sábado, 29 de junio de 2019

Tratamiento del ependimoma infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Tratamiento del ependimoma infantil (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer



Tratamiento del ependimoma infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el ependimoma infantil

Los tumores de encéfalo primarios, incluso los ependimomas, son un grupo diverso de enfermedades que, juntas, constituyen el tumor sólido más común de la niñez. Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético moleculares, y las mediciones de la actividad mitótica. Los tumores de encéfalo se clasifican según sus características histológicas, pero la ubicación del tumor y su grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico.
Los ependimomas surgen de las células ependimarias que revisten los ventrículos y los pasajes en el encéfalo y el centro de la médula espinal. Las células ependimarias producen líquido cefalorraquídeo (LCR). Estos tumores se clasifican como supratentoriales o infratentoriales. En los niños, la mayoría de los ependimomas son tumores infratentoriales que surgen en el cuarto ventrículo o alrededor de este. De acuerdo con la revisión publicada en 2016 de la clasificación de tumores del sistema nervioso central de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los tumores ependimarios se clasifican en los siguientes cinco subtipos principales:[1]
  • Subependimoma (Grado I de la OMS).
  • Ependimoma mixopapilar (Grado I de la OMS).
  • Ependimoma (Grado II de la OMS).
  • Ependimoma con fusión RELA (Grado II o Grado III de la OMS).
  • Ependimoma anaplásico (Grado III de la OMS).
La ubicación del tumor determina las manifestaciones clínicas. El tratamiento comienza con cirugía. El tipo de terapia adyuvante que se administre, como una segunda cirugía, quimioterapia o radioterapia, depende de los siguientes aspectos:
  • Subtipo de ependimoma.
  • Si el tumor se extirpó completamente durante la cirugía inicial.
  • Si el tumor se diseminó por todo el sistema nervioso central.
  • La edad del niño.
Los sumarios de tratamiento del PDQ sobre los tumores de encéfalo infantiles se organizan principalmente de acuerdo con la clasificación de tumores del sistema nervioso establecida por la OMS.[1] Para obtener una descripción completa de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al sumario de tratamiento correspondiente a cada tipo de tumor de encéfalo, consultar el sumario del PDQ Descripción del tratamiento de tumores de encéfalo y de médula espinal infantiles.

Incidencia

El ependimoma infantil comprende cerca de 9 % de todos los tumores de encéfalo infantiles, lo que representa casi 200 casos por año en los Estados Unidos.[2,3]

Características anatómicas

AMPLIARDibujo del interior del encéfalo que muestra la región supratentorial (la porción superior del encéfalo) y la fosa posterior o región infratentorial (la porción inferior y posterior del encéfalo). La región supratentorial contiene el cerebro, un ventrículo lateral, el tercer ventrículo, el plexo coroideo, el hipotálamo, la glándula pineal, la hipófisis y un nervio óptico. La fosa posterior o región infratentorial contiene el cerebelo, la tienda del cerebelo, el cuarto ventrículo y el tronco encefálico (protuberancia y bulbo raquídeo). También se muestra el techo del mesencéfalo y la médula espinal.
Figura 1. Anatomía del interior del encéfalo: se muestran la glándula pineal y la hipófisis, el nervio óptico, los ventrículos (con el líquido cefalorraquídeo en azul) y otras partes del encéfalo. La tienda del cerebelo separa el cerebro del cerebelo. La región infratentorial (fosa posterior) está debajo de la tienda del cerebelo y contiene el tronco encefálico, el cerebelo y el cuarto ventrículo. La región supratentorial está por encima de la tienda del cerebelo y señala la región que contiene el cerebro.

