jueves, 7 de marzo de 2019

Tratamiento del cáncer de vejiga (PDQ®) 2/3 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de vejiga (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio 0

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio 0

Los pacientes con tumores de vejiga en estadio 0 se pueden curar mediante una variedad de tratamientos, aun cuando hay una tendencia alta a la formación de tumores nuevos. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 a quienes se les dio un seguimiento por un mínimo de 20 años o hasta que fallecieron, el riesgo de recidiva de cáncer de vejiga luego de la resección inicial fue de 80 %.[1] De mayor preocupación que la recidiva es el riesgo de progresión a una enfermedad con invasión muscular, localmente avanzada o cáncer de vejiga metastásico. Mientras que la progresión es poco frecuente en los pacientes con tumores de grado bajo, es común entre los pacientes de cánceres de grado alto.
En una serie de 125 pacientes de cáncer TaG3 seguidos durante 15 a 20 años, se notificó que 39 % progresó a una enfermedad en estadio más avanzado, mientras que 26 % murió por cáncer urotelial. En comparación, de 23 pacientes con tumores TaG1, ninguno murió y 5 % progresó.[2] Los factores de riesgo para la recidiva y la progresión son los siguientes:[2-6]
  • Enfermedad de grado alto.
  • Carcinoma in situ.
  • Tumor que mide más de 3 cm.
  • Tumores múltiples.
  • Antecedentes de cáncer de vejiga.
Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio 0 son las siguientes:
  1. Resección transuretral con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria.
  2. Resección transuretral con fulguración.
  3. Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el bacilo de Calmette-Guérin.
  4. Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical.
  5. Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia).
  6. Cistectomía radical (poco frecuente, para pacientes muy seleccionados con tumores de grado alto superficiales extensos o resistentes al tratamiento).

Resección transuretral con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria

La resección transuretral (RTU) y la fulguración son las formas de tratamiento más comunes y conservadoras. Es importante la vigilancia cuidadosa de la progresión posterior de un tumor vesical. Debido a que la mayoría de los cánceres de vejiga recidivan después de la RTU, a menudo se administra una instilación inmediata de quimioterapia intravesical luego de una RTU. Esta práctica se evaluó en numerosos ensayos controlados aleatorizados y en un metanálisis de 7 ensayos se notificó que un tratamiento único con quimioterapia intravesical reduce las probabilidades de recidiva en 39 % (oportunidad relativa [OR] = 0,61; P <0,0001).[7,8] Sin embargo, aunque una sola instilación de quimioterapia reduce la tasa de recaída en pacientes con tumores múltiples, la mayoría todavía recae. En consecuencia, tal tratamiento no es suficiente por sí solo para estos pacientes.
En una serie retrospectiva se subrayó la utilidad de realizar una segunda RTU después de 2 a 6 semanas de la primera.[9][Grado de comprobación: 3iiDiv] Una segunda RTU realizada en 38 pacientes con enfermedad Tis o Ta reveló que 9 pacientes (24 %) tenían invasión de la lámina propia (T1) y 3 pacientes (8 %) tenían invasión muscular (T2).[9]
Dicha información puede cambiar las opciones de tratamiento definitivo para estas personas. Los pacientes con enfermedad recidivante multifocal extensa u otras características pronósticas desfavorables necesitan formas más intensivas de tratamiento.
Datos probatorios (resección transuretral con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria):
  1. En un metanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados realizado en 2004 (1476 pacientes con cáncer de vejiga en estadio Ta o estadio T1), se comparó la RTU sola con la RTU seguida de una única instilación inmediata de quimioterapia intravesical.[7]
    • La tasa de recaída para la RTU sola fue de 48 % y de 37 % para la RTU con quimioterapia intravesical (OR = 0,61, P < 0,0001). El riesgo de recidiva se redujo en los pacientes con un solo tumor (OR, 0,61) o tumores múltiples (OR, 0,44), pero 65 % de aquellos con tumores múltiples sufrieron recaídas pese a la quimioterapia intravesical.
    • Los fármacos en estudio fueron la epirrubicina, la mitomicina C (MMC), la tiotepa y la pirarrubicina.
  2. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico posterior, se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 404 pacientes, se notificó una tasa de recaída de 51 % con epirrubicina administrada inmediatamente después de la RTU y una tasa de recaída de 63 % para el placebo administrado inmediatamente después de la RTU (P = 0,04). Sin embargo, como solo se previnieron pequeñas recidivas en este estudio, se pone en tela de juicio la magnitud del beneficio.[10]
  3. Del mismo modo, en otro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 305 pacientes asignados al azar a una instilación de epirrubicina versus ningún tratamiento adicional después de la RTU, se notificaron tasas de recaída de 62 % con epirrubicina y de 77 % en el grupo control (P = 0,016).[8]
    • El cociente de riesgos instantáneos de recidiva fue de 0,56 (P = 0,002) con epirrubicina. Sin embargo, el principal beneficio se observó en pacientes con riesgo bajo de recaída. Entre los pacientes con riesgo intermedio o alto de recaída, las tasas de recaída fueron de 81 % con epirrubicina versus 85 % sin tratamiento adicional (P = 0,35).

Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones vesicales periódicas del bacilo de Calmette-Guérin

