Reanimación cardiopulmonar - IntraMed - Artículos - RCP: ¿Con o sin ventilación boca a boca?

17 AGO 10 | En el medio extrahospitalario
RCP: ¿Con o sin ventilación boca a boca?
Los resultados de 2 estudios publicados en el NEJM avalan la estrategia de que las personas no profesionales efectúen sólo masaje cardíaco externo. Consultamos a expertos en el tema sobre su experiencia.

Dres. Svensson L, Bohm K, RN, Castrèn, M, et al.
N Engl J Med 2010;363:434-42.

♦ Lo invitamos a leer los comentarios editoriales de destacados especialistas, al final de este artículo.




♦ Artículo 1

Reanimación cardiopulmonar mediante masaje cardíaco como único tratamiento versus tratamiento estándar en el medio extrahospitalario



El masaje cardíaco externo como único procedimiento de reanimación cardiorrespiratoria es fácil de aprender y de aplicar y debe ser considerado el método de elección en estos casos.

Autores: Svensson L, Bohm K, RN, Castrèn, M, et al.
Cita: N Engl J Med 2010;363:434-42.
URL: http://www.nejm.org/



Introducción

Utilizando modelos animales se comprobó que el masaje cardíaco externo como único procedimiento en la reanimación cardiopulmonar y el procedimiento estándar de masaje externo más ventilación tenían la misma eficacia. Un estudio clínico que hizo la misma comparación de métodos obtuvo los mismos resultados.

Sin embargo esta falta de diferencia se pudo deber al empleo de escaso número de pacientes. Incluso el análisis de un subgrupo mostró que la tasa de supervivencia fue significativamente mayor entre los pacientes que sólo recibieron masaje cardíaco externo en relación con los que recibieron el procedimiento estándar.

En este artículo, los autores realizaron el siguiente estudio para comparar la eficacia de ambos procedimientos de reanimación cardipulmonar en el medio extra hospitalario.

Método

Protocolo de estudio y recolección de datos

Suecia tiene 9 millones de habitantes y 10.000 llamadas diarias de urgencia que son atendidas por los Emergency Medical Dispatch Centers.

En este protocolo se excluyeron los casos de paro cardiorrespiratorio secundarios a:

· Traumatismo.
· Obstrucción de las vías aéreas.
· Asfixia por inmersión.
· Intoxicación.
· Edad < 8 años.
· Retardo en la comunicación de la emergencia.
· Tentativas de reanimación cardiopulmonar por parte de terceros no instruidos.

Desde el centro de emergencias se le administró asesoramiento telefónico a la persona que solicitaba el auxilio para realizar reanimación cardiopulmonar. En forma aleatoria se instruyó para masaje cardíaco externo (compresión torácica) o agregando además procedimientos de ventilación pulmonar (ventilación boca a boca más compresión torácica, consistente en dos ventilaciones alternadas con 15 compresiones).

El instructor del centro de emergencias registraba en planillas especiales todos los datos suministrados por el solicitante del auxilio junto con el tipo de reanimación cardiopulmonar administrada. El instructor también debía registrar si algún miembro del servicio de emergencias llegó al lugar del llamado y si el procedimiento administrado por dicho servicio interfirió las instrucciones suministradas a la persona que solicitó el auxilio.

Este estudio se inició antes de que las recomendaciones originales de reanimación cardiopulmonar de 2 ventilaciones alternadas con 15 compresiones fueran modificadas por 2 ventilaciones alternadas por 30 compresiones.

Por lo tanto, las recomendaciones originales se mantuvieron durante todo el estudio.

Criterios de valoración

El criterio de valoración principal fue la supervivencia durante los 30 primeros días.

Los criterios de valoración secundarios fueron la supervivencia durante 1 día, definida como la supervivencia hasta la medianoche del día de la hospitalización. También se evaluaron la detección del primer ritmo cardíaco y la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Se analizaron subgrupos según la edad, el sexo y el sitio en que se hallaba el paciente.

Resultado

Incorporación de los pacientes

La incorporación de los pacientes se inició en febrero de 2005 y finalizó en enero de 2009 a cuyo término habían ingresado 3809 casos de reanimación cardiopulmonar distribuidos en forma aleatoria para recibir uno de los dos procedimientos establecidos. Los requisitos del protocolo se cumplieron en 1276 pacientes de los cuales 620 (48,6%) recibieron sólo procedimientos de masaje cardíaco externo y 656 (51,4%), recibieron el tratamiento estándar. Un total de 113 (12,5%) pacientes asignados a recibir sólo masaje cardíaco externo, fueron desviados a procedimiento estándar debido a errores de información del instructor.

