Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans (PDQ®) 6/7 —Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento de la histiocitosis de células de Langerhans (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Histiocitosis de células de Langerhans en adultos

En esta sección

• Incidencia
• Cuadro clínico inicial
  • Piel y cavidad oral
  • Huesos
  • Pulmones
  • Hígado
  • Enfermedad multisistémica

A excepción de la histiocitosis de células de Langerhans (HCL) pulmonar, se desconoce la evolución natural de la histiocitosis de células de Langerhans en los adultos. Aunque no queda claro si hay diferencias significativas con la HCL infantil, parece que la HCL multisistémica de riesgo alto es menos maligna que la enfermedad infantil de riesgo alto. Se desconoce el riesgo de reactivaciones, pero tal vez sea más alto que el de la HCL infantil. Se ha notificado una tasa de reactivación de 62,5 % en los pacientes adultos, en comparación con 36,8 % en los pacientes pediátricos.[1] Tras una mediana de seguimiento de 6 años, 64 % de los adultos con diabetes insípida presentaron trastornos endocrinos.[2,3]

Un grupo de consenso informó sobre la evaluación y el tratamiento de los pacientes adultos con HCL.[4] Sin embargo, el debate continúa, en particular, en lo que se refiere al tratamiento óptimo de primera línea.

Incidencia

Se calcula que se presentan entre 1 y 2 casos de HCL en adultos por millón de habitantes.[5] Sin embargo, se desconoce la verdadera incidencia de esta enfermedad porque los estudios publicados, en su mayoría, no son poblacionales y es probable que el trastorno esté subdiagnosticado. En una encuesta de Alemania, se informó que 66 % de todos los pacientes de HCL eran mujeres con una edad promedio de 43,5 años.[6]

Más de 90 % de los casos de HCL pulmonar en adultos se presentan en jóvenes adultos que fuman, con frecuencia más de 20 cigarrillos por día.[7,8]

Cuadro clínico inicial

Los pacientes adultos tal vez presenten signos y síntomas de HCL durante muchos meses antes de recibir un diagnóstico definitivo y tratamiento. La HCL en adultos suele ser similar a la enfermedad en los niños y parece afectar los mismos órganos, aunque la incidencia en determinado órgano tal vez sea distinta. En los adultos, predomina la enfermedad de pulmón y, por lo general, se presenta como enfermedad monosistémica, muy vinculada al tabaquismo, y con algunas características biológicas peculiares. La mayoría de los casos de HCL pulmonar aislada en adultos son policlonales y posiblemente reactivos, mientras que algunos pocos casos son monoclonales.[9,10]

En un registro alemán con 121 personas inscritas, se registró que 62 % tenían compromiso en un solo órgano y 38 % tenían compromiso multisistémico, mientras que 34 % del total de personas tenían compromiso pulmonar. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 44 años ± 12,8 años. El órgano más afectado fue el pulmón, seguido de los huesos y la piel. Se observó compromiso en todos los sistemas orgánicos como en la HCL infantil, incluso el sistema endocrino y el sistema nervioso central, el hígado, el bazo, la médula ósea y el tubo gastrointestinal. La diferencia principal es la incidencia mucho más alta de HCL pulmonar aislada en adultos, en especial, en adultos jóvenes fumadores. Otras diferencias están en la frecuencia mayor del compromiso genital y de la mucosa oral. Es posible que haya una diferencia en la distribución de las lesiones óseas, pero ambos grupos padecieron reactivaciones de lesiones óseas y progresión a la diabetes insípida, aunque se desconoce la incidencia exacta en los adultos.[5]

Los síntomas de presentación en los estudios publicados son (en orden de frecuencia descendente) disnea o taquipnea, polidipsia y poliuria, dolor óseo, linfadenopatía, pérdida de peso, fiebre, hipertrofia gingival, ataxia y problemas de memoria. Los signos de HCL son erupción de la piel, nódulos en el cuero cabelludo, tumefacción del tejido blando cerca de las lesiones óseas, linfadenopatía, hipertrofia gingival y hepatoesplenomegalia. Los pacientes que presentan diabetes insípida aislada se deben observar minuciosamente por si aparecen otros síntomas o signos característicos de la HCL. Al menos 80 % de los pacientes con diabetes insípida presentaban compromiso de otros órganos, incluso en huesos (68 %), piel (57 %), pulmón (39 %) y ganglios linfáticos (18 %).[11] No obstante, la diabetes insípida aislada en adultos es similar a la de los pacientes pediátricos, con progresión desde la hipófisis posterior a la anterior o el hipotálamo al compromiso cerebeloso. (Para obtener más información, consultar la subsección Sistema endocrino en la subsección Histiocitosis de células de Langerhans infantil de este sumario).

