Afección multiorgánica | 23 JUL 20
Aspectos endócrinos y metabólicos de la pandemia de COVID-19
Las personas con diabetes y otras enfermedades endócrinas como la obesidad, la desnutrición y la insuficiencia suprarrenal pueden verse fuertemente afectadas
Autor/a: M. Marazuela, A. Giustina y M. Puig-Domingo Fuente: Rev Endocr Metab Disord (2020) Endocrine and metabolic aspects of the COVID-19 pandemic
Introducción
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) requiere que los endocrinólogos avancen, aún más, a la primera línea de atención de nuestros pacientes, en colaboración con otros médicos como aquellos en medicina interna y unidades de emergencia. Esto preservará la salud y evitará resultados adversos relacionados con COVID-19 en personas afectadas por diferentes enfermedades endocrinas.
Las personas con diabetes, en particular, se encuentran entre las que se encuentran en categorías de alto riesgo para desarrollar enfermedad grave por COVID-19 si contraen el virus, pero otras enfermedades endocrinas como la obesidad, la desnutrición y la insuficiencia suprarrenal también pueden verse fuertemente afectadas.
Infección por COVID-19 y diabetes mellitus
Las personas con diabetes pueden tener un mayor riesgo de infecciones, especialmente influenza y neumonía. Es por eso que a todas las personas con diabetes se les recomienda la vacuna antineumocócica y anual contra la influenza.
En general, se supone que este riesgo puede reducirse, aunque no eliminarse por completo, mediante un buen control glucémico. Los primeros informes han identificado la diabetes y la obesidad como predictores de mayor incidencia. Sin embargo, dado que las pruebas de población aún son limitadas, aún se desconoce si la diabetes está asociada o no a un mayor riesgo de contraer COVID-19.
> Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con diabetes con respecto a la infección por COVID-19
Prácticamente todos los informes coinciden en que la morbilidad y la mortalidad debido a la infección por COVID-19 aumentan por la presencia de diabetes. En la serie publicada por los hospitales de la ciudad de Nueva York, la diabetes fue más prevalente en aquellos pacientes que requieren ingreso (31,8%) que en aquellos que no requieren ingreso (5,4%). De hecho, la diabetes también se informó como un factor de riesgo importante para la peor modalidad de la enfermedad y la mortalidad excesiva durante los brotes de Influenza A (H1N1), SARS-CoV y MERSCoV.
Las tasas generales de mortalidad son difíciles de evaluar debido a la falta de datos sobre casos no sintomáticos, ya que en la mayoría de los países no se ha implementado el cribado microbiológico universal para COVID-19, lo que lleva a una sobreestimación de la prevalencia de la letalidad. Los datos publicados en Italia indican que más del 70% de los pacientes que murieron debido a COVID-19 tenían diabetes, enfermedades cardiovasculares o cáncer como comorbilidades.
En resumen, según los datos acumulados actuales, las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de complicaciones médicas de infección por COVID-19, incluida la muerte. En consecuencia, se requiere una mayor vigilancia y pruebas de COVID-19 para personas con diabetes, así como una política de hospitalización proactiva.
> Importancia del control glucémico en aquellos con coexistencia de infección por COVID-19 y diabetes
Se ha demostrado que los niveles elevados de glucosa en sangre pueden aumentar directamente las concentraciones de glucosa en la secreción de las vías respiratorias. La exposición in vitro a la glucosa de las células epiteliales pulmonares aumenta significativamente la infección y la replicación del virus de la gripe.
Además, los niveles elevados de glucosa deterioran la respuesta inmune antiviral. Como consecuencia, los pacientes con diabetes suelen tener una carga viral más alta y una enfermedad mucho más grave cuando se infectan con virus respiratorios.
Estos hallazgos son consistentes con los informes de pacientes infectados con influenza aviar, en la cual la hiperglucemia se asoció con un mayor desenlace fatal. La hiperglucemia también puede afectar la función pulmonar y, por lo tanto, la disfunción respiratoria inducida por el virus de la influenza se exacerba en pacientes con diabetes.
