Vasculitis en pediatría
Las vasculitis son un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común la inflamación de vasos sanguíneos que puede afectar prácticamente cualquier órgano del cuerpo. La causa puede ser primaria o secundaria y pueden ser una entidad de difícil diagnóstico.
Dres. Kim S, Dedeoglu F
Curr Opin Pediatr 17:695—702
Introducción
Las vasculitis son un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común la inflamación de vasos sanguíneos que puede afectar prácticamente cualquier órgano del cuerpo. La causa puede ser primaria o secundaria.
La poliarteritis nodosa clásica (PAN), fue descrita por primera vez en de la literatura médica en el año 1866. La etiología y la patogénesis de las vasculitis, en la mayoría de los casos, son inciertas, y las investigaciones en pediatría aún son escasas. Existen varias clasificaciones aunque estas no son útiles como método de diagnóstico clínico.
El propósito de esta revisión es presentar una breve reseña de las vasculitis primarias que más frecuentemente afectan a los niños, exceptuando la Enfermedad de Kawasaki.
Púrpura de Schönlein-Henoch
La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) es la vasculitis más común de la infancia. Con una incidencia global de 20,4 por 100 000 niños en el Reino Unido en el año 2002. La PSH es una vasculitis de pequeños vasos, mediada por complejos de inmunoglobulina-A. Se caracteriza por ser no trombocitopénica, puede estar acompañada de dolor abdominal y artralgias. El pronóstico está en relación directa con el compromiso renal.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes según una revisión sobre 261 pacientes con PSH informaron una relación hombre-mujer de 1,1, promedio de edad de 6,9 años, compromiso articular en el 42,9% de los pacientes, afectación gastrointestinal en el 58%, y hemorragia gastrointestinal en el 17,6%. La afectación del sistema nervioso central (SNC) es infrecuente. En esta cohorte la presencia de hematuria y proteinuria se observó en el 15% y el 5,3% respectivamente. Los pacientes con afectación renal tendían a ser de mayor edad (promedio 8,6), y el 98% de los pacientes que experimentaron nefritis lo hicieron dentro de las 4 semanas de la aparición de la enfermedad. No se determinó correlación entre el sexo, la artritis, o dolor abdominal y el desarrollo de nefritis.
Otra revisión sobre 1133 niños encontró proteinuria y hematuria en el 34,2% de los pacientes. Ninguno de los que tuvo orina normal al inicio presentó alteraciones posteriores. Otra serie de 1555 niños mostró que 7 de ellos desarrollaron hipertensión arterial como secuela de PSH. Además, los cambios morfológicos en la biopsia renal no guardaron relación con las manifestaciones clínicas iniciales. Por tales motivos, se sugiere la realización de biopsia renal en todo paciente que persiste con proteinuria.
Etiología y patogenia
La etiología y la patogenia no están claras. El inicio de la enfermedad ocurre más comúnmente en los meses de invierno, lo que sugiere la posibilidad de un desencadenante infeccioso de la vasculitis. Por lo que se ha relacionado la etiología de la PSH con infecciones por Streptococcus, Bartonella henselae, parvovirus, y el VIH.
En otras vasculitis como la Granulomatosis de Wegener se ha demostrado el papel patogénico de los anticuerpos anti-citoplasmáticos nucleares (ANCA), sin embargo, no ha sido demostrado en forma objetiva su valor en la PSH. En un estudio sobre 35 pacientes con PSH que estudio la inmunoglobulina A anti-ANCA en fase aguda de la enfermedad encontró positivos el 82,3%, en comparación con el 38% de positivos en otras vasculitis p=0,004. No se demostró correlación entre la gravedad de la enfermedad y la presencia de inmunoglobulina A anti-ANCA. Se sugiere que las inmunoglobulinas anti-ANCA podrían ser un complemento útil en el diagnóstico de PSH, sin embargo, su valor pronóstico y patógeno no ha sido determinado.
También se ha informado alteraciones genéticas en los alelos que codifican para el factor de complemento 4 (C4), en comparación con grupos controles. En otro estudio retrospectivo sobre 414 pacientes con PSH se encontraron 10 pacientes con hipocomplementemia cuya enfermedad resolvió en la quinta semana. Estos informes sugieren que defectos sutiles del complemento podrían jugar un posible rol en el desarrollo de la PSH.
Tratamiento
En algunos aspectos el tratamiento de la PSH continua siendo controvertido. Sin embargo, todos los trabajos concluyen en la utilidad del uso de corticoides en pacientes con nefritis por PSH. Uno de los estudios controlados aleatorizados doble ciego más importante demostró que el uso de prednisona inicial no reduce la posibilidad de desarrollar nefritis, ni modifica el pronóstico de la enfermedad. En otro estudio, quedó demostrada la utilidad de la ciclofosfamida para el tratamiento de la nefritis por PSH resistente al tratamiento con corticoides.
Poliarteritis nodosa
La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis necrotizante que afecta principalmente pequeñas y medianas arterias. Los criterios sugeridos para su clasificación en adultos no han sido validados para niños, y su empleo no presenta utilidad clínica. Se ha sugerido una clasificación pediátrica pero también requiere de su correspondiente validación.
