Hay una enorme distancia entre la investigación y la medicina práctica | 02 ABR 17
Haciendo que la mentalidad y el contexto social importen
Los elementos psicológicos y sociales juegan un papel crucial en la determinación de los resultados clínicos (en el mundo real)
Autor: Alia J Crum, assistant professor of psychology, Kari A Leibowitz, doctoral candidate, Abraham Verghese, professor of medicine Fuente: BMJ 2017; 356: j674 Making mindset matter
Página 1
Introducción
El estándar actual para la evaluación de medicamentos y tratamientos, el ensayo controlado aleatorio, consiste en identificar los efectos de los ingredientes activos, restando los efectos producidos por el placebo. Este modelo aísla eficazmente el tratamiento médico comparándolo con las fuerzas de curación "médicamente superfluas", incluyendo el contexto social (por ejemplo, el ritual médico, la relación paciente-proveedor, la reputación institucional, la marca), la mentalidad del paciente (p/ej. La esperanza encarnada de sanar), y la habilidad natural del cuerpo para curarse espontáneamente con el tiempo.
El ensayo aleatorio es un buen y riguroso estándar para probar la eficacia de los nuevos medicamentos. Pero lo que este modelo oscurece es que, en la práctica de la medicina, los elementos psicológicos y sociales subyacentes a los efectos del placebo siguen siendo una influencia en el tratamiento activo. De hecho, los diagnósticos médicos y los tratamientos nunca están aislados de la mentalidad del paciente y del contexto social.
Desde esta perspectiva, todo el significado del efecto placebo cambia. Ya no es una respuesta misteriosa a una píldora de azúcar, sino el andamiaje de las fuerzas psicológicas y sociales -el sistema de apoyo- en el que descansa el efecto total del tratamiento. Sabiendo esto, podemos ir más allá de simplemente preguntar cómo un tratamiento se compara con un placebo y comenzar a hacer preguntas más útiles, tales como: ¿cuáles son los componentes que conducen las respuestas al placebo y qué podemos hacer, como pacientes y proveedores, para aprovechar más eficazmente estos componentes para mejorar la asistencia sanitaria?
Lo que dice la ciencia
La respuesta placebo, evocada por la mentalidad de la gente (expectativa consciente o encarnada) de que se van a curar, puede representar un beneficio clínicamente significativo en un 60-90% estimado de los cuadros clínicos, incluyendo dolor, ansiedad, depresión, enfermedad de Parkinson, asma, alergias, hipertensión, las deficiencias inmunológicas y la enfermedad de Alzheimer e incluso en la recuperación de la cirugía.12Investigaciones neurobiológicas en los últimos 30 años han demostrado que la expectativa de curarse estimula distintas áreas cerebrales asociadas con la ansiedad, el dolor y los circuitos de recompensa así como ciertos sistemas biológicos, incluyendo los sistemas cardiovascular, endocrino, respiratorio, nervioso e inmunológico.12
Además, esta investigación muestra diferentes mentalidades que evocan correlatos objetivos distintos que trabajan a través de una cascada única de efecto fisiológico para producir el resultado esperado. Por ejemplo, la mentalidad de alivio del dolor activará los sistemas opioides endógenos en el cerebro, mientras que la mentalidad de reducción de la ansiedad activará los cambios correspondientes en los córtex cingulados anteriores y orbitinofrontales, así como en la activación del sistema nervioso simpático y la frecuencia cardíaca.2
Las mentalidades también son responsables de los efectos negativos o "nocebo" que incluyen una mayor respuesta al dolor después de que a los pacientes se les informó que una inyección les iba a doler y aumentó de la presencia de efectos secundarios como náuseas, fatiga y disfunción sexual después de que el médico les reveló los posibles efectos secundarios negativos de la medicación.4 Se estima que entre los 4-26% de los participantes asignados al azar a placebo en ensayos clínicos abandonan debido a los efectos nocebo.5
La investigación también sugiere que los beneficios de los tratamientos conductuales están influenciados por la mentalidad de los pacientes sobre esos comportamientos. Por ejemplo, los efectos fisiológicos de los nutrientes difieren dependiendo de las creencias individuales sobre esos nutrientes. 6 Asimismo, los beneficios físicos del ejercicio dependen del grado en que alguien perciba a una actividad física específica como un "buen ejercicio".7
Los estudios han demostrado que creer que el estrés es debilitante para el rendimiento o la productividad altera la actividad del cortisol y la respuesta de la dehidroepiandrosterona cuando se compara con creer que el estrés puede estar aumentando su productividad.8 En un estudio de cohortes grande de más de 28.000 personas se encontró que entre quienes creían que el estrés afectaba negativamente a la salud fueron 43% más propensos a morir prematuramente.9
