Exámenes de detección del cáncer colorrectal (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Resumen de los datos probatorios
Nota: también están disponibles otros sumarios del PDQ sobre Prevención del cáncer colorrectal, Tratamiento del cáncer de colon y Tratamiento del cáncer de recto.
Datos probatorios sobre los beneficios relacionados con los exámenes de detección del cáncer colorrectal
Sobre la base de datos probatorios sólidos, los exámenes de detección del cáncer colorrectal (CCR) reducen la mortalidad por CCR. Además, hay pruebas sólidas de que algunas modalidades de exámenes de detección del CCR también reducen la incidencia de este cáncer. En un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados de sigmoidoscopia flexible, se encontró que estos exámenes con sigmoidoscopia reducen la mortalidad por todas las causas.
Bibliografía
- Hewitson P, Glasziou P, Watson E, et al.: Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol 103 (6): 1541-9, 2008. [PUBMED Abstract]
Descripción de los datos probatorios
Incidencia y mortalidad
El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera neoplasia maligna más común en todo el mundo [1] y la segunda causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos.[2] En los Estados Unidos, se calcula que en 2018 se diagnosticarán 140 250 casos nuevos y habrá 50 630 defunciones por esta enfermedad. Entre 2005 y 2014, la incidencia del CCR disminuyó 3,8 % por año por cáncer de colon y 3,5 % por año por cáncer de recto entre los adultos de 55 años o más. Sin embargo, en los adultos menores de 55 años, las tasas de incidencia de CCR han estado aumentando 1,4 % por año por cáncer de colon y 2,4 % por año por cáncer de recto. De 2006 a 2015, la mortalidad por CCR disminuyó 2,9 % por año entre los adultos de 55 años o más, pero aumento 1 % por año entre los adultos menores de 55 años.[2] La incidencia es más alta en los hombres que en las mujeres. Las tasas de incidencia oscilan entre 43,3 por 100 000 por año entre hombres de origen hispano y 61,2 por 100 000 por año en hombres afroamericanos. Las tasas de incidencia oscilan entre 30,0 por 100 000 por año en mujeres de origen hispano y 46,0 por 100 000 por año en mujeres afroamericanas. Las tasas de mortalidad ajustadas por edad son de 18,6 por 100 000 por año en hombres y de 13,1 por 100 000 por año en mujeres. Se prevé que cerca de 4,5 % de las personas en los Estados Unidos presentarán la enfermedad en el transcurso de su vida, y el riesgo de por vida de morir por CCR es de 1,9 %.[3,4] Las tasas de incidencia y mortalidad específicas por edad revelan que la gran mayoría de los casos se diagnostican después de los 50 años; cerca de 4 % de los casos de CCR se presentan en pacientes menores de 50 años.[5,6]
En un análisis de datos de orden nacional durante el periodo de 1975 a 2010, se analizaron las tendencias a largo plazo del CCR.[7] En los hombres, la incidencia aumentó entre 1975 y 1985, pero en ambos sexos hubo disminuciones acentuadas entre 1985 y 1995, seguidas de un aumento insignificante entre 1995 y 1998 y, luego, disminuciones acentuadas entre 1998 y 2010. Las tasas de mortalidad por CCR han disminuido desde 1984 en hombres y mujeres, y la tasa de disminución se aceleró a partir de 2002 en los hombres y 2001 en las mujeres. Entre 1997 y 2010, la incidencia de CCR se redujo en todos los grupos étnicos o raciales. La tasa anual de reducción más rápida ocurrió en los hombres y mujeres de 65 años o más, pero las tendencias de incidencia a corto plazo aumentaron cada año en las personas menores de 50 años en la mayor parte de los subgrupos de población. Las tasas de incidencia de cáncer de colon y recto distal disminuyeron en hombres y mujeres de todas las edades. También disminuyeron las tasas de incidencia de cáncer de colon proximal en hombres y mujeres de todas las razas o etnias.
El principal factor que aumenta el riesgo de que una persona padezca de CCR es la edad. El riesgo aumenta de forma drástica después de los 50 años; 90 % de los CCR se diagnostican después de esta edad. El antecedente de CCR en un pariente de primer grado, en especial un cáncer que se presenta antes de los 55 años, indica que prácticamente se duplica el riesgo. El antecedente personal de CCR o adenomas de riesgo alto (es decir, adenomas tubulares grandes [>1 cm], adenomas sésiles serrados o adenomas múltiples), indica aumento del riesgo futuro de cáncer; por lo tanto, el seguimiento de estas personas después de someterse a los exámenes de detección se considera vigilancia y no detección.[8]
En estudios genéticos,[9] experimentales y epidemiológicos,[10] se indica que el CCR es producto de interacciones complejas entre la susceptibilidad heredada, y factores del medio ambiente o estilo de vida. Los esfuerzos por identificar las causas llevaron a la hipótesis de que los pólipos adenomatosos (adenomas) son precursores de la mayoría de CCR.[11] En efecto, es posible que todas las medidas que reducen la incidencia y prevalencia de los adenomas produzcan una disminución posterior del riesgo de CCR;[12] sin embargo, parte de la mortalidad por CCR quizá obedezca a lesiones de crecimiento rápido o lesiones que no pasan por la fase adenomatosa. En general, se desconocen los pormenores de las tasas de crecimiento de los adenomas y el CCR; lo más probable es que haya una gama amplia de patrones de crecimiento, incluso de formación y regresión espontánea de adenomas.[13,14]
Bibliografía
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Datos probatorios de los beneficios
Prueba de sangre oculta en la materia fecal
En la prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT), se toman muestras de materia fecal y se analizan para determinar la presencia de cantidades pequeñas de sangre. En las pruebas FOBT de primera generación se usan análisis con guayacol para detectar la sangre, pero estos son menos sensibles y específicos que las pruebas inmunoquímicas. En los ensayos controlados aleatorizados (ECA), ahora clásicos, en los que se evaluó la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal (CCR) se usaron pruebas con guayacol. El hallazgo de disminución de la mortalidad por CCR proporcionó el fundamento principal para establecer la recomendación de realizar exámenes de detección del CCR. Las pruebas con guayacol de primera generación se están remplazando con pruebas inmunoquímicas más sensibles y específicas que no se han sometido a estudio —y probablemente nunca lo hagan— con un ECA que incluya un grupo de control que no se someta a exámenes de detección.
En este entorno, se hará una revisión breve de los datos probatorios de ECA sobre las pruebas con guayacol y un análisis más detallado del modo en que es posible que las FOBT inmunoquímicas (iFOBT o FIT) mejoren la sensibilidad y especificidad. En general, si se reconoce la FOBT con guayacol (gFOBT) como un examen de detección apropiado (según se observó en los ECA), es posible argumentar en favor del empleo de pruebas más sensibles y específicas, como la FIT.
La información detallada de la toma de cada gFOBT varía un poco para los diferentes tipos de examen; por lo general, incluye la recolección de hasta 3 muestras diferentes durante 3 días distintos; en algunos casos, se utiliza un palillo de madera para esparcir cantidades pequeñas de una muestra sobre una tarjeta con dos ventanas o, en caso contrario, se coloca en un recipiente para muestras.
Con la prueba de guayacol se identifica la actividad tipo peroxidasa característica de la hemoglobina humana y de animales. Por lo tanto, la prueba registrará la sangre de la carne ingerida, las hemorragias en las vías respiratorias superiores como epistaxis, hemorragias gastrointestinales (GI) altas y lesiones del colon.