Características moleculares

En los estudios de caracterización molecular se identificaron varios subtipos biológicos de ependimoma a partir de sus perfiles de expresión génica y metilación de ADN característicos, así como de su gama de alteraciones genómicas inconfundibles (consultar la Figura 2).[4-6]
  • Tumores infratentoriales.
    • Ependimoma de la fosa posterior A con fenotipo metilador de islas CpG (CIMP), denominado EPN-PFA.
    • Ependimoma de la fosa posterior B sin CIMP, denominado EPN-PFB.
  • Tumores supratentoriales.
    • Ependimoma con C11orf95-RELA.
    • Ependimoma sin C11orf95-RELA y con fusión del gen YAP1.
  • Tumores espinales.
AMPLIARGráfico en el que se muestran las características moleculares y clínicas clave de subgrupos de tumores ependimarios.
Figura 2. Resumen gráfico de las características moleculares y clínicas clave de subgrupos de tumores ependimarios. Representación esquemática de los datos genéticos y epigenéticos clave de los nueve subgrupos moleculares de tumores ependimarios identificados con la caracterización de metilación. CIN, inestabilidad cromosómica. Reproducción de Cancer Cell, Volumen 27, Kristian W. Pajtler, Hendrik Witt, Martin Sill, David T.W. Jones, Volker Hovestadt, Fabian Kratochwil, Khalida Wani, Ruth Tatevossian, Chandanamali Punchihewa, Pascal Johann, Juri Reimand, Hans-Jorg Warnatz, Marina Ryzhova, Steve Mack, Vijay Ramaswamy, David Capper, Leonille Schweizer, Laura Sieber, Andrea Wittmann, Zhiqin Huang, Peter van Sluis, Richard Volckmann, Jan Koster, Rogier Versteeg, Daniel Fults, Helen Toledano, Smadar Avigad, Lindsey M. Hoffman, Andrew M. Donson, Nicholas Foreman, Ekkehard Hewer, Karel Zitterbart, Mark Gilbert, Terri S. Armstrong, Nalin Gupta, Jeffrey C. Allen, Matthias A. Karajannis, David Zagzag, Martin Hasselblatt, Andreas E. Kulozik, Olaf Witt, V. Peter Collins, Katja von Hoff, Stefan Rutkowski, Torsten Pietsch, Gary Bader, Marie-Laure Yaspo, Andreas von Deimling, Peter Lichter, Michael D. Taylor, Richard Gilbertson, David W. Ellison, Kenneth Aldape, Andrey Korshunov, Marcel Kool, and Stefan M. Pfister, Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups, Páginas 728–743, Derechos de autor (2015), con autorización de Elsevier. Anatomic Compartment: compartimiento anatómico; SPINE (SP-): columna vertebral; Posterior fossa (PF-): fosa posterior; Supratentorial (ST-): supratentorial; Molecular Subgroup: subgrupo molecular; Histopathology: histopatología; sub-ependymoma (SE): subependimoma; myxopapillary ependymoma (MPE): ependimoma mixopapilar; (anaplastic) ependymoma (EPN): ependimoma (anaplásico); Genetics: características genéticas; 6q del: deleción 6q; balanced: equilibrado; aberr. 11q: anomalía 11q; Oncogenic Driver: factor oncógeno; YAP1-fusion: fusión YAP1; Chromo-thripsis RELA-fusion: cromotripsis y fusión RELA; Tumor Location: ubicación del tumor: Age Distribution (years): distribución por edad (años); Gender Distribution: distribución por sexo: Patient Survival (OS; months): supervivencia del paciente (SG; meses).
Aproximadamente dos tercios de los ependimomas infantiles surgen en la fosa posterior, entre los que se reconocen dos subtipos principales definidos por sus características genómicas. De igual manera, la mayoría de los tumores supratentoriales en el ámbito pediátrico se pueden clasificar en dos subtipos según sus características genómicas. Estos subtipos y sus características clínicas se describen a continuación.[4] Entre estos subtipos, en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2016 se aceptó el ependimoma con fusión del gen RELA como una entidad diagnóstica diferente.[7]
El EPN-PFA es el subtipo de ependimoma de la fosa posterior más común que se caracteriza por lo siguiente:
  • Cuadro clínico inicial en niños pequeños (mediana de edad de 3 años).[4]
  • Tasas bajas de mutaciones que afectan estructuras proteicas (aproximadamente 5 por genoma), sin mutaciones recurrentes.[5]
  • Perfil cromosómico equilibrado (consultar la Figura 3) con pocas ganancias o pérdidas cromosómicas.[4,5]
    AMPLIARGráfico en el que se muestra la identificación de subgrupos específicos de alteraciones del número de copias en el genoma del ependimoma de fosa posterior.
    Figura 3. Identificación de subgrupos específicos de alteraciones del número de copias en el genoma del ependimoma de fosa posterior. A) En la caracterización del número de copias de 75 ependimomas de fosa posterior llevada a cabo con matrices de CGH 10 K se identificaron perfiles genéticos dispares en los tumores del grupo A y grupo B. Se combinaron los conjuntos de datos de números de copias de Toronto y Heidelberg y se resumen en un mapa de calor. En este mapa también se muestran las relaciones de los tumores con los grupos citogenéticos de riesgo 1, 2 y 3 (Korshunov et al., 2010). Además se muestran las anomalías cromosómicas estadísticamente significativas (recuadros negros) que se presentan en ambos subgrupos, según el cálculo de la prueba exacta de Fisher. Witt H, Mack SC, Ryzhova M, et al.: Delineation of two clinically and molecularly distinct subgroups of posterior fossa ependymoma. Cancer Cell 20 (2): 143-57, 2011, doi:10.1016/j.ccr.2011.07.007. Copyright © 2011 Elsevier Inc. Derechos reservados. CGH: hibridación genómica comparada; Group: grupo; Gender: sexo; Age: edad; Cyto Risk Gr: grupo de riesgo citogenético, Loss: pérdida; Gain: ganancia; Female: femenino: Male: masculino; years: años; Aberration: anomalía, NA: no corresponde.
  • Ganancia del cromosoma 1q, un conocido factor de pronóstico precario para los ependimomas,[8] en cerca de 25 % de los casos.[4,6]
  • Presencia de CIMP (es decir, con resultado positivo para CIMP).[6]
  • Tasas elevadas de recidiva de la enfermedad (33 % de supervivencia sin progresión [SSP] a 5 años) y tasas bajas de supervivencia en comparación con otros subtipos (68 % a 5 años).[4]
En niños, el subtipo EPN-PFB es menos común que el subtipo EPN-PFA y se caracteriza por lo siguiente:
  • Cuadro clínico inicial que es predominante en adolescentes y adultos jóvenes (mediana de edad, 30 años).[4]
  • Tasas bajas de mutaciones que afectan estructuras proteicas (aproximadamente 5 por genoma) sin mutaciones recurrentes.[6]
  • Anormalidades citogenéticas numerosas (consultar la Figura 3), que consisten principalmente en ganancias o pérdidas de cromosomas enteros.[4,6]
  • Ausencia de CIMP (es decir, con resultado negativo para CIMP).[6]
  • Desenlaces favorables en comparación con el EPN-PFA: SSP a 5 años de 73 % y supervivencia general (SG) de 100 %.[4]
El subconjunto más numeroso de ependimomas supratentoriales (ST) en el ámbito pediátrico se caracteriza por fusiones génicas que abarcan el gen RELA,[9,10] un factor de transcripción importante para la actividad de la vía NF-κB. Este subtipo se denomina ST-EPN-RELA y se caracteriza por lo siguiente:
  • Representa aproximadamente 70 % de los ependimomas supratentoriales en niños [9,10] y se manifiesta a una mediana de edad de 8 años.[4]
  • Presencia de fusiones C11orf95-RELA que surgen por cromotripsis del cromosoma 11q13.1.[9]
  • Signos de activación de la vía NF-κB a nivel proteico o del ARN.[9]
  • Tasas bajas de mutaciones que afectan estructuras proteicas, sin mutaciones recurrentes además de las fusiones C11orf95-RELA.[9]
  • Presencia de deleciones homocigóticas del gen CDKN2A, un factor de pronóstico precario para los ependimomas,[8] en aproximadamente 15 % de los casos.[4]
  • Ganancia del cromosoma 1q, un factor de pronóstico precario para los ependimomas, en aproximadamente un cuarto de los casos.[4]
  • Desenlaces desfavorable en comparación con otros subtipos de ependimoma: la SSP a 5 años es de 29 % y la SG de 75 %.[4]
  • Ependimomas supratentoriales de células claras con ramificaciones de capilares que, por lo común, exhiben la fusión C11orf95-RELA;[11] en una serie de 20 pacientes con una mediana de edad de 10,4 años se observó un pronóstico relativamente favorable (SSP a 5 años de 68 % y SG de 72 %).[11]
Un subconjunto secundario, menos común, de ependimomas supratentoriales denominados ST-EPN-YAP1 tiene fusiones que comprometen el gen YAP1 y se caracterizan por lo siguiente:
  • Mediana de edad en el momento del diagnóstico de 1,4 años.[4]
  • Presencia de una fusión génica que afecta el gen YAP1; el MAMLD1 es el gen de fusión recíproca más común.[4,9]
  • Un genoma relativamente estable con pocos cambios cromosómicos además de la fusión del gen YAP1.[4]
  • Un pronóstico relativamente favorable (aunque se basa en pocos casos): SSP a 5 años de 66 % y SG de 100 %.[4]
Consecuencias clínicas de las alteraciones genómicas
En el momento del diagnóstico, la ausencia de mutaciones recurrentes en los subtipos EPN-PFA y EPN-PFB excluye el empleo de los perfiles genómicos como orientación para el tratamiento. En la práctica clínica no hay tratamientos dirigidos a la fusión de los genes RELA y YAP1 que exhiben los ependimomas supratentoriales, pero podrían proporcionar indicios para investigaciones futuras.

