martes, 26 de marzo de 2019

Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma) (PDQ®) 2/2 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de vías biliares

El tratamiento del cáncer de vías biliares depende principalmente de la posibilidad de extirpación completa del tumor.

Cáncer de vías biliares resecable (localizado)

Si el cáncer de vías biliares intrahepáticas o extrahepáticas está localizado, es posible que se logre extirpar por completo mediante cirugía. Estos tumores representan muy pocos casos y por lo común son cánceres distales en el colédoco. El pronóstico a largo plazo para los pacientes tratados con resección quirúrgica varía según el grado del tumor primario, el margen tumoral, el compromiso ganglionar y otras características patológicas.[1,2]
Se pueden realizar resecciones extensas de tumores localizados en la bifurcación del conducto hepático (tumores de Klatskin, también conocidos como tumores hiliares) que incluyan el hígado adyacente, ya sea mediante lobectomía o extirpación de secciones de los segmentos 4 y 5 del hígado. Si fuera necesaria una resección hepática mayor para lograr que una extirpación completa del tumor, se deberá evaluar la reserva hepática posoperatoria. En los pacientes con cirrosis subyacente, se determinan la clase Child-Pugh y el puntaje del Model for End-Stage Liver Disease.

Cáncer de vías biliares irresecable

La mayoría de los cánceres de vías biliares intrahepáticos, extrahepáticos y perihiliares son irresecables y el cirujano no puede extirparlos por completo. A menudo, el cáncer se disemina de forma directa a la vena porta, el hígado adyacente, a lo largo del colédoco y los ganglios linfáticos adyacentes. Es posible que surja hipertensión portal como resultado de la invasión de la vena porta. La diseminación a partes distantes del cuerpo es poco común, pero en ocasiones se producen metástasis intrabdominales; en particular, metástasis peritoneales. Las metástasis hepáticas transperitoneales y hematógenas también se presentan en el cáncer de vías biliares cualquiera sea el sitio en que se origine. Por otra parte, la mayoría de los pacientes que se someten a resección padecerán enfermedad recidivante en el sistema hepatobiliar o, con menos frecuencia, en sitios distantes.
En los pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, la atención tiene fines paliativos.
Las opciones de tratamiento del cáncer de vías biliares se describen en el Cuadro 16.
Cuadro 16. Opciones de tratamiento del cáncer de vías biliares
Estadio (sistema de estadificación de AJCC)Opciones de tratamiento
Cáncer de vías biliares intrahepáticasResecableCirugía
Quimioterapia
Radioterapia de haz externo
Irresecable, recidivante o metastásicoTerapia paliativa
Quimioterapia sistémica
Cáncer de vías biliares perihiliaresResecableCirugía
Radioterapia de haz externo
Quimioterapia
Irresecable, recidivante o metastásicoTerapia paliativa
Quimioterapia sistémica
Cáncer de vías biliares extrahepáticas distalesResecableCirugía
Radioterapia de haz externo
Quimioterapia
Irresecable, recidivante o metastásicoTerapia paliativa
Quimioterapia sistémica
Bibliografía
  1. Nagorney DM, Donohue JH, Farnell MB, et al.: Outcomes after curative resections of cholangiocarcinoma. Arch Surg 128 (8): 871-7; discussion 877-9, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Washburn WK, Lewis WD, Jenkins RL: Aggressive surgical resection for cholangiocarcinoma. Arch Surg 130 (3): 270-6, 1995. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vías biliares intrahepáticas

Cáncer de vías biliares intrahepáticas resecable

La opción de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares intrahepáticas resecable es la siguiente:
  1. Cirugía.

