Perspectiva histórica, mecanismos patológicos, variantes clínicas y tratamiento | 20 MAR 17
Síndrome de Guillain Barré
Es una polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda inducida por inmunidad, que se manifiesta con hormigueo, debilidad progresiva y dolor
Autor: Eelco F.M. Wijdicks EFM, Klein CJ Mayo Clin Proc. 2017; 92(3):467-479
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| Resumen El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polirradiculoneuropatía inflamatoria aguda inducida por inmunidad, que se manifiesta con hormigueo, debilidad progresiva y dolor. La variante más conocida es la forma atáxica sensitiva, el síndrome de Miller Fisher. Diversos mecanismos patológicos llevan a la desmielinización, el daño axónico o ambos. La infección por Campylobacter jejuni se asocia con una variante de inicio axónico. Se identificaron muchos otros agentes infecciosos que preceden al SGB, siendo el más reciente el virus Zika. El tratamiento es principalmente de apoyo. La plasmaféresis o la inmunoglobulina intravenosa aceleran la recuperación. Uno de cada 3 pacientes necesitará cuidados intensivos o respiración asistida. La recuperación total es frecuente, pero hasta un 10% de los pacientes quedarán discapacitados. |
Los pacientes que sufren debilidad orofaríngea y disnea, necesitan ingresar a la unidad de cuidados intensivosLa mayoría de los pacientes se tratan en el hospital, pero lo que progresan con más rapidez, en especial los que sufren debilidad orofaríngea y disnea, necesitan ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI). El tratamiento neurointensivo consiste en tratar la insuficiencia respiratoria aguda debida a debilidad diafragmática y disautonomía grave, que se manifiesta como arritmias cardíacas, labilidad de la presión arterial o íleo paralítico.
► BREVE HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Y LOS ADELANTOS EFECTUADOS EN 100 AÑOS
Los autores de este artículo publican datos interesantes sobre el origen del nombre del síndrome. George Guillain6 era un estudiante de Pierre Marie, titular de la cátedra que había sido de Charcot en la Salpêtrière. Guillain lo sucedió en 1925. En 1916, George Guillain, 1 Jean-Alexandre Barré y André Strohl describieron una debilidad aguda y progresiva de las extremidades que causaba grandes dificultades en dos soldados a los que examinaron en un hospital militar durante la batalla del Somme, en la 1a guerra mundial. Sus características eran (1) el descubrimiento de un líquido cefalorraquídeo (LCR) inusual con aumento de la albúmina sin reacción linfocítica1, no mencionado anteriormente en la parálisis flácida aguda y (2) la recuperación total.
Guillain y Barré lo denominaron “nuestro síndrome” eliminando a Strohl, pero en los años siguientes los médicos a menudo se refirieron a él como síndrome de Landry-Guillain-Barré. Landry había descubierto en 1859 manifestaciones similares, pero mortales, de esta enfermedad, con debilidad ascendente progresiva en los 4 miembros, también debilidad del diafragma y los músculos faciales, laríngeos y mandibulares.7. En su búsqueda histórica los autores de este artículo hallaron descripciones anteriores similares efectuadas entre 1828 y 1834 por François Chomel y James Wardrop y después de Landry por Louis-Stanislas Duménil, Robert Graves y William Osler.8
Un mes después de la descripción original, Pierre Marie y Charles Chatelin publicaron un informe similar sobre 3 soldados con debilidad, arreflexia y los datos característicos del LCR.