Características clínicas

Las manifestaciones clínicas del ependimoma dependen de la ubicación del tumor.
  • Ependimoma infratentorial (fosa posterior): en los niños, entre 65 y 75 % de los ependimomas surgen en la fosa posterior.[12] Los niños con ependimoma en la fosa posterior pueden presentar signos y síntomas de hidrocefalia obstructiva debidos a obstrucción a la altura del cuarto ventrículo. Es posible que también presenten ataxia, dolor de cuello o parálisis de los nervios craneales.
  • Ependimoma supratentorial: el ependimoma supratentorial puede producir cefalea, convulsiones o déficits neurológicos focales que dependen de su ubicación.
  • Ependimoma de la médula espinal: los ependimomas de la médula espinal, que son a menudo de variante mixopapilar, tienden a producir dorsalgia, debilidad en las extremidades inferiores o disfunción del intestino y de la vejiga.

Evaluación diagnóstica

Todo paciente con presunción de ependimoma se evalúa con imágenes de diagnóstico de todo el encéfalo y la médula espinal. El método más sensible disponible para evaluar las metástasis subaracnoideas en la médula espinal es con imágenes por resonancia magnética (IRM) espinal con gadolinio. En condiciones ideales, se realiza antes de la cirugía para evitar la confusión con sangre posoperatoria. Si se utiliza la IRM, por lo general se visualiza toda la columna al menos en dos planos con cortes contiguos en la IRM que se hacen después del realce con gadolinio.
Si es viable, se realiza una evaluación citológica del LCR.[13]

Factores pronósticos

Los factores desfavorables que afectan el desenlace (excepto cuando se indique) son los siguientes:
  • Características moleculares.
    El ependimoma de la fosa posterior se subdivide en los siguientes dos grupos a partir de patrones distintivos de expresión génica.[4,5,14,15]
    • El tipo EPN-PFA se presenta principalmente en los niños pequeños y se caracteriza por un perfil genómico que en gran parte está equilibrado, con un aumento en la frecuencia de ganancia del cromosoma 1q [8,16-18] y expresión de genes y proteínas que anteriormente se relacionaron con un pronóstico precario, tales como la tenascina C y el receptor del factor de crecimiento epidérmico.[16,19,20]
    • En contraste, el EPN-PFB se presenta principalmente en niños mayores y adultos, y se caracteriza por un pronóstico más favorable y por numerosas anomalías citogenéticas que afectan cromosomas enteros o brazos cromosómicos.[14]
    Se notificó que la ganancia del cromosoma 1q25, que se encuentra en cerca de 20 % de los casos de ependimoma,[8,17] es un factor pronóstico de desenlaces precarios para los ependimomas de la fosa posterior y supratentoriales.[20] Otros factores de los que se notificó su relación con un pronóstico precario del ependimoma infantil incluyen la expresión de la subunidad enzimática de la telomerasa (hTERT) [21-23] y la expresión del marcador de células madre neurales nestina.[24][Grado de comprobación: 3iiiA]
  • Localización del tumor. Las variantes craneales del ependimoma tienen un desenlace menos favorable que los ependimomas de la médula espinal primarios.[25,26] La localización dentro de la médula espinal también puede afectar el desenlace: los tumores en la parte inferior de la médula espinal tienen un pronóstico más precario.[27][Grado de comprobación: 3iiiA]
  • Edad menor en el momento del diagnóstico.[28][Grado de comprobación: 3iiiDii]
  • Características histológicas de anaplasia.[29][Grado de comprobación: 2A]; [28,30,31]; [32][Grado de comprobación: 3iA]; [33][Grado de comprobación: 3iiiDi]
  • Resección subtotal.[28]; [29][Grado de comprobación: 2A]
  • Dosis más bajas de radiación.[34]
  • En pruebas inmunohistoquímicas, se identificó un aumento de la expresión de marcadores de proliferación (por ejemplo, Ki-67 y MIB-1) [35,36] y un aumento de la expresión de EZH2, una proteína del complejo polycomb que participa en la regulación epigenética de la expresión génica como un factor pronóstico de mayor riesgo de fracaso terapéutico.[37]

Seguimiento posterior al tratamiento

Después del tratamiento del ependimoma, por lo general, se recomienda la vigilancia con imágenes del sistema nervioso, junto con evaluaciones clínicas. La frecuencia y duración se han determinado de modo arbitrario y la utilidad es incierta.[38] La mayoría de los médicos obtienen imágenes por resonancia magnética del encéfalo o la médula espinal cada 3 meses durante los primeros 1 a 2 años posteriores al tratamiento. Después de 2 años, a menudo se obtienen imágenes cada 6 meses durante los 3 años siguientes.
Bibliografía
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Clasificación histopatológica de los tumores ependimarios infantiles

