Diagnóstico, tratamiento y prevención | 16 ABR 17

Influenza

Información para no especialistas para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la gripe

Autor: Sam Ghebrehewet, Peter MacPherson, Antonia Ho. BMJ 2016;355:i6258

INDICE: 1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas

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Introducción

La OMS estima que aproximadamente mil millones de personas están infectadas y que debido a la influenza mueren hasta 500.000 personas/año. En general, la mayor carga de enfermedad ocurre en los niños, mientras que la mayor carga de la enfermedad en términos de hospitalización y muerte ocurre en aquellos con condiciones médicas subyacentes, infantes. niños pequeños y ancianos. Las cepas circulantes de los virus de la influenza actuales en los seres humanos incluyen el virus de la influenza A(H1N1)pdm09, influenza A(H3N2) y, ambos virus de la influenza B (B/Victoria y B/Yamagata).

► ¿Qué es el virus de la influenza?

La influenza es una infección viral aguda del tracto respiratorio que se propaga fácilmente de persona a persona

Hay 4 tipos de virus de la influenza: A, B, C y D, pero solo los virus de la influenza A y B causan enfermedades humanas clínicamente Importantes y epidemias estacionales.
Los virus de la influenza A causan la enfermedad clínica más grave y son la causa más común de epidemias y pandemias estacionales en las poblaciones humanas.

Virus de la gripe
Tipo	Clasificación	Reservorio	Grupos en riesgo
A	• Se clasifican en subtipos en base a la hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la superficie de la envoltura viral • Hasta la fecha se han identificado 18 subtipos de hemaglutinina y 11 de neuraminidasa • Solo 3 tipos de hemaglutinina (H1, H2 y H3) son reconocidos como causantes de enfermedades epidémicas en los seres humanos • La nomenclatura incluye el tipo y subtipo de virus, el huésped natural, la especie, el origen geográfico, el año de aislamiento y el número de la cepa (como H1N1/A/pato/Alberta /35/76)	Reservorio principal: aves acuáticas, pero los virus también circulan en muchas otras especies, como cerdos, los caballos y los mamíferos marinos	Infecta a personas de todas las edades, pero causa enfermedad en forma desproporcionada a los adultos mayores y las personas con problema de salud crónicos
B	Dividido en linajes a partir de la glucoproteína hemaglutinina	Principalmente seres humanos infectados	Los niños se ven afectados por la infección por el virus de la influenza B a una tasa desproporcionadamente mayor que la Población general
C	A diferencia de la influenza A o B, que en los seres humanos tienen 2 glucoproteínas (HA y NA), la gripe C tiene solo 1 glucoproteína (HEF)	Principalmente seres humanos infectados	Afecta a individuos de todas las edades, pero tiende a causar una enfermedad leve
D	Poco se sabe sobre ella, pero se piensa que está relacionada con el virus de la influenza tipo C	Principalmente afecta a cerdos y ganado vacuno	Se desconoce que provoque enfermedad en los sseres humanos

► ¿Cuáles son los síntomas de la influenza?

La influenza se caracteriza por un inicio repentino de fiebre, mialgias, cefalea, malestar general, tos seca, dolor de garganta y congestión nasal. Los síntomas gastrointestinales como vómitos y diarrea son también comunes. El período de incubación de la influenza (tiempo desde la infección hasta el desarrollo de los síntomas) es de 1 a 4 días. La difusión viral, cuando el virus es Infeccioso, ocurre generalmente desde un día antes de la aparición de los síntomas hasta 5-7 días después.

La influenza puede causar enfermedad grave o muerte, en particular en los individuos de alto riesgo. La mortalidad es mayor si la gripe es complicada (enfermedad que requiere hospitalización o que exacerba una enfermedad crónica subyacente) en todos los grupos de edad, pero es mayor en los niños ≤6 meses.

► ¿Cómo afectan las epidemias de influenza y como ocurren las pandemias?