Cirugía

Para el cáncer de vías biliares intrahepáticas, la resección hepática para lograr márgenes sin compromiso tumoral es el procedimiento curativo. Si fuera necesaria una resección grande del hígado para lograr márgenes quirúrgicos sin compromiso tumoral, se puede contemplar una embolización preoperatoria de la vena porta para aumentar el volumen del hígado que queda.
La resección parcial del hígado o la hepatectomía parcial para lograr márgenes de resección sin compromiso tumoral es fundamental para la curación de los pacientes de colangiocarcinoma intrahepático.[1] La extensión de la resección hepática depende del grado de compromiso del parénquima hepático y la proximidad del tumor a los vasos sanguíneos vitales en esta región.
No queda en clara la función de la linfadenectomía portal de rutina ya que existe un riesgo de desvascularización del colédoco.

Otras opciones de tratamiento

Otras opciones de tratamiento son las siguientes:
  1. Quimioterapia. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante ofrezca beneficios después de una resección quirúrgica completa.[2,3][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
    1. En un estudio japonés multinstitucional, se comparó la cirugía sola con mitomicina C e infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) seguidos de 5-FU hasta la progresión de la enfermedad.[4]Grado de comprobación: 1iiA]
      • Entre el subconjunto de pacientes de cáncer de vías biliares (n = 139), no se observó un beneficio para la supervivencia.
  2. Radioterapia de haz externo (RHE). Se dispone de escasa bibliografía publicada en la que se evalúe la función de la RHE después de la resección del colangiocarcinoma intrahepático.
  3. Ensayos clínicos. Se alienta la participación de todos los pacientes en ensayos clínicos de terapias adyuvantes. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Cáncer de vías biliares intrahepáticas irresecable, recidivante o metastásico

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares intrahepáticas irresecable, recidivante o metastásico son las siguientes:
  1. Terapia paliativa.
  2. Quimioterapia sistémica.

Terapia paliativa

Se justifica el alivio de la obstrucción biliar cuando síntomas como el prurito y la disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del cáncer. Cuando sea posible, esta paliación se logra mediante la colocación de una endoprótesis en la vía biliar con el uso de técnicas quirúrgicas, endoscópicas o percutáneas.[5,6]
La radioterapia paliativa puede ser beneficiosa; es posible que los pacientes cumplan con los requisitos para participar en ensayos clínicos en los que se exploren formas de mejorar los efectos de la radioterapia con diversos radiosensibilizadores como la hipertermia, los fármacos radiosensibilizadores o los quimioterapéuticos citotóxicos. Si se colocó un catéter percutáneo, este se puede utilizar como conducto para la colocación de fuentes de braquiterapia.[7,8] Se dispone de datos limitados pero emergentes sobre la posible función de terapias alternativas dirigidas al hígado, incluso la radioterapia corporal estereotáctica [9] y la embolización intrarterial.[10]

