Un teratógeno que puede cruzar fácilmente la barrera placentaria | 25 JUN 17
Consumo de alcohol durante el embarazo y síndrome alcohólico fetal
Revisión sistemática de la prevalencia del consumo de alcohol en embarazadas y del síndrome alcohólico fetal a nivel global
Autor: Svetlana Popova, Shannon Lange, Charlotte Probst, Gerrit Gmel, Jürgen Rehm Lancet Glob Health; Volume 5, No. 3, e290–e299, March 2017
Página 1
► Introducción
El consumo de alcohol puede resultar en daño no sólo para el bebedor, sino también para otros individuos asociados con el individuo. Un ejemplo clásico de este daño a los demás es el daño causado por el consumo de alcohol durante el embarazo.El alcohol es un teratógeno que puede cruzar fácilmente la placenta, resultando en daño al cerebro y a otros órganos del embrión y del feto en desarrollo.
El uso de alcohol durante el embarazo se ha establecido como un factor de riesgo para resultados adversos incluyendo muerte fetal, aborto espontáneo, nacimientos prematuros, retardo de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. Uno de los resultados potenciales más inhabilitantes de beber durante el embarazo es el riesgo de desarrollar síndrome alcohólico fetal (SAF), la forma más severa y visiblemente identificable de los trastornos del espectro alcohólico fetal (TEAF).
El SAF, descripto en 1973, se asocia con una amplia gama de efectos incluyendo daño cerebral permanente, anomalías congénitas, restricción del crecimiento prenatal o postnatal y características faciales dismórficas particulares, junto con déficit cognitivo, conductual, emocional y de la función adaptativa.
Los autores han demostrado que los individuos con SAF experimentan muchas condiciones comórbidas, estando las más frecuentes dentro de los capítulos de malformaciones congénitas, deformidades, y anomalías cromosómicas (43%) y alteraciones mentales y trastornos del comportamiento (18%) de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, 10ª Revisión (CIE-10). Algunas de estas condiciones comórbidas (por ejemplo, problemas del lenguaje, auditivos, visuales, de desarrollo, cognitivos, mentales y conductuales) son muy frecuentes en individuos con SAF, variando entre el 50% y el 91%.
Las alteraciones del desarrollo neurológico asociadas con el SAF pueden, más adelante en la vida, llevar a discapacidades secundarias sustanciales (por ejemplo, fracaso académico, abuso de sustancias, problemas de salud mental, problemas con la aplicación de la ley e imposibilidad de vivir independientemente y de obtener y mantener un empleo) y, que por lo tanto, tienen implicancias a largo plazo. Además, el SAF es una cuestión intergeneracional, estandolos hermanos menores de un niño diagnosticado expuestos a un mayor riesgo de SAF.
La complejidad y cronicidad del SAF afecta al individuo y a su familia, y en muchos casos, las personas con SAF requieren asistencia de por vida de una amplia gama de servicios, incluyendoservicios sanitarios, educativos, comunitarios, y muchos otros. En consecuencia, el SAF es reconocido por impartir una carga económica sustancial en la sociedad.
Para establecer prioridades en las políticas sanitarias, incluyendo iniciativas de salud pública y planificación de la atención, es necesario conocer la prevalencia del SAF y de su principal factor de riesgo causal –el consumo de alcohol durante el embarazo. Sin embargo, hasta la fecha, la mayoría de los países no tienen datos de prevalencia a nivel de población sobre el consumo de alcohol durante el embarazo o sobre el SAF. Además, para el conocimiento de los autores, el número de mujeres embarazadas en la población general que consumen alcohol durante el embarazo por caso de SAF aún no ha sido estimado.
Aunque la investigación en humanos no ha podido delinear el patrón, la cantidad o el período crítico de exposición prenatal al alcohol necesarios para la teratogénesis funcional o estructural, essabido que no todas las mujeres que beben durante el embarazo tendrán un niño con SAF. Esta incertidumbre es especialmente verdad dado que hay otros factores en juego que podrían influir en la vulnerabilidad de un feto a los efectos teratogénicos del alcohol, como la variabilidad en los antecedentes metabólicos y genéticos tanto de la madre como del feto, las influencias medioambientales, el tabaquismo materno, el estado nutricional, los niveles de estrés, y posiblemente el estilo de vida paterno.
Para llenar estas brechas de conocimiento, los autores plantearon estimar la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo y del SAF entre la población general, por país, región de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (es decir, región africana [RAF], región mediterránea oriental [RMO], región europea [EUR], región de las Américas [RAM], región del sudeste asiático [RSEA] y región del oeste del Pacífico [ROP]), y a nivel mundial.
También se buscó estimar el número de mujeres embarazadas en la población que consumieron alcohol por caso de SAF mediante la vinculación de datos sobre la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo con datos sobre la prevalencia del SAF. Con el creciente cuerpo de la literatura, un mayor reconocimiento de la exposición prenatal al alcohol y del SAF como problemasde salud públicagraves y costosos, y los avances en las técnicas estadísticas, este estudio no sólo es ahora factible, sino también urgentemente necesario y oportuno.
En línea con la Carta Internacional de Prevención de TEAF, publicada en The Lancet Global Health en 2014, el presente estudio proporciona la mejor comprensión del alcance del problema en este momento y está destinado tanto a informar como a llamar la atención de los profesionales de la salud, las autoridades de salud pública, los encargados de formular políticas y los funcionarios.
► Métodos
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se comenzó por revisar sistemáticamente la literatura sobre la prevalencia del consumo de alcohol (cualquier cantidad) durante el embarazo. Los términos de búsqueda fueron: alcohol, borrachera, o etanol; y conducta*, consumo*, o bebida*; y materna, madre, primigrávida, o mujer*; y embarazada, embarazo*, o prenatal; y epidemiología, frecuencia*, ocurrencia, o prevalencia.
Se realizaron búsquedas en múltiples bases de datos bibliográficas electrónicas para identificar estudios publicados entre el 1 de enero de 1984 y el 30 de junio de 2014 (es decir, de los últimos 30 años), sin restricción lingüística y geográfica, incluyendo: la colección de base de datos de la Biblioteca del Centro Canadiense de Abuso de Sustancias, Campbell Collaboration, CINAHL, Base de datos de Revisiones SistemáticasCochrane, Resúmenes Sociológicos CSA, Embase, ERIC, Google Académico, MEDLINE, bases de datos del Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Problemas de Alcoholismo y de Ciencia sobre Problemas de Alcohol, PsycINFO, Scopus, Resúmenes de Trabajo Social y Web de Ciencias (incluyendo Índice de Citas Científicas, Índice de Citas de Ciencias Sociales, e Índices de Ciencias Artísticas y Humanidades). Posteriormente, se realizaron búsquedas en las páginas de contenido de las principales revistas de epidemiología (ej., International Journal of Epidemiology, European Journal of Epidemiology, y American Journal of Epidemiology) y se revisaron las citas de los artículos pertinentes a fin de identificar otros estudios.
Los artículos se incluyeron si consistían en una investigación cuantitativa publicada en una revista revisada por pares o un informe académico, reportando la prevalencia del uso de alcohol durante el embarazo entre la población general del país respectivo. Los artículos se omitieron si excluían a los abstemios de la muestra o estimación, si utilizaban una muestra de población no generalizable a la población general del país respectivo (es decir, en una muestra extraída de una población especial -por ejemplo, mujeres indígenas, adolescentes, mujeres de bajo nivel socioeconómico, mujeres con VIH y mujeres con trastorno por uso de alcohol), si informaban una estimación agrupada del consumo de alcohol durante el embarazo combinando varios estudios, o si fueron publicados en iteración.
