Variedades, semiología y tratamiento | 24 MAR 19
Neuropatías por atrapamiento
Una revisión enfocada en las mononeuropatías de los miembros inferiores.
Autor: Michael P. Bowley, Christopher T. Doughty. Med Clin N Am (2018)
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| Introducción |
Como tal, los síntomas y signos del atrapamiento del nervio se puede hallar en cualquier entorno médico.
Dado el dolor significativo, la pérdida de la sensibilidad, la falta de coordinación, la debilidad y discapacidad funcional que pueden resultar, esta condición puede ser atendida por internistas, clínicos y cirujanos por igual, que estén familiarizados con el síndrome de compresión y atrapamiento del nervio.
| Neuropatías por atrapamiento de las extremidades inferiores |
La neuropatía femoral es una condición rara que se manifiesta por la debilidad de la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla, con pérdida sensitiva, e involucra al muslo anterior y medial y la parte medial inferior de la pierna.
El nervio femoral se forma dentro del músculo psoas a partir de las porciones de las raíces nerviosas L2, L3 y L4, para seguir un trayecto hacia abajo entre el psoas y los músculos ilíacos, debajo de la fascia iliaca, en el espacio retroperitoneal. La inervación motora de los músculos psoas e ilíacos proviene del nervio femoral en su trayecto a través del abdomen.
Luego, el nervio emerge en el muslo al pasar profundamente por el ligamento inguinal, lateral a la arteria femoral. Aquí se divide en una rama anterior, que brinda inervación motora los músculos sartorio y pectíneo, e información sensorial a la piel del muslo anterior y medial. La otra rama lateral da inervación motora a cuádriceps y luego continúa como nervio safeno sensitivo puro, que proporciona sensibilidad a la piel de la parte medial inferior de la pierna.
Figura 1
A) Nervio femoral. El nervio femoral surge de las raíces L2-L4 y emerge del músculo psoas; desciende a través de la pelvis hacia la fascia ilíaca para salir profundamente por el ligamento inguinal, lateral a la arteria femoral. Sitios comunes de compresión: espacio retroperitoneal y en la profundidad del ligamento inguinal. (B) El nervio femoral suministra sensibilidad desde la parte media y anterior del muslo, y desde la parte inferior de la pierna medial (a través del nervio safeno). (De [A] Craig EJ, Clinchot DM Neuropatía femoral. en: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD, editores. Lo esencial de lo físico. Medicina y rehabilitación. 3ª edición. Filadelfia: Saunders; 2015, con permiso; [B] Kim DH, Hudson AR, Kline DG. Nervio femoral en: Kim DH, Hudson AR, Kline DG, editores. Atlas de la cirugía del nervio periférico. 2ª edición. Filadelfia: Saunders; 2013, con permiso.)
La hemorragia retroperitoneal puede comprimir el nervio debajo de la fascia ilíaca poco complaciente; es muy importante si el paciente se queja de dolor abdominal concomitante o está anticoagulado.
La lesión femoral también puede ocurrir después de una cirugía o procedimiento en el triángulo femoral, como el cateterismo vascular. El diagnóstico de neuropatía femoral se basa en gran medida en el examen clínico, que muestra déficit sensitivo y motor en el territorio inervado por este nervio.
La debilidad de la flexión de la cadera es un hallazgo clave del examen para su localización; las lesiones por encima del ligamento inguinal en el espacio retroperitoneal pueden afectar la flexión de la cadera, mientras que las que están por debajo del ligamento inguinal no lo hacen.
Es importante considerar los trastornos del plexo lumbar o la radiculopatía lumbar (L2-L4) en el diagnóstico diferencial; el examen neurológico puede ayudar a diferenciarlas.
El déficit sensitivo en la parte medial proximal del muslo (inervada por el nervio obturador) o lateral del muslo (inervada por el nervio femorocutáneo) debe hacer sospechar otro diagnóstico. Del mismo modo, la debilidad del aductor de cadera (inervado por el nervio obturador) o de la dorsiflexión del tobillo (inervado por el nervio peroneo) sería inconsistente con una neuropatía femoral.
Los estudios de conducción nerviosa tienen un papel limitado para confirmar el atrapamiento del nervio femoral. La evaluación del nervio está restringida a su segmento distal al ligamento inguinal; la compresión del nervio en el abdomen o en el ligamento inguinal no puede ser demostrada en forma directa . Después de la lesión femoral unilateral, los estudios de conducción nerviosa ayudan a estimar el pronóstico.
Los pacientes con una reducción >50% de la amplitud de la respuesta motora en el lado afectado, en comparación con el lado no afectado (que se correlaciona con la pérdida del axón) más probablemente tendrán una recuperación incompleta o retrasada.
En casos de diagnóstico etiológico dudoso, puede ser útil la ecografía neuromuscular. El nervio femoral se puede visualizar en la ecografía desde 10 cm por encima hasta 5 cm por debajo del ligamento inguinal y, por lo tanto, el nervio puede ser visualizado en un sitio de atrapamiento conocido.
Las anormalidades en la forma del nervio, el área de sección transversal o la contextura pueden reforzar una sospecha clínica de atrapamiento y lesión nerviosa. Ante la sospecha de que una masa intraabdominal o hematoma son la causa de la compresión del nervio femoral, es esencial solicitar estudios de imagen, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM).
