martes, 5 de marzo de 2019

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®) 1/3 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

National Cancer Institute



Tratamiento del cáncer de seno (mama) (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de mama

Este sumario trata solo de los cánceres de mama epiteliales primarios en mujeres. Con escasa frecuencia, la mama puede estar comprometida por otros tumores, como linfomas, sarcomas o melanomas. Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ sobre estos tipos de tratamiento:
El cáncer de mama también afecta a los hombres y los niños, y se puede presentar en el embarazo, aunque es poco frecuente en estas poblaciones. Para obtener más información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de mama (solo mujeres) en los Estados Unidos en 2018:[1]
  • Casos nuevos: 268 670.
  • Defunciones: 41 400.
El cáncer de mama es el cáncer extracutáneo más frecuente en las mujeres estadounidenses; se calcula que, en 2018, se presentarán 63 960 casos de enfermedad in situ y 266 120 casos nuevos de enfermedad invasiva.[1] Por tanto, menos de 1 de cada 6 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama muere por esta enfermedad. En comparación, se calcula que cerca de 70 500 mujeres estadounidenses morirán por cáncer de pulmón en 2018.[1] Los hombres representan 1 % de los casos de cáncer de mama y de las muertes por esta causa (para obtener más información, consultar la sección sobre Poblaciones especiales en el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de mama).
La adopción generalizada de exámenes de detección aumenta la incidencia de cáncer de mama en una población dada y cambia las características de los cánceres que se detectan, con un aumento en la incidencia de cánceres de riesgo bajo, lesiones premalignas y carcinoma ductal in situ (CDIS). (Para obtener más información, consultar la sección sobre Carcinoma ductal in situ de la sección Evaluación anatomopatológica del tejido mamarioen el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de mama). En los estudios demográficos realizados en los Estados Unidos [2] y el Reino Unido,[3] se observó un aumento de casos de CDIS y de incidencia de cáncer de mama invasivo desde la década de 1970 atribuible a la adopción generalizada tanto de la hormonoterapia posmenopáusica como de los exámenes de detección por mamografía. En la última década, las mujeres se han abstenido del uso de hormonas posmenopáusicas y la incidencia de cáncer de mama ha disminuido, pero no a los índices observados antes del uso generalizado de la mamografía como examen de detección.[4]

Características anatómicas

AMPLIARDibujo de la anatomía de la mama femenina en el que se muestran los ganglios linfáticos, el pezón, la aréola, la pared torácica, las costillas, el músculo, el tejido graso, el lóbulo , los conductos y los lobulillos.
Anatomía de la mama femenina. Se muestran el pezón y la aréola en la parte externa de la mama. También se muestran los ganglios linfáticos, los lóbulos, los lobulillos, los conductos y otras partes internas de la mama.

Factores de riesgo

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres. Otros factores de riesgo de cáncer de mama son los siguientes:
  • Antecedentes médicos familiares.[5]
  • Susceptibilidad hereditaria importante.[6,7]
    • Mutación de la línea germinal en los genes BRCA1 y BRCA2, y en otros genes de susceptibilidad del cáncer de mama.[8,9]
  • Consumo de bebidas alcohólicas.
  • Densidad del tejido mamario (mamográfica).[10]
  • Estrógeno (endógeno).[11-13]
    • Antecedentes menstruales (menarquia temprana/menopausia tardía).[14,15]
    • Nuliparidad.
    • Edad avanzada en el momento del primer parto.
  • Antecedentes de terapia hormonal.
    • Terapia de reemplazo hormonal combinada de estrógeno más progestina.
  • Obesidad (después de la menopausia).[16]
  • Antecedentes personales de cáncer de mama.[17]
  • Antecedentes personales de enfermedad benigna de la mama (EBM) (formas proliferativas de EBM).[18-20]
  • Exposición a radiación dirigida a la mama o el tórax.[21]
Se dispone de cálculos de riesgo específicos por edad con el fin de orientar y diseñar estrategias de detección para mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama.[22,23]
De todas las mujeres con cáncer de mama, entre 5 y 10 % puede tener una mutación de la línea germinal en los genes BRCA1 y BRCA2.[24] Las mutaciones específicas en BRCA1 y BRCA2 son más frecuentes en las mujeres de ascendencia judía.[25] El riesgo estimado de por vida de cáncer de mama en las mujeres con mutaciones en BRCA1 y BRCA2 oscila entre 40 y 85 %. Las portadoras con antecedentes de cáncer de mama tienen un aumento de riesgo de enfermedad contralateral que puede alcanzar a 5 % por año.[26] Los hombres portadores de mutaciones en BRCA2 también tienen un riesgo mayor de cáncer de mama.[27]
Las mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2 también confieren un riesgo mayor de cáncer de ovario [27,28] u otros cánceres primarios.[27,28] Una vez que se identifican las mutaciones en BRCA1 o BRCA2, se puede derivar a otros familiares a consejería y análisis genéticos.[29-32] (Para obtener más información, consultar los sumarios Genetics of Breast and Gynecologic Cancers; Prevención del cáncer de mama y Exámenes de detección del cáncer de mama).
(Para obtener más información sobre los factores que aumentan el riesgo de cáncer de mama, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de mama).

Factores de protección

Los factores de protección y las intervenciones para reducir el riesgo de cáncer de mama femenino son los siguientes:
  • Uso de estrógeno (después de una histerectomía).[33-35]
  • Ejercicio.[36-38]
  • Embarazo temprano.[39-41]
  • Lactancia materna.[42]
  • Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (MSRE).[43]
  • Inhibidores o desactivadores de la aromatasa.[44,45]
  • Mastectomía para reducir el riesgo.[46]
  • Ooforectomía o ablación ovárica para reducir el riesgo.[47-50]
(Para obtener más información sobre los factores que disminuyen el riesgo de cáncer de mama, consultar el sumario del PDQ Prevención del cáncer de mama).

Exámenes de detección

En ensayos clínicos se estableció que la detección por mamografía, con examen clínico de la mama o sin este, disminuye la mortalidad por cáncer de mama. (Para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Exámenes de detección del cáncer de mama).

Diagnóstico

Evaluación del paciente

Cuando se presume que hay cáncer de mama, el tratamiento del paciente suele incluir lo siguiente:
  • Confirmación del pronóstico.
  • Evaluación del estadio de la enfermedad.
  • Selección del tratamiento.
Las siguientes son las pruebas y procedimientos que se usan para diagnosticar el cáncer de mama:
  • Mamografía.
  • Ecografía.
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM) de la mama por indicación clínica.
  • Biopsia.

Enfermedad contralateral

Desde el punto de vista patológico, el cáncer de mama puede ser una enfermedad multicéntrica y bilateral. La enfermedad bilateral es, en cierto modo, más frecuente en las pacientes con carcinoma lobulillar infiltrante. A los 10 años del diagnóstico, el riesgo de cáncer de mama primario en la mama contralateral oscila entre 3 y 10 %, si bien el tratamiento endocrino disminuye el riesgo.[51-53] La presentación de cáncer de mama contralateral se relaciona con un mayor riesgo de recidiva a distancia.[54] Cuando las portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2 recibieron un diagnóstico antes de los 40 años, el riesgo de cáncer de mama contralateral alcanzó casi 50 % en los 25 años siguientes.[55,56]
Las pacientes con cáncer de mama se someterán a mamografía bilateral en el momento del diagnóstico para descartar una enfermedad sincrónica. A fin de detectar recidivas en la mama ipsilateral de las pacientes sometidas a cirugía con conservación de la mama o un segundo cáncer primario en la mama contralateral, las pacientes continuarán sometiéndose a mamografías y exámenes físicos de la mama con regularidad.
La función de las IRM en los exámenes de detección en la mama contralateral y los controles de las mujeres en tratamiento con terapia para conservar la mama continúan en evolución. Debido al aumento de la tasa de enfermedad oculta en la mamografía, se suelen usar con mayor frecuencia, las IRM como prueba de detección adicional, a pesar de la ausencia de datos aleatorizados y controlados. Se recomienda la confirmación patológica antes del tratamiento, ya que solo 25 % de los hallazgos positivos en las IRM representa malignidad. No se sabe si este aumento de la tasa de detección se traducirá en un mejor desenlace del tratamiento.[57-59]