El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intravesical es el tratamiento preferido para reducir el riesgo de progresión del cáncer y se utiliza principalmente para cánceres con riesgo intermedio o alto de progresión.[6,11-13] En un metanálisis con datos individuales de pacientes en los que se comparó el uso del BCG intravesical con la MMC intravesical, se notificó que hubo una reducción de 32 % del riesgo de recidiva con el BCG, pero solo cuando el tratamiento con el BCG incluyó una fase de mantenimiento en la que se administró el BCG periódicamente durante 1 año como mínimo (por lo general, una fase de inducción de 6 tratamientos semanales seguida de 3 tratamientos semanales cada 3 meses).[12] La quimioterapia intravesical se tolera mejor que el BCG intravesical.[14-18] Aunque el BCG quizás no prolongue la supervivencia general para la enfermedad Tis, alcanza tasas de respuesta completa de casi 70 %, lo que disminuye de ese modo la necesidad de una cistectomía de último recurso.[17] En los estudios se observa que el BCG intravesical demora la recidiva y la progresión tumorales.[18,19]
La terapia intravesical con tiotepa, MMC, doxorrubicina o BCG se utiliza con mayor frecuencia para pacientes con tumores múltiples o recidivantes, o como medida profiláctica para pacientes de riesgo alto después de la resección transuretral (RTU).[20-22]
Datos probatorios (RTU con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el BCG):
Quimioterapia intravesical
  1. En tres metanálisis de ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la RTU sola con la RTU seguida de quimioterapia intravesical, se notificó que la terapia adyuvante se relacionó con un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta la recidiva.[23-25] No se ha demostrado ventaja con respecto a la supervivencia o la prevención de la progresión a enfermedad invasiva o metástasis.
BCG intravesical con tratamientos de mantenimiento con el BCG
  1. Se publicó un metanálisis con datos individuales de pacientes de 9 ensayos aleatorizados (2820 pacientes de cáncer de vejiga Ta o T1) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC intravesical.[12]
    • Entre los ensayos en los que el tratamiento con el BCG incluyó un componente de mantenimiento, hubo una reducción de 32 % del riesgo de recidiva (P < 0,0001) en comparación con la MMC; el BCG se relacionó con un aumento de 28 % del riesgo de recidiva cuando no se administró mantenimiento con el BCG en comparación con la MMC.
    • No hubo diferencias en la progresión o el número de muertes.[12]
  2. Se publicó un metanálisis de nueve ensayos controlados aleatorizados (2410 participantes) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC.[26]
    • Se observó progresión en 7,67 % de los participantes del grupo del BCG y en 9,44 % de los participantes del grupo de la MMC en el momento de una mediana de seguimiento de 26 meses (P = 0,08).
    • Cuando el análisis se limitó a los ensayos en los que el grupo del BCG incluyó un componente de mantenimiento, la tasa de progresión fue significativamente más baja en los participantes del grupo del BCG (OR: 0,66, intervalo de confianza 95 %, 0,47-0,94; P = 0,02).
  3. Se publicó un metanálisis de los resultados publicados de 9 ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó el BCG intravesical con quimioterapia intravesical en 700 pacientes de carcinoma de vejiga in situ.[11]
    • Con una mediana de seguimiento de 3,6 años, 47 % del grupo del BCG y 26 % del grupo de quimioterapia no presentaron indicios de la enfermedad.
    • El BCG fue superior a la MMC para prevenir la recidiva solo cuando el mantenimiento con el BCG formó parte del tratamiento.
  4. En un ensayo controlado se evaluó a 384 pacientes asignados al azar a inducción con el BCG intravesical o a inducción intravesical con el BCG seguida de mantenimiento con el BCG intravesical.[27]
    • La mediana de supervivencia sin recidiva fue de 36 meses sin mantenimiento con el BCG y de 77 meses en el grupo de mantenimiento (P < 0,0001). El riesgo de empeoramiento de la enfermedad (progresión a T2 o mayor, uso de cistectomía, quimioterapia sistémica o radioterapia) fue mayor en el grupo de inducción que en el grupo de mantenimiento (P = 0,04).
    • La supervivencia general a 5 años fue de 78 % en el grupo de inducción sola versus 83 % en el grupo de mantenimiento, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
El BCG se relaciona con un riesgo importante de toxicidad, que incluye muertes poco frecuentes por sepsis del BCG. En comparación con la MMC, el BCG produce más toxicidad local (44 % con el BCG vs. 30 % con la MMC) y efectos secundarios sistémicos (19 % con el BCG vs. 12 % con la MMC). Debido a la preocupación por los efectos secundarios y la toxicidad, el BCG en general no se usa para pacientes con riesgo bajo de progresión de la enfermedad a un estadio más avanzado.[6,26]

Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)

La cistectomía segmentaria se indica con poca frecuencia.[22] Solo se puede aplicar a una pequeña minoría de pacientes debido a la tendencia del cáncer de vejiga a comprometer múltiples regiones de la mucosa vesical y presentarse en áreas que no se pueden resecar por segmentos. Es más, la cistectomía (ya sea segmentaria o radical) por lo general no está indicada para el cáncer de vejiga T0 (ver cistectomía radical más adelante).[28,29]

Cistectomía radical (poco frecuente, para pacientes muy seleccionados con tumores de grado alto superficiales extensos o resistentes al tratamiento)

La cistectomía radical se utiliza en pacientes seleccionados con un tumor superficial extendido o resistente al tratamiento,[2,30,31] de acuerdo con informes que indican que hasta 20 % de los pacientes con tumores Tis morirán por cáncer de vejiga. Sin embargo, la cistectomía (segmentaria o radical) a menudo no está indicada para los pacientes con cáncer de vejiga Ta o Tis. Los pacientes con riesgo alto de progresión, por lo general aquellos con tumores de grado alto recidivantes con carcinoma in situ después de la terapia intravesical con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), se deben considerar para una cistectomía radical.[32-35]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Holmäng S, Hedelin H, Anderström C, et al.: The relationship among multiple recurrences, progression and prognosis of patients with stages Ta and T1 transitional cell cancer of the bladder followed for at least 20 years. J Urol 153 (6): 1823-6; discussion 1826-7, 1995. [PUBMED Abstract]
  2. Herr HW: Tumor progression and survival of patients with high grade, noninvasive papillary (TaG3) bladder tumors: 15-year outcome. J Urol 163 (1): 60-1; discussion 61-2, 2000. [PUBMED Abstract]
  3. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Upper urinary tract tumors after primary superficial bladder tumors: prognostic factors and risk groups. J Urol 164 (4): 1183-7, 2000. [PUBMED Abstract]
  4. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer. J Urol 163 (1): 73-8, 2000. [PUBMED Abstract]
  5. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 54 (2): 303-14, 2008. [PUBMED Abstract]
  6. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update. Eur Urol 59 (6): 997-1008, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP: A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 171 (6 Pt 1): 2186-90, quiz 2435, 2004. [PUBMED Abstract]
  8. Gudjónsson S, Adell L, Merdasa F, et al.: Should all patients with non-muscle-invasive bladder cancer receive early intravesical chemotherapy after transurethral resection? The results of a prospective randomised multicentre study. Eur Urol 55 (4): 773-80, 2009. [PUBMED Abstract]
  9. Herr HW: The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 162 (1): 74-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  10. Berrum-Svennung I, Granfors T, Jahnson S, et al.: A single instillation of epirubicin after transurethral resection of bladder tumors prevents only small recurrences. J Urol 179 (1): 101-5; discussion 105-6, 2008. [PUBMED Abstract]
  11. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, et al.: Bacillus calmette-guerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 174 (1): 86-91; discussion 91-2, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Malmström PU, Sylvester RJ, Crawford DE, et al.: An individual patient data meta-analysis of the long-term outcome of randomised studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guérin for non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 56 (2): 247-56, 2009. [PUBMED Abstract]
  13. Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, et al.: Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer: update of the EAU guidelines. Eur Urol 59 (6): 1009-18, 2011. [PUBMED Abstract]
  14. Herr HW, Schwalb DM, Zhang ZF, et al.: Intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy prevents tumor progression and death from superficial bladder cancer: ten-year follow-up of a prospective randomized trial. J Clin Oncol 13 (6): 1404-8, 1995. [PUBMED Abstract]
  15. Sarosdy MF, Lamm DL: Long-term results of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 142 (3): 719-22, 1989. [PUBMED Abstract]
  16. Catalona WJ, Hudson MA, Gillen DP, et al.: Risks and benefits of repeated courses of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 137 (2): 220-4, 1987. [PUBMED Abstract]
  17. De Jager R, Guinan P, Lamm D, et al.: Long-term complete remission in bladder carcinoma in situ with intravesical TICE bacillus Calmette Guerin. Overview analysis of six phase II clinical trials. Urology 38 (6): 507-13, 1991. [PUBMED Abstract]
  18. Herr HW, Wartinger DD, Fair WR, et al.: Bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer: a 10-year followup. J Urol 147 (4): 1020-3, 1992. [PUBMED Abstract]
  19. Lamm DL, Griffith JG: Intravesical therapy: does it affect the natural history of superficial bladder cancer? Semin Urol 10 (1): 39-44, 1992. [PUBMED Abstract]
  20. Igawa M, Urakami S, Shirakawa H, et al.: Intravesical instillation of epirubicin: effect on tumour recurrence in patients with dysplastic epithelium after transurethral resection of superficial bladder tumour. Br J Urol 77 (3): 358-62, 1996. [PUBMED Abstract]
  21. Lamm DL, Blumenstein BA, Crawford ED, et al.: A randomized trial of intravesical doxorubicin and immunotherapy with bacille Calmette-Guérin for transitional-cell carcinoma of the bladder. N Engl J Med 325 (17): 1205-9, 1991. [PUBMED Abstract]
  22. Soloway MS: The management of superficial bladder cancer. In: Javadpour N, ed.: Principles and Management of Urologic Cancer. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1983, pp 446-467.
  23. Pawinski A, Sylvester R, Kurth KH, et al.: A combined analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer, and Medical Research Council randomized clinical trials for the prophylactic treatment of stage TaT1 bladder cancer. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council Working Party on Superficial Bladder Cancer. J Urol 156 (6): 1934-40, discussion 1940-1, 1996. [PUBMED Abstract]
  24. Huncharek M, Geschwind JF, Witherspoon B, et al.: Intravesical chemotherapy prophylaxis in primary superficial bladder cancer: a meta-analysis of 3703 patients from 11 randomized trials. J Clin Epidemiol 53 (7): 676-80, 2000. [PUBMED Abstract]
  25. Huncharek M, McGarry R, Kupelnick B: Impact of intravesical chemotherapy on recurrence rate of recurrent superficial transitional cell carcinoma of the bladder: results of a meta-analysis. Anticancer Res 21 (1B): 765-9, 2001 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  26. Böhle A, Bock PR: Intravesical bacille Calmette-Guérin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology 63 (4): 682-6; discussion 686-7, 2004. [PUBMED Abstract]
  27. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al.: Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol 163 (4): 1124-9, 2000. [PUBMED Abstract]
  28. Holzbeierlein JM, Lopez-Corona E, Bochner BH, et al.: Partial cystectomy: a contemporary review of the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience and recommendations for patient selection. J Urol 172 (3): 878-81, 2004. [PUBMED Abstract]
  29. Fahmy N, Aprikian A, Tanguay S, et al.: Practice patterns and recurrence after partial cystectomy for bladder cancer. World J Urol 28 (4): 419-23, 2010. [PUBMED Abstract]
  30. Amling CL, Thrasher JB, Frazier HA, et al.: Radical cystectomy for stages Ta, Tis and T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 151 (1): 31-5; discussion 35-6, 1994. [PUBMED Abstract]
  31. Sylvester RJ, van der Meijden A, Witjes JA, et al.: High-grade Ta urothelial carcinoma and carcinoma in situ of the bladder. Urology 66 (6 Suppl 1): 90-107, 2005. [PUBMED Abstract]
  32. Madersbacher S, Hochreiter W, Burkhard F, et al.: Radical cystectomy for bladder cancer today--a homogeneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol 21 (4): 690-6, 2003. [PUBMED Abstract]
  33. Stein JP, Dunn MD, Quek ML, et al.: The orthotopic T pouch ileal neobladder: experience with 209 patients. J Urol 172 (2): 584-7, 2004. [PUBMED Abstract]
  34. Lerner SP, Tangen CM, Sucharew H, et al.: Failure to achieve a complete response to induction BCG therapy is associated with increased risk of disease worsening and death in patients with high risk non-muscle invasive bladder cancer. Urol Oncol 27 (2): 155-9, 2009 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  35. Manoharan M, Ayyathurai R, Soloway MS: Radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder: an analysis of perioperative and survival outcome. BJU Int 104 (9): 1227-32, 2009. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadio I