La identificación de un hematoma es importante, porque la intervención temprana, como la suspensión de la anticoagulación, y la posible descompresión quirúrgica, pueden ser críticas para la recuperación del paciente y el grado de discapacidad de por vida.
Aunque la descompresión quirúrgica en todos los casos es controvertida, la evidencia de inestabilidad hemodinámica y empeoramiento de la disfunción neurológica son indicaciones apropiados para la decisión quirúrgica.
El tratamiento de la mononeuropatía femoral implica eliminar o limitar los factores que conducen a la compresión nerviosa. El tratamiento es sintomático y puede incluir fisioterapia, fortalecimiento y ortesis. En general, el pronóstico es favorable; dos tercios de los pacientes muestran evidencia de mejoría funcional dentro de los 2 años del inicio de los síntoma.
> Neuropatía femorocutánea lateral (meralgia parestésica)Es la lesión del nervio femorocutáneo lateral que provoca el síndrome clásico de ardor, dolor, parestesias, entumecimiento e hipersensibilidad táctil aislada de la piel de la parte anterolateral del muslo (conocido como meralgia parestésica).
Figura 2
El nervio femorocutáneo lateral se forma el nervio cutáneo femoral lateral a partir de las raíces nerviosas L2 y L3, atraviesa el abdomen y emerge en los tejidos subcutáneos del muslo, cerca de la espina ilíaca superior anterior, el ligamento inguinal y la inserción tendinosa del músculo sartorio. Este nervio sensitivo puro proporciona sensibilidad al muslo lateral, desde el trocánter mayor hasta la rótula. (De Preston DC, Shapiro BE. Plexopatía lumbosacra. En: Preston DC, Shapiro BE, editores. Electromiografía y trastornos neuromusculares. 3ª edición. Filadelfia: Saunders; 2013; con permiso.)
Su proximidad a estas estructuras en el borde pélvico coloca al nervio en riesgo de atrapamiento. Estudios anatómicos detallados demuestran una variación significativa en el curso del nervio, con algunas partes de su trayecto más asociadas al riesgo de compresión, específicamente cuando el nervio pasa sobre la cresta ilíaca, al pasar por el ligamento inguinal o dentro de la inserción tendinosa del músculo sartorio.
Las causas conocidas de neuropatía femorocutánea lateral son numerosas e incluyen las lesiones por compresión o estiramiento excesivo por ropa ajustada (pantalones, cinturones), o por un teléfono inteligente o tableta que se llevan en el cinturón apoyados con demasiada frecuencia en el regazo o, el peso de un abdomen grande en personas obesas, embarazadas o en presencia de la ascitis de la insuficiencia hepática o, la compresión aguda de un cinturón de seguridad durante un accidente vehicular.
El daño del nervio también puede ser iatrogénico, durante los abordajes quirúrgicos anteriores de la cadera o la pelvis, al insertar la clavija en la espina ilíaca anterosuperior para la fijación externa de la pelvis, o, durante la extracción de injertos óseos.
| En general, el diagnóstico de meralgia parestésica es clínico y depende de una historia clínica y un examen detallados demostrando dolor, parestesias, entumecimiento o hipersensibilidad cutánea estrictamente limitada a la distribución sensitiva de este singular nervio. |
Como el nervio femorocutáneo lateral es un nervio sensitivo puro, no debería haber déficits motores, en cuyo caso hay que diferenciar a la meralgia parestésica de una radiculopatía en L2, que presenta anomalías sensitivas similares, pero puede presentar dificultades con la flexión de la cadera debido a la debilidad muscular del psoas.
En la radiculopatía L2, las anomalías sensitivas suelen tener límites menos remarcados que la mononeuropatía femorocutánea lateral (debido a la superposición de los dermatomas sensitivos entre L2 y sus raíces nerviosas adyacentes), mientas que también puede estar involucrada la parte medial del muslo.
Para apoyar el diagnóstico se puede realizar una evaluación electrodiagnóstica del nervio femorocutáneo lateral, aunque no es una conducta rutinaria. El examen de este nervio es técnicamente problemático dada la variabilidad de su trayectoria cuando sale del abdomen y al atravesar los tejidos subcutáneos del muslo.
El tratamiento es, en gran parte, de apoyo, y la mayoría de los casos mejoran espontáneamente. En general, debe centrarse en la tranquilidad, evitando posibles factores exacerbantes, y promover la pérdida de peso cuando se considera que la obesidad es un factor influyente.
Los medicamentos anticonvulsivantes y antidepresivos pueden ayudar a reducir el dolor neuropático. Los corticosteroides o las inyecciones anestésicas y la descompresión quirúrgica rara vez se utilizan.
> Neuropatía peronea La neuropatía peronea es la neuropatía compresiva más común en las extremidades inferiores. La lesión del nervio peroneo causa clásicamente una caída del pie con debilidad del tobillo, dorsiflexión de los dedos, eversión del pie, entumecimiento en la parte inferior de la pierna lateral y el dorso del pie y una marcha característica equina o steppage.
Las fibras nerviosas del nervio peroneo provienen de L4, L5 y S1. Antes de formar el nervio ciático, las raíces nerviosas transcurren por el plexo lumbosacro y se combinan con las fibras nerviosas destinadas al nervio tibial. El nervio ciático corre por la parte posterior del muslo antes de ramificarse en el peroneo común y los nervios tibiales, por encima de la fosa poplítea.
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