco frecuente.

Intervalo entre los exámenes de detección

Debido a que el cáncer de cuello uterino es de crecimiento lento, hay una gran incertidumbre sobre el intervalo óptimo entre los exámenes de detección. Los datos probatorios más directas acerca de este tema surgen de un análisis de una cohorte prospectiva de un ECA.[38] Entre 2561 mujeres (media de edad, 66,7 años) con resultados normales de la prueba de Pap al inicio del estudio, 110 tuvieron un resultado de Pap anormal en el curso de los 2 años siguientes. No se encontró a ninguna mujer que tuviera NIC 2–3 o cáncer invasivo y solo una mujer tenía una NIC 1–2. De este modo, el valor predictivo positivo (VPP) de un examen de detección 1 año después de un resultado negativo de la prueba Pap fue de 0 %; después de 2 años, el VPP fue de 0,9 %. Los autores concluyeron que las pruebas de Pap no se deben repetir dentro de los 2 años de una prueba negativa. En un estudio grande prospectivo de cohortes (n = 332 000) de prueba conjunta con citología cervical y pruebas del ADN del VPH en mujeres de 30 años y más de los Estados Unidos, se encontró que un frotis de Pap negativo se relacionó con un riesgo bajo de NIC 3 o cáncer (NIC 3+) hasta 5 años después de las pruebas (la incidencia acumulada de NIC 3+ a los 3 y 5 años fue de 0,17 y 0,36 %, respectivamente).[39]
En un estudio grande que incluyó datos del National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program junto con modelado, se encontró una pequeña reducción adicional de la mortalidad por cáncer de cuello uterino como consecuencia de la administración de exámenes de detección anuales, en comparación con la realización de estos exámenes cada 3 años.[40] En un estudio similar de modelado realizado en Australia, no se descubrieron diferencias entre dichos exámenes realizados cada 2 y cada 3 años.[41]

Prueba del virus del papiloma humano

Las anomalías de células escamosas cervicales no invasivas se clasifican histológicamente como NIC 1, NIC 2 o NIC 3, según la gravedad de los cambios en las células y los porcentajes de epitelio reemplazado por el crecimiento de células anormales. El diagnóstico de NIC 3 es razonablemente reproducible y, si no se trata, tiene un riesgo aproximado de 30 % de convertirse en cáncer invasivo en el transcurso de muchos años.[42] La NIC 2 tiene una reproducibilidad deficiente entre observadores,[43] y el comportamiento biológico es variable.[44] Por lo tanto, la NIC 3 es un criterio de valoración más riguroso en el entorno de ensayos clínicos, mientras la NIC 2 representa el umbral de tratamiento para proporcionar una medida adicional de inocuidad.
Cerca de 15 genotipos de VPH se relacionan con el cáncer (de riesgo alto o carcinógenos) y causan casi todos los casos de cáncer de cuello uterino y de lesiones precursoras de NIC 2 y NIC 3. Sin embargo, las infecciones por tipos de VPH carcinógenos son muy comunes, en especial en mujeres jóvenes, y la mayoría desaparecen de modo espontáneo al cabo de 1 a 2 años. En consecuencia, el desafío de incorporar las pruebas del VPH en los programas de detección de cáncer de cuello uterino es equilibrar la sensibilidad para detectar NIC 2 o NIC 2+ y reducir al mínimo el exceso de derivación de mujeres con infecciones transitorias por VPH y cambios en el cuello del útero destinados a desaparecer espontáneamente.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó varias pruebas para el VPH. La mayoría de estas pruebas que se basan en la detección del ADN de uno o más tipos oncogénicos del VPH. Una de las pruebas detecta el ARN del VPH. Las pruebas del VPH están aprobadas para su uso en dos entornos: 1) como segunda prueba (es decir, de triaje) después de un resultado dudoso de ASCUS en un estudio citológico, y 2) como parte de los exámenes de detección primaria junto con un estudio citológico de cuello uterino en mujeres de 30 años y más.[45] Las pruebas para determinar los tipos de VPH de riesgo bajo no identifican a las mujeres con riesgo de presentar NIC 2 o 3.[46,47]