Durante los últimos 100 años se produjeron importantes adelantos y se empleó con más frecuencia el término diagnóstico de polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria aguda. Los conocimientos aumentaron con algunas publicaciones notables como la observación de Haymaker y Kernohan en 1949 de 50 casos mortales en los que identificó que el edema del nervio destruía la vaina de mielina y que el infiltrado linfocítico era posterior a esto. Wiederholdt, Mulder y Lambert en 1964 estudiaron a 97 pacientes con datos electrofisiológicos y señalaron una polirradiculoneuropatía desmielinizante sin respuesta a los corticoides10; y Kurland y col. en 1976 identificaron la asociación de la vacunación contra la gripe porcina con un brote de SGB.11
Desde hace décadas, el SGB se considera un trastorno desmielinizante con lesión axónica en los casos más avanzados. En Canadá, Feasby et al 12 describieron los primeros casos puramente axónicos en 1986 y posteriormente en China en 1990, un equipo de profesionales de la Johns Hopkins University, la University of Pennsylvania y la Hebai Medical University identificó la infección por C jejuni.13-16 en pacientes con comienzo axónico. En Japón en 1990, Yuki et al17 descubrieron autoanticuerpos antigangliósidos en formas axónicas proporcionando un mecanismo específico de “imitación molecular.” Se produjeron avances importantes en inmunoterapia con el estudio sobre tratamiento de plasmaféresis en 198518 y el estudio holandés de inmunoglobulina (IGIV) en 1992,19 El estudio Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome de IVIG y plasmaféresis en 199720 no halló beneficio alguno de la asociación de ambos tratamientos y es así como la American Academy of Neurology recomienda la plasmaféresis o la IVIG.21
► PATOGÉNESIS
La asociación con infecciones se determinó no solo con el C jejuni, sino también con el citomegalovirus, el virus de Epstein-Bar, de la influenza A, y los virus del Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, hepatitis (A, B, and E) y Zika. 23-26 El riesgo de SGB por la vacuna antigripal varía de 3 casos por millón a cero.27-29
El SGB es a menudo una lesión nerviosa postinfecciosa, inducida por la inmunidad. Tres fenotipos son probables- puramente desmielinizante, puramente axónico y desmielinizante con participación axónica. La inmunopatogénesis y la evolución difieren en cada uno de ellos. Aunque ambos elementos de la respuesta inmunitaria (células T y células B) participan, los conocimientos actuales sostienen que el SGB es inducido por anticuerpos. No todos los anticuerpos antigangliósicos son neurotóxicos, pero los que se unen a los gangliósidos GM1 o GD1a (en los nódulos de Ranvier) activan el complemento que destruye la mielina. 31 Campylobacter jejuni es el principal instigador de este mecanismo.32-35
Otra forma axónica sensoriomotora de SGB (neuropatía axonal sensoriomotora aguda) también se puede agrupar bajo un término más general, SGB axónico. El tratamiento es similar en todos los subtipos. Las formas axónicas tienen peor pronóstico, ya que su curso, así como la incapacidad que causa, son más prolongados
► MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La debilidad muscular es simétrica y se acompaña con disminución o desaparición de los reflejos tendinosos profundosLos síntomas y signos del SGB habitualmente progresan en 1 a 2 semanas. Los signos frecuentes de comienzo son intenso dolor de espalda y parestesias en la parte distal de los miembros con sensación de una “faja apretada”. Las parestesias se esparcen gradualmente por los miembros en sentido proximal.
La debilidad comienza en los músculos más proximales, dificulta subir escaleras y levantarse de una silla y es más notable 1 o 2 días después del comienzo de las parestesias. La debilidad muscular es simétrica y se acompaña con disminución o desaparición de los reflejos tendinosos profundos. Las piernas se afectan más que los brazos. Los músculos facial y orofaríngeo se afectan en el 50% de los casos y la debilidad de estos grupos musculares puede ser la manifestación inicial.
Los pacientes pueden tener habla vacilante y entrecortada, hablar solo en oraciones breves, lo que indica disnea y su respiración es con poco volumen corriente e hiperpnea. Las variantes del SGB son más difíciles de reconocer y comprenden el síndrome de Miller Fisher (debilidad oculomotora, ataxia y arreflexia),37-40 paraparesia,37-42 debilidad faríngea-cervical-braquial, parálisis facial bilateral, polirradiculopatía lumbar bilateral y dolor de espalda intenso en la línea media al inicio.41
La insuficiencia respiratoria neuromuscular es muy preocupante y sigue siendo difícil para los médicos apreciar su gravedad. Incluso algunos pacientes aparentemente estables podrían sufrir paro respiratorio. .
♦ Alteración de la mecánica respiratoria
El diafragma es responsable de dos tercios del trabajo respiratorio para generar inspiración. Los músculos intercostales, el escaleno y el esternocleidomastoideo, son accesorios. 43-46 El desplazamiento del aire hacia los pulmones depende de la carga respiratoria (la suma de la resistencia del flujo inspiratorio, la resistencia de la pared torácica y de los pulmones y la presión positiva en el pico de la expiración).47
Cuando los músculos inspiratorios se contraen, una fuerza negativa supera esta carga respiratoria, lo que produce el ingreso de aire. Si estos músculos son débiles ingresa menos aire y colapsan las zonas de pulmón que no se llenaron de aire. El volumen corriente disminuye, hay menos intercambio gaseoso con producción de taquipnea e hipercapnia. La taquipnea disminuye la pCO2 arterial, pero cuando la fuerza muscular respiratoria es < del 25% de lo normal, la pCO2 aumenta. En estos casos se produce respiración paradojal o asincronía toracoabdominal.
