Tratamiento del cáncer de vejiga (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información general sobre el cáncer de vejiga
Incidencia y mortalidad
El cáncer de vejiga es el sexto tipo de cáncer más común en los Estados Unidos, después del cáncer de pulmón, el cáncer de próstata, el cáncer de mama, el cáncer de colon y el linfoma. Es el tercer tipo de cáncer más común en hombres y el onceavo cáncer más común en mujeres. De los cerca de 70 000 casos nuevos por año, alrededor de 53 000 corresponden a hombres y alrededor de 18 000 a mujeres. De alrededor de 15 000 defunciones por año, más de 10 000 corresponden a hombres y menos de 5000 a mujeres. No se entienden bien las razones de esta disparidad entre los sexos.
Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de vejiga en los Estados Unidos en 2019:[1]
- Casos nuevos: 80 470.
- Defunciones: 17 670.
Características anatómicas
Las vías urinarias están formadas por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. Las vías urinarias están revestidas de urotelio de células transicionales desde la pelvis renal hasta la uretra proximal. Es posible que se presente un carcinoma de células de transición (también conocido como carcinoma urotelial) en cualquier parte a lo largo de estas vías.
Características histopatológicas
En condiciones normales, la vejiga, la parte inferior de los riñones (pelvis renal), los uréteres y la uretra proximal están revestidos con una membrana mucosa especializada conocida como epitelio de transición (también llamado urotelio). La mayoría de los cánceres que se forman en estos tejidos son carcinomas de células de transición (también llamados carcinomas uroteliales) que se derivan del epitelio de transición. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Tratamiento del cáncer de células renales y Tratamiento del cáncer de células de transición de pelvis renal y de uréter).
El carcinoma de células de transición de vejiga puede ser de grado bajo o de grado alto:
- El cáncer de vejiga de grado bajo a menudo recidiva en la vejiga después del tratamiento, pero rara vez invade la pared muscular de la vejiga o se disemina a otras partes del cuerpo. Los pacientes muy pocas veces mueren por cáncer de vejiga de grado bajo.
- El cáncer de vejiga de grado alto, por lo general, recidiva en la vejiga y tiene una fuerte tendencia a invadir la pared muscular de la vejiga y diseminarse a otras partes del cuerpo. El cáncer de vejiga de grado alto se trata de forma más intensiva que el de grado bajo y es mucho más probable que cause la muerte. Casi todas las muertes por cáncer de vejiga se deben a una enfermedad de grado alto.
El cáncer de vejiga se divide también en enfermedad con invasión muscular y enfermedad sin invasión muscular de acuerdo con el grado de invasión de la capa muscular (también llamado músculo detrusor), que es el músculo grueso y profundo de la pared de la vejiga.
- Es mucho más probable que la enfermedad con invasión muscular se disemine a otras partes del cuerpo y, en general, se trata con extirpación de la vejiga o con radiación y quimioterapia. Como se señaló antes, los cánceres de grado alto son mucho más propensos a invadir el músculo que los de grado bajo. Por lo tanto, los cánceres con invasión del músculo a menudo se tratan con mayor intensidad que los cánceres sin invasión muscular.
- La enfermedad sin invasión muscular se trata a menudo extirpando uno o más tumores con un abordaje transuretral. A veces, se introduce quimioterapia u otros tratamientos en la vejiga usando un catéter como medio para ayudar a combatir el cáncer.
En condiciones de inflamación crónica, como cuando hay una infestación de la vejiga por el parásito Schistosoma haematobium, es posible que se presente una metaplasia escamosa en la vejiga; la incidencia de carcinomas de células escamosas de vejiga es más alta en condiciones de inflamación crónica que la que se observa en otros casos. Además de los carcinomas de células de transición y los carcinomas de células escamosas, en la vejiga se pueden formar adenocarcinomas, carcinomas de células pequeñas y sarcomas. En los Estados Unidos, los carcinomas de células de transición representan la mayoría (> 90 %) de los cánceres de vejiga. Sin embargo, un número significativo de carcinomas de células de transición tiene áreas de diferenciación escamosa o de otro tipo.
Carcinogénesis y factores de riesgo
El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de los cánceres. Otros factores de riesgo para el cáncer de vejiga son los siguientes:
- Consumo de tabaco, en especial, de cigarrillos.[2]
- Antecedentes familiares de cáncer de vejiga.[3]
- Mutaciones genéticas.[4-6]
- Mutación en HRAS (síndrome de Costello, síndrome osteo-facio-cutáneo).