Triaje

En el ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS), un ensayo aleatorizado grande, se demostró la rentabilidad de usar las pruebas del VPH para aclarar el riesgo de un resultado ASCUS de la prueba de Pap.[48] En el ALTS, se asignó al azar a mujeres con ASCUS a una de las tres estrategias de abordaje: someterse de inmediato a colposcopia, independientemente de los resultados de la prueba durante la inscripción en el ensayo; derivarlas a colposcopia si los resultados de la prueba del VPH eran positivos o si el resultado de la prueba citológica durante la inscripción era positiva para HSIL, y derivarlas a colposcopia solo si el resultado de la prueba era HSIL. La estrategia de triaje para el VPH fue tan sensible para la detección de HSIL como la colposcopia para la detección de NIC 2+, a pesar de que se derivaron solo a cerca de la mitad de las mujeres para el procedimiento. La repetición de la prueba citológica con derivación a una colposcopia como umbral de HSIL fue menos sensible para detectar NIC 3+ (60 %) en comparación con el triaje para el VPH (92 %); sin embargo, el uso de un umbral citológico para ASCUS con el fin de indicar la derivación aumentó la sensibilidad, pero tuvo como resultado que 72 % de las mujeres con ASCUS se sometieran a una colposcopia.[49] Las pruebas para detectar el VPH no se recomiendan para mujeres adolescentes con ASCUS porque la mayoría de estas mujeres tienen una infección por el VPH.[50,51]
En general, las pruebas del ADN del VPH no son apropiadas o clínicamente útiles después de resultados de LSIL en la prueba citológica, que son más graves que ASCUS, y la mayoría de estas mujeres (84 a 96 %) tienen resultados positivos para el ADN de un tipo carcinogénico de VPH.[52] Una excepción puede ser para aclarar el riesgo de mujeres posmenopáusicas con hallazgos citológicos de LSIL, que posiblemente sea una interpretación positiva falsa, presumiblemente debido a cambios atróficos.[53]