Por primera vez, la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de los tumores del sistema nervioso central (SNC) publicada en el 2016 incorpora los hallazgos genotípicos en ciertos tumores del SNC. Con esta clasificación integral se pretende definir entidades clínicas más homogéneas con el fin de mejorar la exactitud del diagnóstico, perfeccionar el pronóstico y llegar a conclusiones más fidedignas en cuanto a las estrategias de tratamiento.
En la actualidad los tumores ependimarios se clasifican en los cinco subtipos principales siguientes:[1]
  1. Subependimoma (Grado I de la OMS): el subependimoma es una neoplasia de crecimiento lento que, por lo general, está adherida a la pared ventricular y se compone de conglomerados de neurogliocitos tumorales dentro de una matriz fibrilar.
    Resulta difícil determinar la incidencia verdadera de los subependimomas (Grado I de la OMS). Con frecuencia, estos tumores son asintomáticos y se encuentran de manera accidental durante una autopsia. Probablemente, los subependimomas representan menos de 5 % de todos los tumores ependimarios.
  2. Ependimoma mixopapilar (Grado I de la OMS): el ependimoma mixopapilar surge casi exclusivamente en el lugar donde se ubica el cono medular, la cauda equina y el filo terminal de la médula espinal; desde el punto de vista histológico, se caracteriza por células tumorales organizadas de forma papilar alrededor de centros estromales mixoides vascularizados.
  3. Ependimoma (Grado II de la OMS): el ependimoma, que se considera una neoplasia de Grado II que se origina en las paredes de los ventrículos o el canal espinal, se compone de células ependimarias neoplásicas. En la revisión del 2016 de la clasificación de la OMS, el término ependimoma celular se eliminó como subtipo debido a que se entendía como un sinónimo del ependimoma estándar. Los tres subtipos tumorales adicionales de ependimoma de Grado II de la OMS son los siguientes:
    • Ependimoma papilar: forma superficies lineales de tipo epitelial a lo largo de los lugares que se exponen al líquido cefalorraquídeo.
    • Ependimoma de células claras: presenta una apariencia oligodendroglial con halos perinucleares; esta variante se localiza preferentemente en el compartimiento supratentorial del encéfalo.
    • Ependimoma tanicítico: es la forma menos frecuente de ependimoma de Grado II; este subtipo se encuentra con mayor frecuencia en la médula espinal; las células tumorales se disponen en fascículos de ancho y densidad celular variables, y se entrelazan muy poco.
  4. Ependimoma con fusión del gen RELA (Grado II o III de la OMS): este diagnóstico integrado se determina para la mayoría de los tumores ependimarios de los niños. Desde el punto de vista de su fenotipo, es muy similar al ependimoma (Grado II de la OMS) o al ependimoma anaplásico (Grado III de la OMS). Estos tumores se caracterizan por una fusión C11orf95-RELA; es posible que el resultado de inmunohistoquímica de L1CAM sirva como un marcador indirecto de este subtipo.[2]
  5. Ependimoma anaplásico (Grado III de la OMS): también conocido como ependimoma maligno. El ependimoma anaplásico se considera un glioma maligno de diferenciación ependimaria y, en comparación con los ependimomas de Grado II, muestra un aumento de celularidad y de la actividad mitótica que, con frecuencia, se relacionan con proliferación microvascular y necrosis.
Desde el punto de vista clínico y patológico, los subependimomas y los ependimomas mixopapilares habitualmente se consideran tumores diferentes de los ependimomas de Grado II y Grado III.
Aunque se cree que los ependimomas supratentoriales e infratentoriales surgen de los neurogliocitos radiales, estos tipos de ependimomas tienen características genómicas, de expresión génica e inmunohistoquímicas diferentes.[3-5] Los tumores supratentoriales se caracterizan con más frecuencia por diferenciación neuronal.[4]
El ependimoblastoma ya no se incluye en la clasificación de la OMS; ahora se clasifica como tumor embrionario con rosetas de capas múltiples.
La clasificación patológica de los tumores de encéfalo infantiles es un campo especializado que está en evolución; se recomienda enérgicamente que un neuropatólogo con pericia particular en este campo examine el tejido de diagnóstico.
Bibliografía
  1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th rev.ed. Lyon, France: IARC Press, 2016.
  2. Parker M, Mohankumar KM, Punchihewa C, et al.: C11orf95-RELA fusions drive oncogenic NF-κB signalling in ependymoma. Nature 506 (7489): 451-5, 2014. [PUBMED Abstract]
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  4. Andreiuolo F, Puget S, Peyre M, et al.: Neuronal differentiation distinguishes supratentorial and infratentorial childhood ependymomas. Neuro Oncol 12 (11): 1126-34, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Grill J, Bergthold G, Ferreira C: Pediatric ependymomas: will molecular biology change patient management? Curr Opin Oncol 23 (6): 638-42, 2011. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del ependimoma infantil

Aunque no hay un sistema de estadificación formal, los ependimomas se dividen en tumores supratentoriales, infratentoriales y espinales. Cerca de 30 % de los ependimomas infantiles surgen en las regiones supratentoriales del encéfalo y 70 % en la fosa posterior.[1] Habitualmente se originan en los revestimientos ependimarios de los ventrículos, en el canal central o en el ventrículo terminal de la médula espinal, y tienen acceso al líquido cefalorraquídeo. Por lo tanto, estos tumores a veces se diseminan por todo el eje encefalomedular, aunque la diseminación solo se nota en menos de 10 % de los pacientes de ependimomas de Grado II o Grado III. Es más probable que los ependimomas mixopapilares se diseminen al sistema nervioso al inicio del curso de la enfermedad.
Bibliografía
  1. Villano JL, Parker CK, Dolecek TA: Descriptive epidemiology of ependymal tumours in the United States. Br J Cancer 108 (11): 2367-71, 2013. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del ependimoma infantil

Muchos de los avances en la supervivencia del cáncer infantil se lograron como resultado de estudios o ensayos clínicos que han intentado superar el mejor tratamiento aceptado disponible. Los ensayos clínicos del ámbito pediátrico se diseñan para comparar un tratamiento nuevo con el que se considera estándar en la actualidad. Esta comparación se puede hacer en un ensayo aleatorizado con dos grupos de tratamiento, o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo y la comparación de los resultados con los obtenidos anteriormente con el tratamiento vigente.
Debido a que el cáncer infantil es relativamente poco frecuente, todos los pacientes con tumores de encéfalo de gran malignidad se deben considerar aptos para ingresar en un ensayo clínico. Para determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, es necesario que la planificación del tratamiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores de encéfalo infantiles. La administración de radioterapia dirigida a los tumores de encéfalo infantiles es muy exigente desde el punto de vista técnico y se debe realizar en centros especializados en ese campo para garantizar resultados óptimos.
En el Cuadro 1 se describen las opciones de tratamiento estándar del ependimoma infantil recién diagnosticado y del ependimoma infantil recidivante.
Cuadro 1. Opciones de tratamiento estándar del ependimoma infantil
Grupo de tratamientoOpciones de tratamiento estándar
Subependimoma infantil recién diagnosticadoCirugía
Observación (en casos infrecuentes)
Ependimoma mixopapilar infantil recién diagnosticadoCirugía, con radioterapia o sin esta
Ependimoma infantil (Grado II de la OMS), ependimoma anaplásico (Grado III de la OMS), o ependimoma con fusión del gen RELArecién diagnosticados:Cirugía
Terapia adyuvante:
 Sin enfermedad residual ni diseminada—Radioterapia
 Enfermedad residual sin diseminación—Cirugía de revisión
—Radioterapia
—Quimioterapia antes de la irradiación
 Enfermedad diseminada en el sistema nervioso central—Radioterapia
 Niños menores de 3 años—Quimioterapia
—Radioterapia
Ependimoma infantil recidivanteCirugía
Radioterapia o quimioterapia
Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).
Bibliografía
  1. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del subependimoma infantil recién diagnosticado

