El hepatocarcinoma se diagnostica fuera de los programas de cribado

El 53 por ciento de los casos de carcinoma hepatocelular siguen escapando a los sistemas de vigilancia, según un estudio en 73 hospitales españoles, según un estudio publicado en Medicina Clínica que analiza las características de este tipo de cáncer de hígado en España.

María Sánchez-Monge. Madrid | 12/07/2017 00:00

alcohol y hepatitis C, promotores indiscutibles

Principales causas del carcinoma hepatocelular por comunidades autónomas. VHC: virus de la hepatitis C; EHGNA: enfermedad por hígado graso no alcohólico; VHB: virus de la hepatitis B. (‘Medicina Clínica’)

El carcinoma hepatocelular (CHC) es la sexta neoplasia más frecuente en el mundo y la segunda en cuanto a mortalidad por cáncer. La causa más habitual en el conjunto del planeta es el virus de la hepatitis B (VHB), pero en los países occidentales predomina la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) y el consumo crónico de alcohol. Con un diagnóstico precoz y un tratamiento en estadios iniciales, la supervivencia puede alcanzar el 70 por ciento a cinco años, pero en fases avanzadas y sin tratamiento específico desciende a menos de un año.

Un estudio que se publica en el número de julio de Medicina Clínica analiza las características de este tipo de cáncer de hígado en España. María Varela, de la Sección de Hepatología del Hospital Universitario Central de Asturias, en Oviedo, ha coordinado un registro prospectivo en 73 centros asistenciales españoles de segundo y tercer nivel del 1 de octubre de 2014 al 31 de enero de 2015. Se registraron las características basales y el primer tratamiento de los tumores primarios hepáticos durante ese tiempo, que ascendieron a 720 (686 hepatocarcinomas).

Los casos debidos a enfermedad por hígado graso no alcohólica se han triplicado en los últimos años y ya suponen el 6 por ciento

Los autores de este trabajo, que conforman el Grupo de Estudio de Cáncer Hepático (GECH), realizaron un análisis prácticamente idéntico en 2008-2009. Desde entonces se han producido algunos cambios, pero lo fundamental no se ha modificado: la mayoría de los casos siguen emergiendo fuera de los programas de detección precoz. En ambos registros se diagnosticó al 53 por ciento de los pacientes fuera de cribado.

En el primer estudio, la principal causa del CHC fue la infección crónica por VHC, mientras que en el nuevo análisis es el alcohol (35 por ciento de los casos), seguido del VHC (30 por ciento) y la combinación de VHC y alcohol (15 por ciento). La enfermedad hepática por depósito de grasa no alcohólica (EHGNA) está detrás del 6 por ciento de estos tumores, una cifra baja en comparación con la que se registra en países como Estados Unidos, pero casi tres veces superior a la alcanzada en el periodo 2008-2009.

El perfil típico sería el de un hombre que consume alcohol de forma abusiva y no sabe que padece cirrosis. Acude al médico por algún síntoma y se le detecta una enfermedad tumoral hepática en fase avanzada.

Existe consenso sobre la técnica más adecuada de cribado en pacientes con cirrosis: la ecografía abdominal semestral. Esta herramienta no está plenamente establecida, fundamentalmente por limitaciones de aplicación en determinadas áreas geográficas.

Acceso al sistema

No obstante, en buena parte de los casos el problema no está en el acceso al cribado, sino en el propio sistema sanitario. "Muchos pacientes no van nunca al médico porque no se sienten enfermos", explica Varela. La solución pasa por el fomento de programas educativos y la implicación de los médicos de primaria. "Para detectar precozmente la enfermedad renal crónica, los laboratorios pueden analizar el filtrado glomerular a partir de un simple análisis de sangre", indica. "En el caso de la enfermedad hepática, se podrían emplear herramientas como el índice APRI, un modelo bioquímico no invasivo a partir de las cifras de plaquetas y aspartato amino transferasa para la predicción de fibrosis hepática".