Exámenes de detección primaria

La prueba del ADN del VPH como examen de detección primaria fue aprobada por la FDA solo en conjunto con prueba citológica cervical y solamente para mujeres de 30 y más años. Las mujeres con resultados negativos de pruebas citológicas y del VPH tienen un riesgo extremadamente bajo de NIC 3+ y, en consecuencia, se deben someter con menos frecuencia a exámenes de detección. En un estudio prospectivo de cohorte con casi 332 000 mujeres de los Estados Unidos, se encontró que las mujeres de 30 y más años sometidas a pruebas conjuntas del ADN del VPH y prueba citológica cada 3 años cuando tenían resultados negativos en ambas pruebas al inicio del estudio exhibieron una incidencia acumulada de NIC 3+ de 0,047 % a los 3 años y de 0,16 % a los 5 años.[39] En otro estudio con más de 43 000 mujeres de 29 a 61 años, la mitad de las mujeres se sometió a 3 ciclos de pruebas conjuntas de ADN de VPH y prueba citológica cervical cada 5 años; se encontró que la incidencia acumulada de NIC 3+ en las mujeres que tenían resultados negativos de ambas pruebas al inicio del estudio fue de 0,01 % (intervalo de confianza 95 % [IC], 0,00–0,05 %) a los 9 años y de 0,07 % (IC 95 %, 0,03–0,17 %) después de 14 años de seguimiento.[54] La administración de exámenes de detección con mayor frecuencia que cada 3 años no mejoraría de forma significativa la sensibilidad, pero aumentaría los costos y el exceso de tratamiento.[55,56]
En numerosos estudios se demostró que las pruebas del ADN del VPH son más sensibles que la prueba citológica para identificar a las mujeres con NIC 2+ (intervalo de sensibilidades, 84–97 %).[33,57-62] En un ensayo aleatorizado en el que se utilizó tanto la prueba de Pap como la del VPH para mujeres de 30 a 69 años sin tener en cuenta cuál se hacía primero, la sensibilidad de la prueba del VPH fue de 95 % en comparación con 55 % de la prueba citológica con Pap. La combinación de VPH y prueba citológica tuvo 100 % de sensibilidad y una tasa de derivaciones de 7,9 %.[58]
Se debe considerar la baja especificidad de las pruebas del ADN del VPH en comparación con la prueba citológica. Entre mujeres mayores de 30 años, la prueba citológica tuvo una especificidad de 97 % comparada con 94 % de las pruebas del VPH.[58] Es probable que la especificidad de las pruebas del ADN del VPH sea incluso más baja en mujeres menores de 30 años con una infección pasajera por VPH de poca consecuencia. Por lo tanto, detectar a tales mujeres quizás aumente el número de exámenes diagnósticos de seguimiento. Entre los abordajes posibles para reducir al mínimo el exceso de derivaciones para pruebas del ADN del VPH y mejorar la especificidad se incluyen los siguientes: 1) triaje de los resultados positivos de VPH de la prueba citológica [62] u otro ensayo molecular más específico,[63] y 2) empezar a realizar exámenes adicionales solo después de dos resultados positivos de la prueba del VPH secuenciales porque lo que confiere el riesgo mayor de NIC 2–3 es la persistencia del VPH carcinogénico.[64,65]
En un estudio italiano de población aleatorizado controlado de pruebas del ADN del VPH comparadas con prueba citológica cervical realizada con intervalos de 3 años en casi 94 000 mujeres de 25 a 60 años, se encontró una disminución estadísticamente significativa del número de casos de cánceres de cuello uterino invasivos diagnosticados en el grupo de pruebas de ADN del VPH en la segunda ronda de exámenes de detección (ningún caso vs. 9 casos; P = 0,004). Sin embargo, cerca de 48 % de las mujeres de ese grupo también se sometieron a pruebas citológicas convencionales en la primera ronda de esos exámenes, lo que hizo imposible discernir si la diferencia observada resultó de la aplicación de una estrategia combinada o de las pruebas del ADN del VPH solas. Se debe indicar que muchas más mujeres en el grupo de prueba del ADN del VPH que en el grupo de prueba citológica sola se derivaron a una colposcopia por hallazgos anómalos (4436 mujeres vs. 1416 mujeres); esto llevó a los autores a concluir que, si se usa la prueba del ADN del VPH como estrategia principal de detección, las mujeres con resultados positivos de la prueba deberían ser sometidas a triaje con prueba citológica antes de derivarlas.[66]
En un estudio en el que se usaron datos de un ensayo aleatorizado poblacional para la detección de cáncer de cuello uterino entre mujeres de 32 a 38 años, se compararon 11 estrategias diferentes de detección mediante pruebas del ADN del VPH y prueba citológica. La estrategia inicial de exámenes de detección con una prueba del ADN del VPH y el triaje de los resultados positivos de VPH en una prueba citológica y una repetición subsiguiente después de 1 año de la prueba del ADN del VPH para las mujeres con resultados positivos para el VPH, pero con resultados negativos en la prueba citológica, aumentó en 30 % la sensibilidad para detectar NIC 3+ en comparación con la prueba citológica sola, y aumentó solo en 12 % el número total de exámenes de detección realizados.[67] En una revisión de datos de un sistema integrado de salud grande, el beneficio agregado de las pruebas conjuntas en lugar de la prueba del VPH sola mejoraría la detección de NIC 3 o el cáncer de cuello uterino en estadio temprano en muy pocas mujeres. Solo 5,1 % de los cánceres invasivos localmente avanzados y 3,6 % de las NIC 3 tuvieron una prueba citológica con resultado positivo y VPH negativo, lo cual representa una fracción muy pequeña del total de mujeres sometidas a los exámenes de detección.[68]