Los subependimomas son muy infrecuentes en niños y los abordajes de tratamiento se han extrapolado de la experiencia con la población adulta.
Las opciones de tratamiento estándar del subependimoma (Grado I de la OMS) recién diagnosticado incluyen los siguientes procedimientos:
  1. Cirugía.
  2. Observación (en casos infrecuentes).
En los casos que necesitan tratamiento, la extirpación quirúrgica completa a menudo es curativa. Algunos ependimomas se consideran hallazgos incidentales y se observan sin intervención.
En ocasiones, los subependimomas producen una obstrucción ventricular; y en estos casos, se indica la colocación de una derivación ventriculoperitoneal. También se ha observado hemorragia intratumoral espontánea.[1]
Bibliografía
  1. Jain A, Amin AG, Jain P, et al.: Subependymoma: clinical features and surgical outcomes. Neurol Res 34 (7): 677-84, 2012. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del ependimoma mixopapilar infantil recién diagnosticado

Los ependimomas mixopapilares se consideran un subtipo histológico de ependimoma con una incidencia relativamente alta de diseminación tumoral en el sistema nervioso central en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento. Se indica obtener imágenes de todo el eje encefalomedular en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento.[1,2]
Entre las opciones de tratamiento estándar del ependimoma mixopapilar (Grado I de la OMS) recién diagnosticado se incluye el siguiente procedimiento:
  1. Cirugía, con radioterapia adyuvante o sin esta.
Tradicionalmente, el tratamiento del ependimoma mixopapilar (Grado I de la OMS) consistió en un intento de resección en bloque del tumor sin más tratamiento si se logra una resección macroscópica total.[3]; [4][Grado de comprobación: 3iiiDi] No obstante, actualmente muchos médicos prefieren administrar radioterapia después de la resección quirúrgica inicial de la masa primaria, teniendo en cuenta que a veces hay diseminación de estos tumores a otras partes del eje encefalomedular, en particular cuando no se logra una resección completa, y hay pruebas de que la radioterapia focal puede mejorar la supervivencia sin progresión.[1,3]; [5][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [6,7][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
Bibliografía
  1. Fassett DR, Pingree J, Kestle JR: The high incidence of tumor dissemination in myxopapillary ependymoma in pediatric patients. Report of five cases and review of the literature. J Neurosurg 102 (1 Suppl): 59-64, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Bagley CA, Kothbauer KF, Wilson S, et al.: Resection of myxopapillary ependymomas in children. J Neurosurg 106 (4 Suppl): 261-7, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Akyurek S, Chang EL, Yu TK, et al.: Spinal myxopapillary ependymoma outcomes in patients treated with surgery and radiotherapy at M.D. Anderson Cancer Center. J Neurooncol 80 (2): 177-83, 2006. [PUBMED Abstract]
  4. Bagley CA, Wilson S, Kothbauer KF, et al.: Long term outcomes following surgical resection of myxopapillary ependymomas. Neurosurg Rev 32 (3): 321-34; discussion 334, 2009. [PUBMED Abstract]
  5. Pica A, Miller R, Villà S, et al.: The results of surgery, with or without radiotherapy, for primary spinal myxopapillary ependymoma: a retrospective study from the rare cancer network. Int J Radiat Oncol Biol Phys 74 (4): 1114-20, 2009. [PUBMED Abstract]
  6. Agbahiwe HC, Wharam M, Batra S, et al.: Management of pediatric myxopapillary ependymoma: the role of adjuvant radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 85 (2): 421-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. Jeibmann A, Egensperger R, Kuchelmeister K, et al.: Extent of surgical resection but not myxopapillary versus classical histopathological subtype affects prognosis in lumbo-sacral ependymomas. Histopathology 54 (2): 260-2, 2009. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del ependimoma infantil, el ependimoma anaplásico infantil y el ependimoma infantil con fusión del gen RELA recién diagnosticados

En niños, las opciones de tratamiento estándar del ependimoma (Grado II de la OMS), ependimoma anaplásico (Grado III de la OMS), o ependimoma con fusión del gen RELArecién diagnosticados incluyen los siguientes procedimientos:
  1. Cirugía.
  2. Terapia adyuvante.
Por lo general, todos los pacientes se someten a cirugía para extirpar el tumor. La administración de tratamiento adicional depende del grado de la resección tumoral y si hay enfermedad diseminada.

Cirugía

Se realiza una cirugía para intentar la máxima reducción del tumor. Los datos probatorios indican que la resección quirúrgica extensa se relaciona con una mejor tasa de supervivencia.[1-5]; [6,7][Grado de comprobación: 3iDii] Se lleva a cabo una imagen de resonancia magnética (IRM) posoperatoria a fin de corroborar el grado de resección. Si antes de la cirugía no se realizó una IRM de todo el eje encefalomedular, se realiza este procedimiento junto con análisis citopatológico del líquido cefalorraquídeo con el fin de evaluar si la enfermedad se diseminó.
Los pacientes con tumor residual o enfermedad diseminada se deben considerar con riesgo alto de recaída y se pueden tratar con protocolos diseñados específicamente para ellos. Aquellos sin indicios de tumor residual todavía tienen un riesgo aproximado de recaída de 20 a 40 % a pesar de la radioterapia posoperatoria.
La experiencia anecdótica indica que la cirugía sola para tumores supratentoriales sin anaplasia completamente resecados y ependimomas intradurales de la médula espinal es, en casos seleccionados, un abordaje apropiado de tratamiento.[8,9][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [10-12][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
El análisis retrospectivo de los desenlaces de pacientes con ependimoma de la fosa posterior (EPN-PFB) indica que la resección macroscópica completa podría ser un tratamiento suficiente por sí solo,[7] pero no se ha probado este abordaje en ensayos aleatorizados prospectivos.