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio I

Los pacientes con tumores de vejiga en estadio I no son propensos a morir por este tipo de cáncer, pero la tendencia de formación de tumores nuevos es alta. En una serie de pacientes con tumores Ta o T1 a los que se les hizo seguimiento durante por lo menos 20 años o hasta que murieron, el riesgo de recidiva en la vejiga después la resección inicial fue de 80 %.[1] De mayor preocupación que la recidiva es el riesgo de progresión a cáncer de vejiga con invasión muscular, localmente avanzado o metastásico. Mientras que la progresión es poco frecuente en los pacientes con tumores de grado bajo, es común en los pacientes de cánceres de grado alto.
En una serie con 125 pacientes de cáncer TaG3 seguidos durante 15 a 20 años, se notificó que 39 % progresaron a una enfermedad en estadio más avanzado, mientras que 26 % murieron por cáncer urotelial. En comparación, de 23 pacientes con tumores TaG1, ninguno murió y 5 % progresó.[2] Los factores de riesgo de recidiva y progresión son los siguientes:[2-6]
  • Enfermedad de grado alto.
  • Carcinoma in situ.
  • Tumor que mide más de 3 cm.
  • Tumores múltiples.
  • Antecedentes de cáncer de vejiga.
Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio I son las siguientes:
  1. Resección transuretral con fulguración, seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria.
  2. Resección transuretral con fulguración.
  3. Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el bacilo de Calmette-Guérin.
  4. Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical.
  5. Cistectomía segmentaria (se indica con poca frecuencia).
  6. Cistectomía radical (para pacientes muy seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento).

Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria

La resección transuretral (RTU) y la fulguración son las formas de tratamiento más comunes y conservadoras. Es importante la vigilancia cuidadosa de la progresión posterior de un tumor vesical. Debido a que la mayoría de los cánceres de vejiga recidivan después de la RTU, a menudo se administra una instilación inmediata de quimioterapia intravesical después de una RTU. Esta práctica se evaluó en numerosos ensayos controlados aleatorizados y en un metanálisis de 7 ensayos se notificó que un tratamiento único con quimioterapia intravesical reduce las probabilidades de recidiva en 39 % (oportunidad relativa [OR] = 0,61, P <0,0001).[7,8]