Las mentalidades no aparecen de la nada; son moldeadas por el contexto social. En medicina, estas fuentes incluyen expectativas explícitas establecidas por el médico y por los factores sociales o ambientales más sutiles. Una revisión de los estudios de "diseño abiertamente oculto" encontró que cuando el medicamento es administrado abiertamente por un médico o proveedor de atención médica que informa al paciente que experimentará un beneficio (como alivio del dolor, presión arterial reducida), tiene un efecto significativamente mayor que cuando es administrado por una máquina oculta.10 Estos estudios demuestran que el lenguaje de un médico es tremendamente importante11, pero las señales sutiles como la chaqueta del doctor y la etiqueta, el color, el precio y la publicidad de los medicamentos también pueden marcar la diferencia.1213
Las cualidades de la relación paciente-proveedor, como la empatía y la comprensión, también pueden producir mejoras fisiológicas mensurables más allá de los efectos del tratamiento real al aumentar las expectativas del paciente, reducir la ansiedad, aumentar el apoyo psicológico y mejorar el estado de ánimo del paciente. Por ejemplo, la empatía de los médicos se ha asociado con mejores resultados clínicos para los pacientes con diabetes, incluyendo un mejor control de la hemoglobina A1c y del colesterol LDL14 y menos casos de complicaciones metabólicas agudas.15
Un ensayo aleatorio en pacientes con nuevos resfriados encontró que las percepciones positivas del médico, las cualidades de la relación médico-paciente pueden afectar a la salud tanto directamente evocando cambios en las respuestas cardiovasculares como inmunológicas e, indirectamente, mejorando la adherencia y la duración de los síntomas acompañados de cambios correspondientes en la interleucina-8 y en el recuento de neutrófilos. Reduciendo las demandas de tratamiento médico innecesario.1415
Avanzando
A pesar de los beneficios potenciales de las fuerzas psicológicas y sociales en la curación han recibido mucha menos atención que las drogas y los dispositivos. La mayoría de los médicos están utilizando estos componentes a diario, pero su conocimiento de esto y la eficacia es variable. Los médicos reciben un entrenamiento mínimo acerca de cómo aprovechar estas fuerzas para beneficio de sus pacientes. Más allá de aceptar estas fuerzas como componentes predominantes y críticos del encuentro clínico, se necesitan otros pasos para comprenderlas y aprovecharlas mejor. Ofrecemos las siguientes recomendaciones para la investigación, la educación y los sistemas de salud.
Investigación
La ciencia de la psicología de la salud está mejorando rápidamente, agudizando nuestra capacidad de cuantificar, comprender y operacionalizar los efectos clínicamente relevantes de experiencias subjetivas de las mentalidades, la conexión y la confianza. Ahora necesitamos investigaciones interdisciplinarias que manipulen elementos psicosociales en el contexto de las prácticas médicas existentes.
Los estudios que utilizan medidas fisiológicas como resultados nos permitirán abordar cuestiones tales como: ¿cómo podemos informar a los pacientes de los riesgos o efectos secundarios sin causar un daño innecesario? ¿Cómo podemos crear contextos sociales, relaciones imbuidas de calidez y competencia para personas de todas las razas, géneros, edades y orígenes? ¿Qué mentalidades individuales e institucionales pueden ayudar a los médicos a conectarse con los pacientes al mismo tiempo que priorizar el autocuidado y reducir el agotamiento? ¿Cómo pueden las fuerzas psicológicas y sociales ayudar a prevenir serios descuidos, errores médicos, retrasos en el diagnóstico y exámenes y tratamientos innecesarios?
Práctica y educación
En el mejor de los casos, los médicos y los pacientes ya están aprovechando las fuerzas detrás del efecto placebo. Sin embargo, se debe desarrollar una capacitación adicional para resaltar el papel de las fuerzas psicológicas y sociales en la curación y para proporcionar las habilidades y los conocimientos necesarios para ayudar a los estudiantes de medicina y a los residentes a aprovechar sus fortalezas personales para conectarse con diversos pacientes; conformar las expectativas del paciente en medio de circunstancias inciertas o amenazadoras; e informar a los pacientes sobre el papel de las fuerzas psicológicas y sociales permitiéndoles elegir las mentalidades óptimas y moldear el contexto social a su favor.