Factores pronósticos y predictivos

El cáncer de mama por lo general se trata con distintas combinaciones de cirugía, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia. El pronóstico y la selección de tratamiento dependen de las siguientes características clínicas y patológicas (según las características histológicas e inmunohistoquímicas convencionales):[60]
  • Estado menopáusico de la paciente.
  • Estadio de la enfermedad.
  • Grado del tumor primario.
  • Estado del receptor de estrógeno (RE) y del receptor de progesterona (RP) del tumor.
  • Sobreexpresión o amplificación del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 (HER2/neu).
  • Tipo histológico. El cáncer de mama se clasifica en una variedad de tipos histológicos, algunos de los cuales tienen importancia pronóstica. Por ejemplo, los tipos histológicos favorables son los carcinomas mucinosos, medulares y tubulares.[61-63]
Los siguientes son los perfiles moleculares que se usan para el cáncer de mama:[64]
  • Prueba del estado del RE y el RP.
  • Prueba del estado del receptor HER2/neu.
  • Prueba del perfil genético mediante ensayo de micromatriz o reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (por ejemplo, MammaPrint, Oncotype DX).
A partir de los resultados de RE, RP y HER2/neu, el cáncer de mama se clasifica como uno de los tipos siguientes:
  • Positivo para el receptor hormonal.
  • Positivo para HER2/neu.
  • Triple negativo (RE, RP, y Her2/neu negativos).
El estado de RE, RP y HER2/neu es importante para determinar el pronóstico y predecir la respuesta a la terapia endocrina y dirigida a HER2. Se publicaron las directrices elaboradas por el panel de consenso de la American Society of Clinical Oncology y el College of American Pathologists para ayudar a estandarizar la ejecución, interpretación y notificación de informes de los ensayos utilizados para el estado de RE/RP mediante técnicas de inmunohistoquímica y el estado de HER2 por inmunohistoquímica e hibridación in situ.[65,66]
Las pruebas de perfil génico son las siguientes:
  • MammaPrint: la primera prueba de perfil génico aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos fue la firma genética MammaPrint. A partir de la firma de 70 genes, los tumores se clasifican en categorías pronósticas de riesgo alto y riesgo bajo.[67-71] El propósito del ensayo MINDACT (NCT00433589) (ver a continuación) es determinar la utilidad clínica y el beneficio de la quimioterapia adyuvante para el paciente.
  • Oncotype DX: el análisis génico Oncotype DX 21 es una prueba de perfil génico con la validación clínica más amplia hasta el momento que se aplica al cáncer de mama positivo para el receptor hormonal. Se analiza el nivel de expresión de 21 genes para generar un puntaje de recidiva:
    • Puntaje de recidiva <18: riesgo bajo.
    • Puntaje de recidiva ≥18 y <31: riesgo intermedio.
    • Puntaje de recidiva ≥31: riesgo alto.
En los ensayos siguientes se describe el valor pronóstico y predictivo de análisis multigénicos del cáncer de mama en estadio temprano:
  1. En dos ensayos aleatorizados, se evaluó la capacidad pronóstica del análisis génico Oncotype DX 21.
    • En el ensayo del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP B-14), las pacientes se asignaron al azar para recibir tamoxifeno o un placebo; los resultados que favorecieron el tamoxifeno modificaron la práctica clínica en los últimos años de la década de 1980.[72] Se dispuso de tejido de 668 pacientes fijado con formalina y embebido en parafina. El riesgo de recidiva a distancia a 10 años de las pacientes tratadas con tamoxifeno fue de 7 % para aquellas con puntaje de recidiva bajo, 14 % para aquellas con un puntaje de recidiva intermedio y 31 % para aquellas con puntaje de recidiva alto (P < 0,001).[73]
    • En un estudio comunitario de casos y controles, se examinó la capacidad pronóstica del RS para predecir muertes por cáncer de mama después de 10 años en un grupo de pacientes tratadas con tamoxifeno y se observó un patrón pronóstico similar al observado en las pacientes del ensayo NSABP B-14.[74]
  2. El uso de Oncotype Dx para predecir el beneficio de la administración de quimioterapia en pacientes con cáncer de mama con RE positivo y ganglios negativos que recibieron tamoxifeno (n = 227) y en los grupos de quimioterapia combinada (n = 424) se evaluó inicialmente de forma prospectiva y retrospectiva utilizando el grupo de tamoxifeno solo (n = 227) y los grupos de terapia combinada (n = 424) en el ensayo NSABP B-20.[72] Las pacientes del ensayo NSABP B-20 se asignaron al azar para recibir tamoxifeno solo, o tamoxifeno junto con metotrexato y 5-fluorouracilo (MF), o ciclofosfamida con MF (CMF).[75]
    • La supervivencia sin enfermedad (SSE) a distancia a 10 años mejoró de 60 a 88 % con la adición de quimioterapia al tamoxifeno en el grupo de riesgo alto, mientras que no se observó beneficio en el grupo de puntaje de recidiva bajo.[76]
  3. Se notificaron hallazgos semejantes en la evaluación del ensayo prospectivo-retrospectivo SWOG-8814 (NCT00929591) del Southwestern Oncology Group en pacientes posmenopáusicas con receptores hormonales y ganglios linfáticos positivos tratadas con tamoxifeno con ciclofosfamida, doxorrubicina y fluorouracilo (CAF) o sin estos.[77] Sin embargo, el tamaño de la muestra en este análisis fue pequeño, el seguimiento fue de solo 5 años y se debe tener en cuenta el efecto pronóstico de la presencia de ganglios positivos.
    • Se debe indicar que ambos análisis (NSABP B-20 y S8814) no tuvieron suficiente potencia estadística como para realizar un análisis predictivo concluyente para pacientes identificadas por tener puntaje de recidiva intermedio.
  4. Los resultados del ensayo prospectivo y aleatorizado TAILORX (NCT00310180) indican que es improbable que la quimioterapia proporcione un beneficio importante a pacientes mayores de 50 años con RE/RP positivos y ganglios negativos con un puntaje de recidiva de 11 a 25.[78] En este estudio, se definió el puntaje de riesgo bajo como menos de 11, el puntaje de riesgo intermedio de 11 a 25 y el puntaje de riesgo alto mayor de 25. Estos valores de corte son diferentes a los descritos más arriba.
    Se encontró que las pacientes de este estudio con un puntaje de riesgo bajo presentaron tasas mucho más bajas de recidiva a 5 años cuando se sometieron a terapia endocrina.[79]
    • La tasa de SSE invasiva fue de 93,8 % a 5 años y de 84,0 % a 9 años.
    • La tasa de cáncer de mama sin recidiva en un sitio distante fue de 99,3 % a 5 años y de 96,8 % a 9 años.
    • La tasa de cáncer de mama sin recidiva en un sitio distante o locorregional fue de 98,7 % a 5 años y de 95,0 % a 9 años.
    • La tasa de supervivencia general (SG) fue de 98,0 % a 5 años y de 93,7 % a 9 años.
    En el grupo de riesgo intermedio del estudio TAYLOR (puntaje de recidiva, 11–25), se asignó al azar a 6907 mujeres para recibir terapia endocrina sola o terapia endocrina con quimioterapia.[78] De estas mujeres, 3399 mujeres del grupo de terapia endocrina sola y 3312 mujeres del grupo de terapia endocrina con quimioterapia estaban disponibles para un análisis porque los tratamientos se asignaron al azar. Luego de una mediana de seguimiento de 90 meses, la diferencia en SSE invasiva, el criterio principal de valoración, cumplió con el criterio prespecificado de ausencia de inferioridad (P > 0,10 para una prueba de ausencia de diferencia después de que se presentaran 835 casos); lo que indica que la terapia endocrina no es inferior comparada a la terapia endocrina con quimioterapia.
    • En esta población, la SSE invasiva a los 9 años fue de 83,3 % para la terapia endocrina sola y de 84,3 % para la terapia endocrina con quimioterapia (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,08; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,94–1,24; P = 0,26).[78][Grado de comprobación: 1iiD]
    • En el grupo de terapia endocrina sola, 185 pacientes recibieron quimioterapia y, en el grupo de terapia endocrina con quimioterapia, 608 pacientes no recibieron la quimioterapia que tenían asignada. En un análisis con base en el tratamiento preciso recibido, el CRI para la SSE invasiva fue de 1,14 (IC 95 %, 0,99–1,31; P =0,06).
    • Los desenlaces relacionados con otros criterios de valoración examinados (ausencia de recidiva del cáncer de mama, ausencia de recidiva local o a distancia, y SG) fueron similares en los dos grupos de tratamiento y ninguno fue significativo (P < 0,10).
    • Hubo una interacción importante entre el tratamiento asignado y la edad (P = 0,03) con respecto a la SSE invasiva; esto indica que la quimioterapia podría ser beneficiosa para las mujeres menores de 50 años con puntajes de recidiva de 11 a 25.
  5. En el ensayo MINDACT (NCT00433589) se probó si la adición del riesgo genético MammaPrint a la clasificación de riesgo clínico (Adjuvant! Online modificada) podría servir de guía para elegir opciones más apropiadas de quimioterapia en el caso de mujeres sin ganglios comprometidos o con enfermedad que presenta 1 a 3 ganglios comprometidos.[80][Grado de comprobación: 3iiiDii] A diferencia del estudio TAILORX, que solo tenía pacientes con receptores hormonales, en este ensayo se incluyeron pacientes sin receptores hormonales. En este estudio prospectivo, las mujeres con clasificación genética y clínica de riesgo alto recibieron quimioterapia mientras que, las mujeres con clasificación genética y clínica de riesgo bajo no recibieron quimioterapia. Las participantes con resultados discordantes (riesgo clínico alto con riesgo genético bajo) se asignaron al azar para recibir quimioterapia o no recibirla. Un total de 1550 mujeres con riesgo clínico alto y riesgo genético bajo, y 592 mujeres con riesgo clínico bajo y riesgo genético alto se asignaron al azar para recibir quimioterapia o no recibirla. El objetivo principal del estudio fue determinar si las pacientes con riesgo clínico alto, pero riesgo genético bajo, que no recibieron quimioterapia tenían una tasa de supervivencia a 5 años sin metástasis a distancia (criterio primario de valoración) de 92 % o más baja (diseño de ausencia de inferioridad).
    • Este criterio de valoración se cumplió porque la tasa observada en el grupo fue de 94,7 % (IC 95 %, 92,5–96,2 %). Sin embargo, entre las pacientes con riesgo clínico alto pero riesgo genético bajo, la tasa de supervivencia a 5 años sin metástasis a distancia fue 1,5 % más alta en el grupo que recibió quimioterapia que en el grupo que no la recibió, aunque el estudio no tuvo potencia suficiente para detectar una diferencia entre estos grupos (CRI con quimioterapia vs. sin quimioterapia, 0,78; IC 95 %, 0,50–1,21; P = 0,27)
    • Las pacientes del grupo de riesgo clínico bajo con riesgo genético alto evolucionaron bien, y hubo pocas pruebas del beneficio de la quimioterapia para este grupo (supervivencia a 5 años sin metástasis a distancia, 95,8 % con quimioterapia vs. 95,0 % sin quimioterapia; CRI, 1,17; IC 95 %, 0,59–2,28; P = 0,66).
Los resultados del ensayo prospectivo y aleatorizado RxPONDER (NCT01272037) ayudarán a determinar si hay un beneficio de la quimioterapia adyuvante para pacientes de cáncer de mama con RE positivos y ganglios positivos en estadio temprano tratadas con terapia endocrina y un puntaje de recidiva inferior a 25.
Muchos otros instrumentos de análisis génico pueden guiar las decisiones de tratamiento de pacientes de cáncer de mama en estadio temprano (por ejemplo, puntaje de Risk of Recurrence [ROR] del Predictor Analysis of Microarray 50 [PAM50], EndoPredict, Breast Cancer Index).
Si bien ciertas mutaciones hereditarias poco frecuentes, como aquellas en BRCA1 y BRCA2,predisponen a las mujeres a presentar cáncer de mama, los datos pronósticos sobre las portadoras de las mutaciones BRCA1 y BRCA2 que han presentado cáncer de mama son contradictorios. Estas mujeres tienen un mayor riesgo de presentar enfermedad contralateral. (Para obtener más información en inglés, consultar la sección sobre Prognosis of BRCA1- and BRCA2-related breast cancer del sumario del PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers).