Quimioterapia sistémica

La quimioterapia sistémica es apropiada para pacientes seleccionados con estado funcional adecuado y funcionamiento orgánico intacto. En una minoría de pacientes se notificaron remisiones parciales transitorias tras el uso los siguientes fármacos:
  • Fluoropirimidinas.
  • Gemcitabina.
  • Derivados del platino.
  • Docetaxel.
En un estudio de fase III (NCT00262769) se asignó al azar a 410 pacientes con carcinoma de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico para que recibieran cisplatino seguido de gemcitabina, o para recibir gemcitabina sola durante un máximo de 6 meses; y se observó lo siguiente:[11]
  • La mediana de supervivencia general (SG) mejoró entre los pacientes tratados con cisplatino y gemcitabina (11,7 meses) en comparación con los pacientes tratados con gemcitabina sola (8,1 meses) (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,64; intervalo de confianza [IC] de 95 %, 0,52–0,80; P < 0,001).[11][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Se demostró un beneficio similar en la mediana de SG en todos los subgrupos, incluso en 73 pacientes con cáncer de vías biliares extrahepáticas y 57 pacientes con tumores hiliares.
  • Hubo efectos tóxicos de grados 3 y 4 con una frecuencia similar en ambos grupos del estudio, a excepción del aumento de efectos tóxicos hematológicos en pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina/cisplatino y el aumento de efectos tóxicos hepáticos en los pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina como fármaco único.
Se aguarda la evaluación de otros fármacos y de combinaciones de fármacos en ensayos aleatorizados.
Siempre que sea posible, los pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico deben considerar la participación en los ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Dodson RM, Weiss MJ, Cosgrove D, et al.: Intrahepatic cholangiocarcinoma: management options and emerging therapies. J Am Coll Surg 217 (4): 736-750.e4, 2013. [PUBMED Abstract]
  2. Todoroki T: Chemotherapy for bile duct carcinoma in the light of adjuvant chemotherapy to surgery. Hepatogastroenterology 47 (33): 644-9, 2000 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  3. Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al.: Adjuvant gemcitabine plus S-1 chemotherapy improves survival after aggressive surgical resection for advanced biliary carcinoma. Ann Surg 250 (6): 950-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Takada T, Amano H, Yasuda H, et al.: Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer 95 (8): 1685-95, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Nordback IH, Pitt HA, Coleman J, et al.: Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation. Surgery 115 (5): 597-603, 1994. [PUBMED Abstract]
  6. Levy MJ, Baron TH, Gostout CJ, et al.: Palliation of malignant extrahepatic biliary obstruction with plastic versus expandable metal stents: An evidence-based approach. Clin Gastroenterol Hepatol 2 (4): 273-85, 2004. [PUBMED Abstract]
  7. Fritz P, Brambs HJ, Schraube P, et al.: Combined external beam radiotherapy and intraluminal high dose rate brachytherapy on bile duct carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 (4): 855-61, 1994. [PUBMED Abstract]
  8. Shin HS, Seong J, Kim WC, et al.: Combination of external beam irradiation and high-dose-rate intraluminal brachytherapy for inoperable carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (1): 105-12, 2003. [PUBMED Abstract]
  9. Barney BM, Olivier KR, Miller RC, et al.: Clinical outcomes and toxicity using stereotactic body radiotherapy (SBRT) for advanced cholangiocarcinoma. Radiat Oncol 7: 67, 2012. [PUBMED Abstract]
  10. Hyder O, Marsh JW, Salem R, et al.: Intra-arterial therapy for advanced intrahepatic cholangiocarcinoma: a multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol 20 (12): 3779-86, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al.: Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med 362 (14): 1273-81, 2010. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vías biliares perihiliares

Cáncer de vías biliares perihiliares resecable

La opción de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares perihiliares resecable es la siguiente:
  1. Cirugía.

Cirugía

Para los colangiocarcinomas perihiliares (tumores de Klatskin), la resección del conducto biliar sola conduce a tasas altas de recidiva local producida por la confluencia proximal de los conductos hepáticos y el lóbulo caudado. La adición de una hepatectomía parcial que incluya el lóbulo caudado mejora los desenlaces a largo plazo, pero también se relaciona con un aumento de complicaciones posoperatorias.[1] Con este abordaje quirúrgico radical, se notificaron tasas de supervivencia a 5 años de 20 a 50 %.[2] Un mayor conocimiento de la anatomía vascular y ductal del hilio hepático normal, así como de sus variaciones anatómicas ha aumentado el número de tumores de la bifurcación de los conductos hepáticos que se pueden extirpar.
Aunque el sitio primario de recaída después de la resección quirúrgica es local, también se ha notificado con frecuencia la recidiva a distancia.[3] No se han realizado ensayos aleatorizados de terapia adyuvante para pacientes con enfermedad localizada. Sin embargo, se notificó que la radioterapia (radioterapia de haz externo [RHE]) con braquiterapia o sin esta) mejora el control local.[4,5][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
El procedimiento quirúrgico óptimo para el carcinoma de vías biliares perihiliares varía según la ubicación en el árbol biliar, el grado de compromiso del parénquima hepático y la proximidad del tumor a los vasos sanguíneos importantes de esta región. Se deberá evaluar el estado de los ganglios linfáticos regionales en el momento la cirugía debido a su importancia pronóstica. Las operaciones para el cáncer de vías biliares suelen ser extensas y presentan una tasa alta de mortalidad operatoria (alrededor de 10 %) y una probabilidad baja de curación.[6]
En pacientes ictéricos, el uso del drenaje percutáneo con catéter transhepático o de la colocación endoscópica de una endoprótesis para aliviar la obstrucción biliar son polémicos debido a la falta de uniformidad en los hallazgos sobre beneficios clínicos significativos y la preocupación por un riesgo más alto de complicaciones posoperatorias.[7] No obstante, en pacientes ictéricos, se deberá considerar el drenaje percutáneo con catéter transhepático o la colocación endoscópica de una endoprótesis para aliviar la obstrucción biliar antes de la cirugía; en particular, si la ictericia es grave o si hay algún elemento de hiperazoemia.[8,9]