Sistemas de salud
La reforma del sistema de salud debe alinearse y promover el uso efectivo de los elementos psicosociales en la asistencia sanitaria. Un primer paso es repensar y reformar los estándares de los ensayos aleatorios para que incluyan condiciones naturales (sin tratamiento con placebo) y condiciones en las que los elementos del contexto social y de la mentalidad están presentes o ausentes (condiciones de placebo altas o bajas), lo que permite a los investigadores entender cómo las creencias, las etiquetas y el contexto pueden ayudar a magnificar el efecto de la droga y del tratamiento. Además, es hora de reconsiderar las mejores prácticas para informar a los pacientes de los efectos secundarios para evitar que esos efectos sean más probables.
Se deben proporcionar los incentivos y los recursos sistémicos adecuados para asegurar que las lecciones aprendidas en la formación médica se implementen y se evalúen para probar su eficacia. Esto debería incluir proporcionar el tiempo suficiente y los incentivos para que los médicos aprovechen las relaciones con los pacientes. Los modelos de atención coordinada, en los que los pacientes cuentan con un equipo integral de asistencia sanitaria, podrían ayudar a aprovechar la mentalidad del paciente y el contexto social mediante el tratamiento holístico de las personas.
Los avances en la tecnología médica también deben aprovecharse para liberar a los médicos de tiempo para centrarse en el contexto social y en la relación del encuentro clínico. Cuando se implementan de manera efectiva, estos avances tecnológicos pueden conducir al médico de nuevo a la práctica fundamental de la medicina real, que incluye proporcionar el toque personal que nunca puede ser reemplazado por la tecnología.19
Abordar las amenazas futuras para nuestra salud y la creciente complejidad de las enfermedades no transmisibles requerirá de todos los instrumentos a nuestra disposición para mejorar la salud y el bienestar de nuestra población. Junto con los avances en el tratamiento farmacológico y quirúrgico, una mejor comprensión de la capacidad del contexto social y de la mentalidad de los pacientes para evocar propiedades curativas en el cuerpo puede ser un recurso extraordinario para la salud y la curación. Necesitamos abrir nuestras propias mentes a esa posibilidad.
El estándar actual para la evaluación de medicamentos y tratamientos, el ensayo controlado aleatorio, consiste en identificar los efectos de los ingredientes activos, restando los efectos producidos por el placebo. Este modelo aísla eficazmente el tratamiento médico comparándolo con las fuerzas de curación "médicamente superfluas", incluyendo el contexto social (por ejemplo, el ritual médico, la relación paciente-proveedor, la reputación institucional, la marca), la mentalidad del paciente (p/ej. La esperanza encarnada de sanar), y la habilidad natural del cuerpo para curarse espontáneamente con el tiempo.
El ensayo aleatorio es un buen y riguroso estándar para probar la eficacia de los nuevos medicamentos. Pero lo que este modelo oscurece es que, en la práctica de la medicina, los elementos psicológicos y sociales subyacentes a los efectos del placebo siguen siendo una influencia en el tratamiento activo. De hecho, los diagnósticos médicos y los tratamientos nunca están aislados de la mentalidad del paciente y del contexto social.
Fig 1 Las fuerzas psicológicas y sociales de la curación se consideran típicamente en competencia con los efectos de los fármacos en los ensayos controlados con placebo, pero en la práctica cotidiana subyacen en todos los efectos del tratamiento. Los porcentajes relativos de la respuesta al placebo y las respuestas a los fármacos varían según los fármacos y las condiciones
Los pacientes están influenciados por su confianza en los médicos y por la forma en que sus médicos los escuchan, los involucran y los informanCuando interactúan con los pacientes, los médicos comunican la evidencia científica dentro del marco de los juicios subjetivos, las expectativas de los resultados del tratamiento y las preferencias percibidas por el paciente. Los pacientes están influenciados por su confianza en los médicos y por la forma en que sus médicos los escuchan, los involucran y los informan. El contexto o el entorno, como la marca, el precio y la publicidad de los medicamentos, o las credenciales del hospital o del doctor, también influyen. En lugar de ser incidentales al tratamiento, estos elementos psicológicos y sociales juegan un papel crucial en la determinación de los resultados clínicos (en el mundo real).
Desde esta perspectiva, todo el significado del efecto placebo cambia. Ya no es una respuesta misteriosa a una píldora de azúcar, sino el andamiaje de las fuerzas psicológicas y sociales -el sistema de apoyo- en el que descansa el efecto total del tratamiento. Sabiendo esto, podemos ir más allá de simplemente preguntar cómo un tratamiento se compara con un placebo y comenzar a hacer preguntas más útiles, tales como: ¿cuáles son los componentes que conducen las respuestas al placebo y qué podemos hacer, como pacientes y proveedores, para aprovechar más eficazmente estos componentes para mejorar la asistencia sanitaria?
