Una enfermedad con plena vigencia epidemiológica | 03 JUL 17
Epidemiología actual de la sífilis
Diagnóstico y estrategias terapéuticas para clínicos generales.
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► Introducción
La sífilis es una infección bacteriana crónica causada por el Treponema pallidum, subespecie pallidum. La enfermedad ha sido reconocida por los médicos y el público en general por cientos de años. Durante el mismo período, la enfermedad ha sido muy estigmatizada, lo que ha obstaculizado las estrategias de intervención como el cribado.
En los países de ingresos bajos y medios, la sífilis es un problema relativamente común, siendo una fuente de morbilidad, incluidos los resultados adversos del embarazo y la aceleración de la transmisión del VIH. Por el contrario, en Europa Occidental y las Américas, las tasas de la enfermedad tienden a fluctuar periódicamente, desafiando tanto a los clínicos como a los sanitaristas durante y después de la aplicación de las medidas de control, solo para reaparecer después de un período de menor incidencia de la enfermedad. La incidencia de sífilis ha vuelto a aumentar en Europa occidental y las Américas, y ahora se desarrolla desproporcionadamente entre los hombres que practican el coito homosexual.
► Epidemiología
Se producen más de 5 millones de casos nuevos de sífilis en todo el mundo, y la mayoría de las infecciones ocurre en los países de ingresos bajos y medios, donde la infección es endémica y las infecciones congénitas no son infrecuentes.
Los programas de cribado de la OMS han reducido los índices de sífilis materna e infantil en más de un tercio mientras que la sífilis congénita ha sido eliminada en al menos una nación (Cuba).
Por el contrario, en los países de ingresos más elevados, la infección es común y ocurre desproporcionadamente en personas de sectores marginales de la sociedad, como los que viven en la pobreza, con un acceso deficiente a la atención de la salud, o las minorías raciales, étnicas y sexuales.
En los países de altos ingreso, la sífilis se transmite principalmente dentro de estrechas redes sexuales y sociales, una característica que permite observar que aunque la enfermedad es relativamente poco frecuente, más del 15-20% de los casos de sífilis diagnosticados anualmente en EE. UU. fueron diagnosticados antes.
En contraste con la epidemia observada en EE.UU. durante la década de 1990, que en gran medida afectó a personas heterosexuales, en asociación con una epidemia concomitante del consumo de crack cocaína, el resurgimiento actual en Europa occidental y las Américas ha afectado en forma desproporcionada a los hombres que tienen sexo con hombres, y ha estado estrechamente vinculada a la infección por el VIH.
Este perfil de resurgimiento periódico de la sífilis ocurre en períodos de 10 a 15 años y ha sido atribuido a la falta de continuidad de las medidas de control, al cambio en las conductas de riesgo (como el consumo de cocaína crack) y, en a nivel de la población, al crecimiento y disminución de la Inmunidad parcial a la infección del huésped.
Poco después del reconocimiento de la epidemia del VIH, epidemiológicamente, la sífilis ha estado estrechamente asociada a la infección por el VIH. Las úlceras genitales sifilíticas están densamente infiltradas con linfocitos (las principales células objetivo de la infección por el VIH) y así proporcionan una puerta de entrada para la adquisición del VIH y un foco para su transmisión (y la de la sífilis) a otros.
En EE. UU., en 2014, casi el 40% de las personas diagnosticadas con sífilis temprana estaban infectadas con el VIH en el momento del diagnóstico de sífilis y, en algunos lugares, el 3,5-4% de los que eran VIH negativos en el momento de la infección se infectaron con VIH en el año posterior al diagnóstico. La incidencia del VIH en la década posterior al diagnóstico de sífilis el diagnóstico de VIH fue de una incidencia del 20%.
Por otra parte, los investigadores han sugerido que en las personas con VIH, las manifestaciones de sífilis o la respuesta a la terapia recomendada podrían ser diferentes como resultado del efecto del VIH en la inmunidad del huésped. Sin embargo, analizadas más cuidadosamente, las diferencias no suelen ser estadísticamente significativas, reafirmando la variabilidad sustancial de las manifestaciones sifilíticas.
Por otra parte, después de diagnóstico de sífilis, los pacientes que reciben tratamiento para el VIH podrían ser más profundamente estudiados y seguidos con más regularidad, lo que podría introducir un sesgo que favorecería la variabilidad de la presentación de la sífilis y la respuesta a la terapia entre personas confectadas con el VIH.
