Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Exámenes de detección del cáncer

Propósito del sumario

El propósito del sumario es presentar un enfoque científico explícito con base en datos probatorios que se utiliza para la redacción de los sumarios sobre los exámenes de detección. En las conclusiones, se sopesan los datos probatorios tanto de los riesgos como de los beneficios. Sin embargo, no se tienen en cuenta los costos ni la eficacia en función de los costos. También se aborda la asignación de grados de comprobación científica relacionados con los exámenes de detección.

Posibles beneficios y perjuicios

En general, el beneficio de los exámenes de detección del cáncer se deriva de la detección en estadios más tempranos y tratables; en consecuencia, se reduce la mortalidad por cáncer. Además, para algunos tipos de cáncer y modalidades de detección, como los exámenes endoscópicos de detección para el cáncer colorrectal y los frotis de Papanicolaou (Pap) para el cáncer de cuello de útero, la detección también puede prevenir la presentación de un cáncer mediante la identificación y eliminación de los precursores del cáncer. Además, es posible que los exámenes de detección reduzcan la morbilidad por cáncer cuando el tratamiento de un cáncer en estadio temprano se relaciona con menos efectos secundarios que el tratamiento de cánceres en estadios avanzados.

Hay perjuicios documentados de los exámenes de detección, como los siguientes:[1]

La posibilidad de complicaciones graves relacionadas con las pruebas, que pueden ser inmediatas (por ejemplo, una perforación durante la colonoscopia) o diferidas (por ejemplo, posible carcinogénesis por radiación).
Un resultado positivo falso de una prueba, que quizás genere ansiedad y dé lugar a procedimientos diagnósticos invasores.
Sobrediagnóstico que ocurre cuando se descubren cánceres mediante procedimientos de detección que nunca se hubieran manifestado clínicamente sin estos exámenes.

Debido a que los exámenes de detección del cáncer no suelen ser invasores, los perjuicios inmediatos de ellos por lo general son leves. La colonoscopia es una excepción porque es una prueba invasora que también sirve como un examen diagnóstico de seguimiento para otras modalidades de detección del cáncer colorrectal; por ejemplo, la prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT).

Las pruebas de detección utilizadas comúnmente, como la mamografía para el cáncer de mama o el antígeno prostático específico (PSA) para el cáncer de próstata, tienen tasas de resultados positivos falsos por prueba que oscilan de 5 a 10 %; cuando se repiten los exámenes de detección, las tasas acumuladas de resultados positivos falsos son mucho más altas.[2-4] Los procedimientos diagnósticos invasores de seguimiento, como la biopsia de próstata, se relacionan con riesgos de complicaciones que, aunque bajos, no son despreciables. Para determinados exámenes de detección, como la colonoscopia o los frotis de Pap, que permiten detectar lesiones precursoras además del cáncer invasivo, la definición de un resultado positivo falso se modifica, pues no corresponde a una simple prueba de detección positiva en una persona sin cáncer. Por ejemplo, para la detección de un cáncer de cuello uterino, un frotis de Pap positivo con un diagnóstico posterior de lesión intraepitelial de grado alto (HSIL) no se consideraría un resultado positivo falso porque la HSIL es la lesión objetivo.

El sobrediagnóstico ocurre cuando los procedimientos de detección identifican cánceres que nunca se habrían manifestado en ausencia de tales procedimientos. Es una preocupación especial porque la identificación del cáncer no beneficia a la persona, pero los efectos secundarios de los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento del cáncer pueden causar un daño importante. El perjuicio general del sobrediagnóstico se relaciona tanto con la frecuencia de su aparición como con las consecuencias posteriores del tratamiento subsiguiente. Por ejemplo, en los exámenes de detección del cáncer de próstata con PSA, hay una alta tasa de sobrediagnóstico de la enfermedad y los perjuicios del tratamiento curativo, incluso la impotencia y la incontinencia urinaria, son relativamente comunes, graves y duraderos. Por lo tanto, el sobrediagnóstico es una fuente importante de perjuicios en el examen del PSA.[5] Algunos de los perjuicios del sobrediagnóstico se pueden mitigar con estrategias, como la vigilancia activa para el cáncer de próstata, que intentan diferir el tratamiento inmediato en favor de hacer un seguimiento de los pacientes en busca de signos de empeoramiento del pronóstico.

En general, el sobrediagnóstico es más común en personas mayores y en aquellas con una esperanza de vida limitada, ya que las lesiones de crecimiento lento de cánceres sobrediagnosticados tienen menos tiempo para manifestarse clínicamente. En consecuencia, se ha intentado desalentar la detección más allá de ciertos grupos de edad; por ejemplo, la mayoría de las recomendaciones para la detección mediante mamografías excluyen a las mujeres de 75 años o más o aquellas con menos de 10 años de esperanza de vida.[6]

En la redacción de los sumarios sobre los exámenes de detección del cáncer, el Consejo Editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención utiliza las siguientes definiciones:

Los exámenes de detección son un medio utilizado para descubrir temprano una enfermedad en personas asintomáticas.
Los resultados positivos de los exámenes, las pruebas o los procedimientos no suelen ser diagnósticos, pero identifican a personas para quienes se justifica una evaluación adicional.
Después de una prueba de detección con resultado positivo, es posible que el uso de procedimientos adicionales permita descartar la presencia de cáncer o conduzcan a realizar una biopsia de tejido que sirva para confirmar el diagnóstico de cáncer.

El PDQ no publica directrices de práctica clínica. Muchas organizaciones de salud pública establecen directrices para la atención médica y las actividades de detección; su calidad varía ampliamente. Algunas confían en la revisión sistemática de datos probatorios de calidad variable y algunas pueden estar influenciadas por los intereses profesionales, financieros e intelectuales de los autores y patrocinadores de las directrices que quizás entran en conflicto con el interés principal: el bienestar general del paciente.[7-9]

Las directrices de mayor calidad de acuerdo con Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) son aquellas basadas en las mejores revisiones sistemáticas clasificadas con los criterios de Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR).

Bases científicas para la redacción de los sumarios

Los sumarios sobre exámenes de detección del cáncer se basan en varios grados de comprobación científica según los datos probatorios publicados y en la experiencia clínica colectiva. Se considera que el grado más alto de comprobación es la reducción de la mortalidad obtenida en ensayos clínicos controlados aleatorizados. En la redacción de los sumarios, también se tienen en cuenta los resultados de estudios clínicos, estudios de casos y controles, estudios de cohortes y otra información. Además, se considera la incidencia del cáncer, la distribución por estadios, el tratamiento y las tasas de mortalidad. Los sumarios están sujetos a modificaciones a medida que se dispone de nuevos datos probatorios.

Se necesita satisfacer dos requisitos para que los exámenes de detección sean eficaces.

Se debe contar con una prueba o procedimiento que permita detectar el cáncer antes del momento en que se detectaría como resultado de la presentación de síntomas.
Se debe contar con datos probatorios que avalen mejores resultados cuando el tratamiento se inicia más temprano como consecuencia del examen de detección.

Estos requisitos son necesarios, pero no suficientes para probar la eficacia del examen de detección, que exige una disminución de la mortalidad por causas específicas. Por ejemplo, un programa de detección del neuroblastoma infantil establecido en Japón permitió detectar esa neoplasia maligna en diez veces más lactantes que en poblaciones no examinadas, pero no produjo ninguna mejora en la mortalidad por causa específica.[10] Otros proyectos de detección del neuroblastoma produjeron resultados similares.[11-13]