Otras opciones de tratamiento

Otras opciones de tratamiento son las siguientes:
  1. Radioterapia de haz externo. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa sea beneficiosa.[4,5][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la supervivencia general (SG).
    En un pequeño ensayo aleatorizado con 204 pacientes de cánceres pancreáticos y periampollares, no se comprobó un beneficio de supervivencia por la adición de quimiorradioterapia después de la cirugía. Este estudio es limitado porque solo pocos pacientes tenían un diagnóstico de cáncer de vías biliares y 20 % de los pacientes asignados al azar para recibir quimiorradioterapia no recibieron tratamiento.[10][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
    En un ensayo de fase II de grupo cooperativo, SWOG S0809 (NCT00789958), se evaluó el uso de capecitabina y gemcitabina adyuvantes, seguido de quimiorradioterapia para el colangiocarcinoma extrahepático resecado y el cáncer de vesícula biliar. En total, se inscribieron a 79 pacientes aptos con enfermedad en estadios pT2 a pT4, enfermedad con compromiso ganglionar, o con márgenes de resección con compromiso tumoral (cáncer de vías biliares extrahepáticas, n = 54; cáncer de vesícula biliar, n = 25).[11][Grado de comprobación: 2A]
    • La tasa de supervivencia a los 2 años de 65 % fue significativamente más alta que la esperada, según los controles históricos.[11][Grado de comprobación: 2A]
    • Se observaron efectos tóxicos de grado 3 en 52 % de los pacientes y de grado 4 en 11 % de los pacientes.
    • A partir de estos resultados, se observó que el régimen fue bien tolerado con eficacia alentadora.
  2. Quimioterapia. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa sea beneficiosa.[12,13][Grado de comprobación: 3iiiDiii] No obstante, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la SG. En un ensayo aleatorizado de tumores pancreatobiliares, entre ellos cánceres de vías biliares, se intentó abordar el posible beneficio de la adición de quimioterapia.
    1. En un estudio japonés multinstitucional, se comparó la cirugía sola con mitomicina C e infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) seguidos de 5-FU hasta la progresión de la enfermedad.[14][Grado de comprobación: 1iiA]
      • Entre el subconjunto de pacientes con cáncer de vías biliares (n = 139), no se observó un beneficio para la supervivencia.
  3. Ensayos clínicos. Se alienta la participación de todos los pacientes en ensayos clínicos de terapias adyuvantes. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Cáncer de vías biliares perihiliares irresecable, recidivante o metastásico

Entre las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de vías biliares perihiliares irresecable, recidivante o metastásico se encuentran las siguientes:
  1. Terapia paliativa.
  2. Quimioterapia sistémica.