Consideraciones posteriores al tratamiento

Terapia de reemplazo hormonal

Luego de minuciosa consideración, las pacientes con síntomas graves se pueden tratar con terapia de reemplazo hormonal. Para obtener más información, consultar los siguientes sumarios del PDQ:

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de mama son los siguientes:
Bibliografía
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Clasificación histopatológica del cáncer de mama

En el Cuadro 1 se describe la clasificación histológica del cáncer de mama según la ubicación del tumor.[1] El cáncer de mama ductal infiltrante o invasivo es el tipo histológico de cáncer de mama más frecuente y representa 70 a 80 % de todos los casos.
Cuadro 1. Localización del tumor y subtipo histológico relacionado
Localización del tumorSubtipo histológico
SAI = sin otra indicación.
Carcinoma, SAI 
DuctalIntraductal (in situ)
Invasivo con componente predominante
Invasivo, SAI
Comedón
Inflamatorio
Medular con infiltrado linfocítico
Mucinoso (coloide)
Papilar
Cirroso
Tubular
Otro
LobulillarInvasivo con componente predominante in situ
Invasivo [2]
PezónEnfermedad de Paget, SAI
Enfermedad de Paget con carcinoma intraductal
Enfermedad de Paget con carcinoma ductal invasivo
OtrosCarcinoma indiferenciado
Metaplásico
Los siguientes subtipos de tumores se presentan en la mama, pero no se consideran cánceres de mama típicos:
  • Tumor filoides.[3,4]
  • Angiosarcoma.
  • Linfoma primario.
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Información sobre los estadios del cáncer de mama

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) publicó la 8.a edición del AJCC Cancer Staging Manual, que incluye revisiones de la estadificación de esta enfermedad. La 8.a edición entró en vigencia en enero de 2018. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos mantiene este sumario y está revisando la estadificación para incorporar los cambios necesarios.
El sistema de estadificación del AJCC proporciona una estrategia para agrupar a las pacientes según el pronóstico. Las decisiones terapéuticas se formulan, en parte, de acuerdo con las categorías de clasificación, pero principalmente de acuerdo con las siguientes características:
  • Tamaño del tumor.
  • Estado de ganglio linfático.
  • Concentraciones del receptor de estrógeno y del receptor de progesterona en el tejido tumoral.
  • Estado del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2/neu).
  • Estado menopáusico.
  • Salud general del paciente.