Se anticipa que el control glucémico puede tener efectos beneficiosos en pacientes con diabetes coexistente y enfermedades respiratorias virales como COVID-19. Sin embargo, en el contexto clínico, el control metabólico óptimo ha sido difícil de lograr principalmente debido a las limitaciones prácticas encontradas durante el tratamiento de este grupo de pacientes. Los niveles de IL-6 y dímero D son más elevados en pacientes hiperglucémicos en comparación con los normoglucémicos.
Tanto los pacientes con hiperglucemia no conocida previamente como diabetes y los pacientes con diabetes conocida tenían un mayor riesgo de enfermedad grave que aquellos sin diabetes. Esto enfatiza la importancia de la detección temprana de la hiperglucemia en el entorno hospitalario y la necesidad de un tratamiento rápido y efectivo con insulina.
> Tratamiento para personas con diabetes infectadas por COVID-19
La cetoacidosis diabética que coexiste con COVID-19 es particularmente peligrosa de tratar, debido al riesgo de acumulación de líquido pulmonar. Un informe de una cohorte china sugiere que la infección por COVID-19 puede causar cetosis per se en personas no diabéticas y puede aumentar el riesgo de cetoacidosis en personas con diabetes.
En general, se puede permitir que la enfermedad leve de COVID-19 en personas con diabetes tipo 2 con agentes orales mantenga su tratamiento habitual, pero debe indicarse inmediatamente la modificación del tratamiento, si se desarrolla un trastorno grave.
Aparecen síntomas relacionados con COVID-19, especialmente fiebre alta y deshidratación potencial. Los agentes orales, particularmente la metformina y los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2) también deben suspenderse si se desarrolla una enfermedad grave. La insulina es el agente preferido para controlar la hiperglucemia en pacientes hospitalizados, ya que es la más eficaz para cualquier situación intercurrente, incluidas las infecciones.
> Papel de DPP-4 en COVID-19
La dipeptidil peptidasa 4 humana (DPP-4) también se ha identificado como un receptor funcional de la proteína S de MERS-Co-V. Sorprendentemente, se ha demostrado recientemente que el DPP-4/CD26 humano puede interactuar con el dominio S1 de la glicoproteína de espiga viral del SARS-CoV-2, permitiendo así una vía adicional por la que el virus ingresa a la célula además de la principal, que es la enzima convertidora de angiotensina (ACE) 2.
Por lo tanto, la pregunta es si los inhibidores de DPP-4 utilizados actualmente para el tratamiento de la diabetes tipo 2 juegan un papel no solo con respecto al control metabólico, sino que también contribuyen a modificar el ataque de COVID-19 en estos pacientes, ya sea induciendo protección o progresión de la infección.
Es tentador postular que la inhibición de DDP-4 con los fármacos antidiabéticos actuales como sitagliptina, vildagliptina o linagliptina puede perjudicar la interacción virus/DPP-4, protegiendo así a la célula de la entrada del virus. Sin embargo, la unión de SARS-CoV-2 y MERS-CoV se lleva a cabo en segmentos que no se encuentran cerca del sitio de unión de DPP-4 con los medicamentos actuales, lo que requiere más estudios para aclarar esta cuestión.
Se sabe que la inhibición de DDP-4 modula la inflamación y tiene efectos antifibróticos; dependiendo de la potencia de estas propiedades, los inhibidores de DPP-4 pueden eventualmente tener algunos efectos protectores en caso de infección grave por COVID-19.
La disminución potencial de la magnitud de la tormenta de citoquinas COVID-19 bajo la acción de los inhibidores DPP-4 parece atractiva, pero hasta ahora no hay datos disponibles para proporcionar una respuesta consistente.
COVID-19 y obesidad
> Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con obesidad por COVID-19
Entre 4.103 pacientes en la ciudad de Nueva York, el IMC> 40 kg/m2 fue el segundo predictor independiente más fuerte de hospitalización, después de la vejez. Varios informes de todo el mundo han identificado previamente la obesidad y la obesidad severa como factores de riesgo de hospitalización y ventilación mecánica en el virus de la gripe H1N1.