♦ Disautonomía
Otra manifestación del desarrollo de una enfermedad neurológica grave es la disautonomía, que se reconoce por fluctuaciones extremas de la presión arterial y respuestas exageradas a los fármacos, arritmias cardíacas, hipersecreciones, disfunción del aparato digestivo y de la vejiga.48-55 Alteraciones baroreflejas- alteración de la función debida a desmielinización del nervio vago- pueden causar estas fluctuaciones tensionales.56 Además, como los nervios simpáticos tienen menos mielina se puede producir una sobrestimulación simpática.
En el SGB grave se deberá diferenciar la verdadera disautonomia del inicio de una sepsis, la embolia pulmonar, la neumonía por aspiración, el exceso de opioides y otras entidades, entre ellas la obstrucción uretral. Otro problema es que los fármacos para tratar la disautonomía (ej, glucopirrolato para el aumento de las secreciones, neostigmina para el íleo, β-bloqueantes para la taquicardia) 56-58 pueden causar arritmias cardíacas o hipotensión. La insuficiencia autonómica aguda en el SGB en general desaparece en la fase de meseta de la enfermedad y antes de la mejoría de la función motora, pero la hipotensión ortostática puede persistir durante la fase de recuperación.
► ENFERMEDADES QUE IMITAN AL SGB
Pocas enfermedades imitan al SGB porque sus síntomas no son ascendentes, ni rápidos ni posinfecciosos. Esta son la mielitis transversa, la miastenia gravis, el botulismo, la neuropatía vasculítica, la meningitis carcinomatosa o linfomatosa59, la intoxicación aguda con metales pesados, la rabdomiolisis grave, la hipopotasiemia o la hipofosfatemia grave y la porfiria intermitente. El SGB puede ser la primera manifestación de una polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica que empeorará en los dos meses siguientes.60
► ANÁLISIS COMPLEMENTARIOS
El LCR revela concentraciones altas de proteínas con recuento de leucocitos normal (disociación albuminocitológica). La utilidad de la punción lumbar es cuestionable, ya que al inicio de la enfermedad el LCR puede tener recuento de leucocitos y concentración de proteínas normales en pacientes con debilidad. La punción lumbar puede ser más apropiada en casos poco claros.
Los estudios electrofisiológicos son mucho más útiles para el diagnóstico. El bloqueo de la conducción o la disminución de la velocidad de conducción indican desmielinización. Las pruebas específicas del compromiso de los nervios proximales que se observa en las primeras etapas de la enfermedad incluyen el registro de las ondas F y alteraciones como la dispersión o abolición de la onda F.61-65 La prolongación de la onda F puede ser el único dato confirmatorio si las pruebas se toman al inicio de la enfermedad. La electromiografía de aguja revela potenciales de acción de unidad motora de morfología normal, pero con reclutamiento disminuido en los músculos débiles; los potenciales de fibrilación aparecen más tarde. Otros estudios se presentan en el cuadro siguiente.
| ♦ Estudios para el diagnóstico del SGB ⇒ Estudios electrodiagnósticos Estudios de la conducción motora de los nervios con ondas F y reflejos tibial bilateral H y nervios sensores. Electromiografía de los músculos paralizados en busca de potenciales de fibrilación y bruscos desniveles positivos. ⇒ Estudios del líquido cefalorraquídeo Proteínas, recuento celular y serología viral. ⇒ Estudios serológicos Serología para Campylobacter jejuni. Serología para citomegalovirus, virus Epstein-Barr y Mycoplamsa pneumoniae. Anticuerpos para gangliósidos GMI, GDIa Y GQIb. Factor antinuclear. Virus de inmunodeficiencia humana en pacientes de alto riesgo. Pesquisa de droga y toxina. ⇒ NeuroimágenesResonancia magnética de la médula espinal o del cerebro en circunstancias especiales (paraparesia, o variante Mille-Fisher). |
Las pruebas funcionales respiratorias son fiables, pero no en pacientes con gran debilidad facial. La oximetría de pulso es importante en todo paciente con enfermedad respiratoria neuromuscular, si bien no identifica la retención de CO2. La respiración rápida y superficial genera hipercapnia crónica en pacientes con enfermedad neuromuscular. También disminuye el volumen total, acorta el tiempo inspiratorio y disminuye la capacidad vital y produce hipercapnia. El monitoreo nocturno por oximetría de pulso es esencial porque la hipoventilación nocturna indica debilidad de los músculos respiratorios.
La medición de los gases en sangre arterial puede revelar insuficiencia respiratoria hipoxémica hipercápnica en un paciente con dificultad respiratoria evidente. Los gases pueden ser normales en pacientes muy disneicos porque no pueden eliminar el CO2debido a la insuficiencia mecánica.