Definición de los agrupamientos de los estadios TNM y AJCC

El AJCC designó la estadificación según la clasificación del tumor, el ganglio y la metástasis (TNM) para definir el cáncer de mama.[1] Cuando este sistema se modificó en 2002, algunas categorías ganglionares que antes se consideraban en estadio ll, se reclasificaron como estadio lll.[2] Como resultado de este fenómeno de la migración del estadio, la supervivencia por estadio de las series de casos clasificadas con el nuevo sistema parecerá superior a aquellas en las que se usaba el sistema anterior.[3]
Cuadro 2. Tumor primario (T)a,b
CDIS = carcinoma ductal in situ; CLIS = carcinoma lobulillar in situ.
*En este sumario no se incluye información sobre el CLIS.
aReproducción autorizada de AJCC: Breast. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347–76.
bLa clasificación T del tumor primario es la misma, independientemente de que se fundamente en criterios clínicos o patológicos. El tamaño se debe medir hasta el milímetro más cercano. Si el tamaño del tumor es ligeramente menor o mayor del límite para una clasificación T dada, se recomienda que el tamaño se redondee hasta el milímetro más cercano al límite. Por ejemplo, un tamaño notificado de 1,1 mm se notifica como de 1 mm o un tumor de 2,01 cm se notifica como de 2,0 cm. Las designaciones se deben hacer con el subíndice c o p como modificador para indicar si la clasificación T se determinó mediante mediciones clínicas (examen físico o radiológico) o patológicas, respectivamente. En general, la determinación patológica debe prevalecer sobre la determinación clínica del tamaño T.
cLa invasión de la dermis por sí sola no se clasifica como T4.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de tumor primario.
TisCarcinoma in situ.
Tis (CDIS)CDIS.
Tis (CLIS)CLIS.*
Tis (Paget)Enfermedad de Paget del pezón que NO se relaciona con un carcinoma invasivo o un carcinoma in situ (CDIS o CLIS) en el parénquima mamario subyacente. Los carcinomas del parénquima mamario relacionados con la enfermedad de Paget se clasifican según el tamaño y las características de la enfermedad parenquimatosa, aunque aún se deberá señalar la presencia de la enfermedad de Paget.
T1El tumor mide ≤20 mm en su mayor dimensión.
T1miEl tumor mide ≤1 mm en su mayor dimensión.
T1aEl tumor mide >1 mm, pero ≤5 mm en su mayor dimensión.
T1bEl tumor mide >5 mm, pero ≤10 mm en su mayor dimensión.
T1cEl tumor mide >10 mm, pero ≤20 mm en su mayor dimensión.
T2El tumor mide >20 mm, pero ≤50 mm en su mayor dimensión.
T3El tumor mide >50 mm en su mayor dimensión.
T4El tumor es de cualquier tamaño con diseminación directa a la pared pectoral o a la piel (ulceración o ganglios cutáneos).c
T4aDiseminación a la pared torácica, que no incluye solo adherencia o invasión a los músculos pectorales.
T4bUlceración o ganglios satélites ipsilaterales, o edema (incluyendo piel de naranja), que no satisface los criterios de carcinoma inflamatorio.
T4cAmbos: T4a y T4b.
T4dCarcinoma inflamatorio.
Cuadro 3. Ganglios linfáticos regionales (N)a
Clínico
aReproducción autorizada de AJCC: Breast. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347–76.
b Con detección clínica se define como el hallazgo mediante estudios de imaginología (salvo la linfocentellografía) o mediante exámenes clínicos en los que se observen características altamente sospechosas de neoplasia maligna o una presunta macrometástasis patológica a partir de una biopsia de aspiración con aguja fina con examen citológico. La confirmación de la enfermedad metastásica clínicamente manifiesta mediante aspiración con aguja fina sin biopsia por escisión se designa con un sufijo (f); por ejemplo, cN3a(f). La biopsia por escisión de un ganglio linfático o la biopsia de un ganglio centinela, ante la ausencia de asignación pT, se clasifica como N clínica; por ejemplo, cN1. La información correspondiente a la confirmación del estado ganglionar se designará con factores específicos del sitio, como aspiración con aguja fina, biopsia por punción con aguja gruesa o biopsia de ganglio linfático centinela. La clasificación patológica (pN) se usa para la escisión o biopsia de ganglio linfático centinela solo junto con una asignación patológica T.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, extirpados antes).
N0No hay metástasis regional a los ganglios linfáticos.
N1Metástasis ipsilateral rodaderab de grado I o II en los ganglios linfáticos axilares.
N2Metástasis ipsilateral de grado I o II en los ganglios linfáticos axilares clínicamente fijos o apelmazados.
O
Metástasis en los ganglios mamarios internos ipsilaterales detectada clínicamente en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares clínicamente manifiesta.
N2aMetástasis ipsilateral de grado I o II en los ganglios linfáticos axilares fijos unos a otros (apelmazados) o a otras estructuras.
N2bMetástasis solo en los ganglios mamarios internos ipsilaterales detectada clínicamenteb en ausencia de metástasis clínicamente manifiesta en los ganglios linfáticos axilares de grado I o II.
N3Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es) (grado III axilar) con compromiso de los ganglios linfáticos axilares de grado I, II o sin este.
O
Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) ipsilateral(es) interno(s) detectada clínicamenteb con metástasis manifiesta en los ganglios linfáticos axilares de grado I o II.
O
Metástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es) con compromiso axilar o mamario interno de ganglios linfáticos o sin este.
N3aMetástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral(es).
N3bMetástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s) interno(s) ipsilateral(es) y ganglio(s) linfáticos axilar(es).
N3cMetástasis en ganglio(s) linfático(s) supraclavicular(es) ipsilateral(es).
Cuadro 4. (pN) Patológicoa,b
DGA = disección ganglionar axilar; H&E = tinción de hematoxilina y eosina; IHC = inmunohistoquímico; ITC = células tumorales aisladas; RCP-RT = reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa.
aReproducción autorizada de AJCC: Breast. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347–76.
bLa clasificación se fundamenta en la disección de ganglios linfáticos axilares con biopsia de ganglio linfático centinela o sin esta. La clasificación que se fundamenta solo en la biopsia de ganglio linfático centinela, sin una disección de ganglio linfático axilar subsiguiente, se designa como (SN) para ganglio centinela; por ejemplo, pN0(SN).
c Sin detección clínica se define como no detectable mediante estudios de imaginología (salvo linfocentellografía) o exámenes clínicos.
d Con detección clínica se define como detectada mediante estudios de imaginología (salvo linfocentellografía) o examen clínico, y las características con muy sospechosos de una neoplasia maligna o una presunta macrometástasis patológica se basan en una biopsia de aspiración con aguja fina con examen citológico.
pNXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales (por ejemplo, extirpación previa o sin extirpación para un estudio patológico).
pN0No se identificó metástasis en los ganglios linfáticos regionales por medios histológicos.
Nota: las CTA se definen como pequeños grupos de células ≤0,2 mm o células tumorales simples o una aglomeración de <200 células en una sección trasversal simple. Las CTA se pueden detectar mediante pruebas histológicas de rutina o métodos IHQ. Los ganglios que solo contienen CTA se excluyen del recuento total de ganglios positivos para el proceso de clasificación N, pero se deben incluir en el número total de ganglios evaluados.
pN0(i–)Histológicamente, no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales, CTA negativas.
pN0(i+)Células malignas en ganglio(s) linfático(s) regional(es) ≤0,2 mm (detectadas mediante H&E o IHQ, incluso CTA).
pN0(mol–)Histológicamente, no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales, hallazgos moleculares negativos (RCP-RT).
pN0(mol+)Hallazgos moleculares positivos (RCP-RT), pero no se detectan metástasis en los ganglios linfáticos regionales mediante pruebas histológicas o IHQ.
pN1Micrometástasis.
O
Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos axilares.
O
Metástasis en ganglios mamarios internos con metástasis detectadas mediante biopsia de ganglio linfático centinela, pero sin detección clínica.c
pN1miMicrometástasis (>0,2 mm o >200 células, pero ninguna >2,0 mm).
pN1aMetástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos axilares, por lo menos una metástasis >2,0 mm.
pN1bMetástasis en ganglios mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectadas mediante biopsia de ganglio linfático centinela, pero sin detección clínica.c
pN1cMetástasis en 1–3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectadas mediante biopsia de ganglio linfático, pero sin detección clínica.
pN2Metástasis en 4–9 ganglios linfáticos axilares.
O
Metástasis en ganglios linfáticos mamarios internos detectada clínicamented en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares.
pN2aMetástasis en 4–9 ganglios linfáticos axilares (al menos un depósito tumoral >2 mm).
pN2bMetástasis en los ganglios linfáticos mamarios internos detectadas clínicamented en ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares.
pN3Metástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares.
O
Metástasis en los ganglios linfáticos infraclaviculares (grado III axilar).
O
Metástasis en los ganglios linfáticos mamarios ipsilaterales internos detectada clínicamentec en presencia de ≥1 ganglios linfáticos axilares positivos de grado I o II.
O
Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectadas mediante biopsia de ganglio linfático centinela, pero sin detección clínica.c
O
Metástasis en los ganglios linfáticos ipsilaterales supraclaviculares.
pN3aMetástasis en ≥10 ganglios linfáticos axilares (por lo menos un depósito tumoral >2,0 mm).
O
Metástasis en los ganglios infraclaviculares (ganglio axilar de grado III).
pN3bMetástasis en ganglios linfáticos mamarios ipsilaterales internos detectadas clínicamented en presencia de 1 o más ganglios linfáticos axilares positivos.
O
Metástasis en >3 ganglios linfáticos axilares y ganglios linfáticos mamarios internos con micrometástasis o macrometástasis detectadas mediante biopsia de ganglio linfático centinela, pero sin detección clínica.c
pN3cMetástasis en ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales.
Postratamiento ypN
–El postratamiento yp N se deberá evaluar como métodos clínicos N (pretratamiento) indicados más arriba. El modificador SN solo se usa si una evaluación de un ganglio linfático se llevó a cabo luego del tratamiento. Si no está unido el modificador, se asume que la evaluación del ganglio axilar fue mediante DGA.
–Se usará la clasificación X (ypNX) si no se lleva a cabo el postratamiento yp SN ni DGA.
–Las categorías N son las mismas que se usan para la pN.
Cuadro 5. Metástasis a distancia (M)a
aReproducción autorizada de AJCC: Breast. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347–76.
M0No hay prueba clínica ni radiográfica de metástasis a distancia.
cM0(i+)No hay prueba clínica ni radiográfica de metástasis a distancia, pero sí depósitos de células tumorales moleculares o microscópicas detectados en la sangre circulante, médula ósea u otros tejidos ganglionares que no son regionales de ≤0,2 mm en pacientes sin signos ni síntomas de metástasis.
M1Hay metástasis a distancia según lo determinan medios clínicos o radiográficos clásicos, o se comprueba por medios histológicos que son >0,2 mm.
Cuadro 6. Estadio anatómico/grupos pronósticosa,b
EstadioTNMIlustración
aReproducción autorizada de AJCC: Breast. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347–76.
bT1 incluye T1mi.
cTumores T0 y T1 con micrometástasis ganglionares solas se excluyen del estadio lIA y se clasifican en estadio lB.
–M0 incluye M0(i+).
–La designación pM0 no es válida; cualquier M0 debe ser clínico.
–Si un paciente presenta M1 antes de un tratamiento sistémico neoadyuvante, se considera en estadio IV y permanece en este estadio independientemente de la respuesta al tratamiento neoadyuvante.
–La designación por estadio se cambia si los estudios de imaginología posquirúrgica revelaran la presencia de metástasis a distancia, teniendo en cuenta que los estudios se lleven a cabo en el plazo de cuatro meses desde el diagnóstico, en ausencia de progresión de la enfermedad y con la condición de que el paciente no recibió radioterapia neoadyuvante.
–La terapia posneoadyuvante se designa con el prefijo yc o yp. No se asigna ningún grupo de estadificación si hay una respuesta patológica completa (RPC) a la terapia neoadyuvante; por ejemplo, ypT0ypN0cM0.
0TisN0M0 
IAT1bN0M0
AMPLIARCáncer de seno (mama) en estadio l. En el dibujo de la izquierda se muestra el estadio IA; el tumor mide 2 cm o menos y no se ha diseminado fuera de la mama. En los dibujos del medio y de la derecha se muestra el estadio IB. En el dibujo del medio, no se encuentra tumor en la mama, pero sí grupos pequeños de células cancerosas en los ganglios linfáticos. En el dibujo de la derecha, el tumor mide 2 cm o menos y se encuentran grupos pequeños de células cancerosas en los ganglios linfáticos.
IBT0N1miM0
 T1bN1miM0
IIAT0N1cM0
AMPLIARCáncer de seno (mama) en estadio llA. En el dibujo de la izquierda se muestra que no hay tumor en la mama, pero se encuentra cáncer en tres ganglios linfáticos de la axila. En el dibujo del medio se muestra el tumor que mide 2 cm o menos y se encuentra cáncer en tres ganglios linfáticos de la axila. En el dibujo de la derecha se muestra el tumor que mide más de 2 cm, pero no más de 5 cm y que no se ha diseminado a los ganglios linfáticos.
 T1bN1cM0
 T2N0M0
IIBT2N1M0
AMPLIARCáncer de seno (mama) en estadio llB. En el dibujo de la izquierda se muestra un tumor que mide más de 2 cm, pero no más de 5 cm y hay grupos pequeños de células cancerosas en los ganglios linfáticos. En el dibujo del medio se muestra un tumor que mide más de 2 cm, pero no más de 5 cm y hay cáncer en tres ganglios linfáticos de la axila. En el dibujo de la derecha se muestra un tumor que mide más de 5 cm, pero que no se ha diseminado a los ganglios linfáticos.
 T3N0M0
IIIAT0N2M0
AMPLIARCáncer de seno (mama) en estadio lllA. En el dibujo de la izquierda se muestra que no hay tumor en la mama; se encuentra cáncer en ocho ganglios linfáticos de la axila. En el dibujo del medio se muestra un tumor que mide más de 5 cm y hay grupos pequeños de células cancerosas en los ganglios linfáticos. En el dibujo de la derecha se muestra un tumor que mide más de 5 cm y hay cáncer en tres ganglios linfáticos de la axila.
 T1bN2M0
 T2N2M0
 T3N1M0
 T3N2M0
IIIBT4N0M0
AMPLIARCáncer de seno (mama) en estadio lllB. El dibujo de la izquierda es una sección transversal de la mama que muestra que el cáncer se diseminó a la pared del pecho. También se muestran las costillas, el músculo y el tejido graso. En el dibujo de la derecha se muestra el tumor que se diseminó a la piel de la mama. En un recuadro se muestra el cáncer de seno (mama) inflamatorio.
 T4N1M0
 T4N2M0
IIICCualquier TN3M0
AMPLIARCáncer de seno (mama) en estadio lllC. En el dibujo de la izquierda se muestra cáncer en los ganglios linfáticos de la axila. En el dibujo del medio se muestra cáncer en los ganglios linfáticos encima de la clavícula. En el dibujo de la derecha se muestra cáncer en los ganglios linfáticos de la axila y en los ganglios linfáticos cerca del esternón.
IVCualquier TCualquier NM1
AMPLIARCáncer demama en estadio IV. En el dibujo se observan otras partes del cuerpo a las que se puede diseminar el cáncer de mama, como el cerebro, el pulmón, el hígado y el hueso. En un recuadro se observan células cancerosas que se están diseminando desde la mama, a través de la sangre y el sistema linfático, a otra parte del cuerpo donde se formó el cáncer metastásico.
Bibliografía
  1. Breast. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 347-76.
  2. Singletary SE, Allred C, Ashley P, et al.: Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer. J Clin Oncol 20 (17): 3628-36, 2002. [PUBMED Abstract]
  3. Woodward WA, Strom EA, Tucker SL, et al.: Changes in the 2003 American Joint Committee on Cancer staging for breast cancer dramatically affect stage-specific survival. J Clin Oncol 21 (17): 3244-8, 2003. [PUBMED Abstract]