Estos datos plantean la cuestión de si existe un vínculo mecanicista entre la obesidad y COVID-19 y si la obesidad podría contribuir independientemente al riesgo de COVID-19 o al menos a formas más graves de la enfermedad.
> ¿Cómo puede la obesidad afectar la infección por COVID-19?
El alto impacto de la Influenza H1N1 y ahora COVID-19 en pacientes con obesidad y obesidad severa probablemente esté relacionado con los efectos nocivos de la obesidad en la función pulmonar. La obesidad se asocia con una disminución del volumen de reserva espiratorio, la capacidad funcional y la compliance del sistema respiratorio.
Respecto a la respuesta inmune, existe una asociación clara entre la obesidad y la inflamación crónica que puede modificar las respuestas inmunes innatas y adaptativas, haciendo que el sistema inmune sea más vulnerable a las infecciones.
La obesidad está relacionada con la inflamación de bajo grado asociada con la hipoxia y disfunción de los adipocitos. Esto da como resultado una secreción abundante de citocinas proinflamatorias como el TNF-α, IL-1β e IL-6 y adipocinas que conducen al reclutamiento de células inmunes macrófagos, células T y células B, creando un ciclo de inflamación que se perpetúa. En este escenario, los macrófagos inflamatorios reemplazan a las células reguladoras M2. Además, hay alteraciones del fenotipo linfocitario con una disminución en las células T reguladoras y Th2 y un aumento en Th1 y Th17.
La infección viral puede amplificar la respuesta de citocinas de órganos ya establecida en el tejido adiposo. Paralelamente, uno de los mecanismos más importantes subyacentes a la gravedad de la enfermedad pulmonar en COVID-19 está representado por la llamada "tormenta de citoquinas", que puede conducir al síndrome de dificultad respiratoria aguda o incluso a la insuficiencia de múltiples órganos en el peor de los casos.
Por lo tanto, considerando que los sujetos con obesidad también tienen un entorno proinflamatorio preestablecido, se espera que COVID-19 pueda exacerbar aún más la inflamación exponiéndolos a niveles más altos de moléculas inflamatorias circulantes en comparación con sujetos humanos delgados. Esto parece una explicación mecanicista factible del mayor riesgo de complicaciones graves de COVID-19 en sujetos con obesidad.
Las personas obesas pueden exhibir una mayor diseminación viral, lo que sugiere un potencial para una mayor exposición viral, especialmente si varios miembros de la familia tienen sobrepeso. Esto puede agravarse en los hogares superpoblados, que son más comunes en las comunidades socioeconómicamente desfavorecidas en las que prevalece la obesidad.
Finalmente, los sujetos con obesidad también tienen problemas mecánicos relacionados con el peso excesivo que dificultan un diagnóstico precoz con ultrasonido pulmonar y otras técnicas de imagen, lo que lleva a un diagnóstico de COVID-19 en la etapa avanzada que está más asociada con la mortalidad más alta.
La falta de unidades médicas o de cuidados intensivos no diseñadas para acomodar óptimamente a los pacientes con obesidad severa, la dificultad de la intubación y la inserción de catéteres relacionados con el exceso de peso pueden conducir a una desaceleración en los pasos terapéuticos, empeorando el pronóstico en pacientes con obesidad y COVID-19.
> Recomendaciones para personas con obesidad con respecto a la infección por COVID-19
Existe la necesidad de una mayor vigilancia, prioridad en la detección y las pruebas, así como una política de terapia proactiva para pacientes con obesidad e infección por COVID-19. La evaluación del fenotipo metabólico es crucial.
Esto incluye el índice de masa corporal, circunferencias de cintura y cadera y niveles de glucosa. Es fundamental que los pacientes con un índice de masa corporal superior a 40 tomen todas las precauciones posibles para evitar la infección.
Perder peso, bajar la presión arterial y controlar el azúcar en la sangre siempre han sido importantes para prevenir consecuencias graves para la salud, pero el riesgo de infección grave por COVID-19 podría ser ahora otra razón importante para centrarse en estos problemas.