La Colaboración Cochrane llevó a cabo una revisión sistemática de los datos probatorios de beneficio. En ella se examinaron todos los ensayos aleatorizados de exámenes de detección de CCR en los que se realizaron pruebas de gFOBT en una o más ocasiones. En los resultados combinados se observó que los participantes del ensayo asignados a exámenes de detección tuvieron una mortalidad por CCR 16 % más baja (riesgo relativo [RR], 0,84; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,78–0,90). No hubo diferencia en la mortalidad por todas las causas entre el grupo que se sometió a exámenes de detección y el grupo de control (RR = 1,00; IC 95 %, 0,99–1,02). En los ensayos se informó de un valor pronóstico de un resultado positivo (VPP) bajo para la FOBT, lo que indica que la mayoría de los resultados positivos fueron positivos falsos. El VPP osciló entre 5,0 y 18,7 % en los ensayos en los que se emplearon preparaciones sin rehidratar (Funen y Nottingham), y entre 0,9 y 6,1 % en los ensayos en los que se emplearon preparaciones rehidratadas (Goteborg y Minnesota). En el informe no se analizó la contaminación de los grupos de control de los ensayos ni la información sobre tratamiento por estadio de la enfermedad.[1,2]
En los exámenes iniciales (prevalencia), de 1 a 5 % de las personas no seleccionadas sometidas a gFOBT obtuvieron resultados positivos. De las personas con resultados positivos de la prueba, aproximadamente 2 a 10 % tenían cáncer, y cerca de 20 a 30 % tenían adenomas,[3,4] según la manera en que se realizó la prueba. Los datos de ECA sobre la prueba gFOBT se resumen en el Cuadro 2.
Cuatro ensayos clínicos controlados que ya se completaron o se encuentran en curso tienen como objetivo evaluar la eficacia de los exámenes de detección con gFOBT. Si bien hay pruebas de sangre oculta en materia fecal más sensibles que miden la hemoglobina humana (y que se analizan más adelante en este sumario), todavía no se elaboraron informes sobre los resultados de su rendimiento en ECA. En el caso de gFOBT, el ensayo sueco fue un estudio dirigido a personas de 60 a 64 años.[5] En el ensayo inglés se seleccionaron a candidatos a partir de listas provistas por médicos de cabecera.[6] En el ensayo danés se ofreció realizar exámenes de detección a una población de 45 a 75 años que se asignó al azar a un grupo de estudio o de control.[7,8]
En el ensayo Minnesota se asignaron al azar 46 551 hombres y mujeres de 50 a 80 años a 1 de 3 grupos: exámenes de detección de cáncer colorrectal con gFOBT, FOBT rehidratada (con un porcentaje pequeño sin rehidratar) cada año (n = 15 570), cada 2 años (n = 15 587) o control (n = 15 394). En este ensayo se demostró que un examen de detección anual con FOBT disminuyó la mortalidad por CCR en 33 % después de 18 años de seguimiento (RR, 0,67; IC 95 %, 0,51–0,83, comparado con el grupo de control) y que las pruebas bienales produjeron una reducción relativa en la mortalidad de 21 % (RR, 0,79; IC 95 %, 0,62–0,97).[9] Es posible que parte de la reducción se explique por la detección casual de cáncer mediante colonoscopias; la rehidratación de las preparaciones con guayacol aumentó mucho la positividad y, en consecuencia, aumentó el número de colonoscopias realizadas.[10] En los análisis posteriores que realizaron los investigadores del Minnesota con el uso de modelos matemáticos, se indicó que 75 a 84 % de los pacientes logró una reducción de la mortalidad debido a la detección sensible de los CCR por medio de la prueba; la detección casual cumplió una función moderada (16–25 % de la reducción).[11] Cerca de 85 % de los pacientes con resultado positivo de una prueba se sometieron a procedimientos diagnósticos con colonoscopia o enema de bario con doble contraste más sigmoidoscopia flexible (SF). Después de 18 años de seguimiento, la incidencia del CCR se redujo en 20 % en el grupo de exámenes de detección anuales y 17 % en el grupo de exámenes de detección bienales. Después de un seguimiento a lo largo de 30 años, hubo una reducción sostenida de la mortalidad por CCR de 32 % en el grupo de exámenes anuales de detección (RR, 0,68; IC 95 %, 0,56–0,82) y de 22 % en el grupo de exámenes bienales de detección (RR, 0,78; IC 95 %, 0,65–0,93). No hubo reducción de la mortalidad por todas las causas en ninguno de los grupos (RR, 1,00; IC 95 %, 0,99–1,01 para el grupo de detección anual; y RR, 0,99; IC 95 %, 0,98–1,01 para el grupo de detección bienal).[12] La información importante que no se incluyó en el informe fue, por ejemplo, el tratamiento de los casos de CCR por estadio y por grupo, y el alcance de los exámenes de detección del CCR en cada grupo según el uso de FOBT, sigmoidoscopia o colonoscopia tras finalizar el protocolo del ensayo.[12,13]
En el ensayo inglés se asignó a cerca de 76 000 personas en cada grupo. A quienes pertenecían al grupo de exámenes de detección se les ofreció una prueba de gFOBT sin rehidratación cada 2 años durante 3 a 6 ciclos desde 1985 hasta 1995. Durante una mediana de seguimiento de 7,8 años, 60 % completó al menos una prueba y 38 % completó todas las pruebas. La incidencia acumulada de CCR fue similar en ambos grupos, en este ensayo se informó de una reducción del RR de 15 % en la mortalidad por CCR (oportunidad relativa [OR] = 0,85; IC 95 %, 0,74–0,98).[14] La tasa de complicaciones graves por la colonoscopia fue de 0,5 %. Se presentaron 5 muertes en un lapso de 30 días a partir de la cirugía por CCR o adenoma identificados por medio de exámenes de detección en un total de 75 253 pacientes sometidos a exámenes de detección.[15] Al cabo de una mediana de seguimiento de 11,8 años, no se observó ninguna diferencia en cuanto a la incidencia del CCR entre los grupos de intervención y de control. El cociente de tasas de mortalidad específicas de la enfermedad relacionadas con los exámenes de detección fue de 0,87 (0,78–0,97; P = 0,01). El cociente de tasas de mortalidad por todas las causas fue de 1,00 (0,98–1,02; P = 0,79).[16] Cuando la mediana de seguimiento se extendió a 19,5 años, hubo una reducción de 9 % en la mortalidad por CCR (RR = 0,91; IC 95 %, 0,84–0,98), pero no hubo reducción en la incidencia de CCR (RR = 0,97; IC 95 %, 0,91–1,03) ni en la mortalidad por todas las causas (RR = 1,00; IC 95 %, 0,99–1,02).[17]
En el ensayo danés realizado en Fionia, Dinamarca, se inscribieron aproximadamente 31 000 personas en dos grupos; se ofreció a las personas del grupo de exámenes de detección someterse a una prueba de gFOBT sin rehidratación cada 2 años, durante 9 ciclos por un período de 17 años. Sesenta y siete por ciento completó el primer examen de detección y más de 90 % de las personas invitadas a cada examen de detección posterior se sometieron a una prueba FOBT. En este ensayo se observó una reducción de 18 % en la mortalidad por CCR a los 10 años de seguimiento,[18] 15 % a los 13 años de seguimiento (RR = 0,85; IC 95 %, 0,73–1,00),[19] y 11 % a los 17 años de seguimiento (RR = 0,89; IC 95 %, 0,78–1,01).[20] La incidencia de CCR y la mortalidad general por este cáncer fueron prácticamente idénticas en ambos grupos.