Cáncer de mama en estadio temprano, localizado u operable

Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de mama en estadio temprano, localizado u operable

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de mama en estadio temprano, localizado u operable son las siguientes:
Cirugía
  1. Cirugía para conservar la mama (tumorectomía) y biopsia del ganglio linfático centinela (GLC) con disección del ganglio linfático axilar o sin esta para GLC positivos.
  2. Mastectomía radical modificada (remoción de toda la mama con disección axilar de grados I y II) con reconstrucción de la mama o sin esta, y biopsia del ganglio linfático centinela con disección del ganglio linfático axilar o sin esta para GLC positivos.
Radioterapia posoperatoria
  1. Cáncer de mama con ganglio linfático axilar negativo (posmastectomía):
    • Sin terapia adicional.
    • Radioterapia.
  2. Cáncer de mama con ganglio linfático axilar positivo (posmastectomía):
    • Para 1 a 3 ganglios linfáticos, no está claro el papel de la radioterapia regional dirigida a los ganglios infra o supraclaviculares, los ganglios mamarios internos, los ganglios axilares y la pared pectoral.
    • Para cuatro o más ganglios o compromiso extraganglionar, se recomienda la radioterapia regional.
  3. Cáncer de mama con ganglio axilar negativo o positivo (posterior a la terapia para conservar la mama):
    • Radioterapia dirigida a toda la mama.
Terapia sistémica posoperatoria
  1. El tratamiento depende de muchos factores, incluso el estadio, el grado, el estado molecular del tumor (por ejemplo, estado del receptor de estrógeno [RE], del receptor de progesterona [RP], del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano [HER2/neu] o triple negativo [RE negativo, RP negativo y HER2/neu negativo]). Las opciones de tratamiento adyuvante son las siguientes:
    • Tamoxifeno.
    • Terapia con un inhibidor de la aromatasa (IA).
    • Inhibición del funcionamiento ovárico.
    • Quimioterapia.
Terapia sistémica preoperatoria
  1. Quimioterapia.
  2. Terapia dirigida al HER2.
  3. Terapia endocrina.