Los cambios menores que ocurren entre las estaciones de la influenza en las proteínas de los virus (conocidos como desvíos antigénicos) dan lugar a epidemias anuales, con picos en el invierno de las regiones templadas (noviembre-abril en el hemisferio norte y mayo-octubre en el hemisferio sur). En las regiones tropicales y subtropicales, la estacionalidad de la influenza está menos definida. En contraste, las pandemias de influenza (epidemias mundiales graves) ocurren cuando emerge bruscamente un nuevo subtipo de influenza A, debido a un cambio importante en las proteínas de la superficie viral (cambio antigénico), a menudo provocado por la combinación con virus circulantes en los animales. La mayoría de las personas no tiene inmunidad contra el nuevo subtipo y la infección se propaga rápidamente.

Desvío antigénico versus aumento de la antigenicidad: consecuencias para las epidemias y pandemias
Desvío antigénico	Aumento antigénico
Acumulación de mutaciones en los genes que codifican los sitios de unión de los anticuerpos en los virus.	Un cambio súbito importante en la antigenicidad del virus que conduce a la aparición de cepas nuevas
Solo una cepa de virus (acumulación de mutaciones puntuales)	De una o más cepas de virus (de la reorganización del genoma)
Ocurre con frecuencia	Ocurre ocasionalmente
Generalmente responsable de las epidemias de gripe estacional y afecta la eficacia de la vacuna antigripal	Da lugar a pandemias que ocurren en forma irregular e impredecible debido a la falta de inmunidad a la nueva cepa en la población humana
Ocurre en el virus de la gripe A, B y C	Solo ocurre en el virus de la influenza A

► ¿Cómo se diagnostica la influenza?

La mayoría de las gripes se diagnostica clínicamente en la comunidad, a veces cuando se sabe que el virus está circulando. En los pacientes admitidos en el hospital se pueden tomar muestras respiratorias para hacer la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), el test de antígeno o rápido o el ensayo de inmunofluorescencia. En los brotes respiratorios en un contexto cerrado (como hogares de cuidado, escuelas, hospitales) puede hacerse un hisopado nasal de los primeros individuos sintomáticos, con el fin de identificar al organismo responsable.

Lo que es necesario saber

• La influenza es una infección viral aguda del tracto respiratorio que se propaga fácilmente de persona a persona

• La influenza suele ser autolimitada en los individuos sanos, quienes se recuperan en 3-7 días

• Los ancianos, niños <6 meses, embarazadas y personas con condiciones crónicas o inmunosupresión tienen mayor riesgo de complicaciones

• Ofrecer la vacunación antigripal a las personas con mayor riesgo de complicaciones de exposición a la gripe, así como a los niños pequeños, quienes son difusores eficientes de la infección.

• Las personas en grupos de alto riesgo pueden beneficiarse de la terapia antiviral, la hospitalización o los cuidados intensivos

¿A quiénes se deben prescribir antivirales para el tratamiento de la gripe? *

Individuos en riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe

• Adultos >65 años

• Personas con afecciones crónicas subyacentes (enfermedades crónicas del corazón, pulmón, riñón, hígado, sistema nervioso y metabólicas (como la diabetes)

• Individuos con inmunidad reducida (período post quimioterapia, asplenia, tratamiento prolongado con esteroides, disfunción esplénica o

infección por el VIH)

• Embarazadas, incluso hasta 2 semanas después del parto

• Cualquier otro individuo que el clínico considere que está en mayor riesgo de desarrollar complicaciones de la influenza

• Personas obesas mórbidas (índice de masa corporal> 40)

Personas admitidas en el hospital con influenza sospechada o confirmada

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* Basado en la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

► ¿Qué tratamientos están disponibles para la influenza?

En los individuos sanos, la influenza suele ser autolimitada. El tratamiento de la enfermedad no complicada en los individuos sanos es de apoyo e incluye antipiréticos, la adecuada ingesta de líquidos, reposo y no asistir al trabajo o la escuela hasta 24 horas después de la resolución de la fiebre, para limitar el contagio a otras personas.

La mayoría de los ensayos aleatorizados de medicamentos antivirales se han realizado en personas sanas y han demostrado modestas reducciones de la duración de los síntomas (0,7 días). Hay pocos estudios realizados en individuos con un alto riesgo de complicaciones. Los datos de los estudios y ensayos de observación indican que el tratamiento antiviral puede reducir los resultados adversos.