En los casos en que un estudio notificó más de una estimación de prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo, se dio preferencia a la estimación obtenida después del reconocimiento del embarazo (más que antes del reconocimiento), durante el embarazo completo (en lugar de un solo trimestre), dentro de las 6 semanas después del parto, o cuando se utilizó un método validado para la identificación del consumo de alcohol.
A continuación, se realizó una revisión sistemática de la literatura para identificar todos los estudios que informaron la prevalencia del SAF. Se realizó una búsqueda sistemática y exhaustiva de la literatura para identificar todos los estudios que habían reportado la prevalencia del SAF entre la población general de los países respectivos.
Los términos de búsqueda fueron: epidemiología*, frecuencia*, incidencia*, morbilidad*, ocurrencia*, prevalencia*, probabilidad, tasa*, o estadística*; y alcohol*, embriopatía*, saf, síndrome de alcohol fetal*, síndrome alcohólico fetal*, exposiciónal alcohol*prenatal*, o exposiciones prenatales al alcohol*; estudio de cohorte*, estudio de sección transversal*, estudio de cohorte prospectivo* o estudio de cohorte retrospectivo*. Se realizaron búsquedas en múltiples bases de datos bibliográficas, incluyendo: CINAHL, Embase, ERIC, MEDLINE, PsycINFO, Scopus y Web de Ciencias (incluyendo Índice de Citas Científicas, Índice de Citas de Ciencias Sociales, e Índices de Ciencias Artísticas y Humanidades).
La búsqueda no se limitó geográficamente o por publicación, e identificó todos los estudios publicados del 1 de noviembre de 1973 (cuando el SAFse describió por primera vez) al 30 de junio de 2015. La búsqueda se limitó a los estudios de humanos en todas las bases de datos que permitieron especificar esta restricción. Se revisaron manualmente las páginas de contenido de las revistas de epidemiología pediátrica (ej., Paediatric and Perinatal Epidemiology, Pediatrics y JAMA Pediatrics), y las citas en cualquiera de los artículos pertinentes para identificar estudios adicionales.
Se conservaron los artículos si consistían en una investigación cuantitativa original publicadaen una revista revisada por pares o informe académico, y si reportaban la prevalencia del SAF con una medida de incertidumbre (IC o DE), el tamaño de la muestra, o el número de casos. Se excluyeron los artículos que utilizaron una muestra no generalizable a la población general del país respectivo (es decir, muestra de una población especial -por ejemplo, poblaciones indígenas y correccionales, niños bajo cuidado, y niños nacidos de mujeres con un trastorno por uso de alcohol), que informaron una estimación agrupada combinando varios estudios, o que se publicaron en iteración.
Se comenzó la selección de estudiospara ambas revisiones sistemáticas mediante la selección de los títulos y resúmenes para su inclusión. Luego se consideraronlos artículos de texto completo de todos los estudios potencialmente relevantes. Dos investigadores hicieron este paso de selección de estudios de forma independiente; cualquier desacuerdo se concilió mediante discusiones en equipo. En los casos en que múltiples estudios utilizaron el mismo conjunto de datos o cohorte, se incluyó el estudio con el mayor tamaño de muestra.
Un investigador extrajo los datos y luego un segundo investigador verificó independientemente la exactitud de estos datos contra losestudios originales. Todas las discrepancias fueron conciliadas por discusión en equipo. Los estudios en idioma distinto al inglés considerados potencialmente relevantes fueron traducidos por colegas conocedores del idioma respectivo o utilizando el traductor de Google (y posteriormente verificados por un portavoz nativo). Está disponible en PROSPERO un protocolo para la revisión sistemática y meta-análisis sobre la prevalencia del alcohol en el embarazo (CRD42016033835) y para la prevalencia del SAF (CRD42016033837).
► Meta-análisis
Dos investigadores evaluaron independientemente la calidad de cada estudio utilizando una lista de verificación para estudios observacionales desarrollada sobre los criterios descriptos y validada por Wong y colegas. Los investigadores evaluaron la representatividad de la muestra (probabilidad vs. no probabilidad de muestreo), tamaño de muestra adecuado (n≥300), método utilizado para determinar el consumo de alcohol durante el embarazo (método validado vs. cuestionario), y respuesta adecuada o tasa de participación (≥ 70%).Todas las discrepancias en las calificaciones de calidad fueron conciliadas mediante discusión en equipo.
Para los países con dos o más estudios empíricos, los autores realizaron meta-análisis de efectos aleatorios específicos por país para estimar la prevalencia combinada del consumo de alcohol durante el embarazo.Antes de realizar los meta-análisis, las estimaciones de prevalencia se transformaron utilizando una transformación de doble arcoseno. La heterogeneidad entre las estimaciones se evaluó utilizando la prueba Cochrane Q y estadística I².
El sesgo de publicación y selección se evaluó mediante inspección visual del gráfico en embudo (el DE trazado contra el punto estimado) para una distribución sesgada, utilizando una prueba de correlación de rango, evaluando la correlación entre las estimaciones del punto observado y las correspondientes desviaciones de muestreo, y empleando una prueba de regresión ponderada para la desproporcionada influencia de estudios pequeños.
Para los países con uno o sin estudios empíricos (o donde el meta-análisis resultó en un IC de 0-100%), se predijo la prevalencia del país del uso de alcohol durante el embarazo utilizando un modelo de regresiónde respuesta fraccionada(es decir, un modelo lineal generalizado con una familia binomial y un enlace logit) para restringir las predicciones a valores entre cero y uno. Las variables predictivas específicas por país fueron el Producto Interno Bruto (PBI) ajustado por paridad por poder adquisitivo per cápita (obtenido del Banco Mundial), el consumo medio total de alcohol entre las mujeres (obtenido del Sistema Mundial de Información Sobre Alcohol y Salud de la OMS), y la región de la OMS dentro de la que se encontraba el país.
En cuanto a las regiones de la OMS, los autores dividieron la EUR y la RAM de la OMS en regiones de altos ingresos y bajos ingresos (es decir, estados miembros de la Unión Europea [UE] vs. no miembros, y Canadá y EE.UU. vs. países restantes de América, respectivamente). Otras variables explicativas que consideraron para su inclusión se presentan en el apéndice.
Las predicciones de la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo se hicieron para el año 2012. El error estándar de la estimación de cada país se basó en la variación entre estudios del meta-análisis. Todos los meta-análisis y el modelo de regresión de respuesta fraccional fueron realizados con la versión R 3.2.2.34
Para el meta-análisis de la prevalencia del SAF, los autores valoraron cada estudio mediante un método específicamente utilizado en revisiones sistemáticas que abordan cuestiones de prevalencia. Los estudios se evaluaron mediante el uso de los siguientes diez criterios: estudios necesarios para demostrar la representatividad de la muestra a la población general; reclutamiento apropiado de los participantes; tamaño de muestra adecuado (n≥300); participantes y entorno bien descriptos; cobertura suficiente de la muestra identificada; uso de un criterio estándar, objetivo, para medir el SAF; confiabilidad de la condición de medición; uso de análisis estadísticos apropiados; identificación y consideración de factores de confusión, subgrupos y diferencias; y uso de criterios objetivos para la identificación de subpoblaciones. Dos investigadores evaluaron independientemente la calidad de cada estudio, y todas las discrepancias en las calificaciones decalidad se reconciliaron por discusión en equipo.