Cirugía

Para el cáncer de mama en estadios I, II, IIIA y IIIC operable a menudo se necesita un abordaje multimodal de tratamiento. La biopsia diagnóstica y el procedimiento quirúrgico que se usarán como tratamiento primario se deberán realizar de modo separado.
  • Biopsia. En muchos casos, el diagnóstico de un carcinoma de mama se realiza con biopsia con aguja gruesa.
  • Procedimiento quirúrgico. Después de confirmarse la presencia de una neoplasia maligna mediante biopsia, se discuten con el paciente las siguientes opciones de tratamiento quirúrgico antes de elegir el procedimiento terapéutico:
    • Cirugía para conservar la mama.
    • Mastectomía radical modificada (remoción de toda la mama con disección axilar de grados I y II), con reconstrucción de la mama o sin esta.
Para guiar la selección de la terapia adyuvante, se consideran muchos factores como el estadio, el grado y el estado molecular del tumor (por ejemplo, RE, RP, HER2/neu o estado triple negativo).[1-5]

Tratamiento locorregional

La selección de un abordaje terapéutico local depende de lo siguiente:[6]
  • Localización y tamaño de la lesión.
  • Análisis mamográfico.
  • Tamaño de la mama.
  • Deseo de la paciente de conservar la mama.
Las opciones para el manejo quirúrgico del tumor primario son las siguientes:
  • Cirugía para conservar la mama más radioterapia. Todos los tipos histológicos de cáncer de mama invasivo se pueden tratar con cirugía para conservar la mama más radioterapia.[7] Sin embargo, la presencia de cáncer de mama inflamatorio es una contraindicación para realizar la cirugía para conservar la mama independientemente del subtipo histológico. La enfermedad multifocal en la mama y antecedentes de vasculopatía de colágeno son contraindicaciones relativas para esta cirugía.
  • Mastectomía, con reconstrucción de la mama o sin esta.
También se deberá realizar la estadificación quirúrgica de la axila.
La supervivencia es equivalente con cualquiera de estas opciones, tal como se documentó en el ensayo de la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (EORTC-10801) [8] y en otros ensayos prospectivos aleatorizados.[9-15] Asimismo, en un estudio retrospectivo de 753 pacientes separadas en tres grupos según el estado del receptor hormonal (RE positivo o RP positivo; RE negativo y RP negativo, pero HER2/neu positivo; y triple negativo), no se encontraron diferencias en el control de la enfermedad dentro de la mama en pacientes tratadas con cirugía estándar para conservar la mama; no obstante, todavía no se cuenta con datos sustanciales que apoyen este hallazgo.[16]
La tasa de recidiva local en la mama tras someterse al tratamiento conservador es baja y varía un poco según la técnica quirúrgica utilizada (por ejemplo, tumorectomía, cuadrantectomía, mastectomía segmentaria y otras). Ha sido objeto de discusión si los márgenes microscópicos completamente claros son necesarios.[17-19] Sin embargo, un panel multidisciplinario de consenso recientemente utilizó el ancho del margen y la recidiva del tumor de mama ipsilateral de un metanálisis de 33 estudios (N = 28 162 pacientes) como la base de prueba principal para un nuevo acuerdo en torno a los márgenes de pacientes de cáncer de mama en estadios I y II tratadas con cirugía para conservar la mama más radioterapia. Los resultados del metanálisis son los siguientes:[20]
  • Los márgenes positivos (tinta en el carcinoma invasivo o el carcinoma ductal in situ) se relacionaron con un aumento del doble de riesgo de recidiva del tumor de mama ipsilateral en comparación con márgenes negativos.
  • No se encontró que los márgenes claros más amplios reduzcan significativamente la tasa de recidiva del tumor de mama ipsilateral en comparación con ausencia de tinta en el tumor. Por lo tanto, se recomendó que el uso de ausencia de tinta en el tumor sea el nuevo estándar para un margen adecuado cuando se trata de un cáncer invasivo.
  • No hubo pruebas de que los márgenes claros más amplios reduzcan la recidiva del tumor de mama ipsilateral en pacientes jóvenes o aquellas con características biológicas desfavorables, cánceres lobulillares y cánceres con un componente intraductal extenso.
Para las pacientes sometidas a mastectomía parcial, los márgenes pueden ser positivos después de la primera cirugía y, a menudo, conducen a una nueva escisión. En un ensayo clínico de 235 pacientes de cáncer de mama en estadios 0 a III sometidas a mastectomía parcial con resección de márgenes seleccionados o sin esta, se las asignó al azar a someterse a una resección adicional de márgenes de la cavidad afeitados (grupo de afeitado) o sin esta (grupo sin afeitado).[21] Las pacientes del grupo de afeitado presentaron una tasa significativamente más baja de márgenes positivos que aquellas del grupo sin afeitado (19 vs. 34 %, P = 0,01) y una tasa más baja de segunda cirugía para limpiar los márgenes (10 vs. 21 %, P = 0,02).[21][Grado de comprobación: 1iiDiv]

Manejo del ganglio linfático axilar

El estado de los ganglios axilares sigue siendo el factor pronóstico más importante del desenlace en pacientes de cáncer de mama. Las pruebas son insuficientes como para recomendar que se omita la estadificación ganglionar en la mayoría de las pacientes de cáncer de mama invasivo. Varios grupos han intentado definir una población de mujeres en quienes la probabilidad de metástasis ganglionar es lo suficientemente baja como para evitar la biopsia de los ganglios axilares. En esta serie de casos de una sola institución, la prevalencia de ganglios positivos en pacientes con tumores T1a osciló entre 9 y 16 %.[22,23] En otra serie, se notificó que la incidencia de recaída en el ganglio axilar en pacientes con tumores T1a tratadas sin disección de ganglio linfático axilar (DGLA) fue de 2 %.[24][Grado de comprobación: 3iiiA]
Los ganglios linfáticos axilares se estadifican para ayudar a determinar el pronóstico y el tratamiento. La biopsia del GLC es el procedimiento inicial estándar de estadificación para mujeres con cáncer de mama invasivo. El GLC se define como cualquier ganglio que recibe drenaje directo desde el tumor primario; por lo tanto, permite ubicar más de un GLC, que es el caso más frecuente. En los estudios se observó que la inyección de coloide de tecnecio Tc 99 m marcado con azufre o colorante vital azul alrededor del tumor o la cavidad de la biopsia, o en el área subareolar, y el drenaje posterior de estos compuestos a la axila permite identificar GLC en 92 a 98 % de las pacientes.[25,26] En estos informes se demuestra una concordancia de 97,5 a 100 % entre la biopsia de GLC y la DGLA.[27-30]
Como consecuencia del siguiente conjunto de pruebas, la biopsia de GLC es el procedimiento quirúrgico inicial estándar de estadificación de la axila para mujeres con cáncer de mama invasivo. La biopsia de GLC sola se relaciona con menos morbilidad que la linfadenectomía axilar.
Datos probatorios (biopsia de GLC):
  1. En un ensayo aleatorizado con 1031 mujeres, se comparó la biopsia de GLC seguida de DGLA cuando el GLC era positivo con la DGLA para todas las pacientes.[31][Grado de comprobación: 1iiC]
    • La calidad de vida (CDV) a 1 año (evaluada por la frecuencia en que las pacientes experimentaron un deterioro clínico importante según la escala del Trial Outcome Index of the Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast) fue superior en el grupo de biopsia de GLC (23 % de deterioro en el grupo de biopsia de GLC vs. 35 % en el grupo de DGLA; P = 0,001). El funcionamiento del brazo también fue mejor en el grupo de biopsia de GLC.
  2. En el ensayo multicéntrico de fase III del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-B-32 [NCT00003830]), se asignó al azar a las mujeres (N = 5611) a someterse a una biopsia de GLC más DGLA o a resección de GLC sola, con DGLA solo si el GLC era positivo.[32][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el estudio no se observó una diferencia detectable en la supervivencia general (SG), la supervivencia sin enfermedad (SSE) y el control regional. La SG fue de 91,8 % para la biopsia de GLC más DGLA versus 90,3 % para la resección de GLC sola (P = 0,12).
Debido a los resultados siguientes del ensayo, no es necesaria la DGLA después de una biopsia de GLC positiva para pacientes de cáncer de mama con GLC positivo limitado tratadas con cirugía para conservar la mama o mastectomía, radiación y terapia sistémica.
Datos probatorios (DGLA después de una biopsia de GLC positiva en pacientes de cáncer de mama con GLC positivo limitado):
  1. En un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado, se trató de determinar si la DGLA es necesaria después de que una biopsia de GLC revele una metástasis de cáncer de mama en el GLC. En este estudio de no inferioridad de fase III se prevé asignar al azar a 1900 mujeres con cáncer de mama invasivo en estadio clínico T1 o T2, sin adenopatías palpables y con 1 a 2 GLC con metástasis identificadas por sección congelada, a someterse a DGLA o a no recibir más tratamiento axilar. Todas las pacientes se sometieron a tumorectomía, radioterapia tangencial a toda la mama y terapia sistémica apropiada; la SG fue el criterio principal de valoración. Debido a los desafíos para inscribirse, se asignó al azar a 891 mujeres (de un total esperado de 1900 mujeres) a uno de los dos grupos de tratamiento.[33][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 6,3 años, la SG a 5 años fue de 91,8 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 89,1–94,5 %) con DGLA y de 92,5 % (IC 95 %, 90,0–95,1 %) con biopsia de GLC sola.
    • El criterio secundario de valoración de la SSE a 5 años fue de 82,2 % (IC 95 %, 78,3–86,3 %) con DGLA y de 83,9 % (IC 95 %, 80,2–87,9 %) con biopsia de GLC sola.
  2. En un ensayo con diseño similar, se asignó al azar a 929 mujeres con tumores mamarios de menos de 5 cm y compromiso de GLC menor de 2 mm a someterse o no a DGLA.[34][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Las pacientes que no se sometieron a DGLA presentaron menos episodios de SSE (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,78; IC 95 %, 0,55–1,11).
    • No se observaron diferencias en la SG.
  3. En el ensayo AMAROS (NCT00014612), se estudió la DGLA y la radioterapia axilar después de identificarse un ganglio linfático centinela positivo.[35][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La DGLA y la radioterapia axilar proporcionaron un control excelente y comparable en pacientes de cáncer de mama primario T1 o T2 y sin linfadenopatía palpable sometidas a terapia para conservar la mama o mastectomía.
    • La administración de radioterapia axilar se relacionó con una morbilidad significativamente menor.
Para las pacientes que necesitan una DGLA, la evaluación estándar habitualmente incluye solo una disección de grado I y II; con esto se elimina un número satisfactorio de ganglios para su evaluación (es decir, por lo menos de 6–10) y, al mismo tiempo, se reduce la morbilidad que ocasiona el procedimiento.

