Tratamiento profiláctico | 03 MAR 17
Tratamiento de las personas expuestas a enfermedades infecciosas
Ante una persona expuesta a una enfermedad infecciosa: ¿Cuándo está indicada la profilaxis? ¿Cuánto es el riesgo de infección? ¿A quiénes se debe excluir de las actividades laborales o escolares?
Autor: Bader MS, Brooks A, Kelly DV Cleveland Clinic J Medicine 2017;65-80
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| Resumen Toda persona expuesta a una enfermedad infecciosa se debe evaluar rápidamente e identificar la fuente infecciosa. Una respuesta sistemática incluye tratamiento profiláctico posexposición de estar indicado, medidas para detener la infección a fin de prevenir su transmisión, consejería y educación para los involucrados y evaluación de aquellos que pueden necesitar la exclusión del trabajo. El tratamiento profiláctico posexposición debe comenzar cuanto antes, mientras se aguardan los resultados de las pruebas diagnósticas, a fin de aumentar la posibilidad de prevenir o mejorar la infección. |
► Elementos esenciales del tratamiento posexposición
• Cuidado inmediato de la herida o cualquier otro lugar de exposición en los casos de exposiciones transmitidas por sangre y lesiones con riesgo de tétanos y rabia. Esto incluye el lavado exhaustivo con agua y jabón o la limpieza con un antiséptico, la irrigación de las membranas mucosas afectadas y el desbridamiento de tejidos desvitalizados. 1–6
• Decidir la necesidad de profilaxis posexposición, el tipo, la dosis, la vía y la duración.
• Iniciar la profilaxis lo antes posible.
• Determinar un plan de evaluación inicial y de seguimiento de la persona expuesta.
• Aconsejar a las mujeres expuestas que están embarazadas o amamantando sobre los riesgos y los beneficios de la profilaxis posexposición para ellas, el feto o el bebé.
•Identificar las precauciones necesarias para el control de la infección, incluso la exclusión de la asistencia al trabajo o la escuela.
• Consejería y apoyo psicológico para la persona expuesta, que debe conocer los riesgos de contraer la infección y transmitirla a otros, los beneficios y los efectos adversos de la profilaxis posexposición, la importancia de adherir al tratamiento y el plan de seguimiento. Deben saber que estas medidas no impiden totalmente la posibilidad de que se infecte y que es necesario procurar la atención médica si tienen fiebre o síntomas o signos de infección.1,2
La profilaxis a la exposición se iniciará a la brevedad e incluye la historia clínica de la persona expuesta y estudios de laboratorio.
Todas las personas expuestas no tienen el mismo riesgo de contraer la infección► ¿Está indicada la profilaxis posexposición?
El tratamiento posexposición comienza con la evaluación del paciente para determinar la probabilidad de que la exposición genere una infección; si la persona expuesta es susceptible a la infección o si tiene más riesgo de complicaciones que la población general y si es necesaria la profilaxis posexposición. Se debe efectuar una anamnesis dirigida, el examen físico y pruebas de laboratorio de la persona expuesta y de la fuente, de ser posible.1,2
La profilaxis posexposición debe comenzar cuanto antes a fin de aumentar al máximo sus efectos mientras se aguardan los resultados de otras pruebas diagnósticas. No obstante, si la persona expuesta se atiende pasado el tiempo recomendado, la profilaxis aún puede ser eficaz para ciertas infecciones que tienen un período de incubación prolongado, como el tétanos y la rabia.5,6
► ¿Cuál es la magnitud del riesgo de infección?
Todas las personas expuestas no tienen el mismo riesgo de contraer la infección. El riesgo depende de:
- Tipo y extensión de la exposición
- Características del agente infeccioso (virulencia, carga de exposición)
- Estado de la fuente de infección (si se encuentra en el período de infección o está siendo tratada). El tratamiento puede acortar la duración de la eliminación bacteriana y por consiguiente disminuir el riesgo de transmisión de ciertas infecciones como la tuberculosis, la infección por meningococos, la infección por estreptococos grupo A invasivo, y la tos ferina7
- Situación inmunitaria de la persona expuesta (infección previa o vacunación). Si adquirió inmunidad ante la infección no necesitará profilaxis posexposición.