Aunque la sífilis es una enfermedad infecciosa crónica que puede causar morbilidad a lo largo de su historia natural, la infección es transmisible a otros (con excepción de la infección congénita), solo durante los primeros años de la infección, lo que ha llevado a que las medidas de control se centren en las etapas primaria, secundaria y latente temprana, algunas veces llamada sífilis infecciosa. Después de 2-3 años de infección no tratada, la transmisión es rara y la atención principal se enfoca en la morbilidad individual, incluida la neurosífilis tardía, la sífilis cardiovascular y las infecciones gomatosas.
►Patogénesis
La sífilis es causada por el T. pallidum, subespecie pallidum, una bacteria delgada y larga (de 0,15 μm por 6-15 μm) que crece lentamente y no puede ser cultivada a los fines clínicos. el ADN del T. pallidum subsp pallidum tiene una gran homología (>99%) con el de otros patógenos Spirochaetes incluyendo T. pallidum subsp pertenue, el agente causal del pian, y, el T. carateum, el organismo causante de la pinta.
El alto grado de homología del ADN entre las subespecies ha permitido el uso de pruebas serológicas de sífilis para el diagnóstico de infecciones no sifilíticas como el pian. En áreas donde coexisten ambas infecciones, ésto puede dar lugar a confusión en cuanto a cuál de las infecciones está representada por las pruebas serológicas positivas.
Con excepción de la sífilis congénita, la sífilis se contagia principalmente por contacto directo con las lesiones, aunque una pequeña proporción se propaga por vía hemática (por ej., durante las transfusiones de sangre directa o por el consumo de drogas inyectables). Debido al lento crecimiento del organismo, la infección tiene un período de incubación prolongado de 3 semanas desde el momento de la inoculación hasta la aparición de las lesiones iniciales (primarias) en el sitio de la inoculación.
A diferencia de otras Infecciones transmitidas sexualmente, este largo período de incubación entre la enfermedad y la adquisición y desarrollo de las lesiones infecciosas ofrece la oportunidad de interrumpir la transmisión de la sífilis. Sin intervención, el organismo se difunde ampliamente por vía hemática y el sistema nervioso central (SNC) lo que posteriormente podría dar lugar a las manifestaciones clínicas de la infección.
► Presentaciones clínicas e historia natural
La historia natural de la sífilis es la de una infección crónica que puede causar una serie de infecciones clínicas durante los primeros 2-3 años, seguido por una fase latente típicamente prolongada que puede evolucionar hacia la fase de infección terciaria clínicamente aparente, años o incluso décadas después de la infección inicial.
Debido a que las lesiones sifilíticas suelen ser asintomáticas y pueden aparecer en regiones del cuerpo donde podrían pasar desapercibidas, no todas las personas infectadas tienen signos clásicos de una o más de las etapas clínicas de la infección. La infección se transmite por vía sexual a otros, solamente durante los estadios temprano, primario y secundario; Sin embargo, la transmisión congénita puede ocurrir años después de entrar en latencia.
La sífilis primaria se caracteriza por una lesión en el sitio de inoculación de la infección. La manifestación clínica principal en la sífilis primaria es una solución de continuidad indolora, usualmente solitaria e indurada. La lesión ulcerada aparece típicamente 2-3 semanas después del contacto directo con las lesiones infecciosas de otra persona.
Aunque los chancros son más frecuentes en los hombres en el pene distal, pueden localizarse en casi cualquier lugar donde se produjo el contacto directo con la lesión de otra persona infectada, y aunque a veces en las mujeres pasan desapercibidas, están bien descritas en la vagina y el cuello uterino, en el recto y zonas vecinas, en la boca y, en otras partes del cuerpo potencialmente expuestas, como los dedos y el cuello.
Las úlceras genitales que imitan los chancros son más comúnmente manifestaciones del herpes genital pero pueden estar causadas por un chancro sifilítico, traumas, erupciones por fármacos y otros procesos dermatológicos.
El chancro primario puede estar acompañado de linfadenopatías regionales no sensibles. T. pallidum está presente en especímenes de la base de la lesión, en la cual podría ser demostrable. Sin tratamiento, luego de un período de 3-6 semanas, las lesiones primarias se resuelven espontáneamente sin cicatrices. Con tratamiento, las lesiones empiezan a resolverse en pocos días.