Terapia paliativa

Se justifica el alivio de la obstrucción biliar cuando síntomas como el prurito y la disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del cáncer. Cuando sea posible, tal paliación se puede lograr mediante anastomosis de las vías biliares al intestino o por medio de la colocación de una endoprótesis en la vía biliar con el uso de técnicas quirúrgicas, endoscópicas o percutáneas.[15,16]
La radioterapia paliativa después de una derivación o intubación biliar puede ser beneficiosa; los pacientes tal vez cumplan con los requisitos para participar en ensayos clínicos en los que se exploren formas de mejorar los efectos de la radioterapia con diversos radiosensibilizadores como hipertermia, fármacos radiosensibilizadores o quimioterapéuticos citotóxicos. Si se colocó un catéter percutáneo, es posible utilizarlo como conducto para colocar fuentes de braquiterapia.[17,18]

Quimioterapia sistémica

La quimioterapia sistémica es apropiada para determinados pacientes con estado funcional adecuado y funcionamiento orgánico intacto. En una minoría de pacientes se notificaron remisiones parciales transitorias tras el uso de los siguientes fármacos:
  • Fluoropirimidinas.
  • Gemcitabina.
  • Derivados del platino.
  • Docetaxel.
En un estudio de fase III (NCT00262769) se asignó al azar a 410 pacientes con carcinoma de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico para recibir cisplatino seguido de gemcitabina o para recibir gemcitabina sola durante un máximo de 6 meses, y se observó lo siguiente:[19]
  • La mediana de SG mejoró entre los pacientes tratados con cisplatino y gemcitabina (11,7 meses) en comparación con los pacientes tratados con gemcitabina sola (8,1 meses), (CRI, 0,64; IC 95 %, 0,52–0,80; P < 0,001).[19][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Se demostró un beneficio similar en la mediana de SG en todos los subgrupos, incluso en 73 pacientes de cáncer de vías biliares extrahepáticas y 57 pacientes con tumores hiliares.
  • Se presentaron efectos tóxicos de grados 3 y 4 con una frecuencia similar en ambos grupos del estudio, a excepción del aumento de los efectos tóxicos hematológicos en pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina/cisplatino y el aumento de los efectos tóxicos hepáticos en los pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina como fármaco único.
La quimiorradiación neoadyuvante y el trasplante ortotópico de hígado se evaluaron en pacientes de cáncer de vías biliares perihiliares localmente irresecable cuidadosamente seleccionados.[20][Grado de comprobación: 3iiiD] Este abordaje no se considera estándar y solo se debe considerar en el entorno de un ensayo clínico en centros de trasplante especializados.
Se aguarda la evaluación de otros fármacos y de combinaciones de fármacos en ensayos aleatorizados.
Los pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico se deben considerar para participar en ensayos clínicos siempre que sea posible. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN, et al.: Hilar Cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg 228 (3): 385-94, 1998. [PUBMED Abstract]
  2. Nakeeb A, Tran KQ, Black MJ, et al.: Improved survival in resected biliary malignancies. Surgery 132 (4): 555-63; discussion 563-4, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Hasegawa S, Ikai I, Fujii H, et al.: Surgical resection of hilar cholangiocarcinoma: analysis of survival and postoperative complications. World J Surg 31 (6): 1256-63, 2007. [PUBMED Abstract]
  4. Kim TH, Han SS, Park SJ, et al.: Role of adjuvant chemoradiotherapy for resected extrahepatic biliary tract cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 81 (5): e853-9, 2011. [PUBMED Abstract]
  5. Hughes MA, Frassica DA, Yeo CJ, et al.: Adjuvant concurrent chemoradiation for adenocarcinoma of the distal common bile duct. Int J Radiat Oncol Biol Phys 68 (1): 178-82, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Loehrer AP, House MG, Nakeeb A, et al.: Cholangiocarcinoma: are North American surgical outcomes optimal? J Am Coll Surg 216 (2): 192-200, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. Liu F, Li Y, Wei Y, et al.: Preoperative biliary drainage before resection for hilar cholangiocarcinoma: whether or not? A systematic review. Dig Dis Sci 56 (3): 663-72, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Nimura Y: Preoperative biliary drainage before resection for cholangiocarcinoma (Pro). HPB (Oxford) 10 (2): 130-3, 2008. [PUBMED Abstract]
  9. Laurent A, Tayar C, Cherqui D: Cholangiocarcinoma: preoperative biliary drainage (Con). HPB (Oxford) 10 (2): 126-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  10. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999. [PUBMED Abstract]
  11. Ben-Josef E, Guthrie KA, El-Khoueiry AB, et al.: SWOG S0809: A Phase II Intergroup Trial of Adjuvant Capecitabine and Gemcitabine Followed by Radiotherapy and Concurrent Capecitabine in Extrahepatic Cholangiocarcinoma and Gallbladder Carcinoma. J Clin Oncol 33 (24): 2617-22, 2015. [PUBMED Abstract]
  12. Todoroki T: Chemotherapy for bile duct carcinoma in the light of adjuvant chemotherapy to surgery. Hepatogastroenterology 47 (33): 644-9, 2000 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  13. Murakami Y, Uemura K, Sudo T, et al.: Adjuvant gemcitabine plus S-1 chemotherapy improves survival after aggressive surgical resection for advanced biliary carcinoma. Ann Surg 250 (6): 950-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  14. Takada T, Amano H, Yasuda H, et al.: Is postoperative adjuvant chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III multicenter prospective randomized controlled trial in patients with resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer 95 (8): 1685-95, 2002. [PUBMED Abstract]
  15. Nordback IH, Pitt HA, Coleman J, et al.: Unresectable hilar cholangiocarcinoma: percutaneous versus operative palliation. Surgery 115 (5): 597-603, 1994. [PUBMED Abstract]
  16. Levy MJ, Baron TH, Gostout CJ, et al.: Palliation of malignant extrahepatic biliary obstruction with plastic versus expandable metal stents: An evidence-based approach. Clin Gastroenterol Hepatol 2 (4): 273-85, 2004. [PUBMED Abstract]
  17. Fritz P, Brambs HJ, Schraube P, et al.: Combined external beam radiotherapy and intraluminal high dose rate brachytherapy on bile duct carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 29 (4): 855-61, 1994. [PUBMED Abstract]
  18. Shin HS, Seong J, Kim WC, et al.: Combination of external beam irradiation and high-dose-rate intraluminal brachytherapy for inoperable carcinoma of the extrahepatic bile ducts. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (1): 105-12, 2003. [PUBMED Abstract]
  19. Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al.: Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancer. N Engl J Med 362 (14): 1273-81, 2010. [PUBMED Abstract]
  20. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, et al.: Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 242 (3): 451-8; discussion 458-61, 2005. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de vías biliares extrahepáticas distales

