Un 60% de los no respondedores con anti-TNF en EII se rescatan con nuevas moléculas

Los anti-TNF siguen siendo la primera línea de tratamiento cuando los medicamentos convencionales no funcionan.

María R. Lagoa. Vigo | 20/06/2016 14:29

Joaquín Hinojosa, jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de Manises de Valencia. (Andrés Panaro)

Aproximadamente el 20 por ciento de las personas que sufren enfermedad inflamatoria intestinal o EII (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) requieren de tratamiento biológico (anti-TNF), porque la estrategia médica convencional no obtiene la respuesta deseada. Los especialistas tienen abiertos varios frentes. Por un lado, deben buscar más alternativas, ya que ni siquiera los anti-TNF controlan bien todos los casos. Para estos pacientes, existen nuevas moléculas que consiguen rescatar al 60-65 por ciento de estos no respondedores. De otra parte, los biosimilares suponen una opción pues la experiencia demuestra que su eficacia es superponible a la de los anti-TNF originales en pacientes nuevos, aunque persiste la incertidumbre respecto a lo que sucede cuando se produce una sustitución, porque el 25 por ciento pierde respuesta.

Los expertos que participaron en Santiago de Compostela en el congreso anual celebrado por la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) tuvieron la oportunidad de debatir sobre esas incógnitas. "Lo que quiero dejar claro es que los anti-TNF continúan siendo la primera línea de tratamiento cuando fallan los fármacos convencionales, tanto por eficacia como por seguridad", asevera el jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de Manises de Valencia, Joaquín Ernesto Hinojosa del Val, quien ha destacado algunos de los aprendizajes derivados de estos últimos años de empleo de biológicos.

Uno de los más importantes es que el control de la enfermedad y la prevención de complicaciones, como fístulas o estenosis, en enfermos con características que indican un curso grave de la enfermedad, es mejor cuando se instaura este tratamiento de manera precoz: "Cuando pasa el tiempo, aparece el proceso inflamatorio crónico y el daño a nivel intestinal no se va a poder modificar".

Por lo mismo, uno de los retos es poder identificar perfiles de pacientes con una serie de dianas específicas a través de marcadores genéticos o moleculares: "Sería muy bueno tener marcadores que nos ayudaran a identificar a los pacientes con un curso más agresivode la enfermedad y muy innovador saber si el proceso más importante es el TNF, la alteración de la flora bacteriana o la emigración de los leucocitos a la zona inflamada", explica Hinojosa.

Es un desafío complicado pues hay más de 150 genes implicados en la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa. Por ahora, los especialistas tienen que fijarse en otros factores. Que la edad de inicio sea inferior a 16 años, que haya una localización ileal que se asocia a manifestaciones extra intestinales o enfermedad perianal, y el tabaco, son algunos de ellos.

De todos modos, los anti-TNF no controlan bien la enfermedad en el 40-45 por ciento de los casos en que se utilizan. El 15 por ciento de los pacientes no responden y un 30-35 por ciento tienen una buena respuesta inicial pero después la pierden. La aparición de nuevas moléculas como vedelizumab ha venido a cubrir esa laguna y consiguen rescatar al 60-65 por ciento de los enfermos que no obtuvieron con los anti-TNF los beneficios buscados. Su mecanismo de acción es diferente, no bloquea el TNF, que es el mediador de la inflamación habitual, sino que bloquea la movilización de leucocitos hacia la zona inflamada; mediante la inhibición de la integrina alfa4beta7 se puede limitar la capacidad de ciertos glóbulos blancos de infiltrar tejidos intestinales.

"Pero siempre nos quedan pacientes", lamenta Joaquín Hinojosa, quien vaticina que en el futuro el tratamiento consistirá en una combinación de fármacos que sigan caminos de acción diferentes y dejen al paciente en la mejor situación posible.

Hoy, los especialistas disponen de medicamentos biosimilares. Hay uno aprobado de infliximab en Europa y Estados Unidos, y siete en fase de evaluación, 11 revisándose para adalimumab, dos para certolizumab y uno para golimumab. Hinojosa recuerda que el primero se aprobó sin que hubiese un estudio específico para enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, porque los ensayos se hicieron con enfermedad reumatológica. No obstante, la experiencia recabada hasta el momento demuestra que la eficacia y seguridad del biosimilar son superponibles a las del original en los pacientes nuevos, que inician el tratamiento con los biológicos. Queda por despejar las dudas sobre lo que sucede cuando se hace una sustitución; según el experto, en el 75 por ciento de los casos se mantiene la remisión de la enfermedad, pero un 25 por ciento de los pacientes pierde respuesta. Una hipótesis es que tenga que ver con que la inmunogenicidad, entendida como la respuesta inmune mediante la producción de anticuerpos frente al tratamiento, sea mayor en el biosimilar.

Para terminar con la incertidumbre, se están haciendo dos ensayos clínicos internacionales y multicéntricos con pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal en los que se hace sustitución. También se está haciendo otro con casos nuevos para confirmar lo que se viene observando en la práctica de los últimos años.