En el ensayo sueco se inscribió a 68 308 ciudadanos de Gotemburgo, nacidos entre 1918 y 1931 y que tenían de 60 a 64 años, y se los asignó al azar a grupos de exámenes de detección y de control de casi el mismo tamaño. No se estableció contacto con los participantes del grupo de control y estos no sabían que eran parte del ensayo. El examen de detección se ofreció con frecuencias distintas a tres cohortes diferentes según el año de nacimiento. El examen de detección se realizó con la prueba gFOBT Hemoccult-II después de una restricción alimentaria. Cerca de 92 % de las pruebas se rehidrataron. Se invitó a las personas con resultado positivo de la prueba a someterse a un examen que incluyó historia clínica, SF y enema de bario de doble contraste. El seguimiento osciló entre 6 años con 7 meses hasta 19 años con 5 meses, según la fecha de inscripción. El criterio primario de valoración fue la mortalidad específica por CCR. La tasa general de cumplimiento con los exámenes de detección fue de 70 %, y 47,2 % de los participantes completaron todos los exámenes de detección. De los 2180 participantes con un resultado positivo de la prueba, 1890 (86,7 %) se sometieron a una evaluación diagnóstica completa en donde detectaron 104 casos de cáncer y 305 adenomas de al menos 10 mm. En total, hubo 721 casos de CCR (152 Dukes D, 184 Dukes C) en el grupo de exámenes de detección y 754 CCR (161 Dukes D, 221 Dukes C) en el grupo de control, con un cociente de incidencia de 0,96 (IC 95 %, 0,86–1,06). Se presentaron 252 muertes por CCR en el grupo de exámenes de detección y 300 en el grupo de control, con un cociente de mortalidad de 0,84 (IC 95 %, 0,71–0,99). La diferencia en la mortalidad por CCR surgió después de 9 años de seguimiento. La mortalidad por todas las causas fue muy similar en los dos grupos, con un cociente de mortalidad de 1,02 (IC 95 %, 0,99–1,06).[5]
Distribución por estadios
En todos los ensayos se observó una distribución por estadios más favorable en la población que se sometió a exámenes de detección que en los grupos de control (Cuadro 2). Los datos del ensayo danés indican que, si bien la incidencia acumulada de CCR fue similar en el grupo que se sometió a exámenes de detección y en el grupo de control, un porcentaje más alto de CCR y adenomas fueron lesiones Dukes A y B en el grupo sometido a exámenes de detección.[18] En un metanálisis de todos los ensayos aleatorizados notificados previamente en los que se usaron FOBT bienales, se observó que no hubo una reducción en la mortalidad general debida al uso de exámenes de detección con gFOBT (RR = 1,002; IC 95 %, 0,989–1,085). El RR de muerte por CCR en el grupo que se sometió a gFOBT fue de 0,87 (IC 95 %, 0,8–0,95) y el RR de muerte no relacionada con el CCR en el grupo de gFOBT fue de 1,02 (IC 95 %, 1,00–1,04; P = 0,015).[21]
Modelado matemático
Se han construido modelos matemáticos para extrapolar los resultados de beneficio de los ensayos y programas de exámenes de detección para la población general en los entornos comunitarios de prestación de atención de la salud. En estos modelos se proyecta que si se utiliza la metodología vigente de exámenes de detección se logra reducir la mortalidad por CCR o aumentar la esperanza de vida.[22]
Pruebas inmunoquímicas de sangre oculta en la materia fecal: datos probatorios de ensayos controlados no aleatorizados para evaluar la detección de lesiones
La prueba inmunoquímica de sangre oculta en la materia fecal (iFOBT o FIT) se creó a fin de detectar la hemoglobina humana intacta. La ventaja de la FIT sobre la gFOBT es que no detecta la hemoglobina de fuentes alimentarias no humanas. La FIT tampoco detecta la hemoglobina humana parcialmente digerida que proviene de las vías respiratorias altas o del tubo GI. Los estudios preliminares de varios análisis FIT que se diseñaron con fines comerciales definen su sensibilidad y especificidad al compararlas con una colonoscopia realizada de forma simultánea. En estos estudios también se examinan estos desenlaces desde diferentes valores de corte, así como el beneficio de tomar múltiples muestras de materia fecal versus únicas.[25,26]
Por lo general, los análisis FIT son mucho más sensibles que los gFOBT, también son más sensibles para la detección de cáncer que de neoplasias benignas. Como era de esperarse, los valores de corte más altos disminuyen la sensibilidad y aumentan la especificidad.
En un metanálisis de los análisis FIT,[27] se evaluó la exactitud diagnóstica de varias FIT en adultos asintomáticos de riesgo promedio. La sensibilidad y especificidad agrupadas fueron 0,71 (IC 95 %, 0,58–0,81) y 0,94 (IC 95 %, 0,91–0,96) en los estudios que emplearon colonoscopias en las personas con resultados de FIT positivos y negativos. Debido a que los resultados de los análisis FIT son cuantitativos, la selección de diferentes valores de corte produce diferentes grados de sensibilidad y especificidad, con sensibilidad que alcanza 96 o 100 % y especificidad que baja hasta 88 % en estudios pequeños. Las variaciones en la preparación de las muestras y en la cantidad de muestras sometidas a análisis (una, dos o tres) indica que este es un campo en evolución. En general, los análisis FIT ofrecen una sensibilidad mejorada en gran medida en comparación con los análisis de gFOBT, aunque se compromete algo la especificidad.
En un estudio se invitó a 2188 pacientes que tenían programada una colonoscopia por riesgo elevado (por antecedentes personales o familiares de neoplasia colorrectal, resultado positivo de un análisis FIT, cambio en los hábitos intestinales, anemia, dolor abdominal con pérdida de peso o síntomas anales) a participar en una evaluación comparativa de FIT con los resultados de colonoscopia. Después de las exclusiones por razones de salud y cognitivas, se ofreció una FIT a 1859 pacientes; 1116 pacientes cumplieron con el protocolo y 1000 pacientes completaron el procedimiento. La sensibilidad y la especificidad se calcularon con diferentes valores de corte. En el punto de corte de 100 ng/ml, la sensibilidad y especificidad fueron, respectivamente, de 88,2 y 89,7 % para cáncer, y de 61,5 y 91,4 % para toda neoplasia relevante desde el punto de vista clínico (cáncer y pólipos avanzados). En el punto de corte de 150 ng/ml, la sensibilidad y especificidad fueron, respectivamente, de 82,4 y 91,9 % para cáncer, y de 53,8 y 95 % para cualquier neoplasia relevante desde el punto de vista clínico. Los cálculos se basaron en el hallazgo patológico más grave de la colonoscopia y la concentración más alta de hemoglobina fecal medida con FIT, cuando se aplicó la prueba en tres muestras de materia fecal recogidas antes de la colonoscopia. Los pacientes tomaron las muestras de materia fecal según las instrucciones del paquete de FIT y estas se analizaron con el analizador OC-MICRO (de Eiken Chemical Company de Tokio, Japón).[28]
En otro estudio, 21 805 pacientes asintomáticos se sometieron a una FIT con una muestra de materia fecal tomada por los pacientes según las instrucciones del paquete el mismo día de la colonoscopia o el día anterior. Las muestras de materia fecal se analizaron con el sistema automatizado Magstream 1000/Hem SP (de Fujirebio Incorporated, Tokio, Japón), que se basa en el sistema HemeSelect (de Beckman Coulter, Palo Alto, California). La sensibilidad y especificidad teniendo en cuenta la colonoscopia posterior fueron, respectivamente, 65,8 y 94,6 % para cáncer y 27,1 y 95,1 % para neoplasias en estadio avanzado.[29]
Es posible que las pruebas inmunoquímicas de materia fecal varíen en relación con el número de muestras de materia fecal analizadas y los valores de corte para un resultado positivo.[26]