Nutrición y vitamina D y COVID-19
Con respecto a los sujetos desnutridos, la infección por COVID-19 está asociada a un alto riesgo de desarrollo de desnutrición, principalmente relacionado con el aumento de los requerimientos y la presencia de un estado inflamatorio agudo severo.
Si no se cumplen los requisitos nutricionales durante la estancia hospitalaria, puede ser necesaria una alimentación enteral complementaria o completa y, en caso de que la alimentación enteral no sea posible debido a una tolerancia gastrointestinal inadecuada, el paciente debe recibir nutrición parenteral. Se espera que el resultado de los pacientes con COVID-19 mejore con un soporte nutricional adecuado.
Lípidos y COVID-19
La hipertrigliceridemia se ha descrito como un efecto secundario durante la infección por COVID-19, con cuatro casos informados hasta la fecha. En dos de ellos, la hipertrigliceridemia estaba relacionada con el tratamiento con lopinavir / ritonavir y en otros dos, los pacientes recibían una combinación de esta terapia con tocilizumab.
Las estatinas se han postulado como un posible tratamiento adicional para los pacientes con COVID-19, en función de sus propiedades inmunomoduladoras conocidas. Las estatinas ejercen efectos pleiotrópicos sobre la inflamación y el estrés oxidativo y modulan la respuesta inmune a diferentes niveles, incluida la adhesión y migración de las células inmunes, la presentación de antígenos y la producción de citocinas.
Los estudios de observación han informado sobre la efectividad del tratamiento con estatinas en algunas infecciones virales, incluida la reducción de hospitalizaciones y muertes relacionadas con la gripe. Como las estatinas son medicamentos de bajo costo, ampliamente probados y bien tolerados en una crisis de salud como la actual pandemia de COVID-19, podrían ser una opción cuando el tratamiento con medicamentos más caros no se puede implementar. Se debe recomendar la continuación de la terapia preexistente con estatinas.
La pituitaria y COVID-19
La evidencia de alteración de la función pituitaria en el SARS fue reportada por primera vez por Leow et al. En el caso de COVID-19, tanto el tejido hipotalámico como el pituitario expresan ACE2 y también podrían ser objetivos virales. Actualmente, no hay datos al respecto en COVID-19; sin embargo, considerando la alta frecuencia de síntomas neurológicos, se puede suponer que el SARS-CoV-2 puede afectar también al hipotálamo-hipófisis, directamente o por hipofisitis mediada por el sistema inmunitario.
> Recomendaciones para personas con trastornos hipofisarios con respecto a la infección por COVID-19
El tratamiento de los tumores hipofisarios sin efectos masivos y sin hipersecreción hormonal puede diferirse durante varios meses y, si es posible, todos los pacientes deben recibir tratamiento médico. En el caso de los tumores hipofisarios (excepto los prolactinomas) con deterioro visual severo, la cirugía es el tratamiento de elección, con una evaluación previa del estado de COVID-19.
Esto puede realizarse retrasando la desmopresina para permitir períodos regulares de eliminación de agua libre para prevenir la hiponatremia dilucional. También es útil para medir el peso corporal diariamente. Además, los pacientes con diabetes insípida que desarrollan complicaciones respiratorias de COVID-19 tienen un riesgo significativamente mayor de disnatremia y deben someterse a una estrecha monitorización.
La tiroides y COVID-19
Los datos sobre la afectación tiroidea por coronavirus son escasos. Un estudio realizado durante el brote de SARS en 2003 informó que los niveles séricos de T3 y T4 fueron más bajos en pacientes con SARS en comparación con los controles, tanto durante las fases agudas como convalecientes. Los datos sobre la función tiroidea o la patología tiroidea en COVID-19 aún no están disponibles.
Varias sociedades médicas han recomendado prestar especial atención a los pacientes con hipertiroidismo que reciben medicamentos antitiroideos, porque los síntomas del raro efecto secundario de la agranulocitosis pueden superponerse con COVID-19. En este escenario, la agranulocitosis debe descartarse inmediatamente con un recuento sanguíneo completo.
La evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos, así como la cirugía tiroidea para los nódulos tiroideos benignos o malignos para los cánceres tiroideos diferenciados, generalmente se pospusieron durante la pandemia de COVID-19, aunque se recomendaron elecciones individualizadas basadas en un análisis preciso del perfil de riesgo.
La suprarrenal y COVID-19
> Insuficiencia suprarrenal
El tratamiento de reemplazo de por vida con el objetivo de imitar las concentraciones fisiológicas de cortisol en plasma no es fácil de lograr en pacientes con insuficiencia suprarrenal. Muchas circunstancias, orgánicas y / o psicológicas, pueden desequilibrar los requisitos fisiológicos de cortisol.
La insuficiencia suprarrenal puede conferir un riesgo potencialmente mayor de contraer la infección por COVID-19, ya que esta condición está asociada a una función inmunitaria natural alterada, con una función defectuosa de los neutrófilos y las células NK. Esto puede explicar, en parte, la tasa ligeramente mayor de enfermedades infecciosas en estos pacientes, y su mayor mortalidad general. Todavía no hay evidencia de que estos pacientes tengan un curso más grave de COVID-19.
Con respecto a la dinámica del cortisol, los estudios de autopsia realizados en pacientes que murieron de SARS-CoV mostraron degeneración y necrosis de las células corticales suprarrenales, lo que apunta a un efecto citopático directo del virus.
Por lo tanto, es probable que la dinámica del cortisol se altere en pacientes con SARS (y también con SARS-CoV-2). El aumento de la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia suprarrenal también podría explicarse por un aumento compensatorio insuficiente de la dosis de hidrocortisona en el momento del comienzo de un episodio de infección.
En este sentido, en caso de sospecha de COVID-19, debe establecerse el reajuste de la dosis de corticoides tan pronto como aparezcan síntomas menores. Además, se recomienda a los pacientes que tengan suficiente provisión en casa de píldoras de esteroides e inyecciones de hidrocortisona si se requiere confinamiento social durante el brote de COVID-19. Además, hasta que haya suficiente información, los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben observar un distanciamiento social estricto.
> Síndrome de Cushing
Los pacientes con enfermedad de Cushing, pero particularmente aquellos bajo dosis suprafisiológicas de esteroides también pueden tener un mayor riesgo de infección por COVID-19 debido a la potencial acción inmunosupresora de los esteroides.
Este problema es importante, ya que alrededor del 5% de la población mundial está tomando corticosteroides crónicos y existe una alta prevalencia de insuficiencia suprarrenal entre estos pacientes. En estos casos, bajo principios empíricos, podría ser recomendable seguir las mismas reglas que los pacientes con insuficiencia suprarrenal.
En cuanto al diagnóstico y la terapia de pacientes con Cushing endógeno cuando no es factible realizar pruebas diagnósticas diferenciales extensas, debe diferirse. Las pruebas de cortisol/cortisona salivales deben evitarse debido al potencial de contaminación viral e infección del personal de laboratorio.
El tratamiento de posibles comorbilidades (como la hipertensión y la diabetes) debe optimizarse y debe iniciarse el tratamiento médico. Se puede considerar cualquier forma de tratamiento para cambiar a un régimen de bloqueo y reemplazo (metirapona o ketoconazol más glucocorticoide) para facilitar el monitoreo.
Calcio e hipoparatiroidismo y COVID-19
Varios estudios mostraron un papel clave del calcio en la fusión viral para muchos virus envueltos como el SARS-CoV, MERS-CoV y el virus del Ébola. Recientemente se ha informado de un caso de infección por COVID-19 como posible causa precipitante de hipoparatiroidismo posquirúrgico subclínico que presenta hipocalcemia grave. Este caso sugirió que también puede ocurrir hipocalcemia en la infección por COVID-19. Recientemente se encontró en un estudio retrospectivo de una sola institución (531 pacientes con COVID-19) una alta prevalencia de hipocalcemia (en aproximadamente el 80% de los casos) en la evaluación inicial del hospital.