Resección transuretral con fulguración

La estadificación de un cáncer de vejiga mediante resección transuretral (RTU) se basa en la extensión de la invasión. Para evaluar si el cáncer invadió el músculo, la capa muscular propia debe estar presente en el tejido resecado. Mientras que una repetición de la RTU por lo general se considera obligatoria para cánceres de vejiga no invasivos T1 y de grado alto si no hay capa muscular propia en el tejido resecado en la primera RTU, muchos expertos recomiendan que se realice una segunda RTU de rutina dentro de las 2 a 6 semanas de la primera RTU para confirmar la estadificación y lograr una resección más completa. Esto se fundamenta en numerosos hallazgos, incluso los siguientes:
  • El riesgo de recidiva local después de la RTU es alto.
  • A menudo se encuentra cáncer residual cuando se repite la RTU.
  • A veces, se encuentra cáncer en estadio más avanzado con la repetición de la RTU.
  • Con frecuencia, se encuentra que los pacientes sometidos a cistectomía radical por un cáncer de vejiga sin invasión muscular tienen enfermedad T2 o más avanzada cuando se examina la muestra de la cistectomía.
  • Un número importante de pacientes con cáncer de vejiga de grado alto sin invasión muscular, luego muere por la enfermedad.
Datos probatorios (repetición rutinaria de la resección transuretral):
  1. En una revisión de más de 2400 pacientes de más de 60 instituciones diferentes, se notificó una tasa de recidiva a 3 meses de casi 14 a 20 % después de la RTU, mientras que en una revisión de la bibliografía se notificó que hasta 10 % de los pacientes que se sometieron a una segunda RTU por cánceres Ta a T1 se sobrestadificaron a T2.[9] La probabilidad de ser sobrestadificado a T2 es mucho mayor cuando no hay capa muscular propia en el tejido de la RTU inicial.[10]
  2. En una serie retrospectiva de 38 pacientes con enfermedad Tis o Ta sometidos a una segunda RTU, se encontró que 9 pacientes (24 %) tenían invasión de la lámina propia (T1) y 3 pacientes (8 %) tenían invasión muscular (T2).[11]
  3. En un estudio posterior de otra institución, se informó que, de 214 pacientes con cánceres Ta a T1 sometidos a una segunda RTU, se detectó cáncer residual en 27 % de los pacientes con Ta y 37 % de los pacientes con T1.[12]
  4. En una revisión de otros artículos publicados, se informó que se encontró tumor residual en 27 a 62 % de los casos y se descubrió enfermedad con invasión muscular en 1 a 10 % de las series de casos con 50 participantes como mínimo.[10]
Se observó que la repetición de la RTU no reduce las tasas de recaída ni prolonga la supervivencia, pero hay una justificación clara de usarla para determinar la información precisa de la estadificación con el fin de fundamentar las decisiones de tratamiento. Es posible que dicha información cambie las opciones de tratamiento definitivo de los pacientes y permita identificar a los pacientes con más probabilidades de beneficiarse de un tratamiento más intensivo.

Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de instilaciones intravesicales periódicas con el bacilo de Calmette-Guérin

El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) intravesical es el tratamiento preferido para reducir el riesgo de progresión del cáncer y se utiliza principalmente para cánceres con riesgo intermedio o alto de progresión.[6,13-15] En un metanálisis con datos individuales de pacientes de ensayos aleatorizados en los que se comparó el uso del BCG intravesical con la mitomicina C (MMC) intravesical, se notificó que hubo una reducción de 32 % del riesgo de recidiva con el BCG, pero solo cuando el tratamiento con el BCG incluyó una fase de mantenimiento en la que se administró el BCG periódicamente durante 1 año como mínimo (por lo general, una fase de inducción de 6 tratamientos semanales seguida de 3 tratamientos semanales cada 3 meses).[14] La quimioterapia intravesical se tolera mejor que el BCG intravesical.[16-20] Aunque el BCG quizás no prolongue la supervivencia general para la enfermedad Tis, alcanza tasas de respuesta completa de casi 70 %, lo que disminuye de ese modo la necesidad de una cistectomía de último recurso.[19] En los estudios se observa que el BCG intravesical demora la recidiva y progresión tumorales.[20,21]
Datos probatorios (quimioterapia intravesical inmediata después de una resección transuretral):
  1. En un metanálisis de 7 ensayos controlados aleatorizados realizado en 2004 (1476 pacientes con cáncer de vejiga en estadio Ta o estadio T1), se comparó la resección transuretral (RTU) sola con la RTU seguida de una sola instilación inmediata de quimioterapia intravesical.[7]
    • Las tasas de recaída para la RTU sola fueron de 48 % y de 37 % para la RTU con quimioterapia intravesical (OR = 0,61, P < 0,0001). El riesgo de recidiva se redujo en los pacientes con un solo tumor (OR, 0,61) o tumores múltiples (OR, 0,44), pero 65 % de aquellos con tumores múltiples sufrieron recaídas pese a la quimioterapia intravesical.
    • Los fármacos en estudio fueron la epirrubicina, la MMC, la tiotepa y la pirarrubicina.[7]
  2. En un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico posterior, se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 404 pacientes, se notificó una tasa de recaída de 51 % con epirrubicina administrada inmediatamente después de la RTU y una tasa de recaída de 63 % para el placebo administrado inmediatamente después de la RTU (P = 0,04). Sin embargo, como solo se previnieron pequeñas recidivas en este estudio, se pone en tela de juicio la magnitud del beneficio.[22]
  3. Del mismo modo, en otro ensayo controlado aleatorizado multicéntrico se confirmó la reducción del riesgo de recidiva. En un estudio de 305 pacientes asignados al azar a una instilación de epirrubicina o ningún tratamiento adicional después de la RTU, se notificaron tasas de recaída de 62 % con epirrubicina versus 77 % en el grupo control (P = 0,016).[8]
    • El cociente de riesgos instantáneos de recidiva fue de 0,56 (P = 0,002) con epirrubicina. No obstante, el principal beneficio se observó en pacientes con riesgo bajo de recaída. Entre los pacientes con riesgo intermedio o alto de recaída, las tasas de recaída fueron de 81 % con epirrubicina versus 85 % sin tratamiento adicional (P = 0,35).
Datos probatorios (BCG intravesical con tratamientos de mantenimiento con BCG):
  1. Se publicó un metanálisis con datos individuales de pacientes de 9 ensayos aleatorizados (2820 pacientes de cáncer de vejiga Ta o T1) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC intravesical.[14]
    • Entre los ensayos en los que el tratamiento con el BCG incluyó un componente de mantenimiento, hubo una reducción de 32 % del riesgo de recidiva (P < 0,0001) en comparación con la MMC; el BCG se relacionó con un aumento de 28 % del riesgo de recidiva cuando no se administró mantenimiento con el BCG en comparación con la MMC.
    • No hubo diferencias en la progresión o el número de defunciones.
  2. Se publicó un metanálisis de 9 ensayos controlados aleatorizados (2410 participantes) en los que se comparó el BCG intravesical con la MMC.[23]
    • Se observó progresión en 7,67 % de los participantes del grupo del BCG y 9,44 % de los participantes del grupo de la MMC en el momento de una mediana de seguimiento de 26 meses (P = 0,08).
    • Cuando el análisis se limitó a los ensayos en los que el grupo del BCG incluyó un componente de mantenimiento, la tasa de progresión fue significativamente más baja en los participantes del grupo del BCG (OR: 0,66, intervalo de confianza 95 %, 0,47-0,94; P = 0,02).
  3. Se publicó un metanálisis de los resultados publicados de 9 ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó el BCG intravesical con quimioterapia intravesical en 700 pacientes de carcinoma de vejiga in situ.[13]
    • Con una mediana de seguimiento de 3,6 años, 47 % del grupo del BCG y 26 % del grupo de quimioterapia no presentaron indicios de la enfermedad.
    • En este metanálisis, el BCG solo fue superior a la MMC para prevenir la recidiva cuando el mantenimiento con el BCG formó parte del tratamiento.
  4. En un ensayo controlado se evaluó a 384 pacientes asignados al azar a inducción con el BCG intravesical o a inducción intravesical con el BCG seguida de mantenimiento con el BCG intravesical.[24]
    • La mediana de supervivencia sin recidiva fue de 36 meses sin mantenimiento con el BCG y de 77 meses en el grupo de mantenimiento (P < 0,0001). El riesgo de empeoramiento de la enfermedad (progresión a T2 o mayor, uso de cistectomía, quimioterapia sistémica o radioterapia) fue mayor en el grupo de inducción que en el grupo de mantenimiento (P = 0,04).
    • La supervivencia general a 5 años fue de 78 % en el grupo de inducción sola versus 83 % en el grupo de mantenimiento, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
El BCG se relaciona con un riesgo importante de toxicidad, que incluye muertes poco frecuentes por sepsis del BCG. En comparación con la MMC, el BCG produce más toxicidad local (44 % con el BCG vs. 30 % con la MMC) y efectos secundarios sistémicos (19 % con el BCG vs. 12 % con la MMC). Debido a la preocupación por los efectos secundarios y la toxicidad, el BCG en general no se usa para pacientes con riesgo bajo de progresión de la enfermedad a un estadio más avanzado.[6,23]
Datos probatorios (dos ciclos de tratamiento con el BCG intravesical):
  1. Es posible que se necesiten 2 ciclos no consecutivos de 6 semanas con el BCG para obtener un respuesta óptima.[25] Los pacientes con un tumor T1 en la evaluación realizada 3 meses después de un ciclo de 6 semanas del BCG y los pacientes con Tis que persiste después del segundo ciclo de 3 semanas del BCG tienen una probabilidad alta de presentar una enfermedad con invasión muscular y se deben considerar para una cistectomía.[18,25,26]

