Manejo de la colitis ulcerosa

Una actualización relevante para los especialistas involucrados en la prescripción de tratamientos para personas con colitis ulcerosa, como así también para los profesionales de atención primaria

Autor: Abdulrazeg Omnia, Li Bernadette, Epstein Jenny Fuente: BMJ 2019;367:l5897 Management of ulcerative colitis: summary of updated NICE guidance

¿Qué hay de nuevo en la guía?

• Nuevas recomendaciones para inducir la remisión en personas con colitis ulcerosa leve a moderada.

• Clasificación de la extensión de la colitis ulcerosa al agrupar la enfermedad del lado izquierdo y la proctosigmoiditis, para reflejar más de cerca la práctica actual.

• En personas con proctitis, proctosigmoiditis o enfermedad del lado izquierdo, ofrezca un aminosalicilato tópico como tratamiento de primera línea.

• En personas con enfermedad extensa, ofrezca un aminosalicilato tópico y una dosis alta de aminosalicilato oral como tratamiento de primera línea.

• Los tratamientos con corticosteroides orales deben ser de tiempo limitado (normalmente de 4 a 8 semanas dependiendo del esteroide)

Introducción

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica del recto y el colon caracterizada por inflamación de la mucosa, que produce síntomas de diarrea (heces blandas y una mayor frecuencia de defecación), sangrado rectal, necesidad urgente de defecar y dolor abdominal.

La afección generalmente afecta el recto y una extensión variable del colon proximal al recto. La inflamación del recto se conoce como proctitis, y la inflamación del recto y sigmoidea como proctosigmoiditis. La colitis del lado izquierdo se refiere a la enfermedad que involucra el colon distal a la flexión esplénica. La colitis extensa afecta el colon proximal a la flexión esplénica e incluye pancolitis, donde está involucrado todo el colon.

Los fármacos más utilizados para inducir la remisión en personas con colitis ulcerosa leve a moderada son los aminosalicilatos y los corticosteroides.

La elección del tratamiento depende de la extensión de la enfermedad (proctitis, proctosigmoiditis, colitis del lado izquierdo, colitis extensa), mecanismo de acción, vía de administración, sitio y mecanismo de liberación del fármaco, dosis, duración, costo del tratamiento y preferencia del paciente.

Este artículo resume las recomendaciones recientes de la actualización de la directriz del Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la Atención (NICE) para el tratamiento de la colitis ulcerosa en niños, jóvenes y adultos. La actualización se centra en inducir la remisión en personas con colitis ulcerosa leve a moderada. Todas las demás áreas de la guía, como la cirugía, el mantenimiento de la remisión y el monitoreo, permanecen sin cambios y no están cubiertos aquí.

Esta actualización es más relevante para los especialistas involucrados en la prescripción de tratamientos para personas con colitis ulcerosa, pero también es importante que los profesionales de atención primaria sepan qué tratamientos pueden estar recibiendo los pacientes para controlar esta afección crónica.

¿Por qué la guía necesitaba actualizarse?

Desde la publicación de la guía anterior en 2013, una revisión de vigilancia identificó nuevas pruebas de ensayos para medicamentos para inducir la remisión en personas con colitis ulcerosa leve a moderada, lo que llevó a la decisión de actualizar esta área de la guía.

Las recomendaciones actualizadas para inducir la remisión en personas con colitis ulcerosa leve a moderada se basan en revisiones sistemáticas y una serie de metanálisis en red de ensayos controlados aleatorios, un modelo de costo-efectividad original y la experiencia y la opinión del Comité de Directrices (GC) sobre qué constituye una buena práctica Los niveles de evidencia para las recomendaciones se dan en cursiva entre corchetes.

Recomendaciones

1) Inducir la remisión en personas con proctitis leve a moderada

• Para inducir la remisión en personas con una primera presentación leve a moderada o exacerbación inflamatoria de la proctitis, ofrezca un aminosalicilato tópico como tratamiento de primera línea. [Basado en evidencia de calidad moderada de ensayos controlados aleatorios y un modelo original de costo efectividad]

• Si no se logra la remisión dentro de las cuatro semanas, considere agregar un aminosalicilato oral. [Basado en un modelo de costo-efectividad original que utiliza evidencia indirecta de baja calidad de ensayos controlados aleatorios en un mayor grado de enfermedad y la experiencia y la opinión del GC]

• Si se necesita más tratamiento, considere agregar un curso de corticoesteroides tópico u oral por tiempo limitado. [Basado en la experiencia y opinión de la GC]

• Para personas que rechazan un aminosalicilato tópico:

- Considere un aminosalicilato oral como tratamiento de primera línea y explique que esto no es tan efectivo como un aminosalicilato tópico [Basado en evidencia de baja calidad de ensayos controlados aleatorios y la experiencia y opinión del GC]