Los pacientes hipocalcémicos fueron más frecuentemente hombres de edad avanzada con correlación lineal entre los niveles de calcio y los niveles de LDH y PCR. En los análisis multivariados, la hipocalcemia fue un factor de riesgo independiente asociado con la hospitalización, mientras que predijo la admisión a la UCI y la mortalidad solo en el análisis univariado.
Por lo tanto, todos los pacientes con hipoparatiroidismo posquirúrgico deben continuar su tratamiento para evitar la hipocalcemia aguda grave, que puede poner en peligro la vida, y finalmente deben ser tratados adecuadamente.
Además, los pacientes hipoparatiroideos leves que no requieren tratamiento crónico deben someterse a una vigilancia cuidadosa en las áreas afectadas por brotes de brotes de COVID-19, particularmente si tienen sobrepeso / obesidad.
Finalmente, dado que la hipocalcemia puede tener un impacto negativo en los resultados cardíacos, se recomienda la medición del calcio, el monitoreo y la suplementación adecuada si es necesario en todos los pacientes hospitalizados con infección por COVID-19.
Andrógenos y COVID-19
La evaluación de la distribución relacionada con el género ha revelado que los hombres tenían una mayor susceptibilidad a la infección por el virus y peores resultados clínicos y muertes por COVID-19 en comparación con las mujeres. Estas diferencias de género se observaron entre todos los grupos de edad de pacientes adultos.
Un posible mecanismo que puede impulsar los resultados clínicos es una respuesta inmune antiviral comprometida al SARS-CoV-2 en los hombres. En general, los andrógenos tienen un efecto inmunosupresor y las mujeres se ven desproporcionadamente afectadas por la enfermedad inflamatoria.
Con respecto a los ratones infectados con SARS-CoV en machos, la gonadectomía o el tratamiento con un compuesto antiandrogénico no afectó la morbilidad y la mortalidad; por el contrario, el agotamiento de estrógenos por ovariectomía o tratamiento con un antagonista del receptor de estrógenos aumentó drásticamente la morbilidad y la mortalidad, lo que sugiere un efecto protector para la vía de señalización del receptor de estrógenos.
Además, en experimentos con animales, el tratamiento con estrógenos aumentó la señalización del receptor de estrógenos, silenció la tormenta de citocinas y condujo a una tasa de supervivencia mejorada.
La entrada viral del SARS-CoV-2 requiere dos proteínas del huésped: ACE2 y TMPRSS2. Se ha postulado que la modulación de la expresión de TMPRSS2 por testosterona contribuye al predominio masculino de la infección por COVID-19.
Dado que TMPRSS2 se expresa también a nivel pulmonar, el uso de inhibidores de TMPRSS2, actualmente utilizado para el cáncer de próstata, representa un objetivo atractivo para la prevención o el tratamiento de la neumonía por COVID-19. Los resultados adversos de COVID-19 en los hombres también podrían estar asociados a una mayor prevalencia de comorbilidades, que incluyen hipertensión, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar.
Investigación continua de COVID-19 que involucra objetivos endocrinos
> Papel de ACE2 e inhibidores del sistema renina-angiotensina
El SARS-CoV se une a la peptidasa de zinc ACE2, una molécula de superficie que se localiza en las células endoteliales de arterias y venas, músculo liso arterial, epitelio del tracto respiratorio, epitelios del intestino delgado y células inmunes, para ingresar a la célula huésped.
El SARS-CoV-2 probablemente se dirige al mismo espectro de células objetivo del SARS-CoV, que en los pulmones se localizan principalmente en neumocitos y macrófagos. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que es la complicación más grave tanto del SARS como del COVID-19, probablemente se explica por este tropismo pulmonar. Además, las manifestaciones extrapulmonares de COVID-19 también pueden estar relacionadas con la distribución sistémica de ACE2 en el tracto gastrointestinal y el corazón.