- Si la persona expuesta adoptó medidas preventivas adecuadas como el empleo de delantal, barbijo y guantes, no necesitará profilaxis posexposición.
La mayor parte de las personas asintomáticas que estuvieron expuestas a la mayoría de las infecciones no necesitan ser excluidas del trabajo o de la escuela. Sin embargo, las personas susceptibles, especialmente el personal sanitario expuesto a sarampión, parotiditis, rubeola y varicela, deben ser excluidos de la actividad laboral mientras estén en el período de transmisión de estas enfermedades, aunque estén asintomáticos11,12 Las personas asintomáticas con infecciones de transmisión aérea, gotitas o contacto deben ser exceptuadas del trabajo hasta que ya no transmitan la infección.1,2,7,9–15
≈ ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VÍA HEMÁTICA
Los gérmenes se pueden transmitir por pinchaduras accidentales de agujas, exposición de los ojos, las mucosas y lesiones de la piel expuestas al sitio infectado, sangre, fluidos (líquido cefalorraquídeo, derrames pleurales, pericárdicos y peritoneales, líquido amniótico, semen y secreciones vaginales).
La orina, la saliva, el sudor, las lágrimas y el vómito no son infecciosos a menos que contengan sangre.16
Los cuadros siguientes sintetizan el tratamiento posexposición ante los distintos gérmenes o virus.
Cuadro 1. Tratamiento posexposición a gérmenes transmitidos por vía hemática
Fuente | Persona expuesta | Profilaxis posexposición | Evaluación inicial y seguimiento |
| Virus de la hepatitis B (VHB) Paciente infectado por el (VHB) con HBsAg positivo (no vacunado). Este virus es el más contaminante de los trasmitidos por vía hemática | No vacunado o sin respuesta a las 3 primeras dosis de la vacuna | Dosis única de HBIG 0,06 ml/kg IM, aplicada antes de pasados 7 días de la exposición seguida de series de vacunas VHB, a 0,1-2 meses y 6 meses, inyectadas en diferentes sitios que HBIG | Persona fuente de la infección: HbsAg si el estado es desconocido. Persona expuesta: al inicio HbsAg, anti-HBs, anti-HBc, HbsAg y anti-HBc a los 6 meses. |
| Infectado por VHB con HBsAg positivo (recibiendo dosis de vacuna) | Recibe la primera de las tres dosis de la vacuna | Dosis única de HBIG 0,06 ml/kg IM y completar las 3 dosis de la vacuna | No es necesaria restricción laboral ni escolar |
| Infectado por VHB con HBsAg positivo (con defensas suficientes) | Tuvo infección VHB, o está vacunado con respuesta adecuada | No necesita medidas profilácticas | --- |
| Paciente infectado por el virus de la hepatitis C (VHC) con anti-VHC y VHC-ARN positivos | Hepatitis C seronegativa | No existe profilaxis disponible | Persona fuente dela infección: Anti- VHC- ARN si el estado es desconocido. Personas expuestas: Anti-VHC, HCV ARN y ALT al inicio; HVC -ARN y ALT a las 4 semanas. Anti-HVC, HVC ARN y ALT a las 12 semanas. Anti-HVC y ALT a las 24 semanas. No se necesita restricción laboral ni escolar |
| Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) paciente infectado | HIV seronegativo | Tenofovir-emtricitabina 300/200 mg diarios + raltegravir 400 mg 2 por dia vía oral | Persona fuente de la infección: Anti-VIH1/VIH2 si se desconoce el estado. Persona expuesta: Anti-VIH1/HIV2 al inicio, a las 6 semanas y 16 semanas posexposición. Estudios de laboratorio y de función hepática y glucemia (si recibe Pls) y creatina fosfocinasa (si recibe raltegravir), al inicio, a las 2 y 4 semanas después de iniciar ARV. No es necesaria la restricción laboral ni escolar , incluso para el personal de salud |
♦ Enfermedades de transmisión sexual
Cuadro 2. Tratamiento posexposición a enfermedades de transmisión sexual
Fuente | Persona expuesta | Profilaxis | Evaluación inicial y seguimiento |
