Leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Leucemia mieloide aguda y otras neoplasias mieloides malignas infantiles: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

LEUCEMIA

SECCIONES

Información general

Por fortuna, el cáncer es poco frecuente en los niños y adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha aumentado lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, subespecialistas en cirugía pediátrica, radiooncólogos, oncólogos o hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurarse que los pacientes reciban los tratamientos, cuidados médicos de apoyo y rehabilitación que les permita lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).

La American Academy of Pediatrics delineó las directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología infantil, se llevan a cabo ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y la misma oportunidad de participar se les ofrece a la mayoría de los pacientes o sus familiares. Estos ensayos clínicos para niños y adolescentes con cáncer están diseñados generalmente para comparar lo que se considera un tratamiento posiblemente mejor con el tratamiento que se considera estándar. La mayor parte de los avances obtenidos en la identificación de tratamientos curativos para el cáncer infantil se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras considerables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2010, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50 %. Para la leucemia mieloide aguda, la tasa de supervivencia a 5 años aumentó durante el mismo período de menos de 20 a 68 % en niños menores de 15 años y de menos de 20 a 57 % en adolescentes de 15 a 19 años.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener más información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Leucemias mieloides en niños

Aproximadamente 20 % de las leucemias infantiles son de origen mieloide y representan un espectro de neoplasias malignas hematopoyéticas.[3] La mayoría de las leucemias mieloides son agudas y las restantes incluyen los trastornos mieloproliferativos crónicos o subagudos como la leucemia mielógena crónica (LMC) y la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ). Los síndromes mielodisplásicos (SMD) se presentan con mucha menos frecuencia en los niños que en los adultos y, casi invariablemente, consisten en afecciones clonales y preleucémicas.

La leucemia mieloide aguda (LMA) se define como un trastorno clonal ocasionado por una transformación maligna de una célula madre autorrenovable, derivada de la médula ósea o progenitora, la cual muestra una disminución en la tasa de autodestrucción, al igual que una capacidad de diferenciación anómala y, a menudo, limitada. Esta actividad conlleva un aumento en la acumulación en la médula ósea y otros órganos debido a estas células mieloides malignas. Para llamarse aguda, la médula ósea generalmente debe incluir más de 20 % de blastocitos leucémicos, con algunas excepciones según se describe en secciones subsiguientes.

La LMC es el trastorno mieloproliferativo crónico más común en la niñez aunque representa solo de 10 a 15 % de la leucemia mieloide infantil.[3] A pesar de que la LMC se diagnostica en niños muy pequeños, la mayoría de los pacientes tienen 6 años o más. La LMC es una panmielopatía clonal que incluye todos los linajes de las células hematopoyéticas. Aunque el recuento de glóbulos blancos (GB) puede resultar extremadamente elevado, la médula ósea no muestra un número alto de blastocitos leucémicos durante la fase crónica de esta enfermedad. La LMC se caracteriza, casi siempre, por la presencia del cromosoma Filadelfia, una traslocación entre los cromosomas 9 y 22 (es decir, t(9;22)) que produce la fusión de los genes BCR y ABL. Otros síndromes mieloproliferativos crónicos, como la policitemia vera y la trombocitosis esencial, son extremadamente poco comunes en los niños.

La LMMJ representa el síndrome mieloproliferativo más común que se observa en niños menores. La LMMJ se manifiesta a una mediana de edad de 1,8 años y característicamente se presenta con hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, fiebre y erupción cutánea con un recuento de GB alto y mayor número de monocitos circulantes.[4] Además, los pacientes suelen tener hemoglobina F elevada, hipersensibilidad de las células leucémicas al factor estimulante de la colonia de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), monosomía 7 y mutaciones de las células leucémicas en un gen que está afectado por la señalización de la vía de RAS (por ejemplo, NF1, KRAS/NRAS, PTPN11 o CBL).[4,5]