Terapia adyuvante

Opciones de tratamiento de la enfermedad sin residuos ni diseminación

Radioterapia
El tratamiento posquirúrgico tradicional para estos pacientes ha sido la radioterapia con 54 a 59,4 Gy dirigidos al lecho tumoral para niños de 3 años y más.[5,13] No es necesario tratar todo el SNC (todo el encéfalo y la médula espinal) porque es habitual que la primera recidiva de estos tumores sea local.[14]; [15][Grado de comprobación: 3iiiA] Cuando sea posible, los pacientes se deberán tratar en un centro especializado en la administración de radioterapia conformada (incluso radioterapia de intensidad modulada o radioterapia con partículas cargadas) para pacientes con tumores de encéfalo del entorno pediátrico.
Datos probatorios (radioterapia):
  1. En un estudio, se trató a 74 pacientes de 1 a 21 años con radioterapia conformada después de la cirugía.[16]
    • La tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 3 años fue de 77,6 ± 5,8 %.
  2. En una segunda serie, 107 de 153 pacientes se sometieron a radioterapia conformada inmediatamente después de la resección inicial.[5][Grado de comprobación: 3iA]
    • La supervivencia sin complicaciones a 7 años fue de 76,9 ± 13,5 %.
  3. En ciertos casos, se ha utilizado radioterapia focal.[17] En una serie pequeña de niños con ependimoma localizado, se comparó la cirugía sola con la radioterapia adyuvante.[18]
    • La radioterapia adyuvante pareció mejorar la SSP, incluso después de realizar ajustes por el grado de la resección. De hecho, se observó un beneficio en la SSP de los pacientes que recibieron radioterapia adyuvante después de la resección macroscópica total, en comparación con aquellos que no recibieron radioterapia.
    • Será necesario investigar más para confirmar estos hallazgos.
  4. La radioterapia con haz de protones (tipo de radioterapia con partículas cargadas) ofrece una posible ventaja porque se dirige al tumor (supratentorial o infratentorial) sin afectar el encéfalo sano ni los tejidos neuroendocrinos vitales. La tasa de SSP a 3 años para los niños tratados con radioterapia con haz de protones fue de 76 % en dos series, lo que es similar a la tasa de SSP para los niños tratados con radioterapia con haz de fotones de intensidad modulada.[19-21] En dos series en las que se empleó radioterapia con haz de protones, las tasas de control local a 3 años fueron de 83 a 85 %, y las tasas de supervivencia general fueron de 90 a 95 %.[19,20]
    En algunos centros, la preocupación de que se presente toxicidad en el tronco encefálico en niños muy pequeños (edad <3 años) después de la terapia con protones dirigida a la fosa posterior ha forzado el uso de dosis más moderadas para estos niños.[19,21,22]
Quimioterapia
Hasta la fecha, no hay pruebas de que la quimioterapia adyuvante, incluso el uso de quimioterapia mielosupresora,[23] mejore el desenlace de los pacientes con ependimoma sin diseminación totalmente resecado. Por esta razón, los abordajes actuales de tratamiento no incluyen la quimioterapia como un componente estándar para el tratamiento primario de niños con ependimomas recién diagnosticados totalmente resecados.
Está en marcha un ensayo aleatorio para evaluar la eficacia de la quimioterapia después de la radiación en los niños sometidos a resección macroscópica total.

Opciones de tratamiento de la enfermedad residual sin diseminación

Cirugía de revisión
Se deberá considerar la cirugía de revisión porque los pacientes sometidos a una resección completa experimentan mejor control de la enfermedad.[24] En algunos casos, se lleva a cabo la cirugía después del intento de resección inicial, si el neurocirujano pediatra cree que una resección macroscópica total se podría obtener mediante un abordaje quirúrgico alternativo del tumor. En otros casos, no se prevé que una cirugía inicial de lugar a una resección macroscópica total; por lo tanto, la terapia adyuvante se inicia teniendo en cuenta una cirugía de revisión posterior.
Radioterapia
La base teórica para la radioterapia, como se describió antes en la subsección sobre Opciones de tratamiento de la enfermedad sin residuos ni diseminación, también se refiere al tratamiento de los niños con ependimoma residual sin diseminación. En los pacientes sometidos a una resección subtotal, el tratamiento con radioterapia produce una SSP de 3 a 5 años en 30 a 50 % de los pacientes,[16] aunque el resultado en los pacientes con tumor residual dentro del canal espinal puede ser mejor.[25]
Quimioterapia antes de la irradiación
En un estudio se demostró un beneficio de la quimioterapia antes de la irradiación para los niños con resección casi total (>90 % de resección), con resultados similares a los que obtienen los niños sometidos a una resección macroscópica total seguida de radioterapia.[26] El Children’s Oncology Group (COG) llevó a cabo un estudio de quimioterapia administrada antes de la irradiación en niños con enfermedad residual después de la cirugía inicial con el fin de determinar si los niños tratados con quimioterapia pueden lograr una respuesta completa con quimioterapia o cirugía de segunda revisión. Los resultados están pendientes.
No hay pruebas de que la quimioterapia de dosis altas con rescate de células madre produzca algún beneficio.[27]; [28][Grado de comprobación: 2A]

Opciones de tratamiento de la enfermedad diseminada en el sistema nervioso central

Radioterapia
Independientemente del grado de resección quirúrgica, estos pacientes generalmente reciben radioterapia dirigida a todo el encéfalo y la médula espinal, junto con refuerzos dirigidos a la enfermedad local y las áreas macroscópicas de enfermedad diseminada. Las dosis tradicionales de radiación local posoperatoria para estos pacientes han sido de 54 a 55,8 Gy. Se administran dosis de aproximadamente 36 Gy dirigidas a todo el eje encefalomedular (es decir, todo el encéfalo y la médula espinal); pero se pueden modular de acuerdo con la edad del paciente.[29] Se administran refuerzos de 41,4 y 50,4 Gy dirigidos a zonas de enfermedad macroscópica de la médula, con dosis ajustadas a la edad del paciente y la localización del tumor. Sin embargo, no hay estudios contemporáneos publicados que respalden este enfoque.
Quimioterapia
No está comprobado la función de la quimioterapia en el tratamiento de los niños con ependimoma diseminado.[30]