Beneficio de los exámenes de detección según la edad

La mortalidad por cáncer de cuello uterino, que por lo general es de mujeres que no se someten a exámenes de detección, aumenta con la edad: la máxima mortalidad se presenta en mujeres de raza blanca de 45 a 70 años y en mujeres de raza negra en la década de sus 70 años.[55,69] (También está disponible en línea). La mortalidad entre mujeres con resultados negativos de exámenes de detección por medio de Pap es baja en todas las edades.
Los exámenes de detección por medio de prueba de Pap acompañados por pruebas diagnósticas y tratamiento resultan eficaces para reducir la incidencia de todos los tipos histológicos y estadios del cáncer de cuello uterino invasivo.[70] El beneficio aumenta con la edad. Mientras la oportunidad relativa (OR) es de 0,79 (IC 95 %, 0,57–1,1) en mujeres sometidas a exámenes de detección entre los 30 y 31 años que presentan cáncer entre los 35 y 39 años, esta aumenta a 0,26 (IC 95 %, 0,19–0,36) en mujeres sometidas a exámenes dedetección entre los 52 y 54 años que presentan cáncer entre los 55 y los 59 años.
Las mujeres de 20 años o menos son más propensas a presentar anomalías en la prueba de Pap que llevarán a la realización de más pruebas y procedimientos (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Datos probatorios de los perjuicios); de este modo, la renuncia a la prueba de Pap en estas mujeres puede mejorar el equilibrio entre beneficio y riesgo para esta intervención. Las mujeres en este grupo etario tienen un riesgo muy bajo de cáncer de cuello uterino y es muy probable que las anomalías en la células cervicales desaparezcan por sí solas.[71]
Las HSIL son poco frecuentes entre mujeres mayores de 65 años sometidas previamente a exámenes de detección. Para las mujeres con un resultado negativo de la prueba de Pap a los 60 años y más, la probabilidad de tener un diagnóstico nuevo de NIC 3+ con la repetición de un examen de detección es de menos de 1 en 1000 (en algunos estudios, tan baja como de 2 a 6 en 10 000).[38]

Estrategias alternativas de exámenes de detección y tratamiento incluso en situaciones de escasos recursos