Resección transuretral con fulguración seguida de una instilación inmediata de quimioterapia intravesical posoperatoria, seguida de quimioterapia intravesical

La terapia intravesical con tiotepa, mitomicina, doxorrubicina o el BCG se utiliza con mayor frecuencia para pacientes con tumores múltiples o recidivantes, o como medida profiláctica para pacientes de riesgo alto después de la resección transuretral (RTU).[27,28]
Datos probatorios (quimioterapia intravesical):
  1. En tres metanálisis de ensayos controlados aleatorizados en los que se comparó la RTU sola con la RTU seguida de quimioterapia intravesical, se notificó que la terapia adyuvante se relacionó con un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta la recidiva. No se ha demostrado ventaja con respecto a la supervivencia o la prevención de la progresión de la enfermedad invasiva o las metástasis.[29-31]
    • En un análisis de 8 estudios con 1609 pacientes, se informó que la quimioterapia intravesical redujo el riesgo de recaída a 1 año en 38 % y hasta 70 % a los 3 años, según los fármacos utilizados.[30]
    • En otro análisis de 11 estudios con 3703 pacientes, se notificó una reducción de 44 % en las tasas de recidiva a 1 año.[30]
    • En un estudio anterior de 2535 pacientes que participaron en 6 ensayos controlados aleatorizados diferentes, se notificó una disminución del riesgo de recidiva, pero no un beneficio significativo en relación con el riesgo de progresión de la enfermedad a un estadio más avanzado o la supervivencia.[29]

Cistectomía segmentaria (indicada con poca frecuencia)

La cistectomía segmentaria se indica con poca frecuencia.[32] Solo se puede aplicar a una pequeña minoría de pacientes debido a la tendencia del carcinoma de vejiga a comprometer múltiples regiones de la mucosa vesical y presentarse en áreas que no se pueden resecar por segmentos. Es más, la cistectomía (segmentaria o radical) por lo general no está indicada para los pacientes con cáncer de vejiga T0.[33,34]

Cistectomía radical para pacientes seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento

La cistectomía radical se utiliza para pacientes seleccionados con tumores superficiales extensos o resistentes al tratamiento.[35-43] Los pacientes con riesgo alto de progresión, por lo general aquellos con tumores recidivantes de grado alto con carcinoma in situdespués de la terapia intravesical con el BCG, se deben considerar para una cistectomía radical. Otros factores de riesgo son los tumores múltiples y los tumores mayores de 3 cm.
Ciertos pacientes de cáncer de vejiga sin invasión muscular enfrentan un riesgo sustancial de progresión y muerte por sus cánceres.
Datos probatorios (cistectomía radical):
  1. En un análisis de 307 pacientes inscritos en los estudios del BCG intravesical en la década de 1980, se informó que, de 85 pacientes con recidiva T1, 60 progresaron por lo menos a enfermedad en estadio II. A los 5 años de la recidiva T1, 71 % progresaron y 48 % murieron por su cáncer.[44]
  2. En comparación, en otra cohorte de 589 pacientes tratados con el BCG entre 1992 y 2004, 65 de los 120 pacientes con recidiva T1 se sometieron a una cistectomía inmediata. De todos los pacientes con recidiva T1, 28 % progresó a enfermedad en estadio más alto y 31 % murió por su cáncer. Si bien estos datos confirman que los pacientes con cáncer recidivante después del tratamiento con el BCG intravesical enfrentan un riesgo considerable de morir por su enfermedad, no proporcionan datos probatorios sólidos de que una cistectomía inmediata produzca un riesgo más bajo de muerte o progresión.[44]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Holmäng S, Hedelin H, Anderström C, et al.: The relationship among multiple recurrences, progression and prognosis of patients with stages Ta and T1 transitional cell cancer of the bladder followed for at least 20 years. J Urol 153 (6): 1823-6; discussion 1826-7, 1995. [PUBMED Abstract]
  2. Herr HW: Tumor progression and survival of patients with high grade, noninvasive papillary (TaG3) bladder tumors: 15-year outcome. J Urol 163 (1): 60-1; discussion 61-2, 2000. [PUBMED Abstract]
  3. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Upper urinary tract tumors after primary superficial bladder tumors: prognostic factors and risk groups. J Urol 164 (4): 1183-7, 2000. [PUBMED Abstract]
  4. Millán-Rodríguez F, Chéchile-Toniolo G, Salvador-Bayarri J, et al.: Multivariate analysis of the prognostic factors of primary superficial bladder cancer. J Urol 163 (1): 73-8, 2000. [PUBMED Abstract]
  5. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 54 (2): 303-14, 2008. [PUBMED Abstract]
  6. Babjuk M, Oosterlinck W, Sylvester R, et al.: EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder, the 2011 update. Eur Urol 59 (6): 997-1008, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP: A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 171 (6 Pt 1): 2186-90, quiz 2435, 2004. [PUBMED Abstract]
  8. Gudjónsson S, Adell L, Merdasa F, et al.: Should all patients with non-muscle-invasive bladder cancer receive early intravesical chemotherapy after transurethral resection? The results of a prospective randomised multicentre study. Eur Urol 55 (4): 773-80, 2009. [PUBMED Abstract]
  9. Brausi M, Collette L, Kurth K, et al.: Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. Eur Urol 41 (5): 523-31, 2002. [PUBMED Abstract]
  10. Jakse G, Algaba F, Malmström PU, et al.: A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? Eur Urol 45 (5): 539-46; discussion 546, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Herr HW: The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors. J Urol 162 (1): 74-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  12. Zurkirchen MA, Sulser T, Gaspert A, et al.: Second transurethral resection of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: a must even for experienced urologists. Urol Int 72 (2): 99-102, 2004. [PUBMED Abstract]
  13. Sylvester RJ, van der Meijden AP, Witjes JA, et al.: Bacillus calmette-guerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 174 (1): 86-91; discussion 91-2, 2005. [PUBMED Abstract]
  14. Malmström PU, Sylvester RJ, Crawford DE, et al.: An individual patient data meta-analysis of the long-term outcome of randomised studies comparing intravesical mitomycin C versus bacillus Calmette-Guérin for non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 56 (2): 247-56, 2009. [PUBMED Abstract]
  15. Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, et al.: Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer: update of the EAU guidelines. Eur Urol 59 (6): 1009-18, 2011. [PUBMED Abstract]
  16. Herr HW, Schwalb DM, Zhang ZF, et al.: Intravesical bacillus Calmette-Guérin therapy prevents tumor progression and death from superficial bladder cancer: ten-year follow-up of a prospective randomized trial. J Clin Oncol 13 (6): 1404-8, 1995. [PUBMED Abstract]
  17. Sarosdy MF, Lamm DL: Long-term results of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 142 (3): 719-22, 1989. [PUBMED Abstract]
  18. Catalona WJ, Hudson MA, Gillen DP, et al.: Risks and benefits of repeated courses of intravesical bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer. J Urol 137 (2): 220-4, 1987. [PUBMED Abstract]
  19. De Jager R, Guinan P, Lamm D, et al.: Long-term complete remission in bladder carcinoma in situ with intravesical TICE bacillus Calmette Guerin. Overview analysis of six phase II clinical trials. Urology 38 (6): 507-13, 1991. [PUBMED Abstract]
  20. Herr HW, Wartinger DD, Fair WR, et al.: Bacillus Calmette-Guerin therapy for superficial bladder cancer: a 10-year followup. J Urol 147 (4): 1020-3, 1992. [PUBMED Abstract]
  21. Lamm DL, Griffith JG: Intravesical therapy: does it affect the natural history of superficial bladder cancer? Semin Urol 10 (1): 39-44, 1992. [PUBMED Abstract]
  22. Berrum-Svennung I, Granfors T, Jahnson S, et al.: A single instillation of epirubicin after transurethral resection of bladder tumors prevents only small recurrences. J Urol 179 (1): 101-5; discussion 105-6, 2008. [PUBMED Abstract]
  23. Böhle A, Bock PR: Intravesical bacille Calmette-Guérin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology 63 (4): 682-6; discussion 686-7, 2004. [PUBMED Abstract]
  24. Lamm DL, Blumenstein BA, Crissman JD, et al.: Maintenance bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for recurrent TA, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: a randomized Southwest Oncology Group Study. J Urol 163 (4): 1124-9, 2000. [PUBMED Abstract]
  25. Coplen DE, Marcus MD, Myers JA, et al.: Long-term followup of patients treated with 1 or 2, 6-week courses of intravesical bacillus Calmette-Guerin: analysis of possible predictors of response free of tumor. J Urol 144 (3): 652-7, 1990. [PUBMED Abstract]
  26. Herr HW: Progression of stage T1 bladder tumors after intravesical bacillus Calmette-Guerin. J Urol 145 (1): 40-3; discussion 43-4, 1991. [PUBMED Abstract]
  27. Igawa M, Urakami S, Shirakawa H, et al.: Intravesical instillation of epirubicin: effect on tumour recurrence in patients with dysplastic epithelium after transurethral resection of superficial bladder tumour. Br J Urol 77 (3): 358-62, 1996. [PUBMED Abstract]
  28. Rintala E, Jauhiainen K, Kaasinen E, et al.: Alternating mitomycin C and bacillus Calmette-Guerin instillation prophylaxis for recurrent papillary (stages Ta to T1) superficial bladder cancer. Finnbladder Group. J Urol 156 (1): 56-9; discussion 59-60, 1996. [PUBMED Abstract]
  29. Pawinski A, Sylvester R, Kurth KH, et al.: A combined analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer, and Medical Research Council randomized clinical trials for the prophylactic treatment of stage TaT1 bladder cancer. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council Working Party on Superficial Bladder Cancer. J Urol 156 (6): 1934-40, discussion 1940-1, 1996. [PUBMED Abstract]
  30. Huncharek M, Geschwind JF, Witherspoon B, et al.: Intravesical chemotherapy prophylaxis in primary superficial bladder cancer: a meta-analysis of 3703 patients from 11 randomized trials. J Clin Epidemiol 53 (7): 676-80, 2000. [PUBMED Abstract]
  31. Huncharek M, McGarry R, Kupelnick B: Impact of intravesical chemotherapy on recurrence rate of recurrent superficial transitional cell carcinoma of the bladder: results of a meta-analysis. Anticancer Res 21 (1B): 765-9, 2001 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  32. Soloway MS: The management of superficial bladder cancer. In: Javadpour N, ed.: Principles and Management of Urologic Cancer. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams and Wilkins, 1983, pp 446-467.
  33. Holzbeierlein JM, Lopez-Corona E, Bochner BH, et al.: Partial cystectomy: a contemporary review of the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center experience and recommendations for patient selection. J Urol 172 (3): 878-81, 2004. [PUBMED Abstract]
  34. Fahmy N, Aprikian A, Tanguay S, et al.: Practice patterns and recurrence after partial cystectomy for bladder cancer. World J Urol 28 (4): 419-23, 2010. [PUBMED Abstract]
  35. Lambert EH, Pierorazio PM, Olsson CA, et al.: The increasing use of intravesical therapies for stage T1 bladder cancer coincides with decreasing survival after cystectomy. BJU Int 100 (1): 33-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  36. Skinner EC: The best treatment for high-grade T1 bladder cancer is cystectomy. Urol Oncol 25 (6): 523-5, 2007 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  37. Stein JP, Penson DF: Invasive T1 bladder cancer: indications and rationale for radical cystectomy. BJU Int 102 (3): 270-5, 2008. [PUBMED Abstract]
  38. Boström PJ, Alkhateeb S, van Rhijn BW, et al.: Optimal timing of radical cystectomy in T1 high-grade bladder cancer. Expert Rev Anticancer Ther 10 (12): 1891-902, 2010. [PUBMED Abstract]
  39. Fritsche HM, Burger M, Svatek RS, et al.: Characteristics and outcomes of patients with clinical T1 grade 3 urothelial carcinoma treated with radical cystectomy: results from an international cohort. Eur Urol 57 (2): 300-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  40. Ali-El-Dein B, Al-Marhoon MS, Abdel-Latif M, et al.: Survival after primary and deferred cystectomy for stage T1 transitional cell carcinoma of the bladder. Urol Ann 3 (3): 127-32, 2011. [PUBMED Abstract]
  41. Canter D, Egleston B, Wong YN, et al.: Use of radical cystectomy as initial therapy for the treatment of high-grade T1 urothelial carcinoma of the bladder: a SEER database analysis. Urol Oncol 31 (6): 866-70, 2013. [PUBMED Abstract]
  42. Chalasani V, Kassouf W, Chin JL, et al.: Radical cystectomy for the treatment of T1 bladder cancer: the Canadian Bladder Cancer Network experience. Can Urol Assoc J 5 (2): 83-7, 2011. [PUBMED Abstract]
  43. Segal R, Yafi FA, Brimo F, et al.: Prognostic factors and outcome in patients with T1 high-grade bladder cancer: can we identify patients for early cystectomy? BJU Int 109 (7): 1026-30, 2012. [PUBMED Abstract]
  44. Raj GV, Herr H, Serio AM, et al.: Treatment paradigm shift may improve survival of patients with high risk superficial bladder cancer. J Urol 177 (4): 1283-6; discussion 1286, 2007. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vejiga en estadios II y III

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadios II y III

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio II y cáncer de vejiga en estadio III son las siguientes:
  1. Cistectomía radical.
  2. Quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical.
  3. Radioterapia de haz externo con terapia hormonal o sin esta.
  4. Cistectomía segmentaria (para pacientes seleccionados).
  5. Resección transuretral con fulguración (para pacientes seleccionados).
Los tratamientos más comunes para el cáncer de vejiga con invasión muscular son la cistectomía radical y la radioterapia. No hay datos probatorios sólidos de ensayos controlados aleatorizados para determinar si la cirugía o la radioterapia son más eficaces. Hay datos probatorios sólidos de que ambos tratamientos son más eficaces cuando se combinan con quimioterapia. Los tratamientos con el mayor grado de comprobación científica que apoyan su eficacia son la cistectomía radical precedida de quimioterapia multifarmacológica a base de cisplatino y radioterapia con quimioterapia simultánea.