Para estimar la prevalencia combinada de SAF para los países con dos o más estudios de observación, se realizaron meta-análisis de efectos aleatorios específicos, tal como se describió para la prevalencia de consumo durante el embarazo. Para la prevalencia agrupada de SAF, se realizaron análisis primarios y secundarios.Para el análisis primario se incluyeron estudios que utilizaron la comprobación activa de casos (CAC, en la que los casos son activamente buscados y diagnosticados) o métodos basados en la clínica(realizados prospectivamente en hospitales o clínicas o prenatales) y que especificaron la directriz de diagnóstico o la definición de caso utilizada para averiguar los casos.
Se realizó un análisis secundario utilizando menos criterios restrictivos de inclusión y, además de los estudios incluidos en el análisis primario, también se incluyeron estudios que utilizaron métodos de vigilancia pasiva (uso de las colecciones de registros existentes -por ejemplo, certificados de nacimiento, registros médicos, registros de adopción) sin proporcionar la directriz de diagnóstico o la definición de caso utilizada.
Para los países con uno o ningún estudio empírico (o donde el meta-análisis resultó en un IC de 0-100%), se predijo la prevalencia del SAF utilizando datos sobre la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo. Este método incluyó los siguientes pasos: primero, se estimó un cociente para el número medio de mujeres embarazadas que consumieron alcohol por cada caso de SAF para los países con datos disponibles y luego se predijo la prevalencia de SAF aplicando este cociente a la prevalencia específica de uso de alcohol durante el embarazo en ese país. Para derivar el IC del punto estimado de prevalencia del SAF, se aplicó el método Monte Carlo, generando 1.000.000 muestras por país y utilizando los percentilos 2,5º y 97,5º de la distribución resultante como IC. Las simulaciones Monte Carlo se realizaron usando Python versión 2.7.12.
Para estimar la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo y del SAF para las seis regiones de la OMS y en todo el mundo, se calculó un promedio ponderado de la prevalencia de consumo de alcohol durante el embarazo y de SAF ponderando el número de nacidos vivos en cada país para el último año disponible (2000-14). Para determinar la incertidumbre alrededor de estas estimaciones puntuales, se trazaron 1.000.000 muestras a partir de la distribución específica de cada país y se calcularon los correspondientes 1.000.000 promedios ponderados. Los percentilos 2,5 y 97,5 de ladistribución resultante de promedios se utilizaron como IC.
► Rol de la fuente de financiación
El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de los datos, el análisis o la interpretación de los datos, o en el informe. El autor correspondiente tuvo pleno acceso a todos los datos del estudio y tuvo la responsabilidad final de decidir presentar su publicación.
► Resultados
Se estimó la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo en la población general a través de meta-análisis de efectos aleatorios para 29 países ya través de modelos de respuesta fraccional para 158 países (es decir, países con uno o ningún estudio empírico).
Los cinco países con la mayor prevalencia estimada deconsumo de alcohol durante el embarazo fueron Rusia (36,5%, IC 95% 18,7-56,4), Reino Unido (41,3%, IC 32,9-49%), Dinamarca (45,8%, IC 30,9-61,2), Belarús (46,6%, IC 42,4-50,7, basado en predicción), e Irlanda (60,4%, IC 42,8-76,8); todos los cuales pertenecían a la OMS EUR.
Los cinco países con la prevalencia más baja de consumo de alcohol durante el embarazo (es decir, 0%) fueron Omán, Emiratos Árabes Unidos, Arabia Saudita, Qatar yKuwait (todos ellos pertenecientes a la RMO de la OMS y basados en predicción). La prevalencia media de consumo de alcohol durante el embarazo más alta se observó en la OMS EUR con el 25,2% (IC 95% 21,6-29,6) y la más baja en la OMS RMO con el 0,2% (IC 0,1 - 0,9).
La prevalencia mundial de consumo de cualquier cantidad de alcohol durante el embarazo en la población general se estimó en un 9,8% (8,9-11,1).Los resultados de las pruebas de heterogeneidad y sesgo de publicación para losmeta-análisis sobre la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo se presentaron en el apéndice.
Con respecto a la prevalencia del SAF en la población general, la estrategia de búsqueda dio inicialmente 11.110 estudios, 62 de los cuales contenían datos pertinentes y fueron retenidos para la extracción de los datos. Estuvieron disponibles los datos de 19 países sobre la prevalencia de SAF entre la población general, representando a cuatro regiones de países (RAF, RAM, EUR y ROP). Veintidós estudios utilizaron CAC, 20 utilizaron vigilancia pasiva, 14 estudios se basaron en la clínica, y seis estudios utilizaron un enfoque de métodos mixtos.
En total, 40 estudios utilizaron una directriz diagnóstica establecida de SAF o proporcionaron una definición de caso utilizada para determinar los casos. Las características del estudio y la prevalencia del SAF entre la población general reportadas en los estudios identificados se presentaron en el apéndice.
Se estimó la prevalencia combinada de SAF entre la población general mediante meta-análisis de efectos aleatorios para siete países y mediante la aplicación de un cociente del número promediode mujeres que consumieron alcohol durante el embarazo por caso de SAF para 180 países.
Los cinco países con mayor prevalencia de SAF por cada 10.000 personas fueron Belarús (69,1, IC 95% 42,1-103,5; basado en predicción), Italia (82,1, IC 42,1 - 34,6),Irlanda (89,7, IC 50,4-142,8, basado en predicción), Croacia (115,2, IC 34,8-236), y Sudáfrica (585,3, IC 430,7-761,7). Los cinco países con la menor prevalencia del SAF (es decir, <0,05 por cada 10.000 personas, basado en predicción) fueron Omán, Emiratos Árabes Unidos,Arabia Saudita, Qatar y Kuwait (RMO de la OMS).
En línea con la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo, la prevalencia más alta del SAF estuvo en la región EUR de la OMS (37,4 por 10.000 personas, IC 95% 24,7-54,2) y la más baja en la RMO de la OMS (0,2 por 10.000 personas, 0,2-0,9). La prevalencia mundial del SAF entre la población general se estimó en 14,6 por 10.000 personas (IC 95%: 9,4-23,3).
Los resultados de las pruebas de heterogeneidad y sesgo de publicación para losmeta-análisis sobre la prevalencia del SAF se presentaron en el apéndice. En base a los datos de siete países (Australia, Canadá, Croacia, Francia, Italia,Corea del Sur y Estados Unidos) con la prevalencia disponible del uso de alcohol durante el embarazo y del SAF, se estimó que una de cada 67 madres que consumieron alcohol durante el embarazo dieron a luz a un niño con SAF, lo que se tradujo en aproximadamente 119.000 niños nacidos con SAF en el mundo por año (en base a un total de 81.536.534 nacidos vivos en todo el mundo; la suma del número de nacidos vivos para cada país para el último año disponible [2000 - 14]). Los resultados del análisis secundario descripto en los métodos se presentaron en el apéndice.
En general, el análisis secundario resultó en puntos de estimación más bajos de la prevalencia de SAF para los países con estudios disponibles que hicieron uso de la vigilancia pasiva o que no especificaron la directriz diagnóstica o la definición de caso utilizada (es decir, Australia, Francia, Italia y EE.UU.). Este hallazgo fue esperado ya que se ha demostrado que la CAC es el enfoque más eficaz para estimar la prevalencia del SAF.