Por ejemplo, el metaanálisis a partir de 2015 reportó menos complicaciones del tracto respiratorio con requerimiento de antibióticos después del tratamiento con oseltamivir comparado con el placebo y menos hospitalizaciones. NICE, Public Health England, UK Chief Medical Officers y la OMS recomiendan el tratamiento de la gripe sospechada y confirmada para individuos con riesgo de complicaciones. Los médicos generales que consideran la prescripción de antivirales deben discutir con los pacientes los beneficios probables así como los daños posibles, como las náuseas y los vómitos.

Los individuos con influenza complicada pueden ser tratados con antivirales. El tratamiento es más eficaz si se inicia dentro de las 48 horas posteriores a la aparición de los síntomas, y no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de las investigaciones. Los inhibidores de la neuraminidasa, el oseltamivir y el zanamivir, inhiben la liberación de las células Infectadas y reducen la tasa de replicación viral.

El metaanálisis de los datos individuales de los participantes reveló que, en comparación con el tratamiento tardío, el tratamiento precoz (dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas) de los individuos hospitalizados con gripe complicada redujeron las probabilidades de mortalidad en un 52%. Para tratar las Infecciones bacterianas secundarias, los individuos pueden requerir terapia antibiótica.

► ¿Cómo se puede prevenir la influenza?

♦ Vacunación

La vacunación es el medio más eficaz para prevenir la gripe y sus complicaciones. Es posible que la inmunidad que se desarrolla en una temporada de influenza no brinde protección en los años siguientes debido a cambios en las cepas circulantes, el desvío antigénico y la disminución de la inmunidad. Las vacunas contra la influenza se actualizan anualmente con la inclusión de las cepas virales que se prevé van a circular en el invierno.

¿A quiénes se debe vacunar contra la gripe en el Reino Unido?

Personas con riesgo de complicaciones relacionadas con la gripe *

• Adultos >65 años

• Individuos con afecciones crónicas de salud (por ej., enfermedades crónicas del corazón, pulmón, riñón, hígado, neurológicas y metabólicas). enfermedades, como la diabetes)

• Individuos con inmunidad reducida (como después de quimioterapia, asplenia o disfunción esplénica, o infección por VIH)

• Embarazadas

• Personas obesas mórbidas (índice de masa corporal> 40)

Personas en riesgo de exposición a la influenza o la transmisión de influenza a grupos vulnerables

• Trabajadores sociales y de la salud

• Personas que conviven con personas vulnerables o que las cuidan

Personas que viven en entornos donde es probable la propagación rápida después de la introducción de la infección, que puede dar lugar a una elevada morbilidad y mortalidad

• Individuos que viven en centros de cuidado prolongado

Difusores eficientes de la gripe

• Niños de 2-<17 años

* Los niños <6 meses no son elegibles para recibir vacunas contra la influenza y deben estar protegidos contra la gripe a través de la vacunación de su madre durante el embarazo.

Las vacunas inactivadas no causan la enfermedad de la influenza y son seguras durante el embarazo.

Los calendarios de vacunación pueden variar internacionalmente, de modo que es importante verificar las políticas locales. En los adultos sanos, las vacunas inactivadas tienen una eficacia global del 60%. Cada vez se adoptan más las vacunas tetravalentes más nuevas debido a que proporcionan mayor protección por la inclusión de un Virus de la influenza B adicional.

Desde 2013, el programa británico de vacunación antigripal ha sido extendido a niños de 2 a 4 años, con el proyecto de aplicarlo en niños en edad escolar, ya que reduce la morbilidad protegiendo directamente a los niños y proporcionando protección indirecta a los grupos vulnerables (como los abuelos), por la transmisión en la comunidad. Se recomienda el aerosol nasal de vacuna con virus vivo atenuado para los niños de 2-<17 años, por su mayor eficacia e inmunidad contra las cepas no coincidentes comparado con las vacunas inactivadas.