Diagnóstico diferencial | |
| Úlcera genital | Herpes genital (muy común), chancroide, síndrome de Behcet, trauma |
| Erupción cutánea generalizada | Alergia sistémica, pitiriasis rosada |
| Erupción palmar y plantar | Dermatitis de contacto, eczema, dermatitis atópica, eritema mujltiforme, fiebre manchada de las Montañas Rocosas |
| Linfadenopatías generalizadas | Síndrome de mononcleosis, linfoma de Hodking |
| Meningitis aséptica | Exantema viral |
Diagnóstico diferencial de las enfermedades que por sus manifestaciones pueden imitar la sífilis | |
La erupción de la sífilis secundaria puede ser generalizada o localizada; pustulosa, macular, escamosaLa sífilis secundaria es el síndrome clínico de la sífilis más comúnmente reconocido, particularmente en las mujeres y los hombres que tienen sexo con hombres, presumiblemente porque las lesiones vaginales internas o las anogenitales indoloras de la sífilis primaria han pasado desapercibidas. Más tarde, o a veces en forma coexistente con la lesión primaria, las manifestaciones secundarias de la infección resultan en la diseminación de la infección por vía hemática.
Aunque la manifestación clásica de la sífilis secundaria es una erupción cutánea indolora, con máculas de 1-2 cm, rojizas o de color cobre, las lesiones en las palmas o las plantas, la erupción de la sífilis secundaria tiene un aspecto extraordinariamente variable y puede ser moderada o generalizada y comprometer las membranas mucosas así como el epitelio cutáneo, lo que ha llevado a denominar a la sífilis como la gran simuladora.
Cuando están afectadas las membranas mucosas, las lesiones pueden aparecer como parches mucosos muy infectados y, ciertas áreas húmedas podrían tener un aspecto exuberante y verrugoso que se asemeja a las verrugas denominado condiloma lata.
La erupción de la sífilis secundaria puede ser generalizada o localizada; pustulosa, macular, escamosa, y puede imitar a otros procesos dermatológicos como la pitiriasis rosada, la psoriasis o las erupciones por fármacos.
Se observan síntomas comunes como malestar, mialgias, dolor de garganta, cefalea o fiebre baja. Además de las manifestaciones cutáneas, también puede haber linfadenopatías difusas, hepatoesplenomegalia, hepatitis, síndrome nefrótico y otros síntomas que pueden pasar desapercibidos para los médicos que no tienen un alto índice de sospecha, posiblemente por incapacidad para levantar una historia sexual (por ej., el número y tipo de parejas sexuales) como parte de la evaluación de las manifestaciones clínicas difíciles de caracterizar.
Sin tratamiento, las lesiones de la sífilis secundaria pueden resolverse espontáneamente sin dejar cicatrices. La resolución de las manifestaciones no tratadas de la sífilis secundaria suele tardar semanas o meses. Después de la resolución de las manifestaciones secundarias, la sífilis entra en una fase latente en la cual las manifestaciones están ausentes y la infección solo puede detectarse mediante pruebas serológicas.
Como guía, la sífilis latente se divide en latente y tardía, una diferenciación que afecta las decisiones terapéuticas y las recomendaciones para las parejas sexuales. Basado en observaciones del Oslo Study of Untreated Syphilis precoz a principios del siglo XX, al cabo de 1 o 2 años después de la resolución de las manifestaciones secundarias, alrededor del 25% de las personas sin tratamiento tendrán manifestaciones se sífilis secundaria recurrente y, por lo tanto, nuevamente será potencialmente infecciosa para las parejas sexuales. Las manifestaciones clínicas recurrentes en la sífilis latente temprana ocurren durante el primer año de latencia.
Después de un período de años o incluso décadas, según los datos de la era preantibiótica, casi un tercio de las personas con sífilis latente no tratada tendrá manifestaciones como la neurosífilis tardía (parálisis general o tabes dorsal), sífilis cardiovascular o sífilis gomatosa. La sífilis cardiovascular se manifiesta con mayor frecuencia como un aneurisma de la aorta ascendente, insuficiencia valvular aórtica o enfermedad coronaria.
El goma (que podría aparecer en prácticamente en cualquier sitio) es una lesión reactiva y granulomatosa que provoca síntomas como resultado de su efecto de masa o de inflamación local. En la segunda parte del siglo XX, las enfermedades cardiovasculares y la sífilis gomatosa se han vuelto muy raras.
► Afectación neurológica en la sífilis
La neurosífilis es una complicación temida pero poco conocida de la infección que puede ocurrir en cualquier momento durante el curso de la infección. El T. pallidum y las anomalías del líquido cefalorraquídeo (LCR) se pueden detectar en el SNC en una proporción sustancial de pacientes con sífilis temprana, muchos de los cuales no tienen síntomas neurológicos. La importancia de la invasión y su impacto en la toma de decisiones terapéuticas, particularmente en las primeras etapas de la infección, son temas de debate y de las investigaciones en curso.