► Discusión
Esta investigación es corroborada por investigaciones previas, que estimaron que el 4,3% de los niños nacidos de mujeres embarazadas que son fuertes bebedoras (definidas como por un consumo promedio de dos o más bebidas por día, o cinco a seis bebidas por ocasión) tendrá SAF -es decir, una de cada 23 fuertes bebedoras embarazadas- tendrán un niño con SAF, número aproximadamente tres veces mayor que el cociente estimado entre las mujeres de la población general que consumen cualquier cantidad de alcohol durante el embarazo.
A pesar de los esfuerzos de salud pública para eliminar o reducir el consumo de alcohol durante el embarazo en muchos países (por ejemplo, las directrices clínicas advirtiendo a las mujeres que se abstengan de consumir alcohol durante el embarazo en Australia, Canadá, Dinamarca, Francia, y EE.UU., así como las guías de la OMS para la identificación y el manejo del uso de sustancias en el embarazo), los resultados del estudio actual indican que en algunas regiones (sobre todo, en la OMS EUR), un alto número de mujeres embarazadas continúan consumiendo alcohol. Alarmantemente, alrededor de un cuarto de las mujeres de la población general de Europa bebe alcohol durante el embarazo, que, como cabría esperar, se refleja también al tener la mayor prevalencia de SAF - una prevalencia que es 2,6 veces superior al promedio mundial.
La menor prevalencia de consumo de alcohol durante el embarazo y de SAF se halló en la región RMO (50 veces menos que el promedio mundial) y en la RSEA (cinco veces inferior al promedio mundial) de la OMS.Esto no sorprende dados los factores culturales en estas regiones, que prescriben la abstinencia femenina (por ejemplo, para la región RMO la mayoría de la población es de fe musulmana, una religión asociada a tasas muy altas de abstención del alcohol).
Además, la prevalencia del SAF en Sudáfrica es notablemente alta en relación con la prevalencia del consumo de alcoholdurante el embarazo. Esto se puede explicar porque en general, la OMS RAF tiene una baja prevalencia de episodios de consumo pesado de alcohol (16,4%), pero el consumo de alcohol per cápita entre los bebedores de 15 años de edad o más es extremadamente alto (es decir, 19,5 litros). Por lo tanto, aquellas mujeres que consumen alcohol durante el embarazo tienen más probabilidades de presentar un patrón de consumo más perjudicial (es decir, abuso de alcohol), que es una causa directa de SAF.
Se destacan dos aspectos importantes de este estudio.
Independientemente de la naturaleza prevenible del SAF, existen razones para creer que su prevalencia podría aumentar en el mundo en los próximos años. Esta especulación se basa principalmente en dos factores:
Los resultados actuales muestran que cada año más de 100.000 niños nacen con SAF en todo el mundo – un desorden de por vida con una causa conocida y prevenible.Los efectos nocivos del alcohol sobre el feto, que representan muchos casos de discapacidad prevenible a largo plazo, deberían reconocerse mundialmente como un problema de salud pública.
La detección apropiada del uso de alcohol en todas las mujeres en edad fértil en combinación con la promoción de la salud pre-concepcional, la consejería contraceptiva y la derivación oportuna a programas de abuso de sustancias de las mujeres con un trastorno identificado por abuso de alcohol deben convertirse en un estándar en la atención de rutina en todos los entornos de atención primaria. Las derivaciones a los programas de abuso de sustancias, si es necesario, son de suma importancia como tratamiento efectivo de cualquier caso identificado de dependencia de alcohol o de trastornos por uso de alcohol ya que podrían reducir el riesgo de SAF.
En pacientes en los que no es posible detectar el consumo de alcohol antes del embarazo, el foco debe ponerse en la detección del consumo de alcohol prenatal, ya que disminuir o eliminar el uso de alcohol durante el embarazo podría reducir la gravedad de los efectos sobre el feto. Como primer punto de contacto, los médicos y otros profesionales de la salud están en condiciones de desempeñar un papel crucial en la prevención primaria del SAF y de otros defectos de nacimiento.
► Comentario:
El alcohol es un teratógeno que puede cruzar fácilmente la barrera placentaria, resultando en daño al cerebro y a otros órganos del embrión y del feto en desarrollo. El uso de alcohol durante el embarazo es un factor de riesgo para resultados adversos que incluyen muerte fetal, aborto espontáneo, nacimientos prematuros, retardo de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, y desarrollo del síndrome alcohólico fetal.
El presente trabajo describe las tasas de prevalencia de consumo de alcohol durante el embarazo y del SAF a nivel local, regional y mundial, y destaca la importancia del conocimiento de dichas prevalencias para la salud del niño y de la madre a corto y largo plazo. Deben desarrollarse nuevos estudios de investigación que aporten estadísticas actualizadas, acompañados de políticas sanitarias que promuevan hábitos saludables en mujeres en edad fértil y en embarazadas, y que permitan la derivación oportuna de aquellas mujeres en riesgo a fin de disminuir la probabilidad de desarrollo de SAF en sus hijos.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
El consumo de alcohol puede resultar en daño no sólo para el bebedor, sino también para otros individuos asociados con el individuo. Un ejemplo clásico de este daño a los demás es el daño causado por el consumo de alcohol durante el embarazo.El alcohol es un teratógeno que puede cruzar fácilmente la placenta, resultando en daño al cerebro y a otros órganos del embrión y del feto en desarrollo.
El uso de alcohol durante el embarazo se ha establecido como un factor de riesgo para resultados adversos incluyendo muerte fetal, aborto espontáneo, nacimientos prematuros, retardo de crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer. Uno de los resultados potenciales más inhabilitantes de beber durante el embarazo es el riesgo de desarrollar síndrome alcohólico fetal (SAF), la forma más severa y visiblemente identificable de los trastornos del espectro alcohólico fetal (TEAF).
El SAF, descripto en 1973, se asocia con una amplia gama de efectos incluyendo daño cerebral permanente, anomalías congénitas, restricción del crecimiento prenatal o postnatal y características faciales dismórficas particulares, junto con déficit cognitivo, conductual, emocional y de la función adaptativa.
Los autores han demostrado que los individuos con SAF experimentan muchas condiciones comórbidas, estando las más frecuentes dentro de los capítulos de malformaciones congénitas, deformidades, y anomalías cromosómicas (43%) y alteraciones mentales y trastornos del comportamiento (18%) de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, 10ª Revisión (CIE-10). Algunas de estas condiciones comórbidas (por ejemplo, problemas del lenguaje, auditivos, visuales, de desarrollo, cognitivos, mentales y conductuales) son muy frecuentes en individuos con SAF, variando entre el 50% y el 91%.
Las alteraciones del desarrollo neurológico asociadas con el SAF pueden, más adelante en la vida, llevar a discapacidades secundarias sustanciales (por ejemplo, fracaso académico, abuso de sustancias, problemas de salud mental, problemas con la aplicación de la ley e imposibilidad de vivir independientemente y de obtener y mantener un empleo) y, que por lo tanto, tienen implicancias a largo plazo. Además, el SAF es una cuestión intergeneracional, estandolos hermanos menores de un niño diagnosticado expuestos a un mayor riesgo de SAF.
La complejidad y cronicidad del SAF afecta al individuo y a su familia, y en muchos casos, las personas con SAF requieren asistencia de por vida de una amplia gama de servicios, incluyendoservicios sanitarios, educativos, comunitarios, y muchos otros. En consecuencia, el SAF es reconocido por impartir una carga económica sustancial en la sociedad.