Lo que dice la ciencia
La respuesta placebo, evocada por la mentalidad de la gente (expectativa consciente o encarnada) de que se van a curar, puede representar un beneficio clínicamente significativo en un 60-90% estimado de los cuadros clínicos, incluyendo dolor, ansiedad, depresión, enfermedad de Parkinson, asma, alergias, hipertensión, las deficiencias inmunológicas y la enfermedad de Alzheimer e incluso en la recuperación de la cirugía.12Investigaciones neurobiológicas en los últimos 30 años han demostrado que la expectativa de curarse estimula distintas áreas cerebrales asociadas con la ansiedad, el dolor y los circuitos de recompensa así como ciertos sistemas biológicos, incluyendo los sistemas cardiovascular, endocrino, respiratorio, nervioso e inmunológico.12
Además, esta investigación muestra diferentes mentalidades que evocan correlatos objetivos distintos que trabajan a través de una cascada única de efecto fisiológico para producir el resultado esperado. Por ejemplo, la mentalidad de alivio del dolor activará los sistemas opioides endógenos en el cerebro, mientras que la mentalidad de reducción de la ansiedad activará los cambios correspondientes en los córtex cingulados anteriores y orbitinofrontales, así como en la activación del sistema nervioso simpático y la frecuencia cardíaca.2
Las mentalidades también son responsables de los efectos negativos o "nocebo" que incluyen una mayor respuesta al dolor después de que a los pacientes se les informó que una inyección les iba a doler y aumentó de la presencia de efectos secundarios como náuseas, fatiga y disfunción sexual después de que el médico les reveló los posibles efectos secundarios negativos de la medicación.4 Se estima que entre los 4-26% de los participantes asignados al azar a placebo en ensayos clínicos abandonan debido a los efectos nocebo.5
La investigación también sugiere que los beneficios de los tratamientos conductuales están influenciados por la mentalidad de los pacientes sobre esos comportamientos. Por ejemplo, los efectos fisiológicos de los nutrientes difieren dependiendo de las creencias individuales sobre esos nutrientes. 6 Asimismo, los beneficios físicos del ejercicio dependen del grado en que alguien perciba a una actividad física específica como un "buen ejercicio".7
Los estudios han demostrado que creer que el estrés es debilitante para el rendimiento o la productividad altera la actividad del cortisol y la respuesta de la dehidroepiandrosterona cuando se compara con creer que el estrés puede estar aumentando su productividad.8 En un estudio de cohortes grande de más de 28.000 personas se encontró que entre quienes creían que el estrés afectaba negativamente a la salud fueron 43% más propensos a morir prematuramente.9
Las mentalidades no aparecen de la nada; son moldeadas por el contexto social. En medicina, estas fuentes incluyen expectativas explícitas establecidas por el médico y por los factores sociales o ambientales más sutiles. Una revisión de los estudios de "diseño abiertamente oculto" encontró que cuando el medicamento es administrado abiertamente por un médico o proveedor de atención médica que informa al paciente que experimentará un beneficio (como alivio del dolor, presión arterial reducida), tiene un efecto significativamente mayor que cuando es administrado por una máquina oculta.10 Estos estudios demuestran que el lenguaje de un médico es tremendamente importante11, pero las señales sutiles como la chaqueta del doctor y la etiqueta, el color, el precio y la publicidad de los medicamentos también pueden marcar la diferencia.1213
Las cualidades de la relación paciente-proveedor, como la empatía y la comprensión, también pueden producir mejoras fisiológicas mensurables más allá de los efectos del tratamiento real al aumentar las expectativas del paciente, reducir la ansiedad, aumentar el apoyo psicológico y mejorar el estado de ánimo del paciente. Por ejemplo, la empatía de los médicos se ha asociado con mejores resultados clínicos para los pacientes con diabetes, incluyendo un mejor control de la hemoglobina A1c y del colesterol LDL14 y menos casos de complicaciones metabólicas agudas.15
Un ensayo aleatorio en pacientes con nuevos resfriados encontró que las percepciones positivas del médico, las cualidades de la relación médico-paciente pueden afectar a la salud tanto directamente evocando cambios en las respuestas cardiovasculares como inmunológicas e, indirectamente, mejorando la adherencia y la duración de los síntomas acompañados de cambios correspondientes en la interleucina-8 y en el recuento de neutrófilos. Reduciendo las demandas de tratamiento médico innecesario.1415
Avanzando
A pesar de los beneficios potenciales de las fuerzas psicológicas y sociales en la curación han recibido mucha menos atención que las drogas y los dispositivos. La mayoría de los médicos están utilizando estos componentes a diario, pero su conocimiento de esto y la eficacia es variable. Los médicos reciben un entrenamiento mínimo acerca de cómo aprovechar estas fuerzas para beneficio de sus pacientes. Más allá de aceptar estas fuerzas como componentes predominantes y críticos del encuentro clínico, se necesitan otros pasos para comprenderlas y aprovecharlas mejor. Ofrecemos las siguientes recomendaciones para la investigación, la educación y los sistemas de salud.