Criterios de valoración

La tasa de supervivencia fue del 8,7% en el grupo que recibió sólo masaje cardíaco externo y del 7,0% en el grupo que recibió el procedimiento estándar (P = NS).

El 24,0% de los pacientes que recibieron sólo masaje cardíaco externo tuvieron supervivencia de un día versus el 20,9% de los que recibieron el procedimiento estándar. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto de los demás criterios de valoración.

Comentarios y Conclusión

Los dos procedimientos de reanimación cardiorrespiratoria dieron similares resultados respecto de la supervivencia de 1 día y de 30 días. Tampoco se observaron diferencias cuando se analizaron subgrupos basados sobre la edad, sexo y lugar del procedimiento.

Según las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) para emergencias cardiovasculares, las dos ventilaciones después de 15 masajes cardíacos externos deberán tener una duración de sólo 1,5 a 2 segundos por ventilación. Sin embargo, en un estudio prospectivo aleatorio realizado por personas no entrenadas, la duración total de las ventilaciones tenía un promedio de 16 segundos.

Es muy difícil para una persona no entrenada, poder administrar ventilación adecuada. Incluso los paramédicos tienen cierto titubeo antes de iniciar la respiración boca a boca por razones de higiene y seguridad.

Según un estudio de cohorte reciente, cuanto más tiempo se dedique al masaje cardíaco externo, mayores son las posibilidades de supervivencia.

Durante el transcurso de este estudio, la AHA y el European Resuscitation Council cambiaron sus recomendaciones sobre la reanimación cardiopulmonar, otorgándole mayor énfasis a la calidad y cantidad de los procedimientos de masaje cardíaco externo. Los autores no pusieron en práctica estas recomendaciones porque no se habían reflejado en las recomendaciones nacionales de Suecia hasta enero de 2007, es decir 2 años después de iniciado el estudio.

La comprobación de que no existen diferencias en los resultados entre ambos procedimientos no necesariamente se debe aplicar al paro cardiorrespiratorio por traumatismo, intoxicación, población infantil menor de 8 años y personas que auxilian sin haber recibido información de los instructores.

En conclusión, este estudio prospectivo sobre pacientes que recibieron procedimientos de reanimación cardiorrespiratoria fuera de ambientes hospitalarios, no arrojó diferencias significativas cuando los auxiliadores recibieron instrucciones de los instructores para aplicar solo masaje cardíaco externo en relación con el procedimiento estándar. Estos resultados respaldan el concepto de que el masaje cardíaco externo como único procedimiento de de reanimación cardiorrespiratoria es fácil de aprender y de aplicar y debe ser considerado el método de elección en estos casos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira





♦ Artículo 2

Reanimación cardiopulmonar mediante masaje cardíaco solo o con ventilación boca a boca



Los resultados de este estudio avalan la estrategia de que las personas no profesionales que atienden un paro cardíaco efectúen sólo masaje cardíaco externo.

Autores: Dres. Rea T, Fahrenbruch C, Culley L, et al.
Cita: N Engl J Med 2010;363:423-33
URL: http://www.nejm.org/


Introducción

El paro cardíaco que se produce fuera del ámbito hospitalario cobra cientos de vidas cada año en todo el mundo. La reanimación exitosa constituye un desafío, pero se puede lograr, siempre y cuando se realice un conjunto de acciones interdependientes: diagnóstico inmediato del paro, reanimación cardiopulmonar (RCP) rápida, desfibrilación inmediata, soporte vital experto y atención pos reanimación oportuna.

El inicio inmediato de la RCP por una persona no profesional puede aumentar las posibilidades de supervivencia, así como de recuperación neurológica favorable del paciente.

La RCP efectuada por un lego tradicionalmente consiste en masaje cardíaco externo (compresiones torácicas) intercalado con respiración boca a boca, que permiten en cierta medida tanto la circulación como la oxigenación. Actualmente, está aumentando el interés en la RCP que se centra en el masaje cardíaco externo y reduce al mínimo o elimina la respiración boca a boca.

El masaje cardíaco externo solo puede ser más aceptable para algunos legos y tiene la ventaja fisiológica de sufrir menos interrupciones, de modo que aumenta la circulación, en relación con la RCP tradicional, aunque vaya en detrimento de la oxigenación.