| Clamidia. Pacientes sintomáticos o asintomáticos con infección comprobada por pruebas microbiológicas (NAAT o cultivos) | Contacto sexual con la persona infectada dentro de los 60 días previos al comienzo de los síntomas o del diagnóstico. | Azitromicina 1 g oral como dosis única, o doxiciclina 100 mg 2 veces x día oral x 7 días; u ofloxacina 300 mg 2 veces x día durante 7 díasvía oral. | Pesquisa de los síntomas y pruebas en la pareja sexual para clamidia mediante NAAT de zonas genitales o extragenitales o la 1aorina de la mañana.Tratar a la pareja por clamidia. Evitar la relación sexual hasta 7 días después de finalizado el tratamiento con dosis única o hasta finalizar el tratamiento con dosis múltiples y el tratamiento de la pareja. Pruebas de curación en la mujer embarazada |
| Gonorrea. Pacientes sintomáticos o asintomáticos con infección comprobada por pruebas microbiológicas (NAAT) o cultivos. | Contacto sexual con la persona infectada dentro de los 60 días previos al comienzo de los síntomas o del diagnóstico. | Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única más dosis única de azitromicina 1 g oral o doxicilina 100 mg/2 veces x día vía oral durante 7 días, o cefixima 400–800 mg dosis única oral, más azitromicina 1 g dosis única oral o doxicilina 100 mg 2 veces x día, vía oral x 7 días. | Pesquisa de síntomas y prueba NAAT en la pareja de zonas genitales o extragenitales o la 1aorina de la mañana Tratar a la pareja. Evitar contacto sexual hasta 3 días después de finalizado el tratamiento con desaparición de los síntomas. Pruebas de curación en la mujer embarazada y en los tratados con cefixima o azitromicina. |
| Pediculosis púbica. Pacientes con infestación activa. | Contacto sexual con la persona infestada dentro de los 30 días antes del inicio de los síntomas o del diagnóstico | Permetrina crema al 1%, una aplicación en las superficies afectadas y enjuagar a los 10 minutos; o piretrinas con butóxido de piperonilo (0,33%), una aplicación en las superficies afectadas y enjuagar a los 10 minutos; o ivermectina 250 mg/kg 2 dosis orales con 2 semanas de intervalo entre c/u. | El caso índice y su pareja se deben abstener de contacto sexual hasta finalizar el tratamiento con desaparición de los síntomas y tratamiento de la pareja. No es necesaria la restricción laboral ni escolar. |
| Sífilis. Paciente con sífilis temprana (primaria, secundaria o sífilis latente temprana) | Contacto sexual con el caso índice: primaria: 90 días anteriores más la duración de los síntomas; secundaria: 6 meses anteriores más la duración de los síntomas; latente temprana:12 meses anteriores. | Penicilina benzatina G 2,4 millones de unidades IM en una sola dosis, o doxiciclina 100 mg 2 veces x día oral durante 14 días. | Pesquisa de síntomas y pruebas en la pareja con técnicas no treponémicas al inicio, a los 3 y a los 6 meses. Tratar a la pareja. Evitar contacto sexual hasta finalizar el tratamiento , documentar respuesta serológica y tratar a la pareja |
| Tricomoniasis. Paciente con tricomoniasis activa | Contacto sexual con el caso índice dentro de las 4 semanas anteriores al comienzo de los síntomas o del diagnóstico. | Metronidazol 2 g en dosis única oral, o metronidazol 500 mg 2 veces x día durante 7 días; o tinidazol 2 g dosis única oral. | Pesquisa de síntomas en la pareja. Pruebas en el caso índice o la pareja para vaginosis bacteriana. Tratar a la pareja, independientemente de los síntomas junto con el caso índice. Abstención en ambos de contacto sexual hasta una semana después del tratamiento, con desaparición de los síntomas y tratamiento de la pareja. |
♦ Tras una violación
En casos de violación, el riesgo de infecciones de transmisión sexual puede ser mayor debido al traumatismo y la hemorragia. Se debe indicar el tratamiento profiláctico en la evaluación incial a fin de cubrir a la paciente contra clamidia, gonorrea y tricomoniasis (una dosis única de ceftriaxone 250 mg, IM, azitromicina oral 1 g, y metronidazol 2 g porvía oral o tinidazol 2 g), además de profilaxiacontra el vIH si la vícitma consulta dentro de las 72 horas de la exposición (Cuadro 2).22,26
Se debe aplicar la vacuna contra la hepatitis B si la víctima no la ha recibido anteriormente.