► TRATAMIENTO GENERAL
Muchos pacientes con SGB terminan postrados en cama y esto exige cuidados expertos de enfermería.
♦ Medidas preventivas
Las medidas preventivas son importantes. Una prueba de disfunción deglutoria a la cabecera de la cama es esencial y la aspiración de líquido que produce tos espontánea durante esta prueba aumenta mucho el riesgo de aspiración. La alimentación enteral puede ser necesaria en la mayoría de los pacientes. Dispositivos de compresión neumática intermitentes (junto con heparina subcutánea) son necesarios para evitar la trombosis venosa profunda en las piernas paralizadas. La vigilancia de una posible infección es importante y se debe poner atención a la fiebre, al aumento del recuento de glóbulos blancos y los resultados positivos de los cultivos. Se debe comenzar la fisioterapia con movimientos pasivos en los miembros paralizados. Los calambres son frecuentes y se pueden aliviar con narcóticos, antiinflamatorios no esteroides, carbamazepina, gabapentina o pregabalina.
♦ Inmunoterapia
La plasmaféresis elimina los anticuerpos y otros posibles componentes inflamatorios, como el complemento y puede mejorar la función supresora de las células T. En general el tratamiento inicial del SGB comprende 5 series de plasmaféresis. Grandes estudios multicéntricos determinaron la eficacia de la plasmaféresis en el SGB. Su eficacia aumenta cuando se la comienza dentro de los 7 días del inicio de los síntomas. Un análisis Cochrane reciente confirma la eficacia de la plasmaféresis.67
Otra opción es la infusión de inmunoglobulina intravenosa (IGIV), 0,4 g/kg por día a aproximadamente 1 - 3 ml/min durante 5 días, empleada para pacientes no ambulatorios con SGB. La IGIV proviene de miles de donantes y no se sabe del todo su mecanismo de acción. Es tan eficaz como la plasmaféresis, lo que se confirmó con una revisión sistemática Cochrane de 5 estudios.68 Dos grandes estudios controlados hallaron que la IGIV y la plasmaféresis tienen similar eficacia, pero con menos complicaciones para la IGIV.19,20 También se intentó combinar ambos métodos, sin mayores beneficios.20 La IGIV cuesta más del doble que la plasmaféresis.71
► TRATAMIENTO EN LA UCI
El tratamiento del SGB es difícil debido a su evolución impredecible, la posibilidad de un rápido deterioro y la gran probabilidad de insuficiencia respiratoria. Todo paciente con debilidad que empeora en la evaluación inicial necesita ingresar a la UCI. No obstante, solo 1 de cada 3 pacientes sufrirá deterioro lo suficientemente grave como para necesitar monitoreo estrecho o prolongado y quizás intubación endotraqueal.22,72
La insuficiencia respiratoria y el SGB se pueden evaluar clínicamente, pero las pruebas funcionales respiratorias con PIM forzada y la máxima presión espiratoria (MPE) y la capacidad vital pueden ser muy útiles. La disminución de la capacidad vital a 20 ml/kg, la disminución de la PIM a -30 cm de H2O y la disminución de la MPE a 40 cm H2O (la “regla 20-30-40”) son valores críticos que justifican la intubación.
Otros hallaron que los siguientes son factores pronósticos útiles de insuficiencia respiratoria y de la necesidad de intubación: (1) el tiempo entre el inicio de la debilidad y la hospitalización, (2) la presencia de debilidad facial o disfunción orofaríngea y (3) la intensidad de la debilidad de los miembros evaluada por la suma del puntaje del Medical Research Council.73
En general, la insuficiencia respiratoria neuromuscular inminente se reconoce por inquietud, taquicardia de más de 100 latidos/min, taquipnea de más de 20 respiraciones/min, empleo de los músculos accesorios, habla constantemente interrumpida, respiración asincrónica y a veces paradójica y sudoración en la frente. Aunque los gases en sangre sean normales, los pacientes continuarán teniendo sensación de disnea. Cuando la PaCO2 aumenta a menudo tienen un sentimiento desagradable de temor mientras luchan para respirar, lo que indica .la necesidad de intubación. La respiración asistida suele ser prolongada en el SGB y la mayoría de los pacientes necesitará una traqueotomía.76-78 Si están intubados debido a debilidad orofaríngea y la enfermedad continúa progresando, será necesaria la traqueotomía para evitar la neumonía asociada con el respirador.76
En general, la respiración asistida se debe comenzar a retirar cuando la fuerza del diafragma mejora y los valores de las pruebas funcionales respiratorias se normalizan. Se deben tener en cuenta varios trastornos antes de tratar de retirar de a poco la respiración asistida. El paciente no debe tener atelectasia, derrame pleural o dificultad con las secreciones. Si el volumen de las secreciones es menor de una aspiración/hora, el paciente está cómodo con un tubo en T y la Rx de tórax es normal es posible que la extubación sea exitosa en pacientes con insuficiencia respiratoria neuromuscular aguda.