Piel y cavidad oral

De los adultos con HCL, 37 % tiene compromiso de la piel que, por lo habitual, se presenta como parte de la enfermedad multisistémica. Aunque se presenta la HCL solo en la piel, es menos común en los adultos que en los niños. El pronóstico de los adultos con HCL solo en la piel es excelente, con 100 % de probabilidad de supervivencia a los 5 años. El compromiso cutáneo es similar desde el punto de vista clínico al que se observa en los niños y puede adoptar muchas formas.[12] A veces se observa compromiso inframamario y vulvar en mujeres adultas con HCL en la piel.

Muchos pacientes presentan un exantema papular con áreas marrones, rojas o con costra que tiene desde el tamaño de la cabeza de un alfiler hasta el de una moneda de diez centavos. En el cuero cabelludo, el exantema es similar al de la seborrea. La piel de la región inguinal, los genitales o alrededor del ano puede presentar úlceras abiertas que no se curan después del tratamiento antibacteriano o antifúngico. En general, las lesiones son asintomáticas, pero pueden ser pruriginosas o dolorosas. En la boca, las encías inflamadas o las úlceras a lo largo de las mejillas, el paladar o la lengua quizás sean signos de HCL.

Para las lesiones persistentes de la piel, el diagnóstico de la HCL se suele hacer mediante una biopsia de la piel.[12]

Huesos

La frecuencia relativa de compromiso óseo en los adultos es diferente a la de los niños; la frecuencia del compromiso de la mandíbula es de 30 % en los adultos y 7 % en los niños; la frecuencia de compromiso del cráneo es de 21 % en los adultos y de 40 % en los niños.[5,6,11,13] La frecuencia de lesiones en las vértebras (13 %), pelvis (13 %), extremidades (17 %) y lesiones de las costillas (6 %) en los adultos es similar a la que se encuentra en los niños.[5]

Pulmones

La HCL pulmonar en adultos suele ser una enfermedad monosistémica pero, en algunos pacientes, tal vez haya compromiso de otros órganos incluso hueso (18 %), piel (13 %) y diabetes insípida (5 %).[14]

La HCL pulmonar es más prevalente en fumadores que en no fumadores y la proporción entre hombres y mujeres es de casi 1:1 según la incidencia de tabaquismo en la población que se estudie.[14,15] En general, la enfermedad en los pacientes de HCL pulmonar se inicia con tos seca, disnea o dolor de pecho, aunque casi 20 % de adultos con compromiso del pulmón no presenta síntomas.[16,17] El dolor de tórax tal vez indique un neumotórax espontáneo (10 a 20 % de los casos de HCL pulmonar en adultos).

Es posible diagnosticar la HCL pulmonar mediante broncoscopia en alrededor de 50 % de los pacientes adultos, por la inmunotinción de un número igual o mayor a 5 % de las células CD1 observadas.[18] Una tomografía computarizada (TC) de alta resolución revela cambios que caracterizan la HCL, con quistes y nódulos, y es más prevalente en las zonas medias y altas. Estos cambios se definen como patognomónicos de la HCL pulmonar.[16]

Las células de HCL en las lesiones pulmonares en adultos se observan en forma de células dendríticas maduras que expresan índices altos de las moléculas accesorias CD80 y CD86, a diferencia de las células de Langerhans (CL) que se encuentran en otros trastornos del pulmón.[17] La HCL pulmonar en los adultos se ha considerado sobre todo un proceso reactivo, a diferencia de la proliferación clonal que se observa en la HCL infantil.[9] Sin embargo, se comprobaron mutaciones en la vía ERK en casi dos tercios de las lesiones pulmonares de HCL en adultos; esto indica un proceso clonal en una proporción importante de pacientes.[10,19]

El curso de la HCL pulmonar en los adultos es variable e impredecible.[14]

Los factores pronósticos favorables en la HCL pulmonar en adultos son los siguientes:

• Síntomas mínimos. Los adultos con HCL pulmonar que presentan síntomas mínimos tienen un pronóstico favorable, aunque algunos tienen un deterioro constante durante muchos años.[8]
• Cese del tabaquismo o tratamiento. Al abandonar el tabaquismo o iniciar algún tipo de tratamiento, 59 % de los pacientes responden de forma favorable, con remisión espontánea.[8] En un estudio, se notificó que el cese del tabaquismo no aumenta la longevidad de los adultos con HCL pulmonar, al parecer, debido a que el ritmo de avance de la enfermedad es muy variable.[20]
• Trasplante de pulmón. Los pacientes que reciben un trasplante de pulmón para el tratamiento de HCL pulmonar tienen una tasa de supervivencia de 77 % en 1 año y una tasa de supervivencia de 54 % a 10 años, con una probabilidad de 20 % de recidiva de la HCL.[21]

Los factores pronósticos desfavorables de la HCL pulmonar en adultos son los siguientes:

• Alteración del funcionamiento pulmonar. Proporción más baja de volumen espiratorio forzado/capacidad vital forzada (VEF1/CVF) y una proporción más alta de volumen residual/capacidad pulmonar total (VR/CPT); ambas son variables pronósticas adversas.[20] Cerca de 10 a 20 % de los pacientes sufren una progresión temprana grave, así como insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar grave y cardiopatía pulmonar. Los adultos que presentan progresión de la enfermedad con formación difusa de ampollas, neumotórax múltiples y fibrosis tienen un pronóstico precario.[22,23]
• Edad. Edad mayor a 26 años (variable de pronóstico precario).[20]

El resto de los pacientes tiene una evolución variable con enfermedad estable en algunos casos, y recaídas y empeoramiento de la disfunción respiratoria en otros, incluso después de muchos años.[24] En un estudio sobre la evolución natural de la HCL en 58 pacientes con compromiso pulmonar, se encontró que 38 % de los pacientes presentaron deterioro del funcionamiento pulmonar después de 2 años.[25] Las variables pronósticas adversas más importantes fueron el tabaquismo y las concentraciones bajas de PaO2 en el momento de la inclusión.

Se destacarán los resultados de las pruebas diagnósticas siguientes:

• Pruebas de funcionamiento pulmonar. El hallazgo más frecuente de anomalía funcional pulmonar en los pacientes de HCL pulmonar es una reducción de la capacidad de difusión del monóxido de carbono en 70 a 90 % de los casos.[20,26]
• Tomografía computarizada (TC). Una TC de alta resolución que revela un patrón retículonodular con quistes y nódulos, por lo habitual en los lóbulos superiores y que pasa por alto el ángulo costofrénico, es característico de la HCL. [27] Al parecer, la presencia de anomalías quísticas en las TC de alta resolución es un factor pronóstico deficiente para determinar cuáles pacientes tendrán enfermedad progresiva.[28]
• Biopsia. A pesar de los hallazgos característicos de la TC, la mayoría de los neumólogos concuerdan en que se necesita una biopsia de pulmón para confirmar el diagnóstico. En un estudio donde se correlacionaron los hallazgos de TC y los resultados de biopsias de pulmón en 27 pacientes con HCL pulmonar, se observó que los quistes anormales y de paredes delgadas contenían CL activas y eosinófilos.[29]

Hígado

Se notificó compromiso hepático en 27 % de los pacientes adultos con HCL y con enfermedad multisistémica.[30] Se presentaron hepatomegalia (48 %) y anomalías enzimáticas del hígado (61 %). Con frecuencia, se encuentran anomalías en las imágenes por TC y las ecografías.

El estadio histopatológico inicial de la HCL del hígado incluye la infiltración de células CD1a+ y la fibrosis periductal con inflamación por infiltrado, con esteatosis o sin esta. En el estadio avanzado se presenta esclerosis del árbol biliar y se indica un tratamiento con ácido ursodeoxicólico.[30]

Enfermedad multisistémica

En una serie grande de pacientes de la Mayo Clinic, 31 % tenían HCL multisistémica en comparación con 69 % de los inscritos en el registro de adultos de la Histiocyte Society; esto probablemente refleja un sesgo debido al sistema de derivación de pacientes.[12,31] En los adultos con enfermedad multisistémica, los sitios de enfermedad fueron los siguientes:

• Piel (50 %).
• Mucosa de la piel (40 %).
• Diabetes insípida (29,6 %).
• Hepatoesplenomegalia (16 %).
• Hipotiroidismo (6,6 %).
• Linfadenopatía (6 %).

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