Cistectomía radical

La cistectomía radical es una opción de tratamiento estándar para el cáncer de vejiga en estadio II y estadio III; su eficacia para prolongar la supervivencia aumenta si va precedida de quimioterapia multifarmacológica a base de cisplatino.[1-4] La cistectomía radical se acompaña de disección de los ganglios linfáticos pélvicos e incluye la extirpación de la vejiga, los tejidos perivesicales, la próstata y las vesículas seminales en los hombres y la extirpación del útero, las trompas de Falopio, los ovarios, la pared vaginal anterior y la uretra en las mujeres.[5-8] En los estudios de los desenlaces después de una cistectomía radical, se notifica un aumento de la supervivencia en los pacientes que tenían más, en vez que menos, ganglios linfáticos resecados; no se sabe si esto representa un beneficio terapéutico de la resección de ganglios adicionales o una migración de estadio.[9] No hay ensayos controlados aleatorizados para evaluar el beneficio terapéutico de la disección de ganglios linfáticos en este entorno.
La cistectomía radical es una operación mayor con una tasa de mortalidad perioperatoria de 2 a 3 % cuando se lleva a cabo en centros de excelencia.[6-8] Las complicaciones posoperatorias incluyen el íleo. La mayoría de los hombres sufren de disfunción eréctil después de la cistectomía radical; la disfunción sexual después de esta operación también es común en las mujeres.[10-12]
En un estudio de 27 mujeres sometidas a cistectomía radical, se notificó disminución de la capacidad de tener un orgasmo en 45 %, disminución de la lubricación en 41 %, disminución del deseo sexual en 37 % y dolor durante el coito vaginal en 22 %. Menos de la mitad logró tener relaciones sexuales vaginales exitosas y la mayoría informó una disminución de la satisfacción en su vida sexual después de la cirugía.[12] Los estudios indican que se puede realizar una cistectomía radical con preservación del funcionamiento sexual en algunos hombres. Además, las nuevas formas de derivación urinaria pueden obviar la necesidad de un artefacto urinario externo.[13-16]
En un análisis retrospectivo de una sola institución, se encontró que los pacientes de edad avanzada (≥ 70 años) en buen estado de salud obtienen resultados clínicos y funcionales después de la cistectomía radical similares a los de los pacientes más jóvenes.[17]
Sin embargo, después de una cistectomía radical todavía hay casi 30 a 40 % de riesgo de recidiva para los pacientes con enfermedad invasiva del músculo, incluso en centros de excelencia.[6-8] En general, se informó que la supervivencia general (SG) a 5 años se ubica en el intervalo de 50 a 60 %, pero varía según el estadio.[4] En un ensayo aleatorizado prospectivo, la adición de radioterapia preoperatoria a la cistectomía radical no aportó ventaja alguna para la supervivencia cuando se comparó con la cistectomía radical sola.[18]

Quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical

Dado que el cáncer de vejiga recidiva por lo común con metástasis a distancia, se evaluó la administración de quimioterapia sistémica antes o después de la cistectomía como un medio para mejorar los desenlaces. La administración de quimioterapia antes de la cistectomía (es decir, quimioterapia neoadyuvante) tal vez se prefiera al tratamiento posoperatorio porque la subestadificación del tumor mediante quimioterapia puede aumentar la resecabilidad; la enfermedad metastásica oculta se trata tan pronto como sea posible y es probable que se tolere mejor la quimioterapia. En la actualidad, el cuerpo de datos probatorios que respalda la quimioterapia preoperatoria es mucho más fuerte que los datos probatorios que respaldan la quimioterapia posoperatoria.
Datos probatorios (quimioterapia combinada neoadyuvante seguida de cistectomía radical):
  1. En un ensayo controlado de quimioterapia preoperatoria realizado por el Medical Research Council y la European Organization for Research and Treatment of Cancer, se asignó al azar a 976 pacientes con cáncer de vejiga localmente avanzado (T3 o T4a) o de grado alto con invasión muscular (T2) a someterse de inmediato a tratamiento definitivo o después de 3 ciclos de cisplatino, vinblastina y metotrexato neoadyuvantes.[19,20] En este estudio, el tratamiento definitivo consistió en cistectomía radical (n = 428), radioterapia (n = 403) o radioterapia preoperatoria seguida de cistectomía radical (n = 66).
    • Con una mediana de seguimiento de 8,0 años para los pacientes todavía vivos, la SG fue significativamente mayor en el grupo asignado al azar para recibir quimioterapia neoadyuvante (coeficiente de riesgos instantáneos [CRI], 0,84; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,72–0,99; P = 0,037). El beneficio para la supervivencia de la quimioterapia neoadyuvante en comparación con el tratamiento definitivo solo confiere un aumento absoluto de 6 % de la verosimilitud de estar vivo a los 3 años (56 vs. 50 %), a los 5 años (49 vs. 43 %) y a los 10 años (36 vs. 30 %).[20][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un estudio aleatorizado llevado a cabo por el Southwest Oncology Group, se compararon tres ciclos de cisplatino, metotrexato, vinblastina y doxorrubicina neoadyuvantes administrados antes de la cistectomía con la cistectomía sola en 317 pacientes de cáncer de vejiga en estadios T2 a T4a.[21]
    • En el estudio se observó que la supervivencia a 5 años fue de 57 % para el grupo que recibió quimioterapia adyuvante y de 43 % para el grupo tratado con cistectomía sola, que es una diferencia con significación estadística marginal (valor bilateral de P = 0,06 mediante prueba del orden logarítmico).
    • No hubo muertes relacionadas con la quimioterapia neoadyuvante y no hubo diferencia en la tasa o la gravedad de las complicaciones posoperatorias en los pacientes que recibieron cirugía inmediata y en aquellos que recibieron quimioterapia preoperatoria. Como estaba previsto, se sometió a cistectomía a 82 % de los pacientes asignados a quimioterapia preoperatoria y 81 % de los asignados a cistectomía sola. Este estudio proporciona datos probatorios de que la quimioterapia preoperatoria no impide que los pacientes se sometan a una cistectomía y no aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias.
    • De los pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante, 38 % tuvieron una respuesta patológica completa en el momento de la cirugía y 85 % de quienes lograron una respuesta patológica completa estaban vivos a los 5 años.
  3. En un metanálisis de 10 ensayos aleatorizados con quimioterapia neoadyuvante, que incluyó datos actualizados de 2688 pacientes, se observó que la quimioterapia combinada a base de cisplatino se relacionó con una reducción relativa significativa de 13 % del riesgo de muerte y mejoró la supervivencia a 5 años en 45 a 50 % (P = 0,016). El cisplatino neoadyuvante como sustancia única no se relacionó con ningún beneficio de supervivencia en el metanálisis.[2]
  4. En un metanálisis posterior, se evaluó un conjunto casi idéntico de datos (11 ensayos controlados aleatorizados con 2605 pacientes) y se llegó a conclusiones similares. Cuando el análisis se limitó a los 8 ensayos en los que se usó quimioterapia multifarmacológica a base de cisplatino, la quimioterapia neoadyuvante en comparación con la cistectomía sola se relacionó con un beneficio absoluto de 6,5 % de SG a 5 años (56,5 vs. 50 %; P = 0,006).[4]
La mayoría de los pacientes incluidos en estos estudios recibió cisplatino, metotrexato y vinblastina con doxorrubicina o sin esta. No se sabe si el régimen doble de cisplatino y gemcitabina ofrece algún beneficio cuando se administran en el entorno preoperatorio, ni hay datos probatorios de beneficio para los regímenes de quimioterapia a base de carboplatino.
Sobre la base de estos hallazgos, la quimioterapia combinada preoperatoria a base de cisplatino seguida de cistectomía radical representa una opción terapéutica estándar para los pacientes de cáncer de vejiga con invasión muscular que son aptos para recibir quimioterapia y para quienes la prioridad es aumentar al máximo la supervivencia.

