El acceso vascular: talón de Aquiles de la hemodiálisis

Un estudio confirma que la mayoría de bacteriemias se vinculan al catéter central. La fístula es la mejor opción, pero es inviable en cada vez más enfermos renales.

María Sánchez-Monge. Madrid | 04/07/2017 00:00

La hemodiálisis se emplea en el 41,9 por ciento de los pacientes que precisan terapia de sustitución renal. (Fresenius Medical Care)

La hemodiálisis es la técnica de diálisis más habitual y la infección, una de sus complicaciones más temidas. Dado que el acceso vascular puede convertirse en una fuente de problemas, la fístula arteriovenosa es la opción idónea. En segundo término se situarían las prótesis. Sin embargo, en una proporción creciente de pacientes no se puede poner en práctica ninguna de estas dos técnicas, principalmente debido al mal estado de sus vasos sanguíneos por enfermedades como la arterioesclerosis. Por eso, cada vez más enfermos renales tienen como vía de acceso un catéter central. Cada vez que el paciente se somete a hemodiálisis, es necesario manipular ese catéter, y es entonces cuando surge el riesgo de infección.

Un estudio publicado la semana pasada en Journal of the American Society of Nephrology(CJASN) recoge datos de la práctica totalidad de los pacientes estadounidenses que fueron tratados en unidades de diálisis a lo largo de 2014. Duc Bui Nguyen, de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), y sus colaboradores recopilaron más de 160.000 eventos relacionados con la hemodiálisis, entre los que destacan 29.500 bacteriemias y el inicio de 150.000 terapias antimicrobianas intravenosas. El equipo constató que el 77 por ciento de las bacteriemias estaban relacionadas con la vía de acceso vascular, ya que la mayoría (el 63 por ciento del total y el 70 por ciento de las relacionadas con el acceso) se produjeron en pacientes con un catéter venoso central.

Staphylococcus aureus’ fue el patógeno más común en pacientes con bacteriemia y el 40% de los aislados eran cepas resistentes a meticilina

Bacterias más frecuentes

Staphylococcus aureus fue el patógeno más habitual (31 por ciento de los casos) y el 40 por ciento de los aislados de esta bacteria correspondían a cepas resistentes a meticilina. "Nuestros datos ponen de manifiesto la necesidad de que las unidades de hemodiálisis mejoren la prevención de infecciones y los cuidados relacionados con el acceso vascular", concluyen los autores.

Estas cifras pueden extrapolarse a España, con algunas puntualizaciones, tal y como precisa Jesús Rodríguez Baño, jefe de Enfermedades Infecciosas del Hospital Virgen Macarena, de Sevilla, quien indica que en nuestro país "no existe ningún registro de ese calibre; hay estudios diversos". Por otra parte reconoce que "no contamos con datos específicos de los pacientes en diálisis", pero cree que "el porcentaje de S. aureus resistentes a meticilina está muy por debajo del 40 por cientoestadounidense".

De hecho, en los estudios que han analizado la incidencia global, la cifra se sitúa en torno al 20 por ciento.
El especialista corrobora que la mayoría de las infecciones relacionadas con el uso de catéteres centrales en España están producidas por S. aureus. Otras bacterias frecuentes son los estafilococos coagulasa negativos y los enterococos, así como bacilos gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa o enterobacterias. Cabría añadir un hongo, cándida, que es bastante menos habitual.

En España hay una menor incidencia de multirresistencias a antibióticos y la terapia se administra de forma más certera que en EEUU

Medidas preventivas

"En mi hospital, gracias a las medidas preventivas, se han reducido las infecciones de catéter central", comenta Rodríguez Baño. Lo mismo afirma Patricia de Sequera, nefróloga del Hospital Universitario Infanta Leonor, de Madrid, y miembro de la junta directiva de la Sociedad Española de Nefrología, a pesar de que el envejecimiento de la población y el consiguiente aumento de comorbilidades ha contribuido al aumento de esta vía de acceso. "En la actualidad, el 30 por ciento de los pacientes en hemodiálisis tienen catéter, frente a un 7 por ciento en 2007".

"En Fresenius Medical Care tenemos muy protocolizada la prevención de la infección", abunda Rosa Ramos, directora del Departamento Médico de esta compañía especializada en productos y tratamientos para el paciente con insuficiencia renal. "El problema se plantea en la conexión y desconexión del paciente a la máquina", añade. Es entonces cuando a las medidas universales se agregan otras más específicas, como limpiar con líquido antiséptico las puntas del catéter.

Tanto el equipo sanitario como el paciente pueden contribuir en la reducción del riesgo de forma decisiva. Los primeros deben ser rigurosos con la higiene (lavado de manos, uso de mascarillas, etc.) para manipular el catéter. Otra actuación eficaz es revisar periódicamente si el paciente está colonizado por S. aureus, que forma parte de la flora normal con bastante frecuencia. Si es así, se efectúa un tratamiento de descolonización para evitar que la bacteria pase al catéter y, de ahí, a la sangre.

También es esencial que el paciente mantenga una correcta higiene personal. Una vez finalizada la hemodiálisis, el catéter se tapa con un apósito, que no puede mojarse y debe reemplazarse si se despega. Por otra parte, se avisa a los pacientes de que "tienen que acudir al hospital si tienen fiebre y notan temblores o escalofríos", apunta Ramos.

En lo que se refiere al tratamiento, los especialistas coinciden en señalar que se recomienda el uso inicial de antibióticos de amplio espectro y desescalar lo antes posible. En muchos casos es inevitable extraer el catéter, sobre todo cuando la infección está producida por S. aureus. En opinión de Ramos, en el terreno de la terapia antimicrobiana también hay una gran diferencia respecto a Estados Unidos. "Matan moscas a cañonazos", asegura, "y se les agotan las posibilidades".

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Aún queda mucho margen de mejora

Se calcula que entre un 5 y un 10 por ciento de la población europea padece enfermedad renal crónica (ERC). En torno al 1-2 por ciento de ellos se someten a diálisis. La prevalencia de la ERC ha crecido un 20 por ciento en los últimos 10 años en España, pasando de 1.000 pacientes por millón de población en 2006 a 1.211 en 2015. En las personas de 65 a 74 años, la prevalencia se eleva por encima de los 3.000 pacientes por millón. Algo más de 4 millones padecen esta enfermedad en nuestro país, 55.000 de las cuales están en tratamiento renal sustitutivo.

Según los datos del registro de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) correspondientes al año 2015, el trasplante (tanto de vivo como de cadáver) es la técnica empleada en el 52,5 por ciento de los pacientes que precisan tratamiento renal sustitutivo. De hecho, seis de cada diez trasplantes que se realizan en España son renales y es el único país del mundo donde existen más personas con un riñón trasplantado que en tratamientos de diálisis. La hemodiálisis se emplea en el 41,9 por ciento de los casos y la diálisis peritoneal, en el 5,5 por ciento.

Aún queda un amplio margen de mejora. Para empezar, en opinión de los expertos, son muchos más los pacientes que podrían beneficiarse de la independencia que proporciona la diálisis peritoneal.
Por otra parte, la SEN señala que el orden en el que se emplean las terapias sustitutivas renales puede condicionar los resultados de supervivencia. En estos momentos, el 80 por ciento de los pacientes que entran en tratamiento renal sustitutivo comienzan mediante hemodiálisis. Sin embargo, los enfermos que inician diálisis peritoneal y pasan posteriormente a hemodiálisis tienen un menor riesgo de mortalidad que aquellos tratados con hemodiálisis desde el comienzo.