Reconstrucción de la mama

Para las pacientes que optan por una mastectomía total, se puede realizar la cirugía reconstructiva en el momento de la mastectomía (es decir, reconstrucción inmediata) o en algún momento posterior (es decir, reconstrucción diferida).[36-39] El contorno de la mama se puede restaurar con los siguientes procedimientos:
  • Inserción submuscular de un implante artificial (lleno de silicona o solución salina). Si técnicamente no se pudiera realizar un implante inmediato, se introduce un extensor de tejido por debajo del músculo pectoral. Se inyecta una solución salina en el extensor para estirar los tejidos durante un período de semanas o meses hasta obtener el volumen deseado. El extensor de tejido se reemplaza luego con un implante permanente. (Para obtener más información en inglés sobre implantes de mama, visitar el portal de Internet de la FDA).
  • Colgajo del músculo recto u otro colgajo. Los colgajos de músculo recto exigen un procedimiento operatorio considerablemente más complicado y prolongado, y es posible que se necesiten transfusiones de sangre.
Después de la reconstrucción de la mama, se administra radioterapia dirigida a la pared torácica y los ganglios regionales, ya sea en el entorno adyuvante o de la recidiva de la enfermedad local. Después de la reconstrucción de la mama con una prótesis, la radioterapia puede afectar el aspecto estético y aumentar la incidencia de fibrosis capsular, el dolor o la necesidad de retirar el implante.[40]

Radioterapia posoperatoria

Por lo general, se emplea radioterapia después de la cirugía para conservar la mama. La radioterapia también se indica para pacientes con riesgo alto sometidas a mastectomía. La meta principal de la radioterapia adyuvante es erradicar la enfermedad residual y, de esta forma, reducir la recidiva local.[41]

Después de la cirugía para conservar la mama

En las mujeres tratadas con cirugía para conservar la mama sin radioterapia, el riesgo de recidiva en la mama conservada es importante (>20 %) aún en mujeres con ganglios linfáticos axilares negativos confirmados.[42] Pese a que en todos los ensayos que evaluaron el papel de la radioterapia en el tratamiento para conservar la mama demostraron reducciones estadísticas muy significativas de la tasa de recidiva local, en ningún ensayo se demostró una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad. No obstante, en un metanálisis grande se demostró una reducción importante del riesgo de recidiva y muerte por cáncer de mama.[43] En consecuencia, las pruebas apoyan el uso de la radioterapia dirigida a toda la mama después de la cirugía para conservarla.
Datos probatorios (cirugía para conservar la mama seguida de radioterapia):
  1. En un metanálisis de 17 ensayos clínicos del Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) realizado en 2011, en los que participaron más de 10 000 mujeres con cáncer de mama en estadio temprano, se respaldó la radioterapia a toda la mama después de la cirugía para conservarla.[43][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La radioterapia dirigida a toda la mama redujo notablemente el riesgo de recidiva a 10 años en comparación con la cirugía para conservar la mama sola (19 % para la radioterapia dirigida a toda la mama vs. 35 % para la cirugía para conservar la mama sola; riesgo relativo (RR), 0,52; IC 95 %, 0,48–0,56) y redujo significativamente el riesgo de muerte por cáncer de mama a 15 años (21 % para la radioterapia dirigida a toda la mama vs. 25 % para la cirugía para conservar la mama sola; RR, 0,82; IC 95 %, 0,75–0,90).
Con respecto a la dosis y el cronograma de radiación, se observó lo siguiente:
  • Dosis de radiación dirigida a toda la mama. La radioterapia convencional dirigida a toda la mama se administra a toda la mama (con los ganglios linfáticos regionales o sin estos) en fracciones diarias de 1,8 a 2 Gy durante 5 a 6 semanas, para una dosis total de 45 a 50 Gy.
  • Radiación de refuerzo. Por lo general, se administra un refuerzo de radiación dirigida al lecho tumoral. En dos ensayos aleatorizados realizados en Europa, se observó que el uso de refuerzos de 10 a 16 Gy reduce el riesgo de recidiva local de 4,6 a 3,6 % a los 3 años (P = 0,044),[44][Grado de comprobación: 1iiDiii] y de 7,3 a 4,3 % a los 5 años (P < 0,001).[45][Grado de comprobación: 1iiDiii] Los resultados fueron similares después de una mediana de seguimiento de 17,2 años.[46][Grado de comprobación: 1iiDii] Si se utiliza un refuerzo, se puede administrar con radioterapia de haz externo, generalmente con electrones, o mediante un implante intersticial radiactivo.[47]
  • Cronograma de radiación. En algunos estudios se observa que un cronograma de fraccionamiento más corto de 42,5 Gy durante 3 a 4 semanas es una alternativa razonable para algunas pacientes de cáncer de mama.
    • En un ensayo de ausencia de inferioridad con 1234 pacientes de cáncer de mama invasivo con ganglios linfáticos negativos asignadas al azar, se analizaron las tasas de recidiva locorregional con radioterapia convencional dirigida a toda la mama versus un cronograma de fraccionamiento más corto.[48] La tasa de recaída locorregional a 10 años en las mujeres que recibieron un fraccionamiento más corto no fue inferior a la radioterapia convencional dirigida a toda la mama (6,2 % con el cronograma de fraccionamiento más corto vs. 6,7 % con radioterapia dirigida a toda la mama con diferencia absoluta de 0,5 puntos porcentuales; IC 95 %, −2,5 a 3,5).[48][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • De modo similar, en un análisis combinado de los ensayos del United Kingdom Standardisation of Breast Radiotherapy (START), (START-A [ISRCTN59368779]) y START-B [ISRCTN59368779]), en los que se asignó colectivamente al azar a 4451 mujeres con cáncer de mama invasivo en estadio temprano (pT1–3a, pN0–1, M0) extirpado por completo después de una cirugía para conservar la mama a recibir dosis de radioterapia convencional dirigida a toda la mama o a un fraccionamiento más corto, no se reveló ninguna diferencia en una tasa de recaída locorregional a 10 años.[49][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • En un metanálisis en el que se incluyeron los tres ensayos mencionados más arriba con otros seis ensayos, se confirmó que las diferencias con respecto a la recidiva regional o la estética entre los cronogramas de fraccionamiento más cortos y los convencionales no fueron estadística o clínicamente significativas.[50]
    Son necesarios más estudios para determinar si el fraccionamiento más corto es adecuado para las mujeres con carga más alta de enfermedad ganglionar.[49]