Para establecer prioridades en las políticas sanitarias, incluyendo iniciativas de salud pública y planificación de la atención, es necesario conocer la prevalencia del SAF y de su principal factor de riesgo causal –el consumo de alcohol durante el embarazo. Sin embargo, hasta la fecha, la mayoría de los países no tienen datos de prevalencia a nivel de población sobre el consumo de alcohol durante el embarazo o sobre el SAF. Además, para el conocimiento de los autores, el número de mujeres embarazadas en la población general que consumen alcohol durante el embarazo por caso de SAF aún no ha sido estimado.
Aunque la investigación en humanos no ha podido delinear el patrón, la cantidad o el período crítico de exposición prenatal al alcohol necesarios para la teratogénesis funcional o estructural, essabido que no todas las mujeres que beben durante el embarazo tendrán un niño con SAF. Esta incertidumbre es especialmente verdad dado que hay otros factores en juego que podrían influir en la vulnerabilidad de un feto a los efectos teratogénicos del alcohol, como la variabilidad en los antecedentes metabólicos y genéticos tanto de la madre como del feto, las influencias medioambientales, el tabaquismo materno, el estado nutricional, los niveles de estrés, y posiblemente el estilo de vida paterno.
Para llenar estas brechas de conocimiento, los autores plantearon estimar la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo y del SAF entre la población general, por país, región de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (es decir, región africana [RAF], región mediterránea oriental [RMO], región europea [EUR], región de las Américas [RAM], región del sudeste asiático [RSEA] y región del oeste del Pacífico [ROP]), y a nivel mundial.
También se buscó estimar el número de mujeres embarazadas en la población que consumieron alcohol por caso de SAF mediante la vinculación de datos sobre la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo con datos sobre la prevalencia del SAF. Con el creciente cuerpo de la literatura, un mayor reconocimiento de la exposición prenatal al alcohol y del SAF como problemasde salud públicagraves y costosos, y los avances en las técnicas estadísticas, este estudio no sólo es ahora factible, sino también urgentemente necesario y oportuno.
En línea con la Carta Internacional de Prevención de TEAF, publicada en The Lancet Global Health en 2014, el presente estudio proporciona la mejor comprensión del alcance del problema en este momento y está destinado tanto a informar como a llamar la atención de los profesionales de la salud, las autoridades de salud pública, los encargados de formular políticas y los funcionarios.
► Métodos
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se comenzó por revisar sistemáticamente la literatura sobre la prevalencia del consumo de alcohol (cualquier cantidad) durante el embarazo. Los términos de búsqueda fueron: alcohol, borrachera, o etanol; y conducta*, consumo*, o bebida*; y materna, madre, primigrávida, o mujer*; y embarazada, embarazo*, o prenatal; y epidemiología, frecuencia*, ocurrencia, o prevalencia.
Se realizaron búsquedas en múltiples bases de datos bibliográficas electrónicas para identificar estudios publicados entre el 1 de enero de 1984 y el 30 de junio de 2014 (es decir, de los últimos 30 años), sin restricción lingüística y geográfica, incluyendo: la colección de base de datos de la Biblioteca del Centro Canadiense de Abuso de Sustancias, Campbell Collaboration, CINAHL, Base de datos de Revisiones SistemáticasCochrane, Resúmenes Sociológicos CSA, Embase, ERIC, Google Académico, MEDLINE, bases de datos del Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Problemas de Alcoholismo y de Ciencia sobre Problemas de Alcohol, PsycINFO, Scopus, Resúmenes de Trabajo Social y Web de Ciencias (incluyendo Índice de Citas Científicas, Índice de Citas de Ciencias Sociales, e Índices de Ciencias Artísticas y Humanidades). Posteriormente, se realizaron búsquedas en las páginas de contenido de las principales revistas de epidemiología (ej., International Journal of Epidemiology, European Journal of Epidemiology, y American Journal of Epidemiology) y se revisaron las citas de los artículos pertinentes a fin de identificar otros estudios.
Los artículos se incluyeron si consistían en una investigación cuantitativa publicada en una revista revisada por pares o un informe académico, reportando la prevalencia del uso de alcohol durante el embarazo entre la población general del país respectivo. Los artículos se omitieron si excluían a los abstemios de la muestra o estimación, si utilizaban una muestra de población no generalizable a la población general del país respectivo (es decir, en una muestra extraída de una población especial -por ejemplo, mujeres indígenas, adolescentes, mujeres de bajo nivel socioeconómico, mujeres con VIH y mujeres con trastorno por uso de alcohol), si informaban una estimación agrupada del consumo de alcohol durante el embarazo combinando varios estudios, o si fueron publicados en iteración.
En los casos en que un estudio notificó más de una estimación de prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo, se dio preferencia a la estimación obtenida después del reconocimiento del embarazo (más que antes del reconocimiento), durante el embarazo completo (en lugar de un solo trimestre), dentro de las 6 semanas después del parto, o cuando se utilizó un método validado para la identificación del consumo de alcohol.
A continuación, se realizó una revisión sistemática de la literatura para identificar todos los estudios que informaron la prevalencia del SAF. Se realizó una búsqueda sistemática y exhaustiva de la literatura para identificar todos los estudios que habían reportado la prevalencia del SAF entre la población general de los países respectivos.
Los términos de búsqueda fueron: epidemiología*, frecuencia*, incidencia*, morbilidad*, ocurrencia*, prevalencia*, probabilidad, tasa*, o estadística*; y alcohol*, embriopatía*, saf, síndrome de alcohol fetal*, síndrome alcohólico fetal*, exposiciónal alcohol*prenatal*, o exposiciones prenatales al alcohol*; estudio de cohorte*, estudio de sección transversal*, estudio de cohorte prospectivo* o estudio de cohorte retrospectivo*. Se realizaron búsquedas en múltiples bases de datos bibliográficas, incluyendo: CINAHL, Embase, ERIC, MEDLINE, PsycINFO, Scopus y Web de Ciencias (incluyendo Índice de Citas Científicas, Índice de Citas de Ciencias Sociales, e Índices de Ciencias Artísticas y Humanidades).
La búsqueda no se limitó geográficamente o por publicación, e identificó todos los estudios publicados del 1 de noviembre de 1973 (cuando el SAFse describió por primera vez) al 30 de junio de 2015. La búsqueda se limitó a los estudios de humanos en todas las bases de datos que permitieron especificar esta restricción. Se revisaron manualmente las páginas de contenido de las revistas de epidemiología pediátrica (ej., Paediatric and Perinatal Epidemiology, Pediatrics y JAMA Pediatrics), y las citas en cualquiera de los artículos pertinentes para identificar estudios adicionales.
Se conservaron los artículos si consistían en una investigación cuantitativa original publicadaen una revista revisada por pares o informe académico, y si reportaban la prevalencia del SAF con una medida de incertidumbre (IC o DE), el tamaño de la muestra, o el número de casos. Se excluyeron los artículos que utilizaron una muestra no generalizable a la población general del país respectivo (es decir, muestra de una población especial -por ejemplo, poblaciones indígenas y correccionales, niños bajo cuidado, y niños nacidos de mujeres con un trastorno por uso de alcohol), que informaron una estimación agrupada combinando varios estudios, o que se publicaron en iteración.
Se comenzó la selección de estudiospara ambas revisiones sistemáticas mediante la selección de los títulos y resúmenes para su inclusión. Luego se consideraronlos artículos de texto completo de todos los estudios potencialmente relevantes. Dos investigadores hicieron este paso de selección de estudios de forma independiente; cualquier desacuerdo se concilió mediante discusiones en equipo. En los casos en que múltiples estudios utilizaron el mismo conjunto de datos o cohorte, se incluyó el estudio con el mayor tamaño de muestra.