Se recomienda la vacunación contra el papillomavirus para las víctimas de 9 a 26 años.21
► ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN POR VÍA RESPIRATORIA
Cuadro 3. Tratamiento posexposición a enfermedades transmitidas por vía respiratoria
Fuente | Persona expuesta | Profilaxis | Evaluación inicial y seguimiento |
| Sarampión. Paciente con infección activa (4-5 días antes del comienzo del exantema hasta 4 días después de terminado este.El virus es muy contagioso y permanece en el aire y en las superficies hasta 2 horas | Contactos, inmunocompetentes no inmunes | Vacuna a virus vivos (2 dosis de MMR o MMRV -en paciente no inmune a la varicela- subcutánea c/28 días o 3 meses, respectivamente, dentro de los 3 días de la exposición. | Exclusión laboral de los individuos no inmunes expuestos entre los 5 y los 21 días de la exposición, a menos que la vacuna se haya administrado dentro de los 3 días de la exposición. |
| Embarazada no inmune, lactantes < 12 meses o contactos inmunocomprometidos | Dosis única de inmuno globulina 0,5 ml/kg IM, o 400 mg/kg IV dentro de los 6 días de la exposición | Exclusión laboral inmediata de personas sintomáticas hasta ≥ 4 días después del inicio del exantema. | |
| Tuberculosis (TBC). Paciente con TBC pulmonar o laríngea no tratada | Contactos estrechos con persona infectada, independientemente de los antecedentes de TBC o de vacunación con BCG | Uno delos siguientes para TBC latente una vez descarada la TBC: Isoniazida 5 mg/kg/día oral + vitamina B6 25–50 mg/día oral durante 9 meses, o isoniazida 900 mg/por semana oral más vitamina B6 25–50 mg/día oral + rifapentina 900 mg/por semana, oral durante 3 meses. | Pesquisa de síntomas de TBC y prueba de tuberculina o IGRA al inicio y 8–12 semanas posexposición si al inicio era negativo para infección por TBC. Rx de tórax si la prueba de tuberculina cutánea o IGRA son positivos al inicio o durante el seguimiento. Hepatograma inicial y mensual si está con tratamiento para infección latente por TBC. No es necesaria la exclusión laboral ni escolar para los individuos asintomáticos expuestos con infección latente o sin ella. |
| Varicela y Herpes Zóster diseminado. Paciente con infección activa desde 1 o 2 días antes del comienzo de la erupción por varicela, o comienzo de erupción por herpes zóster hasta la aparición de las costras en todas las lesiones | Contactos inmunocompetentes noinmunes | Dos dosis de vacuna antivaricela SC1 con un mes de intervalo, la primera dosis dentro de los 5 días de la exposición. | Exclusión de actividades laborales en individuos expuestos no inmunes desde el día 8 al 21 después de la última exposición y del día 8 al 28 si recibieron inmunoglobulina humana contra la varicela zóster. |
| . | Mujer embarazada no inmune o contactos inmunocomprometidos. | Dosis única de inmunoglobulina contra la varicela zóster 125 unidades/ cada 10 kg IM/IV dentro de las 96 horas (hasta 10 días pos exposición, o inmunoglobulina 400 mg/kg IV cuando no se dispone de inmunoglobulina contra la varicela zóster. | Exclusión de actividades laborales en personas con varicela o herpes zóster diseminado hasta que todas las lesiones evolucionen a costras. |
► INFECCIONES TRANSMITIDAS POR GOTITAS DE FLUGGE
Cuadro 4. Tratamiento posexposición a enfermedades transmitidas por gotas de Flugge
Fuente | Persona expuesta | Profilaxis | Evaluación inicial y seguimiento |
| Estreptococo grupo A. Paciente con infección invasiva: síndrome de shock tóxico, fasciitis necrozante, meningitis, neumonía, desde 7 días previos al inicio de los síntomas hasta 24 horas de antibioticoterapia eficaz. | Alto riesgo de los contactos que conviven y los contactos próximos. | Considerar una de las siguientes pautas profilácticas dentro de las 24 horas y hasta 7 días después de la exposición: - cefalexina 250–500 mg 2 a 4 veces x día x 10 días oral; - o amoxicilina 500 mg 3-4 veces x día x 10 días vía oral; - o clindamicina 300 mg 3 veces x día x 10 días, oral; --o azitromicina 500 mg/día x 3-5 días, vía oral. | No es necesaria la exclusión laboral ni escolar en personas expuestas asintomáticas. |