Irradiación ganglionar regional

La irradiación ganglionar regional se administra modo rutinario después de la mastectomía para pacientes con ganglios linfáticos comprometidos; sin embargo, su papel para pacientes sometidas a cirugía para conservar la mama e irradiación a todo el cuerpo ha sido menos claro. En un ensayo aleatorizado (NCT00005957) con 1832 mujeres, se observó que la administración de irradiación ganglionar regional después de una cirugía para conservar la mama y la irradiación a todo el cuerpo reducen el riesgo de recidiva (SSE a 10 años, 82,0 vs. 77,0 %; CRI, 0,76; IC 95 %, 0,61–0,94; P = 0,01) pero no afecta la supervivencia (SG a 10 años, 82,8 vs. 81,8 %; CRI, 0,91; IC 95 %, 0,72–1,13; P = 0,38).[51][Grado de comprobación: 1iiA]
Se notificaron hallazgos similares en el ensayo EORTC (NCT00002851). Se asignó al azar a mujeres con un tumor primario localizado en el centro o en la línea media, con compromiso de los ganglios axilares o sin este, o con un tumor localizado externamente con compromiso axilar, a recibir irradiación de toda la mama o la pared torácica, además de la irradiación de los ganglios regionales o sin esta. Se realizó una cirugía para conservar la mama a 76,1 % de la población de estudio; la población restante del estudio se sometió a mastectomía. No se observó una mejora de la SG a 10 años en las pacientes sometidas a irradiación ganglionar regional en comparación con las pacientes que no se sometieron a radiación ganglionar regional (82,3 vs. 80,7%, P = 0,06). Mejoró la SSE a distancia en las pacientes sometidas a irradiación ganglionar regional en comparación con las pacientes que no se sometieron a esta irradiación (78 vs. 75 %, P = 0,02).[52][Grado de comprobación: 1iiA]
En un metanálisis en el que se combinaron los resultados de los dos ensayos mencionados más arriba, se encontró una diferencia estadísticamente mínima en la SG (CRI, 0,88; IC 95 %, 0,78–0,99; P = 0,034; diferencia absoluta, 1,6 % a 5 años).[53]

Posmastectomía

La radioterapia adyuvante posoperatoria dirigida a la pared torácica y los ganglios linfáticos regionales administró tradicionalmente a pacientes seleccionadas a las que se consideraba con un riesgo alto de fracaso locorregional después de una mastectomía. Las pacientes con riesgo más alto de recidiva local tienen una o más de las siguientes características:[54-56]
  • Cuatro o más ganglios positivos.
  • Extensión ganglionar extracapsular muy evidente.
  • Tumores primarios grandes.
  • Márgenes de resección profundos del tumor primario muy cercanos o positivos.
La radioterapia puede disminuir la recidiva locorregional en este grupo de riesgo alto, incluso en aquellas pacientes que reciben quimioterapia adyuvante.[57]
Las pacientes con 1 a 3 ganglios comprometidos, pero ninguno de los factores de riesgo alto tienen un riesgo bajo de recidiva local; el valor del uso rutinario de la radioterapia adyuvante en este entorno no está claro.
Datos probatorios (radioterapia posoperatoria para pacientes con 1 a 3 ganglios linfáticos comprometidos):
  1. En el metanálisis de 2005 del EBCTCG de 42 000 mujeres en 78 comparaciones aleatorizadas, se indicó que la radioterapia es beneficiosa, independientemente del número de ganglios linfáticos comprometidos.[41][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En las mujeres con enfermedad ganglionar positiva después de una mastectomía y eliminación axilar (remoción de ganglios linfáticos axilares y la grasa que los rodea), la radioterapia redujo el riesgo de recidiva local a 5 años de 23 a 6 % (ganancia absoluta = 17 %; IC 95 %, 15,2–18,8 %). Esto se traduce en una reducción significativa (P = 0,002) de la mortalidad por cáncer de mama (54,7 vs. 60,1 %), con una ganancia absoluta de 5,4 % (IC 95 %, 2,9–7,9 %).
    • En los análisis de subgrupos, la tasa de recidiva local a 5 años se redujo en 12 % (IC 95 %, 8,0–16 %) en mujeres con 1 a 3 ganglios linfáticos comprometidos y en 14 % (IC 95 %, 10–18 %) en mujeres con cuatro o más ganglios linfáticos comprometidos. En un metanálisis actualizado de 1314 mujeres sometidas a disección axilar y 1 a 3 ganglios positivos, la radioterapia redujo la recidiva locorregional 2P [nivel de significación bilateral] < 0,00001), la recidiva general (RR, 0,68; IC 95 %, 0,57–0,82; 2P = 0,00006) y la mortalidad por cáncer de mama (RR, 0,80; IC 95 %, 0,67–0,95; 2P = 0,01).[58][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En contraste, en el caso de las mujeres con enfermedad ganglionar negativa con riesgo bajo de recidiva local, la reducción absoluta de recidiva local a 5 años fue de solo 4 % (P = 0,002; IC 95 %, 1,8–6,2 %), y no hubo una reducción estadísticamente significativa de la tasa de mortalidad por cáncer de mama a 15 años (ganancia absoluta = 1,0 %; P > 0,1; IC 95 %, -0,8–2,8 %).
Más aún, en un análisis de los ensayos NSABP se observó que incluso en pacientes con tumores primarios grandes (>5 cm) y ganglios axilares negativos, el riesgo de recidiva locorregional aislada fue lo suficientemente bajo (7,1 %) como para no justificar la radioterapia locorregional de rutina.[59]

Sincronización de la radioterapia posoperatoria

Se ha estudiado la secuencia óptima de la quimioterapia y la radioterapia adyuvantes después de la cirugía para conservar la mama. Con base en los siguientes estudios, el aplazamiento de la radioterapia durante varios meses después de la cirugía para conservar la mama hasta la finalización de la quimioterapia adyuvante no parece tener un efecto negativo en el resultado general. Además, para las pacientes con riesgo alto de diseminación a distancia, puede ser preferible iniciar la quimioterapia inmediatamente después de dicha cirugía.
Datos probatorios (sincronización de la radioterapia posoperatoria):
  1. En un ensayo aleatorizado, las pacientes se sometieron a uno de los regímenes siguientes:[60][Grado de comprobación: 1iiA]
    1. Primero quimioterapia (n = 122) con ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracilo (5-FU) y prednisona (CMFP) más doxorrubicina repetida cada 21 días durante 4 ciclos, seguida de radiación dirigida a la mama.
    2. Primero radiación dirigida a la mama (n = 122), seguida de la misma quimioterapia.
    Se observaron los siguientes resultados:
    • Con una mediana de seguimiento de 5 años, la SG fue de 73 % para el grupo que recibió primero radioterapia y de 81 % para el grupo que recibió primero quimioterapia (P = 0,11).
    • La tasa bruta a 5 años de la primera recidiva por sitio en el grupo que recibió primero radioterapia fue de 5 % y de 14 % en el grupo de quimioterapia en casos de recidiva local, y de 32 % en el grupo de radioterapia primero y 20 % en casos de recidiva a distancia o regional. Esta diferencia en el patrón de recidiva fue de significación estadística limítrofe (P = 0,07).
    • En análisis posteriores, se halló que las diferencias en los patrones de recidiva persistieron en la mayoría de los subgrupos, excepto en los que tenían márgenes tumorales negativos o entre 1 y 3 ganglios linfáticos positivos. En el caso de estos dos subgrupos, la secuencia asignada influyó muy poco en las tasas de recidiva local o a distancia, aunque la potencia estadística de estos análisis de subgrupos fue baja.
    • Entre las explicaciones posibles del aumento de la recidiva a distancia observada en el grupo que recibió radioterapia primero, figuran el hecho de que la quimioterapia se aplazó durante un promedio de 17 semanas después de la operación y que este grupo recibió dosis más bajas de quimioterapia debido a un aumento de la mielodepresión.
  2. Dos ensayos aleatorizados adicionales, aunque no diseñados específicamente para abordar la sincronización para administrar la radioterapia y la quimioterapia adyuvantes, aportan más información útil.
    1. En el ensayo NSABP-B-15, las pacientes sometidas a cirugía para conservar la mama recibieron un ciclo de ciclofosfamida, metotrexato y 5-FU (CMF) (n = 194), seguido de radioterapia, seguida de 5 ciclos adicionales de CMF o recibieron 4 ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida (AC) (n = 199), seguidos de radioterapia.[61][Grado de comprobación: 1iiA]
      • No se observaron diferencias en la SSE, la SSE a largo plazo y la SG entre estos dos grupos.
    2. En los ensayos VI y VII del International Breast Cancer Study Group también se modificó la sincronización de la radioterapia con quimioterapia adyuvante con CMF y se notificaron resultados similares al NSABP-B-15.[62].
En estos estudios se observó que el aplazamiento de 2 a 7 meses de la radioterapia después de una cirugía no afectó la tasa de recidiva local. Estos hallazgos se confirmaron en un metanálisis.[63][Grado de comprobación: 1iiA]
En un análisis no planificado de pacientes tratadas en un ensayo de fase III para evaluar el beneficio de añadir trastuzumab en pacientes de cáncer de mama con HER2/neu positivo, no hubo aumento de riesgo relacionado con episodios adversos agudos o la frecuencia de episodios cardíacos en pacientes que recibieron radioterapia adyuvante simultáneamente con trastuzumab.[64] Por lo tanto, la administración simultánea de radioterapia y trastuzumab parece ser inocua y evita un retraso adicional para iniciar el tratamiento con radioterapia.
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