Un investigador extrajo los datos y luego un segundo investigador verificó independientemente la exactitud de estos datos contra losestudios originales. Todas las discrepancias fueron conciliadas por discusión en equipo. Los estudios en idioma distinto al inglés considerados potencialmente relevantes fueron traducidos por colegas conocedores del idioma respectivo o utilizando el traductor de Google (y posteriormente verificados por un portavoz nativo). Está disponible en PROSPERO un protocolo para la revisión sistemática y meta-análisis sobre la prevalencia del alcohol en el embarazo (CRD42016033835) y para la prevalencia del SAF (CRD42016033837).
► Meta-análisis
Dos investigadores evaluaron independientemente la calidad de cada estudio utilizando una lista de verificación para estudios observacionales desarrollada sobre los criterios descriptos y validada por Wong y colegas. Los investigadores evaluaron la representatividad de la muestra (probabilidad vs. no probabilidad de muestreo), tamaño de muestra adecuado (n≥300), método utilizado para determinar el consumo de alcohol durante el embarazo (método validado vs. cuestionario), y respuesta adecuada o tasa de participación (≥ 70%).Todas las discrepancias en las calificaciones de calidad fueron conciliadas mediante discusión en equipo.
Para los países con dos o más estudios empíricos, los autores realizaron meta-análisis de efectos aleatorios específicos por país para estimar la prevalencia combinada del consumo de alcohol durante el embarazo.Antes de realizar los meta-análisis, las estimaciones de prevalencia se transformaron utilizando una transformación de doble arcoseno. La heterogeneidad entre las estimaciones se evaluó utilizando la prueba Cochrane Q y estadística I².
El sesgo de publicación y selección se evaluó mediante inspección visual del gráfico en embudo (el DE trazado contra el punto estimado) para una distribución sesgada, utilizando una prueba de correlación de rango, evaluando la correlación entre las estimaciones del punto observado y las correspondientes desviaciones de muestreo, y empleando una prueba de regresión ponderada para la desproporcionada influencia de estudios pequeños.
Para los países con uno o sin estudios empíricos (o donde el meta-análisis resultó en un IC de 0-100%), se predijo la prevalencia del país del uso de alcohol durante el embarazo utilizando un modelo de regresiónde respuesta fraccionada(es decir, un modelo lineal generalizado con una familia binomial y un enlace logit) para restringir las predicciones a valores entre cero y uno. Las variables predictivas específicas por país fueron el Producto Interno Bruto (PBI) ajustado por paridad por poder adquisitivo per cápita (obtenido del Banco Mundial), el consumo medio total de alcohol entre las mujeres (obtenido del Sistema Mundial de Información Sobre Alcohol y Salud de la OMS), y la región de la OMS dentro de la que se encontraba el país.
En cuanto a las regiones de la OMS, los autores dividieron la EUR y la RAM de la OMS en regiones de altos ingresos y bajos ingresos (es decir, estados miembros de la Unión Europea [UE] vs. no miembros, y Canadá y EE.UU. vs. países restantes de América, respectivamente). Otras variables explicativas que consideraron para su inclusión se presentan en el apéndice.
Las predicciones de la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo se hicieron para el año 2012. El error estándar de la estimación de cada país se basó en la variación entre estudios del meta-análisis. Todos los meta-análisis y el modelo de regresión de respuesta fraccional fueron realizados con la versión R 3.2.2.34
Para el meta-análisis de la prevalencia del SAF, los autores valoraron cada estudio mediante un método específicamente utilizado en revisiones sistemáticas que abordan cuestiones de prevalencia. Los estudios se evaluaron mediante el uso de los siguientes diez criterios: estudios necesarios para demostrar la representatividad de la muestra a la población general; reclutamiento apropiado de los participantes; tamaño de muestra adecuado (n≥300); participantes y entorno bien descriptos; cobertura suficiente de la muestra identificada; uso de un criterio estándar, objetivo, para medir el SAF; confiabilidad de la condición de medición; uso de análisis estadísticos apropiados; identificación y consideración de factores de confusión, subgrupos y diferencias; y uso de criterios objetivos para la identificación de subpoblaciones. Dos investigadores evaluaron independientemente la calidad de cada estudio, y todas las discrepancias en las calificaciones decalidad se reconciliaron por discusión en equipo.
Para estimar la prevalencia combinada de SAF para los países con dos o más estudios de observación, se realizaron meta-análisis de efectos aleatorios específicos, tal como se describió para la prevalencia de consumo durante el embarazo. Para la prevalencia agrupada de SAF, se realizaron análisis primarios y secundarios.Para el análisis primario se incluyeron estudios que utilizaron la comprobación activa de casos (CAC, en la que los casos son activamente buscados y diagnosticados) o métodos basados en la clínica(realizados prospectivamente en hospitales o clínicas o prenatales) y que especificaron la directriz de diagnóstico o la definición de caso utilizada para averiguar los casos.
Se realizó un análisis secundario utilizando menos criterios restrictivos de inclusión y, además de los estudios incluidos en el análisis primario, también se incluyeron estudios que utilizaron métodos de vigilancia pasiva (uso de las colecciones de registros existentes -por ejemplo, certificados de nacimiento, registros médicos, registros de adopción) sin proporcionar la directriz de diagnóstico o la definición de caso utilizada.
Para los países con uno o ningún estudio empírico (o donde el meta-análisis resultó en un IC de 0-100%), se predijo la prevalencia del SAF utilizando datos sobre la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo. Este método incluyó los siguientes pasos: primero, se estimó un cociente para el número medio de mujeres embarazadas que consumieron alcohol por cada caso de SAF para los países con datos disponibles y luego se predijo la prevalencia de SAF aplicando este cociente a la prevalencia específica de uso de alcohol durante el embarazo en ese país. Para derivar el IC del punto estimado de prevalencia del SAF, se aplicó el método Monte Carlo, generando 1.000.000 muestras por país y utilizando los percentilos 2,5º y 97,5º de la distribución resultante como IC. Las simulaciones Monte Carlo se realizaron usando Python versión 2.7.12.
Para estimar la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo y del SAF para las seis regiones de la OMS y en todo el mundo, se calculó un promedio ponderado de la prevalencia de consumo de alcohol durante el embarazo y de SAF ponderando el número de nacidos vivos en cada país para el último año disponible (2000-14). Para determinar la incertidumbre alrededor de estas estimaciones puntuales, se trazaron 1.000.000 muestras a partir de la distribución específica de cada país y se calcularon los correspondientes 1.000.000 promedios ponderados. Los percentilos 2,5 y 97,5 de ladistribución resultante de promedios se utilizaron como IC.
► Rol de la fuente de financiación
El financiador del estudio no tuvo ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación de los datos, el análisis o la interpretación de los datos, o en el informe. El autor correspondiente tuvo pleno acceso a todos los datos del estudio y tuvo la responsabilidad final de decidir presentar su publicación.
► Resultados
Los cinco países con la prevalencia más baja de consumo de alcohol durante el embarazo (es decir, 0%) fueron Omán, Emiratos Árabes Unidos, Arabia Saudita, Qatar y KuwaitPara la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo en la población general, de 23.470 estudios, se hallaron 328 estudios conteniendo datos relevantes que se conservaron para la extracción de datos. Estuvieron disponibles los datos de 50 países sobre la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo en la población general, representando a todas las seis regiones de la OMS. Las características del estudio y la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo entrela población general reportadas en los estudios identificados se presentaron en el apéndice.