En la era preantibiótica, las anomalías del LCR determinan la duración de la terapia. Ahora hay poca evidencia de que la presencia de anormalidades en el LCR afecten los resultados terapéuticos en los pacientes con sífilis temprana tratados con penicilina de acción prolongada. En etapas posteriores, las anomalías del LCR en individuos infectados asintomáticos se cree que identifican a aquellos con mayor riesgo de neurosífilis que requieren una terapia más intensiva.
La neurosífilis clínica puede manifestarse de diversas maneras, las que se correlacionan aproximadamente con la duración de la infección, aunque algunos hallazgos, como la afectación ocular (uveítis, Parálisis de los nervios craneanos, etc.) pueden presentarse durante todo el período de sífilis no tratada. Algunas personas con sífilis podrían presentarse con el síndrome de meningitis aséptica, con cefalea y meningismo leve (meningitis sifilítica).
Según por Merritt y col., la meningitis sifilítica severa fue una forma relativamente rara de neurosífilis; sin embargo, estudios más actuales sugieren que los signos y síntomas meningeos leves podrían estar presentes en más del 40% de las personas con sífilis secundaria, y al igual que la infección secundaria, pueden resolverse sin tratamiento. Más tarde en la historia natural de la enfermedad, la inflamación de las arterias pequeñas y medianas del SNC puede dar lugar a un accidente cerebrovascular o a manifestaciones de sífilis meningovascular, varios años después de la infección (normalmente 5-10 años, aunque posiblemente antes en los pacientes con VIH).
El reconocimiento de la sífilis meningovascular en personas relativamente jóvenes brinda la oportunidad de hacer un tratamiento adicional para prevenir déficits neurológicos irreversibles como el accidente cerebrovascular. Las manifestaciones más comunes de la sífilis meningovascular son la hemiplejia, la afasia o las convulsiones relacionadas con la afectación de la arteria cerebral media o sus ramas.
Más tarde, en el curso de la sífilis no tratada, la infección crónica del SNC puede conducir a la parálisis general o, menos comúnmente, a la tabes dorsal. La parálisis general es una causa de demencia progresiva, muerte neuronal, atrofia e infiltración linfocitica meníngea, y representaba hasta el 10% de las internaciones en hospitales psiquiátricos en la era preantibiótica. Las manifestaciones de la parálisis general progresiva incluyen demencia, convulsiones y una gran variedad de síndromes psiquiátricos.
Merritt y col. informaron que los pacientes con parálisis general tienen un LC R anormal, con elevación de los leucocitos y las proteínas y pruebas serológicas para la sífilis anormales. Una vez diagnosticada la enfermedad, el objetivo terapéutico en la parálisis general es detener la progresión clínica, pero la reversión de los déficits neurológicos es menos común. En la última parte del siglo XX y principios del siglo XXI, la parálisis se ha vuelto rara.
La otra manifestación clínica de la neurosífilis tardía, la tabes dorsal, parece resultar de la participación de los nervios de los haces posteriores y las raíces nerviosas espinales. La tabes temprana suele presentarse como dolores relámpago, que ocurren como dolor radicular abrupto, severo, no provocado y, síntomas de ataxia que reflejan la pérdida de la sensibilidad propioceptiva. En el examen físico se observan anomalías pupilares como la pupila de Argyll-Robinson, la arreflexia y la pérdida de la sensibilidad vibratoria.
Aunque generalmente ocurre como resultado de las alteraciones de los nervios largos de la pierna, estos episodios dolorosos pueden ocurrir en casi cualquier sitio, incluyendo el abdomen, y causar las denominadas crisis viscerales. Como la parálisis general, la tabes dorsal se ha convertido en un cuadro poco frecuente en la era antibiótica.
► Diagnóstico
El método más común para la detección, diagnóstico y seguimiento de los factores que influyen en el rendimiento de la prueba es el análisis serológicoEl cultivo de T. pallidum es difícil y generalmente se utiliza solo para la investigación. Los modelos animales, que la mayoría de las veces utilizan la inoculación del conejo, han sido valiosos para el aislamiento del T. pallidum, como así para estudiar la respuesta del huésped a la infección.