El trastorno mieloproliferativo transitorio (TMT) (también conocido como leucemia transitoria) que se observa en lactantes con el síndrome de Down representa una expansión clonal de mieloblastos que puede resultar difícil de distinguir de la LMA. Cabe destacar que el TMT remite de manera espontánea en la mayoría de los casos en los tres primeros meses de vida. Los blastocitos del TMT generalmente tienen características de diferenciación megacarioblásticas y tienen mutaciones distintivas que comprenden el gen GATA1.[6,7] El TMT se puede presentar en lactantes fenotípicamente normales con mosaicismo genético en la médula ósea para la trisomía 21. Mientras que el TMT generalmente no se caracteriza por anomalías citogenéticas aparte de la trisomía 21, la presencia de hallazgos citogenéticos adicionales puede pronosticar un mayor riesgo de presentar LMA más tarde.[8] Aproximadamente 20 % de los lactantes con el síndrome de Down y TMT, a la larga presentan LMA, la mayoría de casos diagnosticados en los tres primeros años de vida.[7,8] En 10 a 20 % de los niños afectados se presenta muerte prematura debido a complicaciones relacionadas con un TMT.[8,9] Los lactantes con organomegalia evolutiva, efusiones viscerales y pruebas de laboratorio que muestran disfunción hepática evolutiva tienen particularmente riesgo alto de mortalidad prematura.[8]

Los SMD en niños representan un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por hematopoyesis ineficaz, deterioro en la maduración de los progenitores mieloides con características morfológicas displásicas y citopenias. A pesar de que la mayoría de los pacientes tiene médula ósea hipercelular sin un número elevado de blastocitos leucémicos, algunos pacientes pueden presentar una médula ósea muy hipocelular, dificultando la distinción entre la anemia aplásica grave y la LMA con número bajo de blastocitos.

Hay factores genéticos de riesgo relacionados con la presentación de una LMA. Hay una tasa de concordancia alta de LMA en gemelos idénticos; sin embargo, no se cree que esto se relacione con los riesgos genéticos sino, no más bien, con la circulación compartida y la incapacidad de un gemelo de rechazar las células leucémicas del otro gemelo durante el desarrollo fetal.[10-12] Se calcula que el riesgo de que cada gemelo fraterno presente leucemia es de 2 a 4 veces más alto hasta alrededor de los 6 años de edad; después de esa edad, el riesgo no es marcadamente superior al de la población general.[13,14] La presentación de la LMA también se ha relacionado con una variedad de síndromes predisponentes que resultan de los desajustes o inestabilidades de los cromosomas, los defectos en la reparación del ADN, las alteraciones en el receptor de la citocina o la activación de las señales de las vías de transducción, así como una alteración de la síntesis de proteínas.[15]

Síndromes genéticos heredados y adquiridos relacionados con neoplasias mieloides malignas

Síndromes hereditarios
- Desajustes cromosómicos:
  - Síndrome de Down.
  - Monosomía familiar 7.
- Síndromes de inestabilidad cromosómica:
  - Anemia de Fanconi.
  - Disqueratosis congénita.
  - Síndrome de Bloom.
- Síndromes de crecimiento y defectos de las vías de señalización de la supervivencia celular:
  - Neurofibromatosis tipo 1 (particularmente la presencia de LMMJ).
  - Síndrome de Noonan (particularmente la presencia de LMMJ).
  - Neutropenia congénita grave (síndrome de Kostmann).
  - Síndrome de Shwachman-Diamond.
  - Anemia de Diamond-Blackfan.
  - Trombocitopenia amegacariocítica congénita.
  - Síndrome de la línea germinal de CBL (en especial, en la LMMJ).
Síndromes adquiridos
- Anemia aplásica grave.
- Hemoglobinuria nocturna paroxística.
- Trombocitopenia amegacariocítica.
- Monosomía 7 adquirida.
SMD familiar y síndromes de LMA [16]
- Trastorno plaquetario familiar con propensión a presentar LMA (relacionada con mutaciones en la línea germinal de RUNX1).
- Síndromes de SMD familiar y LMA familiares con mutaciones en la línea germinal de GATA2.
- Síndromes de SMD familiar y LMA familiares con mutaciones en la línea germinal de CEBPA.[17]
- Trastornos de las características biológicas de los telómeros debido a una mutación en TERC o TERT (es decir, disqueratosis oculta congénita).

También está en estudio la susceptibilidad genética asindrómica a la LMA. Por ejemplo, la homocigosidad de un polimorfismo IKZF1 específico se relacionó con un mayor riesgo de LMA infantil.[18]

Bibliografía

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