Existe evidencia de que la expresión de ACE2 aumenta en la membrana celular con el uso de inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina. Existe una preocupación teórica de que al aumentar la expresión de ACE2 podrían facilitar la entrada del virus en la célula huésped y aumentar las posibilidades de infección o su gravedad.
El SARS-CoV-2 parece no solo obtener una entrada inicial a través de ACE2 sino que posteriormente regula negativamente la expresión de ACE2 para que la enzima no pueda ejercer efectos protectores en los órganos y esto puede ser en parte responsable de la lesión de órganos en COVID-19. En la actualidad, no podemos descartar que la ingesta a largo plazo de inhibidores de la ECA y / o bloqueadores de los receptores de angiotensina pueda facilitar la entrada del SARS-CoV-2 y la replicación del virus.
Por el contrario, aún se desconoce si la ingesta de inhibidores de la ECA y / o bloqueadores de los receptores de angiotensina, cuando se infecta, es beneficiosa con respecto al resultado pulmonar. Posiblemente, estamos lidiando aquí con un arma de doble filo, dependiendo de la fase de la enfermedad: el aumento de la expresión basal de ACE2 podría aumentar la infectividad y el uso de inhibidores de la ECA / bloqueadores de los receptores de angiotensina sería un factor de riesgo direccionable.
Por el contrario, una vez infectado, la regulación negativa de ACE2 puede ser el sello distintivo de la progresión de COVID-19. En consecuencia, la regulación positiva mediante el uso preferencial del bloqueo del sistema renina-angiotensina y el reemplazo de ACE2 en la fase del síndrome respiratorio agudo puede resultar beneficiosa.
En la actualidad, no hay datos experimentales o clínicos revisados por pares que demuestren un beneficio o riesgo específico de usar inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) o antagonistas de la aldosterona de angina de renina en pacientes con COVID-19.
> Uso de oxitocina en COVID
La oxitocina ejerce un doble efecto al movilizar las defensas inmunes y al suprimir las respuestas patogénicas debido a las reacciones exageradas de la inmunidad innata. En los humanos, en las primeras fases de la enfermedad infecciosa, la oxitocina puede limitar las reacciones excesivas de estrés proinflamatorio y oxidativo, al disminuir los niveles de interleucinas.
De particular interés para COVID-19, es el óxido nítrico, que es una molécula de señalización clave que actúa como un modulador de respuesta del huésped en infecciones virales. En los humanos, la activación del receptor de oxitocina, que se expresa en la arteria pulmonar, puede producir un efecto vasodilatador. La oxitocina ha sido postulada como un agente terapéutico prospectivo para COVID -19.
> Uso de melatonina en COVID 19
Los virus inducen una explosión de citoquinas inflamatorias y especies reactivas de oxígeno, y la melatonina, una conocida molécula antiinflamatoria y antioxidante, protege contra el síndrome de dificultad respiratoria aguda causada por virus y otros patógenos.
La melatonina es efectiva en pacientes de cuidados críticos al reducir la permeabilidad de los vasos, la ansiedad, el uso de sedantes y mejorar la calidad del sueño, lo que también podría ser beneficioso para los pacientes con COVID-19. Además, la melatonina podría ser un adyuvante para prevenir la fibrosis pulmonar. En particular, la melatonina tiene un alto perfil de seguridad. No hay informes sobre el uso de melatonina en COVID-19 hasta la fecha.
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) requiere que los endocrinólogos avancen, aún más, a la primera línea de atención de nuestros pacientes, en colaboración con otros médicos como aquellos en medicina interna y unidades de emergencia. Esto preservará la salud y evitará resultados adversos relacionados con COVID-19 en personas afectadas por diferentes enfermedades endocrinas.
Las personas con diabetes, en particular, se encuentran entre las que se encuentran en categorías de alto riesgo para desarrollar enfermedad grave por COVID-19 si contraen el virus, pero otras enfermedades endocrinas como la obesidad, la desnutrición y la insuficiencia suprarrenal también pueden verse fuertemente afectadas.