Es preferible la detección directa del T. pallidum en el exudado de la lesión en pacientes con sífilis primaria y secundaria, pero estas pruebas no son accesibles en muchos entornos. Tradicionalmente, para detectar el T pallidum se utiliza la microscopia de campo oscuro; sin embargo, no hay disponibilidad suficiente de microscopios de campo oscuro o de la experiencia para usarlo. Las alternativas para la detección del T. pallidum son la microscopía de fluorescencia y la amplificación de ácidos nucleicos (PCR); Sin embargo, estas pruebas no son de fácil acceso y por lo tanto son poco utilizadas.
El método más común para la detección, diagnóstico y seguimiento de los factores que influyen en el rendimiento de la prueba es el análisis serológico. Este análisis es sensible y específico, posee valor predictivo, es reproducible y puede variar dependiendo del propósito de la prueba. Un punto de partida útil en la interpretación de las pruebas serológicas es revisar el motivo de su solicitud y el uso deseado de sus resultados.
Así, en situaciones tales como el cribado, además de la sensibilidad, las consecuencias de la mala identificación de una persona infectada (o no) se torna importante para la selección e interpretación de la prueba; mientras que cuando la prueba se utiliza para el diagnóstico, su sensibilidad cobra mayor importancia. Cuando se utiliza para evaluar la respuesta a la terapia, la reproducibilidad de la prueba y el tiempo de respuesta a la terapia previsto son importantes. Se utilizan dos tipos diferentes de pruebas, normalmente en forma secuencial, una para identificar a los individuos infectados y una segunda prueba para confirmar os resultados y reducir los positivos falsos.
Las pruebas para la sífilis no treponémicas se basan en la detección de los antígenos sintetizados a partir de la lecitina, el colesterol y la cardiolipina, que reaccionan con los anticuerpos producidos en respuesta a la presencia del T. pallidum. Las pruebas prototípicas no treponémicas son la reagina plasmática rápida y la prueba de laboratorio para la investigación de enfermedades venéreas (VDRL), la cual detecta los anticuerpos IgG e IgM.
Los títulos de anticuerpos detectados usando estas pruebas se corresponden aproximadamente con la etapa de la enfermedad, aumentando durante la infección primaria y el pico tardío en las etapas secundarias o en los estadios latentes tempranos de la infección. Por lo tanto, incluso sin terapia, los títulos de anticuerpos treponémicos pueden disminuir gradualmente de manera espontánea y, en algunos pacientes, se tornan no reactivos.
Las pruebas no treponémicas también pueden proporcionar información cuantitativa sobre cambios en las concentraciones de anticuerpos, siendo útil para evaluar la respuesta terapéutica. Más adelante, con un resultado exitoso, los títulos de anticuerpos disminuirán en la mayoría de los pacientes pero no en todos, siendo la respuesta más rápida en las personas con estadios más tempranos de la enfermedad y con títulos más elevados durante el tratamiento.
En la mayoría de los pacientes con sífilis temprana, se produce una declinación de 2 diluciones (4 veces) de los títulos de la prueba serológica, generalmente dentro de los 3-6 meses de tratamiento. La infección sifilítica previa no retrasa considerablemente la respuesta serológica a la terapia. Después del tratamiento, casi el 15-20% de los pacientes tratados con éxito serán serorresistentes y no experimentarán un descenso de 2 o más veces de los títulos en la prueba no treponémica, aún a los 12 meses del tratamiento. En la mayoría de estos pacientes, el retratamiento no logra disminuir más los títulos en las pruebas no treponémicas. Es más probable que los pacientes con sífilis y títulos más bajos sean serorresistentes después de la terapia recomendada.
Las pruebas treponémicas, que detectan anticuerpos contra los antígenos treponémicos, también son de uso común. En el pasado, estos antígenos eran generados por la propagación de T. pallidum en animales, pero más recientemente se han utilizado antígenos clonados molecularmente para desarrollar pruebas serológicas para la sífilis de bajo costo, veces automatizadas.
Los ensayos previos incluyen anticuerpos treponémicos fluorescentes adsorbidos (FTA-ABS) y aglutinación de partículas de T. pallidum (TPPA), pero más barato, fácil de realizar, y automatizable, las el inmunoensayo enzimático se han convertido en una prueba mucho más ampliamente utilizada. Independientemente, más que cuantitativas, las pruebas treponémicas tienden a ser cualitativas, pero a menudo siguen siendo positivas de por vida, a pesar de la terapia exitosa y, por lo tanto, no son útiles para evaluar la respuesta a la terapia.