La elección de métodos de exámenes de detección del cáncer de cuello uterino en países de recursos limitados o poblaciones desfavorecidas impulsó la evaluación de abordajes de exámenes de detección y tratamiento al mismo tiempo.
En un ensayo aleatorizado controlado por conglomerados en zonas rurales de la India, se evaluó el efecto de realizar al mismo tiempo una inspección visual del cuello del útero con ácido acético y, de manera inmediata, una colposcopia, una biopsia dirigida y crioterapia (según lo indicado) en la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino de mujeres jóvenes de 30 a 59 años.[72] Recibieron la intervención 57 grupos (n = 31 343 mujeres) y 56 grupos (n = 30 958 mujeres) recibieron orientación y educación sobre los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino. Después de 7 años de seguimiento, con ajustes por edad, educación, estado civil, paridad y diseño de los grupos, hubo una reducción relativa de 25 % de la incidencia de cáncer de cuello uterino en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control (cociente de riesgo instantáneo [CRI], 0,75; IC 95 %, 0,55–0,95). Utilizando los mismos ajustes, las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino mostraron una disminución relativa de 35 % en el grupo de intervención, comparada con la del grupo de control (CRI, 0,65; IC 95 %, 0,47–0,89); la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino estandarizada según la edad fue de 39,6 por 100 000 años-persona en el grupo de intervención versus 56,7 por 100 000 años-persona en el grupo de control. Sin embargo, los mismos autores informaron posteriormente que, cuando utilizaron la misma cohorte, las pruebas detección del VPH son superiores para reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino.[73] Esencialmente, esta población nunca se había sometido a exámenes de detección antes de entrar en el estudio y exhibió un riesgo general de muerte por cáncer de cuello uterino mucho mayor (11 % de los controles) que el que se observa en la población de los Estados Unidos; por tanto, estos datos no se corresponden con los sistemas de salud de los Estados Unidos u otros países occidentales similares. El diagnóstico histológico de las lesiones del cuello uterino se realizó después del tratamiento; cerca de 27 % de las pacientes en este ensayo recibieron crioterapia para lesiones que posteriormente se determinó que no eran malignas.[74]
En un segundo ensayo aleatorizado con conglomerados sobre exámenes de detección por inspección visual del cuello uterino con ácido acético (VIA) que se llevó a cabo en áreas urbanas con índices socioeconómicos bajos en Mumbai (India), se mostró de manera similar su eficacia en la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino. En este ensayo, a los trabajadores comunitarios de la salud primaria (contrario al personal médico) se les entrenó para proveer exámenes de detección 2 veces por año por medio de inspección visual del cuello uterino con ácido acético (VIA) a 75 360 mujeres entre los 35 y 64 años. Las mujeres con resultados positivos de los exámenes de detección fueron derivadas a un hospital central de referencia para recibir una confirmación diagnóstica gratis (que incluía una prueba Pap, colposcopia, y biopsia si se indicaba) y tratamiento (donde era necesario) de acuerdo con el protocolo del hospital. Las mujeres del grupo de control (n = 76 178) recibieron lecciones sobre el cáncer en general. Luego de 12 años, el riesgo relativo (RR) de morir por cáncer de cuello uterino se redujo de 31 % en el grupo de exámenes de detección (cociente de tasas, 0,69; IC 95 %, 0,54–0,88), lo que corresponde a casi 5 muertes menos por cada 100 000 años-mujeres. El cumplimiento de las indicaciones de tratamiento fue 15 % menor en las mujeres del grupo de control, lo que quizás aumentó algo el beneficio en cuanto a la mortalidad.[75]
En un proyecto de demostración en Calcuta (India), se inscribieron 39 740 mujeres entre 30 y 60 años que participaron del examen de inspección visual del cuello del útero con ácido acético (VIA) y una Hybrid Capture II del ADN de VPH con orden de colposcopia en caso de resultado positivo, seguida de biopsia y tratamiento cuando sea indicado. El cálculo de la funcionalidad de la prueba para la detección de NIC 3+, ajustado por sesgo de verificación, mostró que VIA logró una sensibilidad de 59,9 % (IC 95 %, 49,9–69,1 %) y una especificidad de 93,2 % (IC 95 %, 92,9–93,4 %) en comparación con la prueba del VPH, que dio como resultado una sensibilidad de 91,2 % (IC 95 %, 85,4–95,7 %) y una especificidad de 96,9 % (IC 95 %, 96,7–97,0 %). Las pruebas de VPH identificaron adicionalmente 32 casos de NIC 3+ y 7 casos de cánceres invasivos que no se detectaron por VIA.[76]
En California se condujo un estudio de factibilidad sobre el tratamiento de lesiones cervicales de grado alto en una visita única para una población predominantemente de origen latino.[77] Las mujeres se asignaron al azar a un grupo de visita única (n = 1716) en la que se analizó inmediatamente la prueba de Pap, y se administró tratamiento el mismo día a las mujeres con HSIL o con resultados de presencia de células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS); o se asignaron a un grupo de atención habitual (n = 1805), se les proporcionó los resultados de la prueba de Pap en el término de 2 a 4 semanas y se derivaron para tratamiento sobre la base de los resultados. El programa fue factible, con un grado alto de aceptabilidad; 14 de 16 mujeres (88 %) con resultados de prueba anormales completaron el tratamiento en 6 meses, versus 10 de 19 mujeres (53 %) en el grupo de atención habitual que finalizaron el tratamiento a los 6 meses. El seguimiento a los 12 meses fue también más alto en el grupo de mujeres de visita única (HSIL/AGUS) que en el grupo de atención habitual: de todas las mujeres, solo 36 % se sometió a una prueba de Pap 1 año después.