Investigación
La ciencia de la psicología de la salud está mejorando rápidamente, agudizando nuestra capacidad de cuantificar, comprender y operacionalizar los efectos clínicamente relevantes de experiencias subjetivas de las mentalidades, la conexión y la confianza. Ahora necesitamos investigaciones interdisciplinarias que manipulen elementos psicosociales en el contexto de las prácticas médicas existentes.
Los estudios que utilizan medidas fisiológicas como resultados nos permitirán abordar cuestiones tales como: ¿cómo podemos informar a los pacientes de los riesgos o efectos secundarios sin causar un daño innecesario? ¿Cómo podemos crear contextos sociales, relaciones imbuidas de calidez y competencia para personas de todas las razas, géneros, edades y orígenes? ¿Qué mentalidades individuales e institucionales pueden ayudar a los médicos a conectarse con los pacientes al mismo tiempo que priorizar el autocuidado y reducir el agotamiento? ¿Cómo pueden las fuerzas psicológicas y sociales ayudar a prevenir serios descuidos, errores médicos, retrasos en el diagnóstico y exámenes y tratamientos innecesarios?
Práctica y educación
En el mejor de los casos, los médicos y los pacientes ya están aprovechando las fuerzas detrás del efecto placebo. Sin embargo, se debe desarrollar una capacitación adicional para resaltar el papel de las fuerzas psicológicas y sociales en la curación y para proporcionar las habilidades y los conocimientos necesarios para ayudar a los estudiantes de medicina y a los residentes a aprovechar sus fortalezas personales para conectarse con diversos pacientes; conformar las expectativas del paciente en medio de circunstancias inciertas o amenazadoras; e informar a los pacientes sobre el papel de las fuerzas psicológicas y sociales permitiéndoles elegir las mentalidades óptimas y moldear el contexto social a su favor.
Sistemas de salud
La reforma del sistema de salud debe alinearse y promover el uso efectivo de los elementos psicosociales en la asistencia sanitaria. Un primer paso es repensar y reformar los estándares de los ensayos aleatorios para que incluyan condiciones naturales (sin tratamiento con placebo) y condiciones en las que los elementos del contexto social y de la mentalidad están presentes o ausentes (condiciones de placebo altas o bajas), lo que permite a los investigadores entender cómo las creencias, las etiquetas y el contexto pueden ayudar a magnificar el efecto de la droga y del tratamiento. Además, es hora de reconsiderar las mejores prácticas para informar a los pacientes de los efectos secundarios para evitar que esos efectos sean más probables.
Se deben proporcionar los incentivos y los recursos sistémicos adecuados para asegurar que las lecciones aprendidas en la formación médica se implementen y se evalúen para probar su eficacia. Esto debería incluir proporcionar el tiempo suficiente y los incentivos para que los médicos aprovechen las relaciones con los pacientes. Los modelos de atención coordinada, en los que los pacientes cuentan con un equipo integral de asistencia sanitaria, podrían ayudar a aprovechar la mentalidad del paciente y el contexto social mediante el tratamiento holístico de las personas.
Los avances en la tecnología médica también deben aprovecharse para liberar a los médicos de tiempo para centrarse en el contexto social y en la relación del encuentro clínico. Cuando se implementan de manera efectiva, estos avances tecnológicos pueden conducir al médico de nuevo a la práctica fundamental de la medicina real, que incluye proporcionar el toque personal que nunca puede ser reemplazado por la tecnología.19
Abordar las amenazas futuras para nuestra salud y la creciente complejidad de las enfermedades no transmisibles requerirá de todos los instrumentos a nuestra disposición para mejorar la salud y el bienestar de nuestra población. Junto con los avances en el tratamiento farmacológico y quirúrgico, una mejor comprensión de la capacidad del contexto social y de la mentalidad de los pacientes para evocar propiedades curativas en el cuerpo puede ser un recurso extraordinario para la salud y la curación. Necesitamos abrir nuestras propias mentes a esa posibilidad.
Resumen de puntos principales
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