Opciones de tratamiento para niños menores de 3 años

Quimioterapia
Algunos, pero no todos, los regímenes quimioterapéuticos inducen respuestas objetivas en niños menores de 3 años con ependimoma recién diagnosticado.[31-34] Hasta 40 % de los lactantes y niños pequeños con enfermedad totalmente resecada logran una supervivencia a largo plazo con quimioterapia sola.[35][Grado de comprobación: 2Di]
Radioterapia
Tradicionalmente, la radioterapia posoperatoria se omitió en los niños menores de 3 años con ependimoma. En dos estudios anteriores del COG, se redujo el límite de edad para la radioterapia posoperatoria hasta 1 año en un intento por mejorar los desenlaces de estos niños pequeños. Está pendiente la publicación del primero de estos dos estudios (ACNS0121 [NCT00027846]) que brindará datos probatorios sobre la utilidad de este abordaje.
Datos probatorios (radioterapia):
  1. Las revisiones retrospectivas a partir de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results de niños menores de 3 años en el momento del diagnóstico se acumularon durante un período de 50 años.[36]
    • Los resultados mostraron que los pacientes que recibieron radioterapia local obtuvieron mejores tasas de supervivencia a 10 años, incluso después de los ajustes relacionados con el grado de resección tumoral y el grado del tumor (grado 2 vs. grado 3).
  2. La radioterapia conformada es un enfoque alternativo para minimizar el daño neurológico inducido por la radiación en los niños pequeños con ependimoma. Todavía se está por determinar la necesidad de la radioterapia y el momento oportuno para administrarla a niños que completaron con éxito la quimioterapia y no tienen enfermedad residual.
    • La experiencia inicial con este enfoque indicó que los niños menores de 3 años con ependimoma presentan déficits neurológicos en el momento del diagnóstico que mejoran con el tiempo después de recibir tratamiento con radioterapia conformada.[16]
    • En otro estudio se indica que hubo una tendencia al deterioro intelectual a lo largo del tiempo, incluso en niños mayores tratados con radioterapia localizada.[37][Grado de comprobación: 3iiiC]
Los abordajes de radioterapia conformada, como la radioterapia conformada tridimensional, que reduce al mínimo el daño al tejido encefálico normal, y la radioterapia con partículas cargadas, como la terapia con haz de protones, se encuentran en evaluación para los lactantes y niños con ependimoma.[16,38] Cuando se analizan los desenlaces neurológicos después del tratamiento de los niños pequeños con ependimoma, es importante tener en cuenta que no todos los déficits a largo plazo se pueden atribuir a la radioterapia porque a veces estos están presentes en niños pequeños antes de que comience el tratamiento.[16] Por ejemplo, la presencia de hidrocefalia en el momento del diagnóstico se relaciona con un cociente intelectual más bajo medido después de la resección quirúrgica y antes de la administración de radioterapia.[39]
En el protocolo del COG (ACNS0121 [NCT00027846]) que cerró hace poco para niños con ependimoma, incluye a niños de 1 año y más. El ensayo es una evaluación prospectiva de la radioterapia posoperatoria. Los resultados están en preparación.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del ependimoma infantil y del ependimoma anaplásico infantil recién diagnosticados

Ensayos clínicos terapéuticos en fase temprana quizá estén disponibles para pacientes seleccionados. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del COG, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. La información sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el enlace ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  1. COG-ACNS0831 (NCT01096368) (Maintenance Chemotherapy or Observation Following Induction Chemotherapy and Radiation Therapy in Treating Younger Patients With Newly Diagnosed Ependymoma): el propósito de este ensayo de fase III es el siguiente:
    Sin enfermedad residual; enfermedad no diseminada
    • En el ensayo se tratará de determinar si la adición de quimioterapia después de la radioterapia resulta en una supervivencia mejor que con la radioterapia sola.
    • En el ensayo se tratará de determinar si los niños con ependimoma supratentorial no anaplásico sometidos a una resección completa o que alcanzan una remisión completa después de ser tratados con quimioterapia se pueden tratar con éxito sin radioterapia.
    Enfermedad residual; enfermedad no diseminada
    • En el ensayo se tratará de determinar si la adición de la quimioterapia antes y después de la radioterapia resulta en una mejora de la supervivencia en comparación con estudios previos de niños que no recibieron quimioterapia adicional después del tratamiento con radiación.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
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  21. Sato M, Gunther JR, Mahajan A, et al.: Progression-free survival of children with localized ependymoma treated with intensity-modulated radiation therapy or proton-beam radiation therapy. Cancer 123 (13): 2570-2578, 2017. [PUBMED Abstract]
  22. Indelicato DJ, Flampouri S, Rotondo RL, et al.: Incidence and dosimetric parameters of pediatric brainstem toxicity following proton therapy. Acta Oncol 53 (10): 1298-304, 2014. [PUBMED Abstract]
  23. Zacharoulis S, Levy A, Chi SN, et al.: Outcome for young children newly diagnosed with ependymoma, treated with intensive induction chemotherapy followed by myeloablative chemotherapy and autologous stem cell rescue. Pediatr Blood Cancer 49 (1): 34-40, 2007. [PUBMED Abstract]
  24. Massimino M, Solero CL, Garrè ML, et al.: Second-look surgery for ependymoma: the Italian experience. J Neurosurg Pediatr 8 (3): 246-50, 2011. [PUBMED Abstract]
  25. Wahab SH, Simpson JR, Michalski JM, et al.: Long term outcome with post-operative radiation therapy for spinal canal ependymoma. J Neurooncol 83 (1): 85-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  26. Garvin JH Jr, Selch MT, Holmes E, et al.: Phase II study of pre-irradiation chemotherapy for childhood intracranial ependymoma. Children's Cancer Group protocol 9942: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 59 (7): 1183-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  27. Grill J, Kalifa C, Doz F, et al.: A high-dose busulfan-thiotepa combination followed by autologous bone marrow transplantation in childhood recurrent ependymoma. A phase-II study. Pediatr Neurosurg 25 (1): 7-12, 1996. [PUBMED Abstract]
  28. Venkatramani R, Ji L, Lasky J, et al.: Outcome of infants and young children with newly diagnosed ependymoma treated on the "Head Start" III prospective clinical trial. J Neurooncol 113 (2): 285-91, 2013. [PUBMED Abstract]
  29. Merchant TE, Boop FA, Kun LE, et al.: A retrospective study of surgery and reirradiation for recurrent ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (1): 87-97, 2008. [PUBMED Abstract]
  30. Bouffet E, Capra M, Bartels U: Salvage chemotherapy for metastatic and recurrent ependymoma of childhood. Childs Nerv Syst 25 (10): 1293-301, 2009. [PUBMED Abstract]
  31. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: The treatment of malignant brain tumors in infants and very young children: an update of the Pediatric Oncology Group experience. Neuro-oncol 1 (2): 152-61, 1999. [PUBMED Abstract]
  32. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993. [PUBMED Abstract]
  33. Geyer JR, Sposto R, Jennings M, et al.: Multiagent chemotherapy and deferred radiotherapy in infants with malignant brain tumors: a report from the Children's Cancer Group. J Clin Oncol 23 (30): 7621-31, 2005. [PUBMED Abstract]
  34. Grill J, Le Deley MC, Gambarelli D, et al.: Postoperative chemotherapy without irradiation for ependymoma in children under 5 years of age: a multicenter trial of the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 19 (5): 1288-96, 2001. [PUBMED Abstract]
  35. Grundy RG, Wilne SA, Weston CL, et al.: Primary postoperative chemotherapy without radiotherapy for intracranial ependymoma in children: the UKCCSG/SIOP prospective study. Lancet Oncol 8 (8): 696-705, 2007. [PUBMED Abstract]
  36. Snider CA, Yang K, Mack SC, et al.: Impact of radiation therapy and extent of resection for ependymoma in young children: A population-based study. Pediatr Blood Cancer 65 (3): , 2018. [PUBMED Abstract]
  37. von Hoff K, Kieffer V, Habrand JL, et al.: Impairment of intellectual functions after surgery and posterior fossa irradiation in children with ependymoma is related to age and neurologic complications. BMC Cancer 8: 15, 2008. [PUBMED Abstract]
  38. MacDonald SM, Safai S, Trofimov A, et al.: Proton radiotherapy for childhood ependymoma: initial clinical outcomes and dose comparisons. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 979-86, 2008. [PUBMED Abstract]
  39. Merchant TE, Lee H, Zhu J, et al.: The effects of hydrocephalus on intelligence quotient in children with localized infratentorial ependymoma before and after focal radiation therapy. J Neurosurg 101 (2 Suppl): 159-68, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del ependimoma infantil recidivante