Las pruebas positivas falsas para la sífilis pueden dar lugar a un tratamiento, a ansiedad y a la estigmatización de las personas que no tienen sífilis. Los positivos falsos no treponémicos son más comunes en los pacientes con enfermedades reumatoideas (por ej., lupus eritematoso sistémico), embarazo, infecciones crónicas (por ej., endocarditis infecciosa, VIH y Micobacterias crónicas), uso de medicamentos parenterales y otros trastornos que tienden a generar niveles elevados de inmunoglobulina circulante.
Las pruebas no treponémicas falsas biológicas positivas también pueden ocurrir en aproximadamente el 1% de la población general, en individuos que no tienen factores predisponentes conocidos. Si los tests treponémicos están realizadas en primer lugar, la prevalencia de las pruebas treponémicas positivas falsas y los factores asociados a ellas no está bien definida. En un estudio de más de 140.000 pacientes, 2.743 (57%) de los 4.834 individuos con pruebas treponémicas inicialmente positivas mostraron reacciones plasmáticas rápidas no reactivas, y 866 (18%) tuvieron resultados falsamente positivos.
Las tasas de inmunoensayos con enzimas treponémicas que no pudieron confirmarse con otras pruebas no treponémicas fueron más elevadas entre los pacientes de poblaciones consideradas de baja prevalencia de la sífilis que entre los grupos de alta prevalencia. Como resultado, actualmente, los CDC de EE. UU. recomiendan que si primero se hacen las pruebas treponémicas, en los pacientes cuyas pruebas no treponémicas son negativas se debe hacer una segunda prueba treponémica no relacionada.
Como los costos han disminuido y la facilidad de las pruebas ha aumentado, la denominada prueba de algoritmo inverso ha llegado a ser más ampliamente utilizada. En la misma, inicialmente se hace una prueba treponémica seguida de un ensayo no treponémico de confirmación para los pacientes con una primera prueba positiva. El enfoque ha demostrado ser altamente eficaz para detectar a las poblaciones de baja prevalencia, pero tiene un valor cuestionable cuando se utiliza para individuos con antecedentes de sífilis o en poblaciones con una elevada prevalencia relativa de sífilis, debido a la frecuente detección de anticuerpos treponémicos persistentes.
En los últimos años, las pruebas rápidas disponibles (<30 min), que son baratas y se pueden hacer en el punto de atención, pueden ser utilizadas fuera de los laboratorios de rutina, en sangre entera, suero o plasma. La mayoría de las pruebas utilizan antígenos treponémicos y han permitido aumentar el número de pruebas, lo que ayuda al cribado prenatal como parte de las medidas para prevenir la sífilis congénita en los países de bajos y medios recursos y en entornos como la atención de urgencia, que de otro modo dependen del diagnóstico sindrómico para orientar las decisiones terapéuticas.
Sin un alto índice de sospecha y familiaridad con las manifestaciones proteiformes de la infección ,el diagnóstico de sífilis a veces no se hace.► Diagnóstico de neurosífilis
Debido a que la neurosífilis puede ser asintomática o presentarse de muchas maneras diferentes, para confirmar su presencia suele ser útil el análisis del LCR. Sin embargo, hoy en día, este análisis solo se recomienda para el diagnóstico de neurosífilis en individuos con síndromes clínicos y evaluar el tratamiento de algunos pacientes con sífilis latente.
En estas situaciones, una prueba VDRL reactiva en el LCR es diagnóstica de neurosífilis, mientras que la detección de un recuento elevado de leucocitos (con predominancia de linfocitos) o de proteínas en el LCR (que puede observarse sin VDRL reactiva en el LCR) en pacientes con sífilis no tratada podría apoyar el diagnóstico de neurosífilis.
En los pacientes con infección crónica por el VIH puede ser difícil distinguir la linfocitosis del LCR por el VIH de la linfocitosis de la neurosífilis, aunque la linfocitosis del SNC del VIH rara vez supera las 20 células/mm³. En los pacientes con sospecha de neurosífilis pero con VDRL negativa en el LCR, una FTA-ABS en el LCR puede descartar la neurosífilis. Aunque las pruebas rápidas como la reagina plasmática rápida y la VDRL pueden utilizarse de manera intercambiable en especímenes de suero, no se recomienda hacer este test en el LCR.