- Mutación en Rb1.
- Mutación en PTEN/MMAC1 (síndrome de Cowden).
- Fenotipo de acetilador lento de NAT2.
- Fenotipo anulador de GSTM1.
- Exposiciones ocupacionales a sustancias químicas presentes en pinturas, colorantes, metales y derivados del petróleo, como los siguientes:
- Tratamiento con ciclofosfamida, ifosfamida o radiación dirigida a la pelvis para otras neoplasias malignas.[9-11]
- Uso de productos de hierbas chinas como el ácido aristolóquico que se extrae de la especie Aristolochia fangchi.[12]
- Exposición al arsénico.
- Exposición a los hidrocarburos alifáticos clorados y subproductos de la cloración en agua tratada.[15]
- Infestaciones de la vejiga por Schistosoma haematobium (cáncer de vejiga por esquistosomas o bilharzias).[16]
- Vejiga neurógena y el uso de sondas vesicales permanentes para esta afección.[17]
Se cuenta con datos probatorios sólidos que relacionan la exposición a carcinógenos con el cáncer de vejiga. El factor de riesgo más común para el cáncer de vejiga en los Estados Unidos es el tabaquismo. Se calcula que hasta la mitad de todos los cánceres de vejiga se presentan por el tabaquismo y que este aumenta el riesgo de cáncer de vejiga entre 2 y 4 veces por encima del riesgo inicial de una persona.[18,19] Los fumadores con menos polimorfismos funcionales de la N-acetiltransferasa 2 (conocidos como acetiladores lentos) tienen un riesgo más alto de cáncer de vejiga que otros fumadores, supuestamente debido a su reducida capacidad para desintoxicarse de los carcinógenos.
Ciertas exposiciones ocupacionales también se relacionaron con el cáncer de vejiga; se notificaron tasas más altas de cáncer de vejiga en las industrias de tinturas textiles y de caucho para neumáticos, y entre los pintores, los trabajadores del cuero, calzado y aluminio, hierro y siderurgia. Las sustancias químicas específicas relacionadas con la carcinogénesis vesical incluyen la beta-naftilamina, el 4-aminobifenilo y la bencidina. Aunque estas sustancias químicas por lo general están prohibidas en los países occidentales, se sospecha que muchas otras sustancias químicas en uso también causan cáncer de vejiga.[19]
La exposición al fármaco quimioterapéutico ciclofosfamida también se relacionó con un aumento del riesgo de cáncer de vejiga.
Las infecciones crónicas de las vías urinarias y la infestación por el parásito S. haematobiumtambién se relacionaron con un aumento del riesgo de cáncer de vejiga, que a menudo se presenta como carcinoma de células escamosas. Se piensa que la inflamación crónica desempeña una función importante en la carcinogénesis en estos casos.
Características clínicas
El cáncer de vejiga se suele presentar con hematuria macroscópica o microscópica. Es menos común que los pacientes se quejen de frecuencia urinaria, nocturia y disuria, síntomas que son más comunes en los pacientes de carcinoma in situ. Los pacientes con carcinomas uroteliales de vías urinarias superiores a veces presentan dolor debido a la obstrucción que causa el tumor.
Los carcinomas uroteliales son a menudo multifocales; se debe evaluar todo el urotelio si se encuentra un tumor. En pacientes de cáncer de vejiga, las imágenes de las vías urinarias superiores son esenciales para la estadificación y la vigilancia. Esto es posible de lograr con ureteroscopia, pielografía retrógrada durante la cistoscopia, pielografía intravenosa o urogramas con tomografía computarizada (TC). Del mismo modo, los pacientes de carcinoma de células de transición de vías urinarias superiores tienen un riesgo alto de cáncer de vejiga; es necesario que estos pacientes se sometan a cistoscopia y vigilancia periódica de la vía urinaria superior contralateral.
Diagnóstico
Cuando se sospecha que hay un cáncer de vejiga, la prueba de diagnóstico más útil es la cistoscopia. Los estudios radiológicos, como las TC o las ecografías, no tienen la sensibilidad suficiente para ayudar a detectar cánceres de vejiga. La cistoscopia se puede realizar en un consultorio de urología.