La prueba del VPH con una muestra tomada por la mujer misma puede ser un método alternativo para los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino en las comunidades con poco acceso a proveedores de atención de la salud. En un ensayo poblacional aleatorizado por conglomerados realizado en Argentina, se comparó el uso de exámenes de detección para obtener muestras que cada mujer se tomó para la prueba del ADN del VPH con las muestras obtenidas en consultorios ambulatorios analizadas con prueba citológica y triaje para el VPH; se encontró que la toma propia de muestras se relacionó con un aumento del uso de exámenes de detección (riesgo relativo [RR], 4,02; IC 95 %, 3,44–4,71); este aumento se tradujo en una detección más alta de NIC 2+ y en más tratamiento.[78] En un estudio holandés de mujeres que participaron en el programa nacional de detección del cáncer de cuello uterino, se encontró que la muestra vaginal tomada por la mujer misma concordó mucho (96,8 %; IC 95 %, 96,0–97,5) con la prevalencia del VPH de riesgo alto en muestras tomadas por los médicos y que fue conveniente y fácil de usar. En el programa de detección nacional holandés, se ofrecerá un automuestreo vaginal para quienes no participen en exámenes de detección de rutina.[79] En un análisis conjunto de estudios de estos exámenes de detección cervical realizado en China, se compararon la sensibilidad y especificidad de muestras cervicales tomadas por la mujer misma para la prueba del ADN del VPH, muestras obtenidas por médicos para pruebas de VPH, prueba citológica con base líquida (LBC) e inspección visual del cuello uterino con ácido acético (VIA). El estudio incluyó a 13 004 participantes en el análisis. Las mujeres se sometieron a los tres métodos de muestreo; en un estudio incluido en el análisis conjunto, todas las mujeres se sometieron a colposcopia y biopsias. Cabe destacar que los médicos instruyeron a las mujeres en la metodología para tomar las muestras, lo que probablemente afectó la calidad de la recolección de muestras y, por lo tanto, la exactitud de la prueba en estos estudios. Las pruebas del ADN del VPH con muestras obtenidas por un médico tuvieron la sensibilidad más alta: 97 % para NIC 2+ (IC 95 %, 95,2–98,3 %) y 97,8 para NIC 3+ (IC 95 %, 95,3–99,2 %). Las pruebas con muestras tomadas por las mujeres mismas concordaron moderadamente con las muestras tomadas por los médicos (k = 0,67). La sensibilidad conjunta para la prueba del ADN del VPH de muestras tomadas por la mujer misma fue de 86,2 % para NIC 2+ (IC 95 %, 82,9–89,1 %) y 86,1 % para NIC 3+ (IC 95 %, 81,4–90,0 %). La especificidad conjunta para la prueba del ADN del VPH de las muestras tomadas por las mujeres mismas fue la más baja de todas las modalidades de exámenes de detección. A pesar de que la sensibilidad conjunta fue más alta para la prueba del VPH con muestras obtenidas por los médicos, fue más baja para la detección mediante VIA: 50,3 % para NIC 2+ y 55,7 % para NIC 3+. La especificidad conjunta fue la más alta para la LCB: 94,0 % para NIC 2+ y 92,8 % para NIC 3+.[80]
En un ensayo realizado en Sudáfrica, se evaluó el efecto del diagnóstico de NIC 2+ a los 6 meses con un abordaje de examen y tratamiento con VIA y VPH comparado con la evaluación diferida.[81] Las mujeres se sometieron a pruebas del ADN del VPH y pruebas de VIA (n = 6555) y luego volvieron entre 2 y 6 días después cuando se las asignó al azar a 1 de 3 grupos para tratarlas con: 1) crioterapia si el resultado del ADN del VPH fue positivo (n = 2163; 473 VPH+ y 467 tratadas); 2) crioterapia si el resultado de la prueba IVA fue positivo (n = 2227; 492 IVA+ y 482 tratadas), o 3) evaluación diferida (n = 2165). A los 6 meses, se diagnosticó NIC 2+ en 0,80 % de mujeres del grupo de VPH+/crioterapia, en 2,23 % del grupo de VIA+/crioterapia y en 3,55 % del grupo de evaluación diferida. Las diferencias en la prevalencia de NIC 2+ se mantuvieron en el subgrupo de mujeres evaluadas a los 12 meses. Con respecto al resultado secundario de NIC 3+, la prevalencia de lesiones NIC 3+ fue baja en los tres grupos, pero continuó con la misma distribución (2 casos en el grupo de ADN del VPH, 3 casos en el grupo de VIA y 8 casos en el grupo de evaluación diferida).
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  77. Brewster WR, Hubbell FA, Largent J, et al.: Feasibility of management of high-grade cervical lesions in a single visit: a randomized controlled trial. JAMA 294 (17): 2182-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  78. Arrossi S, Thouyaret L, Herrero R, et al.: Effect of self-collection of HPV DNA offered by community health workers at home visits on uptake of screening for cervical cancer (the EMA study): a population-based cluster-randomised trial. Lancet Glob Health 3 (2): e85-94, 2015. [PUBMED Abstract]
  79. Ketelaars PJW, Bosgraaf RP, Siebers AG, et al.: High-risk human papillomavirus detection in self-sampling compared to physician-taken smear in a responder population of the Dutch cervical screening: Results of the VERA study. Prev Med 101: 96-101, 2017. [PUBMED Abstract]
  80. Zhao FH, Lewkowitz AK, Chen F, et al.: Pooled analysis of a self-sampling HPV DNA Test as a cervical cancer primary screening method. J Natl Cancer Inst 104 (3): 178-88, 2012. [PUBMED Abstract]
  81. Denny L, Kuhn L, De Souza M, et al.: Screen-and-treat approaches for cervical cancer prevention in low-resource settings: a randomized controlled trial. JAMA 294 (17): 2173-81, 2005. [PUBMED Abstract]