La mejoría considerable de la MPE, que refleja expectoración de las secreciones y por lo tanto fuerza de la musculatura abdominal, podría ser el mejor factor pronóstico de que es posible ir retirando el respirador. Esto se puede comenzar a probar cuando la capacidad vital supera 15 ml/kg, la PIM supera _30 cm H2O, y la oxigenación es adecuada con una fracción de oxígeno inspirado del 40% o menos. En el SGB, el retiro de la respiración asistida se debe efectuar cuanto antes debido a la cantidad de complicaciones graves relacionadas con la intubación prolongada.
► EVOLUCIÓN
El SGB grave que ingresa a la UCI neurológica implica atención respiratoria prolongada, tratamiento de la disautonomia y de las complicaciones sistémicas. Aunque las descripciones iniciales eran de un síndrome supuestamente benigno, con el tiempo se describieron formas mucho más graves.81 La recuperación suele comenzar después de la segunda o tercera semana. Cuando el paciente recibe respiración asistida, se anticipa un tiempo prolongado en la UCI. Numerosos pacientes necesitan la traqueotomía incluso tras la administración precoz de plasmaféresis o el tratamiento con IGIV. Aun así, alrededor del 75% de los que recibieron respiración asistida podrán deambular independientemente, comenzando incluso hasta 2 años después del inicio de la enfermedad82 y por eso se justifica la neurorehabilitación intensiva.83
A menudo se observa la recuperación total; la mayoría de los pacientes recuperan la capacidad de deambular, incluso en casos graves, pero la discapacidad sigue siendo hasta del 10%. La mortalidad estimada del SGB es del 3%, pero es el doble en pacientes que recibieron respiración asistida durante meses y puede llegar al 10% - 20% en pacientes con enfermedades preexistentes, en especial la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la fragilidad de la vejez avanzada son desventajas importantes. Tras sufrir el SGB muchos pacientes necesitan por lo menos un año para recuperarse y volver a su nivel productivo anterior.83
► PRECAUCIONES
Las preguntas sobre las vacunas después de un SGB son muy frecuentes, pero difíciles de responder, ya que podría haber cierto riesgo con cualquier tipo de vacuna. En un estudio no se hallaron casos de SGB o SGB recurrente tras ningún tipo de vacuna.84 La vacuna antigripal es muy útil, en especial para pacientes ancianos con enfermedad pulmonar. La decisión de vacunar será a criterio del médico tratante tras conversar sobre sus ventajas y desventajas con el paciente.
La vacunación se asoció con el SGB en otros estudios. Por este motivo los Centers for Disease Control and Prevention publicaron precauciones contra el empleo de la vacuna antigripal si el paciente había sufrido SGB 6 semanas después de alguna vacunación.85 En realidad, el riesgo de recidiva del SGB tras una vacunación es muy pequeño.86
► INDICACIONES A FUTURO Y DESAFÍOS INMEDIATOS
La aparición reciente de casos de SGB asociados con el virus Zika subraya la importancia de continuar los estudios sobre esta enfermedad.87 En los pacientes afectados, la manifestación más frecuente fue la de una neuropatía axónica motora aguda y el 19% tenían anticuerpos nuevos contra el glucolípido GA1. El virus se extendió a partir de una infección transmitida por mosquitos y también por contacto sexual y es probable que se extienda por las 3 Américas.
Muchas zonas con mayor riesgo de infección también tienen condiciones higiénicas deficientes y escaso acceso al tratamiento neurointensivo moderno. Por último, es necesario emplear los mayores conocimientos actuales sobre la patogénesis para el tratamiento y la prevención. Estudios inmunoterapéuticos que bloquean la cascada del complemento (eculizumab,88,89 anticuerpos monoclonales que se unen al factor 5 del complemento) están en marcha.
► CONCLUSIÓN
El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad neurológica aguda y discapacitante. El tratamiento es de apoyo, con tratamiento inmunomodulador, pero puede implicar cuidados intensivos prolongados y neurorehabilitación también prolongada. El SGB puede afectar profundamente la vida del paciente y su familia porque su mejoría total quizás lleve años. No obstante, los resultados son buenos para numerosos pacientes.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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