Si se observa un cáncer de grado alto en la cistoscopia, se suele citar al paciente para una exploración bimanual con anestesia y una repetición de la cistoscopia en un quirófano, de modo que se pueda realizar la biopsia o la resección transuretral de uno o más tumores. Si se observa un cáncer de grado alto (incluso un carcinoma in situ) o cáncer invasivo, el paciente se estadifica con una TC del abdomen y la pelvis (o un urograma con TC), o bien una radiografía o una TC del tórax. Los pacientes con una elevación de la fosfatasa alcalina no hepática o síntomas que indican metástasis óseas se someten a una gammagrafía ósea.
Factores pronósticos
Los factores pronósticos más importantes de un carcinoma de vejiga son los siguientes:
- Invasión profunda de la pared de la vejiga.
- Grado patológico del tumor.
- Presencia versus ausencia de un carcinoma in situ.
Entre los cánceres sin invasión muscular, también son pronósticos los siguientes factores:[20]
- Número de tumores.
- Tamaño del tumor (por ejemplo, >3 cm o <3 cm).
- Invasión de la lámina propia (Ta vs. T1).
- Si el tumor es primario o recidivante.
La mayoría de los tumores superficiales son bien diferenciados. Los pacientes con tumores superficiales menos diferenciados, grandes, múltiples o relacionados con un carcinoma in situ (Tis) en otras áreas de la mucosa vesical tienen el mayor riesgo de recidiva y de cáncer invasivo. Se considera que estos pacientes tienen riesgo de cáncer en toda la superficie endotelial.
Supervivencia
Los pacientes que mueren por cáncer de vejiga casi siempre tienen enfermedad que se metastatizó desde la vejiga hasta otros órganos. Como los cánceres de vejiga de grado bajo rara vez crecen en la pared muscular de la vejiga y hacen metástasis con poca frecuencia, los pacientes de cáncer de vejiga de grado bajo (grado I) casi nunca mueren por el cáncer. No obstante, sufren recaídas múltiples y la resección es necesaria.
Casi todas las muertes por cáncer de vejiga ocurren en pacientes con enfermedad de grado alto, que tiene un potencial mucho mayor de invadir profundamente la pared muscular de la vejiga y diseminarse a otros órganos.
Casi 70 a 80 % de los pacientes con cáncer de vejiga recién diagnosticado presentarán tumores superficiales de la vejiga (es decir, estadio Ta, Tis o T1). El pronóstico de estos pacientes depende en gran medida del grado tumoral. Los pacientes con tumores de grado alto tienen un riesgo significativo de morir por su cáncer, incluso si no invaden el músculo.[21] Entre los pacientes con tumores de grado alto, quienes presentan cáncer de vejiga superficial y sin invasión muscular, a menudo se curan; aquellos con enfermedad con invasión muscular, a veces se curan.[22-24] En estudios se demostró que algunos pacientes con metástasis a distancia lograron una respuesta completa a largo plazo después de haber sido tratados con regímenes de quimioterapia combinada, aunque la mayoría de estos pacientes tienen metástasis limitadas a sus ganglios linfáticos y un estado funcional casi normal.[25,26]
Hay ensayos clínicos apropiados para los pacientes de cáncer de vejiga en todos los estadios; siempre que sea posible, se deben considerar los ensayos clínicos diseñados para mejorar el tratamiento estándar.
También se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Seguimiento
El cáncer de vejiga tiende a recidivar, incluso cuando no es invasivo en el momento del diagnóstico; por lo tanto, es una práctica estándar realizar la vigilancia de las vías urinarias después de un diagnóstico de este tipo de cáncer. Sin embargo, no se han realizado estudios para evaluar si la vigilancia afecta las tasas de progresión, supervivencia o calidad de vida; los ensayos clínicos tampoco definen un cronograma óptimo de vigilancia. Se piensa que los carcinomas uroteliales reflejan un llamado defecto de campo según el que se presenta un cáncer debido a mutaciones genéticas que están presentes en toda la vejiga o en todo el urotelio del paciente. En consecuencia, las personas a quienes se les resecó un tumor vesical a menudo presentan después tumores recidivantes en la vejiga; con frecuencia, en sitios diferentes a los del tumor inicial. Del mismo modo, pero con menos frecuencia, pueden tener tumores que aparecen en las vías urinarias superiores (es decir, en la pelvis renal o los uréteres).