Cáncer de vías biliares extrahepáticas distales resecable

La opción de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares extrahepáticas distales es la siguiente:
  1. Cirugía.

Cirugía

La resección quirúrgica completa con márgenes quirúrgicos sin compromiso tumoral ofrece la única probabilidad de curación para los cánceres de vías biliares extrahepáticas distales. Debido a su estrecha proximidad a importantes vasos sanguíneos y una infiltración difusa en los conductos biliares adyacentes, los tumores de vías biliares pueden ser difíciles de resecar. La resección total es posible en 25 a 30 % de las lesiones que se originan en las vías biliares distales; la tasa de resecabilidad de las lesiones que se presentan en sitios proximales es más baja.[1]
El procedimiento quirúrgico óptimo para el carcinoma de vías biliares extrahepáticas distales varía según la ubicación en el árbol biliar, el grado del compromiso del parénquima hepático y la proximidad del tumor a los vasos sanguíneos principales de esta región. Se examinan los ganglios linfáticos regionales en el momento de la cirugía debido a su importancia pronóstica. En el caso de pacientes de cáncer que presentan compromiso de las vías biliares distales y de los ganglios linfáticos regionales es posible que se necesite una resección extensa (procedimiento de Whipple). Los desenlaces a 5 años oscilan entre 20 y 50 %.[2,3] Las operaciones de derivación o endoprótesis endoluminal son alternativas cuando se halla que el tumor es irresecable durante la cirugía.[2,3]
En pacientes ictéricos, es polémico el uso del drenaje percutáneo con catéter transhepático o de la colocación endoscópica de una endoprótesis para aliviar la obstrucción biliar, pero es una posibilidad preoperatoria; en particular, si la ictericia es grave o si hay algún elemento de hiperazoemia.[4,5]