Se estimó la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo en la población general a través de meta-análisis de efectos aleatorios para 29 países ya través de modelos de respuesta fraccional para 158 países (es decir, países con uno o ningún estudio empírico).
Los cinco países con la mayor prevalencia estimada deconsumo de alcohol durante el embarazo fueron Rusia (36,5%, IC 95% 18,7-56,4), Reino Unido (41,3%, IC 32,9-49%), Dinamarca (45,8%, IC 30,9-61,2), Belarús (46,6%, IC 42,4-50,7, basado en predicción), e Irlanda (60,4%, IC 42,8-76,8); todos los cuales pertenecían a la OMS EUR.
Los cinco países con la prevalencia más baja de consumo de alcohol durante el embarazo (es decir, 0%) fueron Omán, Emiratos Árabes Unidos, Arabia Saudita, Qatar yKuwait (todos ellos pertenecientes a la RMO de la OMS y basados en predicción). La prevalencia media de consumo de alcohol durante el embarazo más alta se observó en la OMS EUR con el 25,2% (IC 95% 21,6-29,6) y la más baja en la OMS RMO con el 0,2% (IC 0,1 - 0,9).
La prevalencia mundial de consumo de cualquier cantidad de alcohol durante el embarazo en la población general se estimó en un 9,8% (8,9-11,1).Los resultados de las pruebas de heterogeneidad y sesgo de publicación para losmeta-análisis sobre la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo se presentaron en el apéndice.
Con respecto a la prevalencia del SAF en la población general, la estrategia de búsqueda dio inicialmente 11.110 estudios, 62 de los cuales contenían datos pertinentes y fueron retenidos para la extracción de los datos. Estuvieron disponibles los datos de 19 países sobre la prevalencia de SAF entre la población general, representando a cuatro regiones de países (RAF, RAM, EUR y ROP). Veintidós estudios utilizaron CAC, 20 utilizaron vigilancia pasiva, 14 estudios se basaron en la clínica, y seis estudios utilizaron un enfoque de métodos mixtos.
En total, 40 estudios utilizaron una directriz diagnóstica establecida de SAF o proporcionaron una definición de caso utilizada para determinar los casos. Las características del estudio y la prevalencia del SAF entre la población general reportadas en los estudios identificados se presentaron en el apéndice.
Se estimó la prevalencia combinada de SAF entre la población general mediante meta-análisis de efectos aleatorios para siete países y mediante la aplicación de un cociente del número promediode mujeres que consumieron alcohol durante el embarazo por caso de SAF para 180 países.
Los cinco países con mayor prevalencia de SAF por cada 10.000 personas fueron Belarús (69,1, IC 95% 42,1-103,5; basado en predicción), Italia (82,1, IC 42,1 - 34,6),Irlanda (89,7, IC 50,4-142,8, basado en predicción), Croacia (115,2, IC 34,8-236), y Sudáfrica (585,3, IC 430,7-761,7). Los cinco países con la menor prevalencia del SAF (es decir, <0,05 por cada 10.000 personas, basado en predicción) fueron Omán, Emiratos Árabes Unidos,Arabia Saudita, Qatar y Kuwait (RMO de la OMS).
En línea con la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo, la prevalencia más alta del SAF estuvo en la región EUR de la OMS (37,4 por 10.000 personas, IC 95% 24,7-54,2) y la más baja en la RMO de la OMS (0,2 por 10.000 personas, 0,2-0,9). La prevalencia mundial del SAF entre la población general se estimó en 14,6 por 10.000 personas (IC 95%: 9,4-23,3).
Los resultados de las pruebas de heterogeneidad y sesgo de publicación para losmeta-análisis sobre la prevalencia del SAF se presentaron en el apéndice. En base a los datos de siete países (Australia, Canadá, Croacia, Francia, Italia,Corea del Sur y Estados Unidos) con la prevalencia disponible del uso de alcohol durante el embarazo y del SAF, se estimó que una de cada 67 madres que consumieron alcohol durante el embarazo dieron a luz a un niño con SAF, lo que se tradujo en aproximadamente 119.000 niños nacidos con SAF en el mundo por año (en base a un total de 81.536.534 nacidos vivos en todo el mundo; la suma del número de nacidos vivos para cada país para el último año disponible [2000 - 14]). Los resultados del análisis secundario descripto en los métodos se presentaron en el apéndice.
En general, el análisis secundario resultó en puntos de estimación más bajos de la prevalencia de SAF para los países con estudios disponibles que hicieron uso de la vigilancia pasiva o que no especificaron la directriz diagnóstica o la definición de caso utilizada (es decir, Australia, Francia, Italia y EE.UU.). Este hallazgo fue esperado ya que se ha demostrado que la CAC es el enfoque más eficaz para estimar la prevalencia del SAF.
► Discusión
Alarmantemente, alrededor de un cuarto de las mujeres de la población general de Europa bebe alcohol durante el embarazoEste estudio estimó que en promedio aproximadamente 15 de cada 10.000 personas en todo el mundo tendrán SAF. Para los EE.UU., la prevalencia de SAF es superior a la de otros defectos de nacimiento tales como anencefalia, espina bífida y trisomía 18, y es similar a la de la trisomía 21 (síndrome de Down). Además, globalmente, alrededor del 10% de las mujeres en la población general consume alcohol durante el embarazo, y una de cada 67 de estas mujeres tiene un niño con SAF.
Esta investigación es corroborada por investigaciones previas, que estimaron que el 4,3% de los niños nacidos de mujeres embarazadas que son fuertes bebedoras (definidas como por un consumo promedio de dos o más bebidas por día, o cinco a seis bebidas por ocasión) tendrá SAF -es decir, una de cada 23 fuertes bebedoras embarazadas- tendrán un niño con SAF, número aproximadamente tres veces mayor que el cociente estimado entre las mujeres de la población general que consumen cualquier cantidad de alcohol durante el embarazo.
A pesar de los esfuerzos de salud pública para eliminar o reducir el consumo de alcohol durante el embarazo en muchos países (por ejemplo, las directrices clínicas advirtiendo a las mujeres que se abstengan de consumir alcohol durante el embarazo en Australia, Canadá, Dinamarca, Francia, y EE.UU., así como las guías de la OMS para la identificación y el manejo del uso de sustancias en el embarazo), los resultados del estudio actual indican que en algunas regiones (sobre todo, en la OMS EUR), un alto número de mujeres embarazadas continúan consumiendo alcohol. Alarmantemente, alrededor de un cuarto de las mujeres de la población general de Europa bebe alcohol durante el embarazo, que, como cabría esperar, se refleja también al tener la mayor prevalencia de SAF - una prevalencia que es 2,6 veces superior al promedio mundial.
La menor prevalencia de consumo de alcohol durante el embarazo y de SAF se halló en la región RMO (50 veces menos que el promedio mundial) y en la RSEA (cinco veces inferior al promedio mundial) de la OMS.Esto no sorprende dados los factores culturales en estas regiones, que prescriben la abstinencia femenina (por ejemplo, para la región RMO la mayoría de la población es de fe musulmana, una religión asociada a tasas muy altas de abstención del alcohol).