► Manejo
Durante mucho tiempo, la penicilina ha sido el fármaco de elección para el tratamiento de la sífilis. A veces, el déficit de fabricación ha limitado la disponibilidad de la bencilpenicilina benzatínica, la formulación preferida para la mayoría de los estados sifilíticos. Las formulaciones de bencilpenicilina benzatínica de acción prolongada son las más comúnmente recomendadas. Cuando la terapia intravenosa es difícil o si hay una posible alergia a la penicilina se puede aplicar una terapia alternativa con dosis múltiples de penicilina procaína, doxiciclina o ceftriaxona.
Tratamiento recomendado de la sífilis | ||
Pacientes sensibles a la penicilina | Pacientes alérgicos a la penicilina | |
| Sífilis primaria, secundaria y latente temprana (<1 año); Tratamiento epidemiológico para contactos | Total de 2.4 millones de unidades de penicilina; o 2 dosis de inyecciones intramuscular únicas de 1,2 millones de unidades en una sesión | Doxiciclina 100 mg, 2 veces/día o tetraciclina 500 mg, 4 veces/día, oral; 14 días consecutivos |
| Tardía latente (>1 año) o cuando el LCR no fue examinado en latencia; sífilis cardiovascular; goma benigno tardío (cutáneo, óseo o visceral) | Total de 7,2 millones de unidades de penicilina intramuscular en dosis de 2,4 millones de unidades a intervalos de 7 días durante 21 días | Doxiciclina 100 mg, 2 veces/día o tetraciclina 500 mg, 4 veces/día, oral; 14 días consecutivos |
| Neurosífilis sintomática o asintomática | 2,4 millones de unidades de penicilina G (cristalina) intravenosa c/ 4 horas durante al menos 10 días; 2,4 millones unidades de procaína penicilina intramuscular diarias y probenecid 500 mg/oral 4 veces/día, 10-14 días | Ceftriaxona 2 g IM o IV/día, 10-14 días (la sensibilidad cruzada con penicilina es rara pero sí ocurre; alternativa debe discutirse con un especialista) |
Para los pacientes con neurosífilis, se recomiendan dosis más elevadas (18-20 millones de U/día, en dosis divididas) de solución acuosa de penicilina G IV, c/4 horas durante 10-14 días, mientras que algunos expertos recomiendan 2-3 dosis de bencilpenicilina benzatina después de haber finalizado la terapia IV, para continuar el tratamiento para las infecciones tardías El tratamiento de los pacientes con alergia probada a la penicilina puede ser un reto.
Las fluoroquinolonas, sulfonamidas y aminoglucósidos no son eficaces. La doxiciclina o la tetraciclina durante 14-28 días, dependiendo de la etapa de la infección, pueden ser utilizadas para el tratamiento de las pacientes no embarazadas con alergia a los antibióticos ß-lactámicos, pero existen problemas relacionados con la posibilidad de no adherencia a la medicación con el curso prolongado de antibióticos.
No existen recomendaciones para modificar la terapia en el embarazo o para pacientes con infección por el VIH. Para el tratamiento de la sífilis durante el embarazo no se recomiendan los regímenes alternativos para las mujeres con alergia a la penicilina y se aconseja la desensibilización a la penicilina.
La azitromicina ha sido propuesta como otra alternativa a los regímenes de antibióticos ß-lactámicos, pero las cepas que portan la mutación 23S rRNA de resistencia a los macrólidos, descritas por primera vez hace más de 30 años, son ahora frecuentes y la azitromicina y otros regímenes de macrólidos ya no son recomendados para el tratamiento de la sífilis, a menos que sean alternativas adecuadas y se asegure un sólido seguimiento.
| Después del tratamiento de la sífilis, el 30-50% de los pacientes tratados tienen unareacción de Jarisch-Herxheimer caracterizada por fiebre, mialgia y posible intensificación de la erupción cutánea. Esta reacción, recientemente asociada a la respuesta serológica en la sífilis, a veces se confunde con una reacción al fármaco, pero se resolverá espontáneamente en menos en 24 horas, con medidas de apoyo suaves (hidratación y antipiréticos de venta libre). |
Respuesta al tratamiento
La respuesta al tratamiento se manifiesta por 2 (4 veces) o más disminuciones de las diluciones de los títulos en las prueba serológica no treponémicas o, si los títulos iniciales son positivos en una dilución 1:1 o 1:2, convirtiéndose en no reactivos. Sin embargo, la respuesta a la terapia no siempre es exitosa y el 15-20% de los pacientes con sífilis temprana pueden tener títulos que reflejan la serorresistencia, es decir, que no cambian sustancialmente, permanecen positivos, con los títulos en el mismo nivel inicial o, la disminución es de 1 sola dilución).