Datos probatorios de los perjuicios

En los Estados Unidos, cada año 65 millones de mujeres se someten a exámenes de detección del cáncer de cuello uterino [1] y aproximadamente 3,9 millones (6 %) se derivarán para una evaluación adicional.[2] En 2008, se diagnosticaron aproximadamente 11 000 casos de cáncer de cuello uterino invasivo. De ello se desprende que la prueba de Papanicolaou (Pap) como para la detección resulta en un gran número de colposcopias por afecciones benignas.
El principal daño potencial de los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino reside en la detección de muchas anormalidades citológicas, como lesiones de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) y lesiones escamosas intraepiteliales de grado bajo (LSIL), la mayoría de las cuales nunca se tornarían en cáncer de cuello uterino. Las mujeres con resultados positivos para el virus del papiloma humano (VPH) o con resultados positivos para ASCUS o LSIL en la prueba de Pap habitualmente se derivan para una colposcopia. La NIC 2+ histológica se trata con crioterapia o un procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa. Estos procedimientos alteran de modo permanente el cuello uterino y tienen consecuencias para la fecundidad y el embarazo.[3] Las mujeres más jóvenes tienen mayores probabilidades de contraer infecciones por VPH y se derivan para exámenes diagnósticos; asimismo, tienen mayor probabilidad de sufrir daños por intervenciones para una afección que a menudo desaparece en forma espontánea.
Sobre la base de un análisis de los registros de exámenes de detección de casi 350 000 mujeres en Bristol (Inglaterra), las proyecciones de los investigadores establecieron que sería necesario someter a esos exámenes a 1000 mujeres durante 35 años para evitar 1 defunción por la enfermedad. Por cada muerte que se evita, los autores calcularon que más de 150 mujeres tienen un resultado anormal, más de 80 mujeres se derivan a investigación y más de 50 mujeres reciben tratamiento.[4]
Bibliografía
  1. Solomon D, Breen N, McNeel T: Cervical cancer screening rates in the United States and the potential impact of implementation of screening guidelines. CA Cancer J Clin 57 (2): 105-11, 2007 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  2. Davey DD, Woodhouse S, Styer P, et al.: Atypical epithelial cells and specimen adequacy: current laboratory practices of participants in the college of American pathologists interlaboratory comparison program in cervicovaginal cytology. Arch Pathol Lab Med 124 (2): 203-11, 2000. [PUBMED Abstract]
  3. Sadler L, Saftlas A, Wang W, et al.: Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery. JAMA 291 (17): 2100-6, 2004. [PUBMED Abstract]
  4. Raffle AE, Alden B, Quinn M, et al.: Outcomes of screening to prevent cancer: analysis of cumulative incidence of cervical abnormality and modelling of cases and deaths prevented. BMJ 326 (7395): 901, 2003. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (07/03/2018)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Descripción de las pruebas
Se añadió texto para indicar que en una revisión de datos de un sistema integrado de salud grande, el beneficio agregado de las pruebas conjuntas en lugar de la prueba del virus del papiloma humano (VPH) sola mejoraría la detección de neoplasias intraepiteliales cervicales con displasia grave (NIC 3) o el cáncer de cuello uterino en estadio temprano en muy pocas mujeres. Solo 5,1 % de los cánceres invasivos localmente avanzados y 3,6 % de NIC 3 tuvieron una prueba citológica con resultado positivo y VPH negativo, lo cual representa una fracción muy pequeña del total de mujeres sometidas a los exámenes de detección (se citó a Schiffman et al. como referencia 68).
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre la detección del cáncer de cuello uterino. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cuello-uterino/pro/deteccion-cuello-uterino-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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  • Actualización: 3 de julio de 2018
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