El paro cardiorespiratorio es una entidad heterogénea. Aunque el mecanismo más frecuente es la causa cardíaca, los mecanismos respiratorios y mixtos son factores contribuyentes importantes. En estudios de observación de RCP iniciada por un transeúnte o un testigo, los dos enfoques de la RCP generaron tasas de supervivencia semejantes. En el único estudio aleatorio comparativo de estos dos tipos de RCP, no hubo diferencia significativa en la supervivencia entre ambos grupos, aunque la diferencia en la supervivencia observada entre pacientes asignados aleatoriamente a masaje cardíaco externo solo y aquéllos asignados a compresión más respiración boca a boca (14,6% vs. 10,4%) es clínicamente importante. Este estudio se efectuó en una comunidad con respuesta muy rápida de los servicios de emergencia y el análisis se limitó a los pacientes con paro por causa cardíaca- características que pueden favorecer los efectos fisiológicos del masaje cardíaco externo solo.

Para contribuir a determinar el mejor enfoque para la RCP efectuada por testigos del paro o transeúntes, los autores efectuaron un estudio aleatorio de RCP asistida por un instructor telefónico, a fin de comparar entre los resultados de las instrucciones consistentes sólo en masaje cardíaco externo y los resultados de las instrucciones consistentes en masaje cardíaco externo más respiración boca a boca. Postularon que la instrucción consistente sólo en masaje cardíaco externo produciría tasas de supervivencia superiores a la instrucción consistente en masaje cardíaco externo más respiración boca a boca.

Métodos

El estudio Dispatcher-Assisted Resuscitation Trial (DART) fue un estudio aleatorio de instrucción en RCP brindada telefónicamente. El estudio consideró las llamadas de transeúntes o testigos al número 911 por pacientes en paro cardíaco. Si la persona que llamaba quería emprender la RCP con ayuda del instructor, se abría un sobre con las instrucciones para la RCP, donde se asignaba aleatoriamente a cada paciente a masaje cardíaco externo solo o con respiración boca a boca. Se trató de excluir a los pacientes con paro debido a traumatismo, ahogamiento o asfixia, así como a pacientes menores de 18 años.

Participaron en el estudio tres SE: dos del estado de Washington, en los EE. UU. y uno de Londres, Inglaterra.
Tras abrir el sobre antes mencionado, se instruía al transeúnte para efectuar sólo masaje cardíaco externo, proporcionando 50 compresiones consecutivas (un ciclo), o masaje cardíaco más respiración boca a boca, con 2 respiraciones iniciales seguidas de 15 compresiones torácicas y continuando con la relación 2 a 15 en los ciclos siguientes. Con el instructor todavía en el teléfono, el reanimador efectuaba un ciclo de RCP durante el cual el instructor le solicitaba que contara en voz alta las compresiones torácicas. Después del primer ciclo, el instructor preguntaba si había signos de vida y, si se justificaba, alentaba al transeúnte a continuar la RCP.

Criterios de valoración

El criterio de valoración principal fue la supervivencia hasta el alta hospitalaria. Los criterios secundarios fueron la recuperación de la circulación espontánea al término de la atención del SE y el estado neurológico favorable al alta, definido como Desempeño cerebral (DC) clase 1 o 2. (Hay cinco clases de DC; la clase 1 representa buen desempeño cerebral, la 2 discapacidad cerebral moderada, la clase 3 discapacidad cerebral grave, la 4 coma o estado vegetativo y la 5 muerte)

Resultados

Cumplieron los criterios de inclusión 1941 pacientes, de los cuales 981 fueron asignados aleatoriamente para recibir masaje cardíaco externo solo y 960 para recibir masaje cardíaco externo más respiración boca a boca. Los dos motivos de exclusión más frecuentes fueron que el personal del SE halló al paciente vivo, sin paro o, por el contrario, con signos de muerte irreversible. Entre los 1941 pacientes idóneos, aproximadamente el 70% sufrieron paros de causa cardíaca, menos de la mitad de los paros tuvieron testigos y casi la mitad tuvieron ritmo pasible de recibir desfibrilación. El tiempo promedio de respuesta del SE desde el envío hasta la llegada del auxilio fue de 6,5 minutos.

Supervivencia hasta el alta

No se observó diferencia significativa en la proporción de pacientes que sobrevivieron hasta el alta según el grupo al que fueron asignados (12,5% para las instrucciones para efectuar sólo masaje cardíaco externo, 11,0% para las instrucciones para efectuar masaje cardíaco externo más respiración boca a boca; P = 0, 31) o la proporción que sobrevivió hasta el alta con estado neurológico favorable (14,4% para el masaje cardíaco externo solo y 11,5% para el masaje cardíaco externo más la respiración boca a boca; P = 0,13).