Otras opciones de tratamiento

Por el momento, no se dispone de datos de ensayos clínicos aleatorizados de terapia adyuvante para pacientes con enfermedad localizada. Sin embargo, se notificó que la radioterapia (radioterapia de haz externo [RHE]) con braquiterapia o sin esta) mejora el control local.[6,7][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
Otras opciones de tratamiento son las siguientes:
  1. Radioterapia de haz externo. En numerosas series retrospectivas se indicó que es posible que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa sea beneficiosa.[6,7][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la supervivencia general (SG).
    En un pequeño ensayo aleatorizado con 204 pacientes de cánceres pancreáticos y periampollares no se demostró un beneficio de supervivencia con la adición de quimiorradioterapia después de la cirugía. Este estudio es limitado porque solo pocos pacientes tenían un diagnóstico de cáncer de vías biliares y 20 % de los pacientes asignados al azar para recibir quimiorradioterapia no recibieron tratamiento.[8][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
    En un ensayo de fase II de grupo cooperativo, SWOG S0809 (NCT00789958), se evaluó el uso de la capecitabina y la gemcitabina adyuvantes, seguido de quimiorradioterapia para el colangiocarcinoma extrahepático resecado y el cáncer de vesícula biliar. En total, se inscribió a 79 pacientes aptos con enfermedad de pT2 a pT4, enfermedad con compromiso ganglionar, o márgenes de resección con compromiso tumoral (cáncer de vías biliares extrahepáticas, n = 54; cáncer de vesícula biliar, n = 25).[9][Grado de comprobación: 2A]
    • La tasa de supervivencia a los 2 años de 65 % fue significativamente más alta que la esperada, según los controles históricos.[9][Grado de comprobación: 2A]
    • Se observaron efectos tóxicos de grado 3 en 52 % de los pacientes y de grado 4 en 11 % de los pacientes.
    • A partir de estos resultados, se observó que el régimen fue bien tolerado con eficacia alentadora.
  2. Quimioterapia. En numerosas series retrospectivas se indicó que la quimioterapia adyuvante tras una resección quirúrgica completa es beneficiosa.[10,11][Grado de comprobación: 3iiiDiii] No obstante, en ningún ensayo prospectivo aleatorizado se demostró un beneficio para la SG. En dos ensayos aleatorizados de tumores pancreatobiliares, entre ellos, el cáncer de vías biliares distales, se intentó abordar el posible beneficio de la adición de quimioterapia.
    1. En un estudio japonés multinstitucional, se comparó la cirugía sola con mitomicina C e infusión de 5-fluorouracilo (5-FU) seguida de 5-FU hasta la progresión de la enfermedad.[12]
      • Entre el subconjunto de pacientes de cáncer de vías biliares (n = 139), no se observó un beneficio para la supervivencia.
    2. En el European Study Group for Pancreatic Cancer (ESPAC-3 (NCT00058201), se asignó al azar a 428 pacientes de cáncer periampollar, entre estos, a 96 pacientes de cáncer de vías biliares, a uno de tres grupos: observación, 6 meses de 5-FU/leucovorina o 6 meses de gemcitabina.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
      • Al comparar la quimioterapia adyuvante con la observación sola en todos los pacientes, no hubo un beneficio significativo para la SG. No obstante, después de un ajuste de variables pronósticas por análisis multivariante, se vinculó un beneficio de SG de significación estadística con la quimioterapia adyuvante (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,75; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,57–0,98; P = 0,03).
      • En un análisis preplanificado del subgrupo de los 96 pacientes de cáncer de vías biliares, no se observó un beneficio en los pacientes tratados con quimioterapia. Las limitaciones de este análisis de subgrupo incluyen potencia estadística escasa y dificultad para distinguir si el sitio de origen patológico se halla en los tumores ampulares o distales del colédoco.
      • La mediana de supervivencia fue de 27 meses en el grupo de observación sola, de 18 meses en el grupo de 5-FU/leucovorina y de 20 meses en el grupo de gemcitabina sola.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Ensayos clínicos. Se alienta la participación de todos los pacientes en ensayos clínicos de terapias adyuvantes. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Cáncer de vías biliares extrahepáticas distales irresecable, recidivante o metastásico