Los estudios han descubierto que las vacunas inactivadas no causan la enfermedad de la influenza y son seguras durante el embarazo. Los efectos secundarios comunes de la vacunación son las reacciones locales en el sitio de la inyección y los síntomas similares a los del resfrío. La fiebre, el malestar y las mialgias son menos comunes. Las contraindicaciones son las reacciones alérgicas graves confirmadas (anafilaxia) a una vacuna antigripal previa o a cualquier componente de la vacuna. La vacuna de la gripe con virus vivo atenuado no debe ser administrada a los niños y adolescentes con inmunodeficiencia grave o a aquellos que toman salicilato debido al riesgo del síndrome de Reye. Dicha vacuna tampoco se recomienda para embarazadas o adultos con Inmunosupresión.

► Quimioprofilaxis antiviral

La influenza puede prevenirse o reducirse haciendo la profilaxis pos exposición (PEP) con antivirales (oseltamivir y zanamivir). NICE y el Departamento de Salud Pública de Inglaterra recomiendan que, cuando la influenza está en circulación se deben administrar antivirales en las siguientes situaciones:

• Grupos de riesgo

• Personas que tuvieron contacto cercano con personas con sospecha de influenza (es decir, que viven en el mismo hogar o entorno residencial) y

• si se puede iniciar la profilaxis dentro de las 48 horas (oseltamivir) o 36 horas (zanamivir) del contacto y

• no han sido vacunados contra la gripe en la temporada actual, o que han sido vacunados en <14 días desde el contacto o, si existe un desajuste significativo entre la vacuna y las cepas circulantes o, durante un brote en un ambiente cerrado, independientemente de si hubo o no vacunación.

► Control y aislamiento de las infecciones

Aunque las pruebas de eficacia publicadas son limitadas. la higiene de las manos y la etiqueta de la tos son probablemente intervenciones importantes que reducen la propagación de la gripe en la comunidad.

Durante un brote se debe disponer aislamiento de los residentes mientras dura el período infeccioso (5 días después del inicio de los síntomas) para limitar el contagio a otros. Puede ser necesario agrupar a los pacientes (es decir, en salas hospitalarias separadas o en diferentes pisos de una casa residencial). En las casas residenciales puede ser necesario suspender las admisiones nuevas hasta que el brote esté controlado. Es necesario Debe tenerse cuidado al trasladar a un paciente desde un hospital con un brote de influenza conocido hacia un hogar de cuidados o viceversa.

Respuesta los casos de gripe y ámbito de grupos o brotes
Intervenciones	Ámbito comunitario		Hogares de atención	Servicios de salud de agudos
	Pacientes en riesgo	Pacientes de bajo riesgo
Aislamiento de los pacientes	Evitar contacto con otras personas en riesgo y licenciarlas del trabajo, escuela o guardería hasta que estén asintomáticos	Evitar contacto con otras personas en riesgo Personas y licenciarlas del trabajo, escuela o guardería hasta Que estén asintomáticos	Si*	NO
Uso de PEP incluyendo barbijos	No se recomienda	No se recomienda	Si	NO
Implementar un `procedimiento riguroso para el control de la infección (lavado de manos, etiqueta de la tos; limpieza ambiental y depósito de basura)	Asesorar sobre higiene de manos y etiqueta de la tos	Asesorar sobre higiene de manos y etiqueta de la tos	Si	NO
Manejo sintomático	Si	Si*	Si	Si
Terapia antiviral para pacientes con influenza	Recomendado	No recomendado	Recomendado¥	Recomendado¥
Revisación regular para evaluar el deterioro clínico	Si†	No recomendado	Si†	SI
* Si no es posible o práctico, considerar agrupar a los pacientes tan pronto como sea posible. ¥ Considerar la profilaxis post exposición para otros pacientes en riesgo y residentes en hospitales y centros de cuidado domiciliario. † Tener un umbral bajo para derivar a la atención secundaria.

► Nuevos desarrollos para la prevención y el tratamiento de la influenza

Recientemente se han desarrollado vacunas que pueden generar anticuerpos contra múltiples cepas de virus de la influenza, y por lo tanto se podría superar la necesidad de vacunas anuales. Actualmente hay varios medicamentos en desarrollo para el tratamiento de los virus de la gripe, incluyendo el favipiravir, la nitazoxanida y el arbidol.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

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