Radioterapia de haz externo con quimioterapia simultánea o sin esta

La radioterapia definitiva es una opción estándar que produce una supervivencia a 5 años de casi 30 a 40 %.[22] Los resultados mejoran cuando la radioterapia y la quimioterapia se administran de forma simultánea. Sin embargo, mientras que se observó que la adición de quimioterapia a la radioterapia reduce las tasas de recaídas locales, no se observó que aumente la supervivencia, reduzca la mortalidad o mejore de la calidad de vida.
La mayoría de los protocolos para preservar la vejiga que utilizan una combinación de quimioterapia y radioterapia han seguido un algoritmo relativamente complejo. Después de la etapa inicial de resección transuretral (RTU) del tumor de vejiga, los pacientes se someten a una repetición de la RTU para resecar al máximo el tumor. A continuación, se trata al paciente con quimiorradioterapia sincrónica en una dosis de casi 40 Gy, seguida de una repetición de la cistoscopia con biopsias para evaluar si hay cáncer residual. Si se detecta cáncer residual en el estudio histopatológico, se considera que la quimiorradioterapia fracasó y se aconseja que el paciente se someta a una cistectomía radical. Si las biopsias después de dosis de 40 Gy son benignas, a continuación se completa la quimiorradioterapia con una dosis de cerca de 65 Gy.
Con la radioterapia definitiva, los mejores resultados se observan en pacientes con lesiones solitarias y sin carcinoma in situ ni hidronefrosis.
Después de la radioterapia, casi 50 % de los pacientes experimentan disuria y frecuencia urinaria durante el tratamiento, que se soluciona varias semanas después de este, y 15 % informa sufrir de efectos tóxicos intestinales.
No se han llevado a cabo ensayos aleatorizados con el fin de comparar directamente el abordaje de quimiorradioterapia para preservar la vejiga con la cistectomía radical; en consecuencia, no se conoce la eficacia relativa de estos dos tratamientos.
Datos probatorios (radioterapia de haz externo con quimioterapia simultánea o sin esta):
Resección transuretral seguida de quimiorradioterapia
  1. En un ensayo multicéntrico de fase III, se asignó al azar a 360 pacientes de cáncer de vejiga con invasión muscular a radioterapia y quimioterapia simultánea con fluorouracilo y mitomicina C, o sin esta.[22]
    • La supervivencia a 2 años sin enfermedad locorregional fue más alta en el grupo que recibió quimiorradioterapia (67 vs. 54 %; CRI, 0,68; IC 95 %, 0,48–0,96; P = 0,03). La SG a 5 años fue de 48 % en el grupo que recibió quimiorradioterapia y de 35 % en el grupo de radioterapia, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,16).
  2. Del mismo modo, se notificaron tasas de SG a 5 años de 50 a 60 % y de supervivencia con la vejiga intacta en 40 a 45 % de los pacientes que recibieron quimiorradioterapia sincrónica con otros regímenes de quimioterapia, como cisplatino solo o combinado con fluorouracilo; las cifras son más altas que las que se notifican en general en estudios de radioterapia sola.[23]
Resección transuretral seguida de quimiorradioterapia
  1. En algunos estudios no aleatorizados, 50 % o más de los pacientes sometidos a tratamiento para preservar la vejiga (es decir, RTU inicial de la mayor parte posible del tumor seguida de quimiorradioterapia simultánea), permanecían vivos a los 5 años y 75 % de los sobrevivientes tenían la vejiga intacta.[24-26]
Radioterapia y quimioterapia
  1. En un ensayo controlado aleatorizado se asignó al azar a 99 pacientes de carcinoma urotelial de vejiga T2 a T4b a radioterapia con 3 ciclos de 14 días de cisplatino (100 mg/m2 el día 1) o sin estos. Los pacientes y sus médicos decidieron si la radioterapia era definitiva o se administraba como tratamiento antes de la cistectomía. La tasa de recaída pélvica se redujo (CRI con modelo de regresión multivariante, 0,50; IC 90 %, 0,29–0,86; P = 0,036), pero no hubo diferencia en la presentación de metástasis a distancia ni en la SG. La reducción de la recaída pélvica fue similar en los pacientes que recibieron radioterapia definitiva y radioterapia antes de la cistectomía.[27]
Quimioterapia neoadyuvante seguida de quimiorradioterapia
  1. En un estudio de fase III (RTOG-8903), el Radiation Therapy Oncology Group evaluó el beneficio potencial de añadir dos ciclos de metotrexato, cisplatino y vinblastina neoadyuvantes antes de la administración simultánea de cisplatino y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se relacionó con un aumento de los efectos tóxicos hematológicos y no produjo ninguna mejora en la tasa de respuesta, ausencia de metástasis a distancia o SG, en comparación con el tratamiento con quimiorradioterapia sola.[28]

Cistectomía segmentaria (para pacientes seleccionados)

La cistectomía segmentaria solo es apropiada para pacientes muy seleccionados.[1] No hay ensayos controlados aleatorizados en los que se compare la cistectomía segmentaria con la cistectomía radical. Solo se trata de rutina con cistectomía segmentaria a los pacientes con adenocarcinomas del uraco. Estos tumores suelen ser adenocarcinomas mucinosos que se presentan en la cúpula de la vejiga y se tratan con una resección en bloque de la cúpula de la vejiga y el uraco remanente, incluso el ombligo.[29-32]

Resección transuretral con fulguración (para pacientes seleccionados)

El cáncer de vejiga en estadio II se puede controlar en algunos pacientes mediante una resección transuretral (RTU) pero, a menudo, son necesarias formas más intensivas para tratar un tumor recidivante o de tamaño grande, focos múltiples o grado indiferenciado de la neoplasia.
Publicado por en

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Suscribirse a: Enviar comentarios (Atom)