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de vías biliares extrahepáticas distales irresecable, recidivante o metastásico son las siguientes:
  1. Terapia paliativa
  2. Quimioterapia sistémica

Terapia paliativa

Se justifica el alivio de la obstrucción biliar cuando síntomas como el prurito y la disfunción hepática sobrepasan otros síntomas del cáncer. Cuando sea posible, la paliación se logra mediante anastomosis de las vías biliares al intestino o por medio de la colocación de una endoprótesis en la vía biliar con el uso de técnicas quirúrgicas, endoscópicas o percutáneas.[14,15]
La radioterapia paliativa después de una derivación o intubación biliar tal vez sea beneficiosa; es posible que los pacientes cumplan con los requisitos para participar en ensayos clínicos en los que se exploren formas de mejorar los efectos de la radioterapia con diversos radiosensibilizadores como hipertermia, fármacos radiosensibilizadores o quimioterapéuticos citotóxicos. Si se colocó un catéter percutáneo, es posible utilizarlo como conducto para colocar fuentes de braquiterapia.[16,17]

Quimioterapia sistémica

La quimioterapia sistémica es apropiada para determinados pacientes con estado funcional adecuado y funcionamiento orgánico intacto. En una minoría de pacientes se notificaron remisiones parciales transitorias tras el uso los siguientes fármacos:
  • Fluoropirimidinas.
  • Gemcitabina.
  • Derivados del platino.
  • Docetaxel.
En un estudio de fase III (NCT00262769) se asignó al azar a 410 pacientes con carcinoma de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico para recibir cisplatino seguido de gemcitabina o para recibir gemcitabina sola durante un máximo de 6 meses, y se observó lo siguiente:[18]
  • La mediana de SG mejoró entre los pacientes tratados con cisplatino y gemcitabina (11,7 meses) en comparación con los pacientes tratados con gemcitabina sola (8,1 meses) (CRI, 0,64; IC 95 %, 0,52–0,80; P < 0,001).[18][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Se demostró un beneficio similar en la mediana de SG en todos los subgrupos, incluso en 73 pacientes de cáncer de vías biliares extrahepáticas y 57 pacientes con tumores hiliares.
  • Hubo efectos tóxicos de grados 3 y 4 con una frecuencia similar en ambos grupos del estudio, a excepción del aumento de los efectos tóxicos hematológicos en pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina/cisplatino y el aumento de los efectos tóxicos hepáticos en los pacientes asignados al azar al grupo de gemcitabina como fármaco único.
Se aguarda la evaluación de otros fármacos y de combinaciones de fármacos en ensayos aleatorizados.
Siempre que sea posible, se debe considerar la participación de pacientes de cáncer de vías biliares irresecable, recidivante o metastásico en los ensayos clínicos. Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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Modificaciones a este sumario (12/04/2018)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Información sobre los estadios del cáncer de vías biliares
Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de vías biliares. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
El revisor principal del sumario sobre Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma) es:
  • Valerie Lee, MD (Johns Hopkins University)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de vías biliares (colangiocarcinoma). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/higado/pro/tratamiento-vias-biliares-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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  • Actualización: 4 de diciembre de 2018
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