| Gripe. Paciente sintomático con confirmación de laboratorio de gripe estacional por infección con virus A, B, o H1N1, desde un día previo al inicio de los síntomas, hasta 24 horas de la desaparición de la fiebre. | Contactos estrechos con alto riesgo de complicaciones de gripe o en contacto con personas con alto riesgo de complicaciones de gripe (diabetes, edad avanzada, tratamiento con corticoides, etc). | Dentro de las 48 de la última exposición se adoptará uno de las siguientes pautas profilácticas: -oseltamivir 75 mg/día x 10 días, vía oral; o durante el brote por un mínimo de 2 semanas y hasta 1 semana después de la identificación del último caso; - o zanamavir 10 mg (2 inhalaciones)/día x 10 días; o durante el brote por un mínimo de 2 semanas y hasta 1 semana después de la identificación del último caso. | No es necesaria la exclusión laboral ni escolar en personas expuestas asintomáticas. Exclusión de la atención de pacientes del profesional sanitario sintomático con gripe confirmada hasta que esté ≥ 24 horas afebril sin emplear antipiréticos. |
| Parotiditis. Paciente con parotiditis confirmada por laboratorio, desde 7 días antes del inicio a 9 días después. | Contactos próximos no inmunes. | Ninguno. | No es necesaria la exclusión laboral ni escolar en personas expuestas asintomáticas, incluyendo a los trabajadores sanitarios que están totalmente vacunados o recibieron 1 dosis de vacuna MMR. Exclusión laboral de personas susceptibles desde el día 12 posterior a la primera exposición no protegida hasta 25 días después de la última exposición. Exclusión laboral de personas sintomáticas, incluyendo al personal sanitario durante 9 días desde el inicio de la parotiditis. |
| Meningitis. Pacientes con infección meningocócica invasiva o bacteriemia desde 7 días antes del inicio hasta 24 horas de antibioticoterapia eficaz. | Alto riesgo de los contactos que conviven y los contactos próximos. | Administración inmediata de una de las siguientes pautas profilácticas hasta 14 días después de la exposición: -ciprofloxacina 500 mg, dosis única oral; -o ceftriaxona 250 mg dosis única IM; - o rifampicina 600 mg 2 veces x día x 2 días oral. | No es necesaria la exclusión laboral ni escolar en personas expuestas asintomáticas, incluyendo a los trabajadores sanitarios. |
| Tos ferina. Paciente sintomático en las primeras 3 semanas de la enfermedad, confirmada con cultivo, reacción en cadena de la polimerasa o serología, según la edad del paciente. | Alto riesgo de los contactos que conviven y los contactos próximos. | Administración de una de las siguientes pautas profilácticas lo antes posible, pero no más de 3 semanas de iniciados los síntomas: -azitromicina 500 mg el día 1 seguido de 250 mg los días 2 a 5, oral: - o trimpetoprima/sulfametoxazol 160/800 mg 2 veces x día x 14 días. | No es necesaria la exclusión laboral ni escolar en personas expuestas asintomáticas, incluyendo a los trabajadores sanitarios. Exclusión de individuos sintomáticos hasta 5 días de antibiótico-terapia eficaz o pruebas microbiológicas negativas. |
| Rubeola. Pacientes con rubeola confirmada desde una semana antes hasta 7 días después del inicio de la erupción. | Contactos no inmunes | Ninguno | Serología en etapa aguda y durante la convalecencia en las embarazadas susceptibles, con exposición no protegida. Exclusión del trabajo a personas susceptibles, expuestas desde el día 5 después de la primera exposición, hasta el día 23 después de la última exposición. Exclusión laboral de las personas sintomáticas con rubeola, incluyendo los profesionales de la salud, inmediatamente hasta 7 días después del inicio del exantema. |
► INFECCIONES TRANSMITIDAS POR CONTACTO, HERIDAS Y MORDEDURAS
Cuadro 5. Tratamiento posexposición a infecciones por contacto, heridas y mordeduras.