Kaiser-Permanente del norte y sur de California evaluó el rendimiento y la aceptabilidad de FIT en el tiempo en un programa de exámenes de detección. Se sometió a una cohorte retrospectiva de 323 349 personas de 50 a 70 años a seguimiento hasta por 4 ciclos de exámenes de detección durante 4 años. De los pacientes invitados, participaron 48,2 % en el primer ciclo; de quienes todavía eran aptos, entre 75,3 y 86,1 % participaron en los siguientes ciclos. Los autores informaron que “el empleo programático de exámenes de detección con FIT permite detectar 80,4 % de los pacientes que reciben un diagnóstico de CCR durante el primer año de pruebas, incluso 84,5 % en el primer ciclo y entre 73,4 y 78,0 % en los siguientes ciclos”. Una observación importante fue el grado de participación observado. Una limitación del estudio es que no quedó claro cómo se abordó el sesgo de verificación; por ejemplo, cuando los participantes con un resultado positivo de una prueba se someten de manera preferente a una evaluación diagnóstica a fin de comprobar la presencia o ausencia de CCR, pero los participantes con un resultado negativo de una prueba, que quizá tengan CCR, no se someten a dicha evaluación. Aunque se empleó un método retrospectivo para determinar si un participante padecía de cáncer, no está claro si la duración del seguimiento fue suficiente como para identificar a todas las personas que debían incluirse en el denominador para el cálculo de sensibilidad. A pesar de ello, los hallazgos indicaron que los resultados posteriores de FIT fueron, al menos parcialmente, independientes de los resultados previos. Es posible que un seguimiento más prolongado permita aclarar este tema. En este estudio, no se logró evaluar la reducción de la mortalidad.[30]
En una revisión sistemática realizada en el reino Unido en la que se comparó el rendimiento diagnóstico de gFOBT y FIT en el momento de decidir si se incluían los exámenes de detección del CCR, se incluyeron 33 estudios de evaluación de gFOBT y 35 estudios de evaluación de FIT; entre ellos 9 estudios en los que se evaluaron gFOBT y FIT. No hubo datos probatorios claros sobre la superioridad de gFOBT o FIT. La sensibilidad para la detección de todas las neoplasias osciló entre 6,2 % (especificidad de 98 %) y 83,3 % (especificidad de 98,4 %) para gFOBT, y entre 5,4 % (especificidad de 98,5 %) y 62,6 % (especificidad de 94,3 %) para FIT. El aumento de la sensibilidad implicó el ajuste de los valores de corte para disminuir la especificidad. La sensibilidad fue más alta para la detección de CCR y más baja para los adenomas.[31]
En algunos estudios, se utilizó la capacidad cuantitativa de FIT para considerar la detección y especificidad de diversos valores de corte para definir una prueba positiva. En un estudio,[32] se halló que la reducción del valor de corte desde el estándar de 100 ng/ml hasta 50 ng/ml aumentó la detección de adenomas en estadio avanzado, pero tuvo poco efecto en la detección del cáncer. El número de colonoscopias necesarias para detectar un solo adenoma o cáncer en estadio avanzado aumentó 20 % (de 1,9 a 2,3). La especificidad disminuyó de 97,8 a 96 %. En otro estudio, se encontró que la sensibilidad programática de FIT aumentó de 66,0 % (con un umbral de positividad de 30 μg/g) a 79,3 % (con un umbral de 10μg/g); en consecuencia, la especificidad programática disminuyó de 94,7 % (con un umbral de 30 μg/g) a 87,0 % (con un umbral de 10 μg/g).[33] La reducción del umbral de 20 μg/g a 15μg/g detectaría 3 % más de casos de cáncer y requeriría 23 % más de colonoscopias.
La posibilidad de resultados positivos falsos de la prueba debido a un mayor riesgo de hemorragia en el tubo GI alto es motivo de preocupación con la prueba FOBT y los protocolos previos a la prueba; en consecuencia, se deberán suspender los regímenes de dosis baja de aspirina durante una semana o más antes de la prueba FOBT. En un estudio diagnóstico en curso (2005–2009) en 20 consultorios de medicina interna y gastroenterología del sur de Alemania, se puso a prueba la eficacia de FIT. Se identificó a 1979 pacientes (233 usuarios habituales de dosis bajas de aspirina y 1746 que nunca la tomaron) en las historias clínicas para su inscripción en el análisis. Todos los pacientes suministraron una muestra de materia fecal que se tomó en el lapso de una semana antes de la preparación para la colonoscopia. La muestra se tomó según las instrucciones, en un recipiente que se mantuvo refrigerado o congelado hasta que se entregó al centro médico el día de la colonoscopia; además, los pacientes aceptaron llenar un cuestionario estándar sobre el consumo de analgésicos y dosis bajas de aspirina (para la prevención de enfermedades cardiovasculares). Se descongelaron las muestras de materia fecal durante una mediana de 4 días después de llegar al laboratorio central (se enviaron congeladas desde los consultorios receptores). Las concentraciones de sangre oculta en la materia fecal se midieron por medio de dos análisis automatizados tipo FIT, de acuerdo con las instrucciones del fabricante (RIDASCREEN Haemoglobin y RIDASCREEN Haemo-/Haptoglobin Complex, r-biopharm, Bensheim, Alemania) siguiendo los procedimientos clínicos y se enmascararon los resultados de la colonoscopia. Se encontraron neoplasias en estadio avanzado en 24 usuarios de aspirina (10,3 %) y en 181 pacientes que no la usaban (10,4 %). En el punto de corte recomendado por el fabricante, las sensibilidades para las dos pruebas fueron de 70,8 % (IC 95 %, 48,9–87,4 %) para los usuarios de aspirina en comparación con 35,9 % (IC 95 %, 28,9–43,4 %) para los pacientes que no la usaban, y 58,3 % (IC 95 %, 36,6–77,9 %) para los usuarios en comparación con 32 % (IC 95 %, 25,3–39,4 %) para los pacientes que no la usaban (P = 0,001 y P = 0,01, respectivamente). Las especificidades fueron de 85,7 % (IC 95 %, 80,2–90,1 %) para los usuarios en comparación con 89,2 % (IC 95 %, 87,6–90,7 %) para los pacientes que no la usaban, y de 85,7 % (IC 95 %, 80,2–90,1 %) para los usuarios en comparación con 91,1 % (IC 95 %, 89,5–92,4 %) para los pacientes que no la usaban (P = 0,13 y P = 0,01, respectivamente). Para estas FIT, la sensibilidad para las neoplasias en estadio avanzado fue notablemente superior con el consumo de dosis bajas de aspirina mientras que la especificidad solo se redujo levemente, lo que indica que podría tener una ventaja el consumo de aspirina para aumentar la sensibilidad sin disminuir mucho la especificidad.[34]
Sigmoidoscopia
En 1969, se introdujo el sigmoidoscopio flexible de fibra óptica. En 1976, ingresó al mercado el sigmoidoscopio flexible de 60 cm.[35] El sigmoidoscopio flexible permite un examen más completo del colon distal con un grado de tolerabilidad más aceptable del paciente que el sigmoidoscopio rígido anterior. El instrumento rígido permite descubrir 25 % de los pólipos y el sigmoidoscopio de 60 cm permite encontrar hasta 65 % de ellos. Es posible que el hallazgo de un adenoma por SF exija realizar una colonoscopia para evaluar la sección más proximal del colon.[36,37] La prevalencia de neoplasia proximal en estadio avanzado aumenta en pacientes con adenoma velloso o tubulovelloso distal; también aumenta en los pacientes de 65 años o más con antecedentes familiares de CCR que tienen adenomas distales múltiples.[38] La mayoría de estos adenomas son lesiones polipoides, planas o con hundimiento, que quizá sean más prevalentes de lo que se determinó con anterioridad.[39]
En cuatro importantes ECA de detección con sigmoidoscopia, se notificaron resultados de incidencia y mortalidad (un quinto ensayo, el Telemark realizado en Noruega, fue muy pequeño con solo 800 participantes en total). Estos son el ensayo Norwegian Colorectal Cancer Prevention (NORCCAP), el United Kingdom, el SCORE en Italia y el U.S. Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial (consultar el Cuadro 3). Los participantes del PLCO tenían entre 55 y 74 años, y en los otros tres ensayos tenían entre 55 y 64 años. En total, estos ensayos contaron con 166 000 participantes en los grupos de detección y 250 000 en los grupos de control. La mediana de seguimiento fue de aproximadamente 11 años para cada grupo. Los resultados se resumieron en tres revisiones sistemáticas. Hubo una reducción relativa de 18 % en la incidencia de CCR (RR, 0,82; IC 95 %, 0,75–0,89), una reducción relativa general de 28 % en la mortalidad por CCR (RR, 0,72; IC 95 %, 0,65-0,80), una reducción relativa de 31 % en la incidencia de CCR del lado izquierdo (RR, 0,69; IC 95 %, 0,63–0,74) y una reducción relativa de 46 % en la mortalidad de CCR del lado izquierdo (RR, 0,54; IC 95 %, 0,43-0,67).[40] En un metanálisis se observó un efecto estadísticamente significativo, aunque pequeño desde el punto de vista clínico, en la mortalidad por todas las causas (RR, 0,97; IC 95 %, 0,96–0,99).[41]
En 2017, se publicó un análisis de seguimiento ampliado del ensayo del Reino Unido, con una mediana de seguimiento de 17,1 años. El RR para la incidencia y la mortalidad fueron similares a los que se notificaron originalmente: RR de 0,70 (IC 95 %, 0,62–0,79) para la mortalidad por CCR y RR de 0,74 (IC 95 %, 0,70–0,80) para la incidencia por CCR.