Una explicación alternativa de estos patrones de recidiva es que las células cancerosas que se desorganizan cuando se extirpa un tumor se pueden reimplantar en otros sitios del urotelio. En favor de esta segunda teoría es que es más probable que los tumores recidiven de modo anterógrado que retrógrado con respecto al cáncer inicial. Es más probable que los cánceres de vías urinarias superiores recidiven en la vejiga que los cánceres de vejiga recidiven en las vías urinarias superiores.[27-30]
Sumarios relacionados
Los siguientes son otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de vejiga:
Bibliografía
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Clasificación celular del cáncer de vejiga
Más de 90 % de los cánceres de vejiga son carcinomas de células de transición derivadas del uroepitelio. Entre 2 y 7 % son carcinomas de células escamosas y 2 % son adenocarcinomas.[1] Los adenocarcinomas pueden ser de origen uracal o no uracal; se piensa que este último tipo surge, por lo general, de la metaplasia del epitelio transicional con irritación crónica. También se pueden presentar en la vejiga carcinomas de células pequeñas.[2,3] Los sarcomas de vejiga son muy poco frecuentes.
El grado patológico de los carcinomas de células de transición, que se basa en la atipia celular, las anomalías nucleares y el número de figuras mitóticas es de gran importancia pronóstica.
Bibliografía
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Información sobre los estadios del cáncer de vejiga
La estadificación clínica del carcinoma de vejiga se determina por la profundidad de la invasión tumoral en la pared vesical. Esta determinación exige un examen cistoscópico que incluye una biopsia y un examen con anestesia, para evaluar los siguientes aspectos:
- Tamaño y movilidad de las masas palpables.
- Grado de induración de la pared vesical.
- Presencia de extensión extravesical o invasión de los órganos adyacentes.
La estadificación clínica, incluso cuando se utilizan tomografías computarizadas (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM) así como otras modalidades de imágenes, a menudo subestima el grado tumoral; en particular, de cánceres menos diferenciados y de mayor profundidad invasiva. Las imágenes con TC son la modalidad estándar de estadificación. No se ha demostrado un beneficio clínico de las IRM o las tomografías por emisión de positrones en lugar de las imágenes con TC.[1,2]
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó la estadificación según la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de vejiga.[3]
Para los tipos histológicos uroteliales se usa una designación de grado bajo y alto para coincidir con el sistema de clasificación recomendado por la Organización Mundial de la Salud/International Society of Urologic Pathology.[3]
Para el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma, se recomienda usar el modelo de grados del Cuadro 6.[3]
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de vejiga
Cáncer de vejiga sin invasión muscular
El tratamiento de los cánceres de vejiga sin invasión muscular (Ta, Tis, T1) se basa en la estratificación del riesgo. Esencialmente, todos los pacientes se tratan al inicio con una resección transuretral (RTU) del tumor de vejiga seguida de una sola instilación inmediata de quimioterapia intravesical (en los Estados Unidos se suele usar mitomicina C).[1-7]
La terapia posterior al tratamiento que se menciona más arriba se basa en el riesgo y, por lo general, incluye uno de los siguientes procedimientos:[6-9]
- Vigilancia de la recaída o recidiva (por lo general, se utiliza para los tumores con riesgo bajo de recidiva o progresión).
- Mínimo 1 año de tratamiento intravesical con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), además de vigilancia de la recidiva (por lo general, se utiliza para los tumores con riesgo intermedio o alto de progresión a enfermedad con invasión muscular).
- Quimioterapia intravesical adicional (por lo general, se utiliza para los tumores con riesgo alto de recidiva, pero riesgo bajo de progresión a enfermedad con invasión muscular).
Cáncer de vejiga con invasión muscular
El tratamiento estándar para los pacientes de cáncer de vejiga con invasión muscular cuyo objetivo es la curación consiste en quimioterapia multifarmacológica neoadyuvante a base de cisplatino, seguida de cistectomía radical y derivación urinaria o radioterapia con quimioterapia simultánea.[10-13] Los siguientes son otros abordajes de tratamiento:
Muchos pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de vejiga son aptos para participar en ensayos clínicos.
Las técnicas de reconstrucción con depósitos de almacenamiento de baja presión usando la reconfiguración del intestino delgado y grueso, eliminan la necesidad de dispositivos externos de drenaje y, en muchos pacientes, permiten el vaciado por la uretra. Estas técnicas están diseñadas para mejorar la calidad de vida de los pacientes que necesitan una cistectomía.[19]
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