Avances terapéuticos

Jorge Aparicio, portavoz de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y jefe de Sección del Servicio de Oncología Médica del Hospital La Fe, de Valencia, subraya que es preciso "concienciar a la población sobre los daños que causa el alcohol".

También recalca que todos los tumores se tratan mejor cuando se detectan precozmente. "Si hablamos del hepatocarcinoma, en estadios iniciales hay posibilidades de aplicar terapias curativas, como la cirugía, el trasplante hepático o técnicas locales como la quimio o la radioembolización". En fases avanzadas, "hoy por hoy son incurables", aunque se han producido avances relevantes: "Antes sólo contábamos con la quimioterapia, que era poco eficaz, pero han aparecido fármacos biológicos que mejoran el pronóstico".

Varela considera que la aparición de sorafenib, y posteriormente de regorafenib (en fase de aprobación por las agencias del medicamento) en segunda línea, ha revitalizado la investigación en este tipo de tumores. "Antes era un cáncer huérfano". Otra vía emergente es la inmunoterapia, con resultados esperanzadores en fase II con nivolumab. De momento, no se han apreciado efectos adversos inesperados en pacientes con cirrosis, pero faltan estudios sobre su seguridad y eficacia en caso de insuficiencia hepática y en comparación con sorafenib.

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Baja percepción del riesgo de VHC

La falta de conocimiento sobre el virus de la hepatitis C (VHC) que presenta la población española se relaciona con una baja adopción de hábitos y un aumento de la estigmatización de la patología, según los resultados del informe Percepción Social de la Hepatitis C en España, elaborado por la Fundación Más Que Ideas y la Federación Nacional de Enfermos y Trasplantados Hepáticos (Fneth), con la colaboración de MSD y Means Evaluación. De los cinco tipos de hepatitis, el C es conocido por el 67 por ciento de la muestra, pero un 33 por ciento no ha oído hablar de él. El 79 por ciento sabe que la hepatitis afecta al hígado. El 30 por ciento no asocia la hepatitis C a la cirrosis. En esa misma línea, el 40 por ciento no es consciente del riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma.

Polémica en torno a los antivirales de acción directa

Una revisión de la Cochrane sobre los efectos de los antivirales de acción directa frente al virus de la hepatitis C (VHC) ha recibido críticas de sociedades científicas dedicadas a la hepatología de todo el planeta. El artículo cuestionado, publicado en junio y cuyo primer firmante es Janus Christian Jakobsen, del Hospital Universitario de Copenhague (Dinamarca), llegaba a la conclusión de que, salvo simeprevir, que "podría tener efectos beneficiosos sobre el riesgo de eventos adversos graves", del resto de los nuevos antivirales no se puede "ni confirmar ni rechazar que tengan algún efecto clínico".

La revisión incluyó 138 ensayos aleatorizados que contaron en conjunto con más de 25.000 participantes. Sus autores cuestionan la validez de todos ellos: "Todos los ensayos y sus resultados presentaban un alto riesgo de sesgos, de modo que nuestros resultados, presumiblemente, sobreestiman el beneficio e infravaloran los daños. La calidad de la evidencia era muy baja".

Respuesta Europea

Una de las voces más críticas ha sido la de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), que ha publicado un editorial en Journal of Hepatology en el que expone que las afirmaciones de Jakobsen y sus colaboradores llegan en un momento muy inoportuno, en el que organizaciones como la OMS se afanan por conseguir la erradicación global del VHC. Los ensayos clínicos analizados tenían como objetivo primario la respuesta viral sostenida y una duración de unos cuantos meses. En ese tiempo, tal y como confirma María Buti, hepatóloga del Hospital Valle de Hebrón, de Barcelona, y presidenta de la Asociación Española para el Estudio del Hígado, "no se pueden apreciar los beneficios sobre la supervivencia". No obstante, ya hay pruebas de que, con el tiempo, la respuesta viral sostenida se traduce en una mejora importante del proceso inflamatorio y, a la postre, de la supervivencia.