No se dispone de datos directos contundentes para determinar la frecuencia de las pruebas de detección en los programas de detección.
Combinación de prueba de sangre oculta en la materia fecal y sigmoidoscopia flexible
Una combinación de prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT) y sigmoidoscopia podría aumentar la detección de lesiones en el colon izquierdo (en comparación con la sigmoidoscopia sola), lo que también podría aumentar la detección de lesiones en el colon derecho. La sigmoidoscopia detecta lesiones en el colon izquierdo de manera directa, pero detecta lesiones en el colon derecho solo de manera indirecta cuando una sigmoidoscopia positiva (que puede definirse de varias maneras como un hallazgo de adenoma en estadio avanzado, cualquier adenoma o cualquier pólipo) se usa para generar un examen colonoscópico de todo el colon.
En 2885 veteranos (97 % hombres; mediana de edad, 63 años), la prevalencia de adenoma en estadio avanzado en una colonoscopia fue de 10,6 %. Se calculó que el examen de detección combinado con una FOBT única y una sigmoidoscopia permitiría detectar 75,8 % (IC 95 %, 71,0–80,6 %) de neoplasias en estadio avanzado. El examen del recto y del colon sigmoideo durante la colonoscopia se definió como sustituto de la sigmoidoscopia. Esto representó un aumento pequeño, pero estadísticamente insignificante, de la tasa de detección de una neoplasia en estadio avanzado al compararla con la SF sola (70,3 %; IC 95 %, 65,2–75,4 %). Este último resultado se podría lograr al asumir que todos los pacientes con un adenoma en el colon distal se someten a una colonoscopia completa. La neoplasia en estadio avanzado se definió como una lesión que mide al menos 10 mm de diámetro, que contiene 25 % o más de histología vellosa, displasia de grado alto o cáncer invasivo.[42] Una FOBT única difiere del uso anual o bienal que se notificó en los estudios resumidos en el Cuadro 2.
En un estudio de 21 794 personas asintomáticas (72 % eran hombres), que se sometieron tanto a una colonoscopia como a una FIT para detectar sangre oculta, se comparó la detección de cánceres del lado derecho debida a resultados diferentes de la prueba. La FIT sola tuvo una sensibilidad de 58,3 % y una especificidad de 94,5 % para el diagnóstico de cáncer proximal. La FIT más el hallazgo de una neoplasia en estadio avanzado en el colon rectosigmoideo tuvo una sensibilidad de 62,5 % y una especificidad de 93 %. En este estudio, se encontró que agregar una sigmoidoscopia a la FIT no mejora en gran medida la detección de los cánceres del colon del lado derecho en comparación con la FIT sola.[43]
En el ensayo de exámenes de detección NORCCAP se asignó al azar a 20 780 hombres y mujeres de 50 a 64 años radicados en la ciudad de Oslo o en el condado Telemark, en Noruega, a un grupo de SF sola administrada una sola vez (n = 10 392) o un grupo de combinación de SF y FOBT con FlexSure OBT administradas una sola vez (n = 10 388). Las 79 430 personas que quedaron de estas áreas se asignaron al grupo de control. Al cabo de 11 años de seguimiento en todo el grupo sometido a exámenes de detección comparado con los controles, hubo 20 % de reducción en la incidencia de CCR (RR, 0,80; IC 95 %, 0,70–0,92) y 27 % de reducción en la mortalidad por CCR (RR, 0,73; IC 95 %, 0,56–0,94), sin diferencias en la mortalidad por todas las causas (RR, 0,97; IC 95 %, 0,93–1,02). Los resultados de los dos subgrupos de exámenes de detección no fueron diferentes desde el punto de vista estadístico. Los RR para la incidencia de CCR en comparación con el grupo de control fueron de 0,72 en el grupo de SF y 0,88 en el grupo de SF con FOBT, ambos IC superpuestos (P = 0,11 para la heterogeneidad). Los RR respectivos de mortalidad por CCR fueron 0,84 y 0,62, con IC superpuestos (P = 0,20 para la heterogeneidad). Los hallazgos de los exámenes de detección fueron muy parecidos en estos dos subgrupos, 17 % de adenomas, 4,5 % de adenomas en estadio avanzado, y 20 versus 21 CCR. Cerca de 20 % de los hombres y las mujeres de ambos grupos de exámenes de detección se derivaron para colonoscopia, y 95 % de ellos asistieron a la colonoscopia.[44] Con la extensión del seguimiento a una mediana de 14,8 años, se reveló una reducción de 22 % en la incidencia del CCR (RR, 0,78; IC 95 %, 0,70–0,87) y una reducción de 21 % en la mortalidad por CCR (RR, 0,79; IC 95 %, 0,65–0,95). Los datos de los resultados también se notificaron por separado por sexo, en los que se indicó un efecto en los hombres, pero poco o ningún efecto en las mujeres. En las mujeres, el cocientes de riesgos instantáneos (CRI) del CCR fue de 0,92 (IC 95 %, 0,79–1,07) y el cociente de mortalidad por CCR fue de 1,01 (IC 95 %, 0,77–1,33). En los hombres, el CRI de incidencia de CCR fue de 0,66 (IC 95 %, 0,57–0,78), mientras que el cociente de mortalidad por CCR fue de 0,63 (IC 95 %, 0,47–0,83).[45]
Colonoscopia
Dado que no hay ECA de colonoscopia concluidos, las pruebas de los beneficios son indirectas. La mayoría de los datos probatorios indirectos corresponden a la tasa de detección de las lesiones que quizá sean importantes desde el punto de vista clínico (como CCR incipiente o adenomas en estadio avanzado). Se dispone de algunos resultados de casos y controles. Tres ECA (NCT01239082, NCT00883792y NCT00906997) de colonoscopia están en curso.
La Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer (NordICC) es un ensayo aleatorizado de población en el que se investiga la eficacia del examen de detección con colonoscopia para determinar la incidencia y mortalidad de CCR en varios países europeos (Noruega, Polonia, Suecia y Países Bajos). El NordICC incluye a 94 959 hombres y mujeres de 55 a 64 años seleccionados al azar de registros poblacionales y asignados al azar en una proporción 1:2 a someterse a un examen de detección por colonoscopia única o no someterse a detección. No se estableció comunicación con los participantes del grupo de control. El criterio principal de valoración es la comparación de las tasas de mortalidad a 15 años por CCR. Se notificaron las tasas de participación, experiencias de los participantes, resultados de lesiones y complicaciones del examen de detección por colonoscopia en los países participantes.[46]
De 31 420 participantes aptos asignados al azar a colonoscopia, 12 574 (40,0 %) se sometió al examen de detección. Las tasas de participación fueron de 60,7 % en Noruega (5354 de 8816), 39,8 % en Suecia (486 de 1222), 33,0 % en Polonia (6004 de 18 188), y 22,9 % en los Países Bajos (730 de 3194). El índice de intubación cecal de 97,2 % fue muy similar entre los países, 9726 participantes (77,4 %) no recibieron sedación: 10,8 % en Noruega hasta 90 % en los Países Bajos. Entre 12 574 exámenes de detección, ocurrió una perforación (0,01 %), dos quemaduras serosas después de polipectomía (0,02 %), y 18 casos de hemorragia causados por la polipectomía (0,14 %). Se diagnosticó CCR a 62 personas (0,5 %) (50 distales y 14 proximales) y 3861 personas (30,7 %) tenían adenomas. Se encontraron 725 (5,8 %) adenomas distales versus 562 (4,5 %) adenomas de riesgo alto, y 2439 (19,4 %) pólipos serrados distales versus 1078 (8,6 %) pólipos serrados proximales. El rendimiento difirió de manera significativa entre los endoscopistas; 17,1 % no alcanzaron los puntos de referencia para la intubación cecal (95 %), y 28,6 % no alcanzaron los puntos de referencia de detección de adenomas (25 %). Entre los participantes examinados con insuflación de aire estándar, 16,7 % informó de dolor abdominal moderado a intenso después de la colonoscopia versus 4,2 % de los participantes examinados con insuflación de dióxido de carbono (CO2).[46]
Prevalencia de lesiones en poblaciones asintomáticas
En un estudio de colonoscopia en 3121 veteranos estadounidenses, en su mayoría hombres (media de edad, 63 años), se identificaron neoplasias en estadio avanzado (definidas como adenoma de ≥10,0 mm de diámetro, adenoma velloso, adenoma con displasia de grado alto o cáncer invasivo) en 10,5 % de los participantes.[47] Entre los pacientes sin adenomas distales en el ángulo esplénico del colon, 2,7 % presentaban neoplasia proximal en estadio avanzado. Fue más probable que los pacientes con adenomas grandes (≥10,0 mm) o adenomas pequeños (<10,0 mm) en el colon distal tuvieran una neoplasia proximal en estadio avanzado (OR, 3,4; IC 90 %, 1,8–6,5) que aquellos sin adenomas distales (OR, 2,6; IC 90 %, 1,7–4,1). La mitad de los que presentaban una neoplasia proximal en estadio avanzado no tenían adenomas distales. En un estudio de 1994 adultos (de 50 años o más) que se sometieron a un examen de detección por colonoscopia (como parte de un programa patrocinado por una empresa), 5,6 % tenían neoplasias en estadio avanzado.[48] De quienes presentaban neoplasias proximales en estadio avanzado, 46 % no presentaron pólipos distales (hiperplásicos o adenomatosos). Si se realiza el examen de detección por colonoscopia solo en pacientes con pólipos distales, no se detectarán neoplasias proximales en estadio avanzado en cerca de la mitad de los casos.
En un estudio de colonoscopia en mujeres se comparó el resultado de la sigmoidoscopia con el de la colonoscopia. Entre 1463 mujeres, se encontró cáncer en 1 mujer y neoplasias de colon en estadio avanzado en 72 mujeres (4,9 %), casi 50 % de la prevalencia en los hombres. Sin embargo, los autores centraron su atención en el RR (es decir, el RR de pasar por alto una neoplasia en estadio avanzado) como el resultado, en lugar del riesgo absoluto de dichas neoplasias, que es sustancialmente inferior en las mujeres. Por otra parte, se desconoce la evolución natural de la neoplasia en estadio avanzado, de manera que no es clara su importancia como un desenlace en los estudios de detección.[49]
En el análisis de los datos de un programa de exámenes de detección por colonoscopia en Varsovia, Polonia, se demostraron tasas de neoplasia en estadio avanzado más altas en los hombres que en las mujeres. De los 43 042 participantes de 50 a 66 años, se detectaron neoplasias en estadio avanzado en 5,9 % (5,7 % en las mujeres con antecedentes familiares de CCR, 4,3 % en las mujeres sin antecedentes familiares de CCR, 12,2 % en los hombres con antecedentes familiares de CCR y 8,0 % en los hombres sin antecedentes familiares de CCR). Las complicaciones de importancia clínica que exigieron intervención médica fueron poco frecuentes (0,1 %) y constaron de 5 perforaciones, 13 episodios de hemorragia, 22 episodios cardiovasculares y otros 11 episodios en toda la población de 50 148 personas que se sometieron a exámenes de detección. No hubo defunciones. Los autores también notificaron que la recopilación de los datos de las complicaciones de 30 días no fue sistemática; en consecuencia, es posible que los datos no sean confiables.[50]
Detección de las lesiones del lado derecho versus lesiones del lado izquierdo
Las lesiones planas o difíciles de detectar incluyen los pólipos serrados, que pueden ser más comunes en el colon derecho que en el izquierdo. El término pólipo serrado se usa en la actualidad para incluir los pólipos hiperplásicos, adenomas serrados sésiles, adenomas serrados tradicionales y pólipos serrados mixtos.[51,52] La importancia clínica de estas lesiones es incierta porque es difícil conocer la evolución natural de cualquier lesión polipoide. Sin embargo, las características histológicas y moleculares de algunas lesiones serradas indican potencial maligno importante (es decir, las mutaciones en el gen BRAFquizá sean un paso inicial hacia la carcinogénesis en los pólipos serrados).[53] Este potencial, junto con los retos para detectar las lesiones planas, puede explicar en parte los informes recientes de que la colonoscopia tiene un efecto protector más bajo en el colon derecho en comparación con el izquierdo.
En 2011, los autores de un estudio notificaron variabilidad en las tasas de detección de los pólipos serrados proximales. Ellos estudiaron a 15 colonoscopistas afiliados a una universidad y mostraron que, entre 2000 y 2009, se observó una variación amplia en las tasas de detección de pólipos serrados proximales, que oscila (por colonoscopia) de 0,01 a 0,26; ello indica que es posible que muchas lesiones serradas proximales se pasen por alto en los exámenes de rutina.[51] Se desconoce la proporción general de pólipos que son serrados; en parte porque estas lesiones no se reconocieron o fueron difíciles de identificar.