Además, la prevalencia del SAF en Sudáfrica es notablemente alta en relación con la prevalencia del consumo de alcoholdurante el embarazo. Esto se puede explicar porque en general, la OMS RAF tiene una baja prevalencia de episodios de consumo pesado de alcohol (16,4%), pero el consumo de alcohol per cápita entre los bebedores de 15 años de edad o más es extremadamente alto (es decir, 19,5 litros). Por lo tanto, aquellas mujeres que consumen alcohol durante el embarazo tienen más probabilidades de presentar un patrón de consumo más perjudicial (es decir, abuso de alcohol), que es una causa directa de SAF.
Se destacan dos aspectos importantes de este estudio.
- En primer lugar, este estudio estimó la prevalencia de un solo diagnóstico relacionado con el alcohol (es decir, el SAF) que cae bajo el paraguas del TEAF (que incluye el SAF parcial y el trastorno del neurodesarrollo relacionado con el alcohol, además del SAF). Se cree que la relación de prevalencia del SAF al TEAF es de uno a nueve o diez, indicando que el FAS es sólo la punta del iceberg.
- En segundo lugar, las estimaciones presentadas en este informe son para la población general de los respectivos países. Sin embargo, se ha reportado que la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo es mucho más alta entre algunas poblaciones de riesgo. Por ejemplo, la prevalencia del consumo de alcohol entre mujeres Inuit embarazadas en el noreste de Quebec (Canadá) fue del 60,5%, diez veces superior a la estimación para la población general de Canadá.
Independientemente de la naturaleza prevenible del SAF, existen razones para creer que su prevalencia podría aumentar en el mundo en los próximos años. Esta especulación se basa principalmente en dos factores:
- en primer lugar, las tasas de consumo de alcohol y de borrachera durante el embarazo están aumentando entre las mujeres jóvenes en una serie de países.
- un gran porcentaje de embarazos en los países en desarrollo y desarrollados no son planificados. Los embarazos no planificados pueden poner a los embriones en riesgo de exposiciones involuntarias al alcohol en la primera etapa del embarazo, cuando el desarrollo cerebral y facial es particularmente vulnerable a sus efectos.
- Primero, algunos estudios incluidos en los meta-análisis de prevalencia del uso de alcohol durante el embarazo utilizaronestrategias de muestreo no representativas, o no utilizaron herramientas validadas para determinar el uso de alcohol. Sin embargo, se ha demostrado que las estrategias de muestreo no probabilísticas pueden ser una técnica de muestreo aceptable cuando se exploran las exposiciones durante el embarazo, y que una sola pregunta puede detectar (si no más) a las mujeres que beben, como pueden hacerlo comúnmente otros métodos de detección prenatal.
- En segundo lugar, los datos sobre el consumo de alcohol durante el embarazo se obtuvieron mediante medidas auto-reportadas y, como tales, son vulnerables a la presentación de sesgos de recuerdo. Por lo tanto, la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo y, en consecuencia, la prevalencia del SAF, podría estar subestimada en el estudio actual.
- En tercer lugar, los patrones de consumo (frecuencia y cantidad) no se incluyeron en el análisis actual porque estos datos fueron o no reportados de manera inconsistente en los estudios incluidos. Sin embargo, dicha información sería importante en el asesoramiento de futuras prácticas clínicas y de investigación, y para el desarrollo de estrategias apropiadas de prevención del SAF.
- Cuarto, con respecto a los estudios de prevalencia del SAF, muchos no utilizaron ni especificaron la directriz diagnóstica o la definición de caso para determinarlos, o bien utilizaron diferentes pautas o definiciones diagnósticas. Un estudio mostró que el diagnóstico de SAF no era confiable debido a la inconsistencia de los sistemas diagnósticos de TEAF existentes; por lo tanto, las pautas diagnósticas utilizadas en los estudios incluidos probablemente hayan afectado a la prevalencia reportada (la dirección de este efecto depende de la sensibilidad y especificidad del sistema de diagnóstico).
- En quinto lugar, las estimaciones de prevalencia pronosticadas podrían divergir de la verdadera prevalencia porque los datos a partir de los cuales se predicen los valores tienen algún error de medida.También podría haber otras variables explicativas relevantes sobre la prevalencia del consumo de alcohol durante el embarazo (Ej., guías o políticas de uso de alcohol) que no fueron consideradas en las predicciones.
- Sexto, los estudios sobre la prevalencia del SAF en general se confinaron regionalmente y se realizaron en zonas donde se esperaba una alta prevalencia. Aún así, los datos indican que el SAF es un defecto de nacimiento relacionado con el alcohol relativamente prevalente en los países donde se han realizado estudios. Por último, cabe señalar que este estudio se limitó a los Estados Miembros de la OMS.
Los resultados actuales muestran que cada año más de 100.000 niños nacen con SAF en todo el mundo – un desorden de por vida con una causa conocida y prevenible.Los efectos nocivos del alcohol sobre el feto, que representan muchos casos de discapacidad prevenible a largo plazo, deberían reconocerse mundialmente como un problema de salud pública.
El alcohol es un teratógeno que puede cruzar fácilmente la barrera placentaria, resultando en daño al cerebro y a otros órganos del embrión y del feto en desarrolloLos datos presentados aquí demuestran la necesidad urgente de establecer un sistema de vigilancia para monitorizar su prevalencia en el mundo. Se deben hacer más esfuerzos para educar a las mujeres en edad fértil sobre los riesgos del consumo de alcohol (especialmente del consumo frecuente y del abuso de alcohol) durante el embarazo. Además, deberían implementarse programas de prevencióna nivel mundial con el fin de cambiar el comportamiento del consumo de alcohol antes del embarazo, ya que afecta en gran medida la probabilidad de ingesta prenatal.
La detección apropiada del uso de alcohol en todas las mujeres en edad fértil en combinación con la promoción de la salud pre-concepcional, la consejería contraceptiva y la derivación oportuna a programas de abuso de sustancias de las mujeres con un trastorno identificado por abuso de alcohol deben convertirse en un estándar en la atención de rutina en todos los entornos de atención primaria. Las derivaciones a los programas de abuso de sustancias, si es necesario, son de suma importancia como tratamiento efectivo de cualquier caso identificado de dependencia de alcohol o de trastornos por uso de alcohol ya que podrían reducir el riesgo de SAF.
En pacientes en los que no es posible detectar el consumo de alcohol antes del embarazo, el foco debe ponerse en la detección del consumo de alcohol prenatal, ya que disminuir o eliminar el uso de alcohol durante el embarazo podría reducir la gravedad de los efectos sobre el feto. Como primer punto de contacto, los médicos y otros profesionales de la salud están en condiciones de desempeñar un papel crucial en la prevención primaria del SAF y de otros defectos de nacimiento.
► Comentario:
El alcohol es un teratógeno que puede cruzar fácilmente la barrera placentaria, resultando en daño al cerebro y a otros órganos del embrión y del feto en desarrollo. El uso de alcohol durante el embarazo es un factor de riesgo para resultados adversos que incluyen muerte fetal, aborto espontáneo, nacimientos prematuros, retardo de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, y desarrollo del síndrome alcohólico fetal.
El presente trabajo describe las tasas de prevalencia de consumo de alcohol durante el embarazo y del SAF a nivel local, regional y mundial, y destaca la importancia del conocimiento de dichas prevalencias para la salud del niño y de la madre a corto y largo plazo. Deben desarrollarse nuevos estudios de investigación que aporten estadísticas actualizadas, acompañados de políticas sanitarias que promuevan hábitos saludables en mujeres en edad fértil y en embarazadas, y que permitan la derivación oportuna de aquellas mujeres en riesgo a fin de disminuir la probabilidad de desarrollo de SAF en sus hijos.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
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