Disección coronaria espontánea: de rareza a diagnóstico diferencial

La disección coronaria espontánea es más común en mujeres en edad fértil y su manejo difiere de la estenosis ateroesclerótica. El Hospital Clínico de Madrid ha realizado una serie de 80 casos, que ha ampliado otra de 230 de un consorcio internacional y desvela una posible causa en una enfermedad arterial sistémica.

Sonia Moreno | soniamb@diariomedico.com | 20/03/2017 00:00

Los rostros de la DCE. Los cardiólogos Fernando Macaya y Javier Escaned se reunieron con algunas de las pacientes con DCE que han tratado a lo largo de ocho años en la Unidad de Cardiología Intervencionista del Hospital Clínico San Carlos, en Madrid. El seguimiento de estos enfermos ha contribuido de forma significativa al conocimiento sobre el diagnóstico y pronóstico de esta patología poco frecuente. (Hospital Clínico de Madrid)

La disección coronaria espontánea (DCE) puede causar obstrucción arterial y angina de pecho o infarto de miocardio. Hasta hace unos años, los casos de DCE se consideraban una rareza, mientras que ahora se sospecha de forma rutinaria en el diagnóstico diferencial. Los avances en técnicas de imagen como la ecografía intracoronaria (IVUS) y, más recientemente, la tomografía de coherencia óptica (OCT) han contribuido a despejar el desconocimiento de esta patología, en parte motivado por afectar más a mujeres jóvenes. Es sabido que la detección de las enfermedades coronarias en las mujeres ha estado tradicionalmente mermado, por hechos objetivos -menor prevalencia hasta la menopausia-, pero también por otros factores como una insuficiente inclusión de féminas en los ensayos o la simplificación de esta patología a un perfil de varón urbanita y trabajador.

Serie de pacientes Con el tiempo, la investigación científica está poniendo de relieve la presencia de la enfermedad coronaria en las mujeres que, además, presentan cierta tendencia a sufrir patologías en cuyo origen no está la ateroesclerosis. Así ocurre con el síndrome de takotsubo, o del corazón roto, y con la propia DCE. Sobre esta última, Javier Escaned y Fernando Macaya, del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos, en Madrid, cuentan con una serie de 80 pacientes, que han aportado a otra de 230 que recopila un consorcio internacional en la que participan otros centros europeos y estadounidenses, entre ellos la Clínica Mayo de Rochester, que cuenta con un programa pionero en la atención de la DCE.

Escaned, jefe de la Sección de Cardiología Intervencionista del hospital madrileño, destaca que a medida que los casos clínicos aislados se suman en series de pacientes, se despejan también las dudas sobre la enfermedad, como su origen. En un principio, se achacó a cambios hormonales, lo que explicaría que algunas pacientes se diagnostiquen en el periodo posparto, también se ha asociado a situaciones de estrés intenso e, incluso, al ejercicio físico.

Displasia fibromuscularSin embargo, "hace unos cinco años, al estudiar con detalle a los enfermos, se comprobó que hasta el 40 por ciento presentaban displasia fibromuscular, una enfermedad sistémica que puede afectar a diferentes arterias, tales como las renales, troncos supraaórticos y las intracerebrales, e influir en las disecciones de otros vasos".

La importancia del diagnóstico diferencial estriba en que el tratamiento de la DCE es completamente distinto al de la ateroesclerosis coronaria

La importancia del diagnóstico diferencial, dice Escaned, estriba en que el tratamiento de la DCE es completamente distinto al de la ateroesclerosis coronaria. "La mayor parte de los pacientes se presentan con síndrome coronario agudo, lo que implica un reto técnico fundamental pues los instrumentos de que disponemos no están específicamente diseñados para tratarla".

Más allá de la situación en la que el cardiólogo se ve impelido a actuar, la recomendación es no intervenir: "Actuamos si la DCE está poniendo en peligro al paciente, pero si el enfermo se encuentra estabilizado, instauramos un tratamiento médico y, a medio plazo, tenemos casos en los que se ha producido una resolución completa".

Una parte esencial del programa específico para el manejo de la DCE, como el que ofrece el Hospital Clínico, es el cribado con pruebas complementarias, en colaboración con el Servicio de Diagnóstico de Imagen, para identificar la displasia fibromuscular. De esta forma, se pueden instaurar recomendaciones y tratamientos preventivos para evitar complicaciones.

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Javier Escaned es coautor junto con Justin Davies, del Imperial College en Londres, de un estudio que compara la revascularización coronaria guiada con el índice iFR (análisis de intensidad de ondas) frente al empleo de la reserva de flujo fraccional (FFR). El primero es un método desarrollado por ambos cardiólogos que no requiere administrar adenosina y que ha demostrado sus ventajas en este estudio. Los resultados se han presentado el fin de semana, coincidiendo con su publicación en The New England, en la reunión del Colegio Americano de Cardiología (ACC), en Washington, sobre la que informa Diariomedico.com.