Un estudio multicéntrico en 110 niños con PAN mostró una media de edad de 9 años (rango 1-16 años), sin diferencias entre género. En este estudio, 86,4% de los pacientes presentaban síntomas sistémicos, 85,7% manifestaciones músculo-esqueléticos, 74,5% lesiones en piel, 50,9% fiebre, 17,3% síntomas gastrointestinales, 11,8% síntomas renales, un 14,5% con síntomas en sistema nervioso, y 14,5% con hipertensión arterial. Durante una mediana de tiempo de seguimiento de 48 meses, la remisión fue del 62,9% de los pacientes y la enfermedad persistió en el 23,6%, con 1 óbito y 2 casos de enfermedad renal terminal.
La etiología no es clara, sin embargo, se la ha asociado a infecciones virales (hepatitis, parvovirus), y bacterianas (streptococco). También se la asoció con la vacunación por hepatitis, aunque estudios posteriores descartaron esta posibilidad.
La base del tratamiento de la PAN son los corticoides y la medicación inmunosupresora. Estudios mas recientes reportaron buenos resultados con el uso de infliximab.
Vasculitis del sistema nervioso central
La vasculitis primaria del sistema nervioso central es una enfermedad poco frecuente en adultos y niños. Los criterios diagnósticos en adultos son, déficit neurológico adquirido, sin explicación posible luego de una evaluación exhaustiva, y la presencia de características angiográficas o histopatológicas de vasculitis en el SNC, y sin evidencias de vasculitis sistémica u otra condición secundaria de vasculitis.
Existe escasa información sobre esta patología en la infancia, fundamentalmente informe de casos aislados. La vasculitis del sistema nervios central afecta a los vasos sanguíneos pequeños de la corteza cerebral y leptomeninges, su distribución y extensión se correlaciona con las manifestaciones neurológicas (cefalea aguda, ataxia). No existen pruebas de laboratorio características, aunque puede observarse un ligero aumento en los marcadores inflamatorios.
La afectación de los vasos pequeños a menudo pueden pasar desapercibidas en las angiografías convencionales y la biopsia cerebral sigue siendo una alternativa posible.
No existen estudios controlados que determinen el tratamiento más apropiado, no obstante el tratamiento con esteroides y los agentes inmunosupresores son los mas utilizados.
Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu es una vasculitis de causa desconocida que afecta principalmente la arteria aorta y sus ramas. Se presenta con mayor frecuencia en Japón, China, y México, más comúnmente en mujeres de edad fértil. En un estudio sobre 104 pacientes con arteritis de Takayasu el 14,6% eran menores de 16 años de edad, hecho que alerta en tener en cuenta esta enfermedad en pacientes pediátricos. Recientemente se reportaron casos de niños con uveítis asociada a arteritis de Takayasu.
El tratamiento de la arteritis de Takayasu incluye el uso de esteroides, incluso ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato y agentes anti factor de necrosis tumoral.
Granulomatosis de Wegener
Constituye una vasculitis sistémica poco frecuente con inflamación granulomatosa necrosante de pequeñas y medianas arterias, que afectan los aparatos respiratorio y renal. Aproximadamente el 15% de los pacientes con esta patología se diagnostican antes de los 19 años. Sus manifestaciones clínicas son similares a las que ocurren en adultos, entre el 74% y el 87% tienen compromiso pulmonar y entre el 53% y el 100% tienen compromiso renal. La afectación ocular se observa en el 50%, y la manifestación de vías aéreas superiores en el 90% de los casos.
La presencia de anticuerpos tipo ANCA son primordiales en su patogenia, estando presentes la mayoría de las veces. La base del tratamiento lo constituyen los esteroides y la ciclofosfamida, se estudian otros inmunosupresores buscando la menor toxicidad posible. Se han reportado tratamientos exitosos con aziatioprima para inducir remisión de la actividad de la enfermedad en pacientes que no respondieron al tratamiento con esteroides y ciclofosfamida.
Conclusión
Las vasculitis son enfermedades raras con una morbilidad y mortalidad potencialmente significativa. Con el desarrollo de nuevas modalidades de diagnóstico y distintas posibilidades terapéuticas se han producido algunas mejoras en la evolución y pronóstico de estos pacientes.
Sin embargo, seguimos teniendo una comprensión limitada de de la patogenia de estas enfermedades y la falta inequívoca criterios diagnósticos.
Comentario
Sin dudas que si durante el accionar médico no se tienen en cuenta determinadas patologías, estas no pueden ser diagnosticadas. Dentro de las vasculitis en pediatría es común pensar en la púrpura de Schönlei Henoch o enfermedad de Kawasaki, sin embargo el espectro es más variado y existen otras formas que según las manifestaciones clínicas deben ser tenidas en cuenta o al menos pensadas al momento de valorar diagnósticos diferenciales.
Esta revisión no pretende hacer un detalle pormenorizado de los últimos tratamientos disponibles, sino más bien una alerta al pediatra para tener en cuenta la posibilidad de una interconsulta precoz o el pedido de exámenes complementarios.
Al tratarse de enfermedades poco frecuentes no existe otra posibilidad que realizar estudios de tipo colaborativos, realizados en forma multicéntrica a fin de reclutar muestras que permitan obtener datos representativos de la enfermedad y poder tomar decisiones apropiadas para su manejo.
♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres
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