Tasa de detección de adenomas
Las tasas de detección mediante colonoscopia varían según la velocidad de la inspección que hace el endoscopista mientras retira el endoscopio. En un estudio, se observaron diferencias entre gastroenterólogos en relación con las tasas de detección de adenomas (TDA) (intervalo de la media de lesiones por paciente sometido a un examen de detección, 0,10–1,05; intervalo de porcentaje de pacientes con adenomas, 9,4–23,7 %) y el tiempo hasta retirar el colonoscopio (3,1–16,8 minutos para procedimientos que no incluyen extirpación de pólipos). Los examinadores cuya media de tiempo hasta retirar el colonoscopio fue de 6 minutos o más tuvieron tasas de detección más altas que los que demoraron menos de 6 minutos (28,3 vs. 11,8 %; P < 0,001 para cualquier neoplasia, y 6,4 vs. 2,6 %; P < 0,005 para neoplasias en estadio avanzado).[54]
En los primeros 10 años del programa de exámenes de detección de CCR de Alemania, la detección de los adenomas que no estaban en estadio avanzado aumentó en hombres desde 13,3 % hasta 22,3 % y en las mujeres desde 8,4 % hasta 14,9 %. Sin embargo, la gran mayoría de los adenomas que no estaban en estadio avanzado eran pequeños (menos de 0,5 cm) y eran de importancia clínica incierta. La detección de adenomas en estadio avanzado y CCR aumentó en una cantidad mucho más baja.[55]
La tasa general de detección de adenomas y cáncer quizá esté afectada por el grado de detalle en la búsqueda de adenomas planos y cánceres planos que realizan los endoscopistas. Si bien el fenómeno de las neoplasias planas se ha observado durante años en Japón, se describió de manera más reciente en los Estados Unidos. En un estudio en el que los endoscopistas usaron endoscopios de luz blanca de alta resolución, se encontró que las lesiones planas o no polipoides representaron solo 11 % de todas las lesiones superficiales del colon, pero la probabilidad de incluir un cáncer (neoplasia in situ o cáncer invasivo) fue 9,8 más alta en lesiones planas o no polipoides que en las lesiones polipoides.[39] Sin embargo, dado que la definición de plano o no polipoide fue de lesión con altura menor que la mitad del diámetro, es probable que muchas de las lesiones clasificadas como no polipoides en este estudio se puedan identificar de manera rutinaria y serían descritas por los endoscopistas estadounidenses como sésiles. La presencia de lesiones muy planas o hundidas —las lesiones hundidas son muy infrecuentes, pero acarrean una probabilidad alta de contener cáncer— exige que los endoscopistas presten mayor atención a este problema.[56] Las lesiones planas pueden desempeñar una función en el fenómeno de los casos de cáncer que se pasan por alto.[57]
En una organización de mantenimiento de la salud, se evaluó el efecto de las tasas de detección de adenomas (TDA) durante el seguimiento posterior a 314 872 colonoscopias realizadas entre 1998 y 2010 por 136 gastroenterólogos; cada uno realizó al menos 300 colonoscopias en ese período. La meta era determinar las tasas de CCR de intervalo, CCR en estadio avanzado de intervalo y muerte por CCR, y relacionar dichas tasas con las TDA de cada gastroenterólogo. Se presentaron 712 cánceres de intervalo (155 en estadio avanzado) y 147 muertes por CCR. El riesgo de cáncer de intervalo por quintil de TDA desde el más bajo hasta el más alto fue de 9,8; 8,6; 8,0; 7,0 y 4,8 por cada 10 000 persona-años de seguimiento. El CRI ajustado para los médicos en el quintil más alto en comparación con el más bajo fue de 0,52 para cualquier CCR de intervalo, de 0,43 para CCR en estadio avanzado y de 0,38 para el CCR mortal. Cada incremento de 1,0 % en la TDA se relacionó con una disminución de 3 % del riesgo de cáncer, aunque el IC de cada quintil fue amplio. Una de las limitaciones del estudio consistió en que no fue posible determinar la característica específica de la TDA que llevó a la reducción del cáncer de intervalo; por ejemplo, no está claro si se debió a alguno de los siguientes factores:
- Extracción de adenomas pequeños que podrían crecer rápido y convertirse en CCR.
- Una TDA que sea un resultado indirecto de la capacidad del endoscopista de extraer los adenomas de forma más completa.
- Una TDA que sea un resultado indirecto de la capacidad de un endoscopista de detectar mejor las lesiones grandes, planas y serradas.
- Una TDA más alta que conduce a recomendaciones de someterse a colonoscopia de vigilancia con mayor frecuencia después de la polipectomía.
Otra limitación consiste en que no se logró medir los perjuicios de la colonoscopia relacionados con la TDA.[58]
Datos probatorios de ensayos controlados no aleatorizados sobre la incidencia o reducción de la mortalidad del cáncer colorrectal
Si bien no hay un ECA que permita evaluar el efecto de la colonoscopia en la reducción de la incidencia o mortalidad por CCR, se cuenta con algunos datos probatorios de casos y controles. A partir de los datos de casos y controles sobre sigmoidoscopia mencionados anteriormente, se especuló en el pasado que la protección para el colon derecho quizá sea similar a la que se encontró para el colon izquierdo. Sin embargo, un estudio de casos y controles sobre colonoscopia llevado a cabo en 2009 generó la duda de si el efecto de la colonoscopia en las lesiones del lado derecho podría ser diferente del efecto en las lesiones del lado izquierdo.[59] Unos investigadores usaron una base de datos administrativos de toda la provincia de Ontario en Canadá para comparar casos de personas que recibieron un diagnóstico de CCR entre 1996 y 2001, y que murieron antes de 2003. Los controles se seleccionaron entre personas que no murieron por CCR. Se utilizaron las reclamaciones del seguro para evaluar la exposición previa a una colonoscopia. La OR para la relación entre colonoscopia completa y lesiones del lado izquierdo fue de 0,33, lo que indica una reducción importante de la mortalidad. Sin embargo, para las lesiones del lado derecho, la OR de 0,99 indicó que virtualmente no hubo reducción de la mortalidad. No obstante, este estudio tuvo datos limitados sobre si se completaron las exploraciones hasta el ciego, y sobre la preparación intestinal. Además, muchos de los endoscopistas no eran gastroenterólogos.
En un estudio de casos y controles se evaluó la reducción de los casos de CCR (no la reducción de la mortalidad por CCR) en el lado derecho en comparación con el izquierdo. En un estudio de población que se realizó en Alemania, se obtuvieron datos de registros administrativos e historias clínicas; se compararon 1688 casos de pacientes (con CCR) con 1932 participantes (sin CCR) de 50 años o más.[60] Se recogieron datos sobre demografía, factores de riesgo y exámenes de detección previos. De acuerdo con los registros de colonoscopia, se llegó al ciego 91 % de las veces. Una colonoscopia en los 10 años previos se relacionó con una OR para cualquier CCR de 0,23, para CCR del lado derecho de 0,44 y para CCR del lado izquierdo de 0,16. Si bien en este estudio no se evaluó la mortalidad por CCR, los resultados indicaron que la magnitud de la diferencia entre el lado derecho y el lado izquierdo quizá es más pequeña de lo que se encontró anteriormente.[59] Sería sumamente útil evaluar las diferencias entre el lado derecho y el lado izquierdo en un ECA.
Los datos de otros estudios de casos y controles indican una reducción de la incidencia de CCR en el lado derecho de cerca de 64 % en comparación con cerca de 74 % en el lado izquierdo.[61]
Debido a que no hay datos probatorios de ECA, y los datos probatorios de casos y controles son pocos, es importante tener en cuenta el grado de reducción de la mortalidad obtenido mediante colonoscopia. Si bien en ocasiones se cita la cifra de 90 % como el grado de reducción de la mortalidad,[62] la pregunta no se responderá correctamente hasta que se concluya el estudio europeo que tiene un grupo de control de “atención habitual” que implica pocos exámenes de detección de cualquier tipo.[63] Hasta que se cuente con resultados más confiables de ECA sobre colonoscopia, los estudios de SF quizá ofrezcan el cálculo más correcto de la reducción de la mortalidad por CCR, como mucho de 50 % en el colon izquierdo, al extender la eficacia del colon izquierdo al colon derecho.