La recidiva de ependimomas de todos los grados es frecuente y se puede presentar muchos años después del tratamiento inicial.[1] Se notificaron recidivas tardías después de 10 a 15 años o más.[2] Por lo general, la enfermedad recidiva en el sitio del tumor primario, aunque a veces también se observa diseminación simultánea en el eje encefalomedular. La recaída sistémica es muy poco frecuente. En el momento de la recaída, se indica una evaluación completa del grado de la recidiva de todos los pacientes.
Las opciones de tratamiento del ependimoma infantil recidivante son las siguientes:
  1. Cirugía.
  2. Radioterapia o quimioterapia.

Cirugía

La necesidad de una intervención quirúrgica adicional se individualiza con base en los siguientes factores:
  • Grado del tumor.
  • Duración del tiempo entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión recidivante.
En algunos casos, las lesiones accesibles quirúrgicamente se pueden tratar alternativamente con radioterapia.

Radioterapia o quimioterapia

En los pacientes con ependimomas recidivantes se deben considerar las siguientes modalidades de tratamiento:[3][Grado de comprobación: 3iiiB]
  1. Nuevo tratamiento focal con varias modalidades de radiación, incluso radiocirugía estereotáctica,[4,5][Grado de comprobación: 3iiiA]; [6,7][Grado de comprobación: 3iiiDi] terapia con fotones de intensidad modulada y terapia con protones.[8][Grado de comprobación: 3iiiB]
  2. Fármacos anticancerosos activos, como ciclofosfamida, cisplatino, carboplatino, lomustina y etopósido.
Independientemente de la estrategia de tratamiento, el pronóstico para los pacientes con recidiva es precario.[1] Se debe considerar la participación en estudios de enfoques terapéuticos nuevos.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del ependimoma infantil recidivante

Ensayos clínicos terapéuticos en fase temprana quizá estén disponibles para pacientes seleccionados. Es posible que estos ensayos estén disponibles a través del Children's Oncology Group (COG), el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. La información sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el enlace ClinicalTrials.gov.
A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso:
  • APEC1621 (NCT03155620) (Pediatric MATCH: Targeted Therapy Directed by Genetic Testing in Treating Pediatric Patients with Relapsed or Refractory Advanced Solid Tumors, Non-Hodgkin Lymphomas, or Histiocytic Disorders): en el NCI–Children's Oncology Group Pediatric Molecular Analysis for Therapeutic Choice (MATCH), que se conoce como Pediatric MATCH, se emparejarán fármacos de terapia dirigida con cambios moleculares específicos identificados mediante ensayo de secuenciación dirigida de última generación para más de 4000 mutaciones en más de 160 genes presentes en tumores sólidos resistentes al tratamiento o recidivantes. Los niños y adolescentes de 1 a 21 años son aptos para participar en este ensayo.
    El tejido tumoral de la enfermedad progresiva o recidivante debe estar disponible para la caracterización molecular. Se ofrecerá tratamiento del Pediatric MATCH a los pacientes con tumores de variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del ensayo. Para obtener más información, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.gov (en inglés).

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
  1. Zacharoulis S, Ashley S, Moreno L, et al.: Treatment and outcome of children with relapsed ependymoma: a multi-institutional retrospective analysis. Childs Nerv Syst 26 (7): 905-11, 2010. [PUBMED Abstract]
  2. Wu J, Armstrong TS, Gilbert MR: Biology and management of ependymomas. Neuro Oncol 18 (7): 902-13, 2016. [PUBMED Abstract]
  3. Messahel B, Ashley S, Saran F, et al.: Relapsed intracranial ependymoma in children in the UK: patterns of relapse, survival and therapeutic outcome. Eur J Cancer 45 (10): 1815-23, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Kano H, Yang HC, Kondziolka D, et al.: Stereotactic radiosurgery for pediatric recurrent intracranial ependymomas. J Neurosurg Pediatr 6 (5): 417-23, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Bouffet E, Hawkins CE, Ballourah W, et al.: Survival benefit for pediatric patients with recurrent ependymoma treated with reirradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 83 (5): 1541-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Merchant TE, Boop FA, Kun LE, et al.: A retrospective study of surgery and reirradiation for recurrent ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (1): 87-97, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Kano H, Niranjan A, Kondziolka D, et al.: Outcome predictors for intracranial ependymoma radiosurgery. Neurosurgery 64 (2): 279-87; discussion 287-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Eaton BR, Chowdhry V, Weaver K, et al.: Use of proton therapy for re-irradiation in pediatric intracranial ependymoma. Radiother Oncol 116 (2): 301-8, 2015. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (06/19/2019)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.
Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.
Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del ependimoma infantil. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:
  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.
Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del ependimoma infantil son:
  • Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Roger J. Packer, MD (Children's National Health System)
  • Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del ependimoma infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/pro/tratamiento-ependimoma-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.
  • Actualización: 19 de junio de 2019
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