- Si la remisión no se logra dentro de las cuatro semanas, considere agregar un curso de corticosteroides tópico u oral por tiempo limitado. [Basado en evidencia indirecta de baja calidad en un mayor grado de enfermedad y experiencia y opinión del GC]

• Para las personas que no pueden tolerar los aminosalicilatos, considere un curso de corticosteroides tópico u oral por tiempo limitado. [Basado en la experiencia y la opinión del GC y la evidencia indirecta de ensayos controlados aleatorios de baja a alta calidad en un mayor grado de enfermedad]

2) Inducir la remisión en personas con proctosigmoiditis leve a moderada y colitis ulcerosa del lado izquierdo

• Para inducir la remisión en personas con una primera presentación de leve a moderada o exacerbación inflamatoria de proctosigmoiditis o colitis ulcerosa del lado izquierdo, ofrezca un aminosalicilato tópico como tratamiento de primera línea. [Basado en evidencia de alta calidad de ensayos controlados aleatorios y un modelo original de costo efectividad]

• Si la remisión no se logra dentro de las cuatro semanas, considere:
- agregar una dosis alta de aminosalicilato oral al aminosalicilato tópico o
- cambio a una dosis alta de aminosalicilato oral y un curso de corticosteroides tópico por tiempo limitado. [Basado en evidencia de baja a alta calidad de ensayos controlados aleatorios y la experiencia y opinión del GC]

• Si se necesita más tratamiento, suspenda los tratamientos tópicos y ofrezca un aminosalicilato oral y un ciclo de corticosteroides orales por tiempo limitado. [Basado en evidencia de alta calidad de ensayos controlados aleatorios y la experiencia y la opinión del GC]

• Para personas que rechazan cualquier tratamiento tópico:

- Considere una dosis alta de aminosalicilato oral solo, y explique que esto no es tan efectivo como un aminosalicilato tópico.

- Si no se logra la remisión dentro de las cuatro semanas, ofrezca un ciclo de corticosteroides orales por tiempo limitado además de la dosis alta de aminosalicilato. [Basado en evidencia de baja a alta calidad de ensayos controlados aleatorios y la experiencia y opinión del GC]

• Para las personas que no pueden tolerar los aminosalicilatos, considere tratamiento con corticosteroides tópico u oral por tiempo limitado. [Basado en evidencia de baja a alta calidad de ensayos controlados aleatorios y la experiencia y opinión del GC]

3) Inducir la remisión en personas con enfermedad extensa leve a moderada

• Para inducir la remisión en personas con una primera presentación leve a moderada o exacerbación inflamatoria de colitis ulcerosa extensa, ofrezca un aminosalicilato tópico y una dosis alta de aminosalicilato oral como tratamiento de primera línea. [Basado en evidencia de calidad baja a moderada de un ensayo controlado aleatorio y un modelo de costo efectividad original]

• Si no se logra la remisión dentro de las cuatro semanas, suspenda el aminosalicilato tópico y ofrezca una dosis alta de aminosalicilato oral con un ciclo limitado de corticosteroides orales. [Basado en pruebas de calidad baja a moderada de ensayos controlados aleatorios y la experiencia y la opinión del GC]

• Para las personas que no pueden tolerar los aminosalicilatos, considere tratamiento con corticosteroides orales por tiempo limitado. [Basado en pruebas de calidad baja a moderada de ensayos controlados aleatorios y la experiencia y la opinión del GC]

Investigación futura

Las siguientes fueron identificadas como preguntas importantes para futuras investigaciones:

• En una primera presentación de leve a moderada o exacerbación inflamatoria de la proctitis que es resistente al tratamiento estándar, ¿cuál es la efectividad de los inmunomoduladores tópicos, como el tacrolimus, para lograr la remisión clínica y cuál es la formulación más efectiva (supositorio / pomada)?

• ¿Cuál es la efectividad del tacrolimus oral y el metotrexato sistémico (intramuscular / subcutáneo / oral) en la inducción de la remisión en la colitis ulcerosa leve a moderada que no responde a los aminosalicilatos?

• ¿Cuál es la efectividad clínica y económica de la prednisolona, la budesonida y la beclometasona además de los aminosalicilatos comparados entre sí y con la monoterapia con aminosalicilatos para la inducción de la remisión en personas con colitis ulcerosa leve a moderada?

Pautas en práctica

¿Ofrece a todos sus pacientes con colitis ulcerosa del lado izquierdo terapias tópicas cuando corresponde?

¿Cuántos tratamientos de corticosteroides orales reciben sus pacientes con colitis ulcerosa, incluidos los recetados dentro de los servicios de atención primaria y hospitalarios?

¿Es apropiada la dosificación, la duración del tratamiento y la disminución gradual?