Colonoscopia virtual (colonografía por tomografía computarizada)
La colonoscopia virtual (conocida también como CTC o TC con neumocolon) se refiere al examen de las imágenes del colon generadas por computadora que se crean a partir de datos obtenidos en un examen por TC abdominal. Estas imágenes simulan el efecto de una colonoscopia convencional. Los pacientes deben tomar laxantes para limpiar el colon antes del procedimiento, este se infla con aire (algunas veces con dióxido de carbono) mediante una sonda rectal que se introduce justo antes del examen radiográfico.[64]
El grupo American College of Radiology Imaging Network realizó un estudio grande con diseño pareado de 2531 personas de riesgo promedio (prevalencia de pólipos o cáncer ≥10 mm, 4 %; media de edad de aproximadamente 58 años) que se sometieron a exámenes de detección con CTC y colonoscopia óptica (CO). El criterio de referencia fue la CO, incluso exámenes de CO repetidos para personas con lesiones que se identificaron por CTC, pero no por CO. De las 109 personas que tenían por lo menos un adenoma o un cáncer de 10 mm o más grande, 98 (90 %) se detectaron por medio de CTC (se derivó a toda persona con una lesión de CTC ≥ 5 mm). La especificidad fue de 86 %y el VPP, de 23 %. Se generan varias inquietudes a partir de este estudio; por ejemplo, las siguientes:
- La mayoría de las lesiones, aunque no todas, que se identifican por CTC y no por OC tuvieron seguimiento con CO repetida.
- El diseño mismo no permitió el seguimiento de los pacientes, por lo que posiblemente se pasaron por alto lesiones de crecimiento rápido y que solo se harían visibles después del seguimiento.
- Dado que los centros que realizaron los exámenes de detección eran principalmente centros académicos, y los radiólogos y endoscopistas estaban cuidadosamente entrenados, no está claro si se pueden generalizar los resultados.
- Dieciséis por ciento de las personas presentaron un hallazgo extracolónico que necesitó evaluación adicional.
Las incógnitas del estudio comprenden las siguientes, ya sea para CO o CTC:[65]
- El número de pólipos detectados que hubiesen evolucionado a cáncer invasivo.
- El número de personas perjudicadas por el proceso de exámenes de detección.
En otro estudio, se notificaron sensibilidad y especificidad similares en personas con mayor riesgo de CCR.[66] En este estudio, la sensibilidad de la CO no se pudo determinar porque se realizó sin enmascaramiento. En este estudio, se indicó que la colonoscopia virtual podría ser un examen de detección o vigilancia aceptable para las personas con riesgo alto de CCR, pero en este estudio trasversal no se abordó el desenlace ni la frecuencia del examen en personas con riesgo alto.
En algunos estudios se ha evaluado la utilidad de la colonoscopia virtual sin preparación con laxantes para detectar pólipos colorrectales. La pregunta es de gran importancia para su adopción porque los pacientes consideran una gran desventaja la preparación con laxantes exigida tanto para la colonoscopia convencional como para la colonoscopia virtual. Los investigadores de un estudio pudieron detectar lesiones más grandes de 8 mm, con una sensibilidad de 95 % y una especificidad de 92 %, al marcar las heces con un material de contraste yodado que se ingirió varios días antes del procedimiento.[67] El material específico de identificación que se usó en este estudio provocó náuseas en casi 10 % de los pacientes; sin embargo, se están evaluando otros materiales.
En otro estudio,[68] se utilizó una dieta baja en fibra, un medio de contraste ingerido por boca y una "limpieza electrónica", que es un proceso que elimina las heces marcadas. La CTC identificó a 91 % de las personas con adenomas de 10 mm o más grandes, pero detectó menos lesiones (70 %) de menos de 8 mm. Los pacientes que se sometieron tanto a CTC como a OC prefirieron una CTC sobre una OC (290 vs. 175). Este estudio muestra que la CTC sin preparación con laxante detecta lesiones pequeñas de 1 cm con sensibilidad alta y es aceptable para los pacientes. El uso a largo plazo de CTC dependerá de muchos aspectos, como la frecuencia de los exámenes de seguimiento que serían necesarios para detectar lesiones más pequeñas que se pasaron por alto y que podrían crecer con el tiempo.
Las anomalías extracolónicas son comunes en la CTC. Se determinó que 15 % de los pacientes en una serie australiana de 100 pacientes derivados a colonografía por síntomas o antecedentes personales presentaron hallazgos extracolónicos y 11 % de los pacientes necesitaron exámenes médicos adicionales por anomalías renales, esplénicas, uterinas, hepáticas y de vesícula biliar.[69] En otro estudio, se determinó que 59 % de 111 pacientes sintomáticos derivados a colonoscopia clínica en un hospital sueco entre junio de 1998 y septiembre de 1999, presentaban afecciones extracolónicas moderadas o graves según la CTC. La CTC se realizó justo antes de una colonoscopia y estos hallazgos exigieron una evaluación posterior. No se sabe en qué medida el seguimiento de estos hallazgos incidentales benefició a los pacientes.[70]
Entre 681 pacientes asintomáticos en Minnesota, 69 % presentaron hallazgos extracolónicos; entre estos, los investigadores consideraron que 10 % eran de gran importancia y exigieron exámenes médicos adicionales. Las presuntas anomalías afectaron los riñones (34), el tórax (22), el hígado (8), los ovarios (6), las arterias renales o esplénicas (4), el retroperitoneo (3) y el páncreas (1);[71] sin embargo, es incierto el grado en que estos hallazgos contribuirán a los beneficios o los perjuicios. En otros dos estudios, uno grande (N = 2195) y otro pequeño (n = 136), se examinó la importancia moderada o alta de los hallazgos extracolónicos de la CTC. En el estudio más grande,[72] se encontró que 8,6 % de los pacientes tuvo un hallazgo extracolónico de al menos importancia moderada, mientras que 24 % de los pacientes en el estudio más pequeño [73] necesitó alguna evaluación por un hallazgo extracolónico. En el estudio más grande se encontraron 9 cánceres a partir de estas evaluaciones, con un costo parcial (sin incluir todos los costos) de $98,56 por paciente sometido a un examen de detección inicial. En el estudio más pequeño no se encontraron lesiones importantes a partir de la evaluación; el costo fue de $248 por persona examinada. Ambos cálculos de costos son más altos que los de estudios anteriores. No queda claro el grado de beneficio para los pacientes de la detección de hallazgos extracolónicos. Dado que ambos estudios se realizaron en centros médicos académicos, no se sabe hasta qué punto se puede generalizar a otras situaciones. En ninguno de estos estudios se examinó el efecto de los hallazgos extracolónicos en la ansiedad y en el funcionamiento psicológico de los pacientes.
En muchos centros se están estudiando mejoras técnicas que afectan tanto la metodología de interpretación, como el uso de imágenes tridimensionales (3-D), como preparación intestinal. Si bien la especificidad para la detección de pólipos es bastante homogénea en muchos estudios, la sensibilidad varía mucho. Estas variaciones se atribuyen a varios factores, como las características del escáner y detector de TC, la amplitud de colimación, la modalidad de imágenes (bidimensionales [2-D] vs. 3-D o de navegación virtual) y la variabilidad en la pericia de los radiólogos.[74]
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