Fuente | Persona expuesta | Régimen profiláctico | Evaluación inicial y seguimiento. |
| Hepatitis A. Infección confirmada desde el período de incubación (15-50 días) hasta una semana después del inicio de la ictericia. | Contactos cercanos no inmunes entre 12 meses y 40 años de edad. Contactos cercanos no inmunes con inmunodeficiencia, hepatopatía crónica, edad <12 meses, adultos > 40 años, o alérgicos a la vacuna contra la hepatitits A. Contactos cercanos inmunes (infectados previamente o por lo menos 2 semanas antes de la exposición | Dos dosis de vacuna inactivada contra hepatitis A (1.440 unidades ELISA x 1 ml para Havrix; o 1 ml (50 U) para Vaqta IM en el músculo deltoides o glúteo con intervalo de 6 a 18 meses: o inmunoglobulina 0,02 ml/kg IM, dosis única dentro de las 2 semanas de la exposición | No es necesaria la exclusión laboral ni escolar en personas expuestas asintomáticas. Exclusión de personas con hepatitis A de la atención de pacientes, la manipulación de alimentos o las guarderías |
| Rabia. Mordedura o contacto con animal con presunta rabia. | Sin vacunación previa. | Hemoglobina contra la rabia humana 20 IU/kg, dosis única y 4 dosis de vacuna antirrábica 1 ml IM, si es posible próxima a la zona de la mordedura, los días 0, 3, 7 y 14 (quinta dosis el día 28 solo para personas inmunodeficientes). | No es necesaria la exclusión laboral ni escolar en personas expuestas asintomáticas. |
| Rabia. Contacto con pacientes infectados con rabia desde 2 semanas antes del inicio de los síntomas. | Previamente vacunado. | Dos dosis de vacuna antirrábica IM los días 0 y 3. | ------- |
| Escabiosis. Paciente con infestación no tratada | Contactos físicos y sexuales durante el mes previo antes del inicio de los síntomas y la confirmación del diagnóstico. | Permetrina crema al 5%, (tratamiento preferente). Aplicar desde el cuello hasta los dedos de los pies y enjuagar después de 8-14 hrs, repetir en 1-2 semanas; o crotamiton crema, loción al 10%, aplicar después de un baño, desde el mentón hasta los dedos de los pies, repetir en 24 horas; o 2 dosis de ivermectina 200 μg/kg/oral, con 2 semanas de intervalo. | Exclusión del individuo infestado hasta el término del tratamiento. No es necesaria la exclusión laboral ni escolar en personas expuestas asintomáticas. |
| Tétanos. No aplicable | Persona con lesiones sospechosas. Serie primaria de vacunaciones (≥ 3 dosis) completa | Heridas menores: limpiar las heridas y aplicar un refuerzo IM de toxoide tetánico (DTaP, Tdap, DT, TD, TT), si pasaron > 10 años de la última dosis de vacuna. Otras heridas: aplicar un refuerzo IM de toxoide tetánico (DTaP, Tdap, DT, TD, TT), si pasaron ≥ 5 años de la última dosis de vacuna. | No se requiere restricción laboral ni escolar en personas expuestas asintomáticas. |
| Tétano. No aplicable | Sin antecedente preciso de vacunación o vacunación incompleta (< de 3 dosis) | Heridas menores: limpiar las heridas y aplicar un refuerzo IM de toxoide tetánico (DTaP, Tdap, DT, TD, TT) y completar la serie de vacunación de acuerdo al programa. Otras heridas: aplicar un refuerzo IM de toxoide tetánico (DTaP, Tdap, DT, TD, TT) y completar la serie de vacunación de acuerdo al programa. | No es necesaria la exclusión laboral ni escolar en personas expuestas asintomáticas. |
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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