Análisis por subgrupos

La prueba estadística de Breslow-Day mostró ciertos indicios de que el efecto de cada grupo de instrucciones para la RCP sobre los resultados fue diferente según la causa de base del paro (P = 0,007 para restablecimiento del pulso, P = 0,10 para supervivencia hasta el alta, P = 0,06 para supervivencia con estado neurológico favorable). No hubo evidencia de diferencias en los resultados según que el paro hubiera tenido testigos o no.

Se observó que entre los pacientes con paro por causa cardíaca hubo una tendencia hacia la mayor supervivencia hasta el alta hospitalaria (15,5% vs. 12,3% para pacientes con paro por otras causas; P = 0,09) y una mayor proporción que sobrevivió con estado neurológico favorable al alta (18,9% vs. 13,5%; P = 0,03) con masaje cardíaco externo solo.

La supervivencia entre los pacientes con causa de paro no cardíaca fue del 5,0% entre los que recibieron masaje cardíaco externo solo, en relación con el 7,2% entre los que recibieron masaje cardíaco externo más respiración boca a boca (P = 0,29).

Conclusión

En este estudio multicéntrico, aleatorio, las instrucciones para RCP consistentes sólo en masaje cardíaco externo no aumentaron la supervivencia hasta el alta del hospital, en relación con las instrucciones consistentes en masaje cardíaco externo con respiración boca a boca. Sin embargo, los resultados sugieren que el masaje cardíaco externo solo puede aumentar la supervivencia entre ciertos subgrupos de pacientes- aquéllos en quienes la causa del paro es cardíaca y aquéllos con fibrilación ventricular.

Esta investigación es sobre RCP con instrucciones dadas por el operador. Los resultados no se aplican a profesionales sanitarios, que tienen más práctica y son más diestros para la RCP y a menudo participan en una etapa posterior del paro. Los resultados tampoco se aplican a los transeúntes o testigos que tienen capacitación previa, pueden identificar un paro cardíaco y proporcionar RCP sin la asistencia de un operador.
En conclusión, la instrucción de un operador consistente en masaje cardíaco externo sola no aumentó la tasa de supervivencia global, aunque hubo una tendencia hacia mejores resultados en ciertos subgrupos. Los resultados avalan la estrategia para la RCP realizada por legos que hace hincapié en el masaje cardíaco externo y reduce al mínimo la importancia de la respiración de rescate.


♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira




Comentario editorial:


Dr. Silvio Aguilera

Médico especialista en Medicina de Emergencias
Director Médico de Vittal: empresa de Emergencias Médicas Prehospitalaria.
Secretario General del Consejo Argentino de Resucitación
Docente del Curso Anual Universitario de Emergencias Médicas. Universidad de Morón y Sociedad Argentina de Emergencias.
Profesor del Módulo de Emergencias de la Carrera de Especialista Universitario en Gestión y Dirección de Instituciones de Salud. Centro de Estudios Interdisciplinarios en Gestión y Economía de la Salud. Universidad Austral.
► Para descargar el editorial en formato PDF, haga click aquí
http://www.intramed.net/userfiles/2010/file/Maria/aguilera.pdf





Dr. Alberto Machado


Jefe del Centro de Emergencias del Hospital Alemán.
Especialista en Medicina de Emergencias, Cardiología y Medicina Interna.
Director del Comité de Docencia e Investigación de la Sociedad Argentina de Emergencias.
Director del Programa de Residencia en Medicina de Emergencias del Hospital Alemán.
Miembro Honorario de la American Academy of Emergency Medicine.

► Para descargar el editorial en formato PDF, haga click aquí
http://www.intramed.net/userfiles/2010/file/Maria/machadol.pdf









Dr. Leandro Seoane

Especialista en terapia intensiva y en emergentología. Miembro de la Sociedad Argentina de terapia Intensiva (SATI), Sociedad Argentina de Emergencias (SAE) y Sociedad Argentina de Medicina de Montaña (SAMM). Instructor de ACLS (Advanced Cardiac Life Support).. Actualmente se desempeña como coordinador del Servicio de Emergencias del Hospital Universitario Austral dedicado a la docencia e investigación.

►Para descargar el editorial en formato PDF, haga click aquí
http://www.intramed.net/userfiles/2010/file/Maria/seoanex.pdf


abrir aquí:
IntraMed - Artículos - RCP: ¿Con o sin ventilación boca a boca?