La experiencia clínica sugiere que pocos de los pacientes que permanecen serorresistentes después de la terapia se benefician con otro ciclo terapéutico. Es más probable una respuesta serológica significativa al tratamiento si los pacientes son más jóvenes y cursan estadios más tempranos de la enfermedad, tienen pruebas serológica con títulos más elevados en el momento del diagnóstico o. experimentan la reacción de Jarisch-Herxheimer. La respuesta serológica al tratamiento de los pacientes con infecciones latentes no está tan bien descrita, pero parece ser gradual y la proporción de pacientes que permanece serorresistente a la terapia parece ser más elevada que para la sífilis temprana.
El seguimiento de la respuesta a la terapia en la neurosífilis puede ser un desafío y ha habido pocos estudios formales de su eficacia debido a la dificultad para el seguimiento de las punciones lumbares. Una respuesta serológica a la terapia utilizando el test rápido de reagina plasmática es altamente predictivo de resolución de las anormalidades, tanto neurológicas como del LCR. Cuando se pueden hacer estudios de seguimiento del LCR, la variable más temprana de la respuesta es el recuento de células sanguíneas, mientras que una prueba de VDRL reactiva en el LCR puede tardar años en modificarse, y además podría ser más lenta en los individuos con infección por el VIH. La determinación de las proteínas en el LCR en individuos con neurosífilis no es específica y puede ser de lenta resolución.
► Estrategias de control
Más allá de la prevención primaria mediante estrategias de evitación y el uso de preservativos, los enfoques para el control de la sífilis se basan en la adaptación de las recomendaciones de las autoridades de Salud Pública de EEUU: cribado, educación y compromiso profesional y público, tratamiento oportuno y continuidad de la investigación para mejorar estas medidas.
En los países de recursos bajos y medios, el manejo de la sífilis se inicia con más frecuencia después de la presentación, para evaluar la ulceración genital o como resultado de las pruebas en la atención prenatal. En América del Norte y Europa occidental, además de las infecciones detectadas como parte de la evaluación del síndrome o de la atención prenatal, las infecciones comúnmente se detectan a través del cribado, especialmente en las poblaciones en riesgo o donantes de sangre.
► Notificación y manejo de las estrategias para las parejas sexuales
Con excepción de la sífilis congénita, se cree que la sífilis se transmite casi por completo en los Individuos con una infección en su etapa temprana. En relación a estos pacientes, se recomienda la administración de terapia preventiva (2,4 millones de U de bencilpenicilina benzatina por vía parenteral) para todas las parejas sexuales recientes (30-90 días).
Debido a que en los individuos con sífilis latente tardía las lesiones no han estado presentes durante algún tiempo (es decir, sífilis latente de más de 1-2 años de duración), no se recomienda el tratamiento preventivo para las parejas sexuales, aunque se recomienda hacer las pruebas serológicas para detectar la sífilis no aparente.
► Conclusión e investigaciones futuras
La investigación continúa a nivel de la biología del T. pallidum y la respuesta de la infección, como parte de los esfuerzos para desarrollar vacunas preventivas. En la actualidad, los principios utilizados para guiar el manejo de la sífilis se basan en los datos recogidos en la era prepenicilina, cuando la enfermedad era mucho más común de lo que es hoy.
El significado clínico y pronóstico de la invasión del SNC por el T. pallidum en pacientes con sífilis temprana y anormalidades del LCR sigue siendo un área de gran controversia. Del mismo modo, desde los estudios iniciales de penicilina, los cambios en las formulaciones y el perfeccionamiento de las pruebas serológicas han planteado interrogantes acerca de cuál es la dosis óptima del medicamento, la duración de la terapia y la evaluación de la respuesta serológica al tratamiento. También continúan vigentes los interrogantes acerca de la interpretación, evaluación y manejo de la proporción sustancial de pacientes que permanece serorresistente. Se necesitan ensayos clínicos cuidadosamente diseñados para responder a estas preguntas recurrentes.
La sífilis sigue siendo un importante problema de salud pública que regularmente se encuentran los médicos que trabajan en diferentes contextos asistenciales. Sigue siendo común en los países de ingresos bajos y medios mientras que en los países de altos ingresos las tasas van en aumento, particularmente entre los hombres con parejas sexuales masculinas. Sin un alto índice de sospecha y familiaridad con las manifestaciones proteiformes de la infección ,el diagnóstico de sífilis a veces no se hace.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
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