Infección por COVID-19 y diabetes mellitus
Las personas con diabetes pueden tener un mayor riesgo de infecciones, especialmente influenza y neumonía. Es por eso que a todas las personas con diabetes se les recomienda la vacuna antineumocócica y anual contra la influenza.
En general, se supone que este riesgo puede reducirse, aunque no eliminarse por completo, mediante un buen control glucémico. Los primeros informes han identificado la diabetes y la obesidad como predictores de mayor incidencia. Sin embargo, dado que las pruebas de población aún son limitadas, aún se desconoce si la diabetes está asociada o no a un mayor riesgo de contraer COVID-19.
> Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con diabetes con respecto a la infección por COVID-19
Prácticamente todos los informes coinciden en que la morbilidad y la mortalidad debido a la infección por COVID-19 aumentan por la presencia de diabetes. En la serie publicada por los hospitales de la ciudad de Nueva York, la diabetes fue más prevalente en aquellos pacientes que requieren ingreso (31,8%) que en aquellos que no requieren ingreso (5,4%). De hecho, la diabetes también se informó como un factor de riesgo importante para la peor modalidad de la enfermedad y la mortalidad excesiva durante los brotes de Influenza A (H1N1), SARS-CoV y MERSCoV.
Un gran informe de los CDCs de los EE. UU. mostró que el 78% de los pacientes con COVID-19 en UCI tenían diabetes, enfermedades cardiovasculares, incluyendo hipertensión o enfermedad pulmonar crónica.Un estudio realizado por el CDC de China, que incluyó 72.314 casos (ingresados en el hospital y controlados en forma ambulatoria) informó una mortalidad general del 2,3% y en aquellos con diabetes alcanzó el 7,3%. Un informe adicional de China, que incluye 1.590 casos hospitalizados encontró que la diabetes aumentó significativamente el riesgo de gravedad; en esta serie, el 34,6% de los casos graves tenían diabetes en comparación con el 14,3% en los casos no graves.
Las tasas generales de mortalidad son difíciles de evaluar debido a la falta de datos sobre casos no sintomáticos, ya que en la mayoría de los países no se ha implementado el cribado microbiológico universal para COVID-19, lo que lleva a una sobreestimación de la prevalencia de la letalidad. Los datos publicados en Italia indican que más del 70% de los pacientes que murieron debido a COVID-19 tenían diabetes, enfermedades cardiovasculares o cáncer como comorbilidades.
En resumen, según los datos acumulados actuales, las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de complicaciones médicas de infección por COVID-19, incluida la muerte. En consecuencia, se requiere una mayor vigilancia y pruebas de COVID-19 para personas con diabetes, así como una política de hospitalización proactiva.
> Importancia del control glucémico en aquellos con coexistencia de infección por COVID-19 y diabetes
Se ha demostrado que los niveles elevados de glucosa en sangre pueden aumentar directamente las concentraciones de glucosa en la secreción de las vías respiratorias. La exposición in vitro a la glucosa de las células epiteliales pulmonares aumenta significativamente la infección y la replicación del virus de la gripe.
Además, los niveles elevados de glucosa deterioran la respuesta inmune antiviral. Como consecuencia, los pacientes con diabetes suelen tener una carga viral más alta y una enfermedad mucho más grave cuando se infectan con virus respiratorios.
Estos hallazgos son consistentes con los informes de pacientes infectados con influenza aviar, en la cual la hiperglucemia se asoció con un mayor desenlace fatal. La hiperglucemia también puede afectar la función pulmonar y, por lo tanto, la disfunción respiratoria inducida por el virus de la influenza se exacerba en pacientes con diabetes.
Se anticipa que el control glucémico puede tener efectos beneficiosos en pacientes con diabetes coexistente y enfermedades respiratorias virales como COVID-19. Sin embargo, en el contexto clínico, el control metabólico óptimo ha sido difícil de lograr principalmente debido a las limitaciones prácticas encontradas durante el tratamiento de este grupo de pacientes. Los niveles de IL-6 y dímero D son más elevados en pacientes hiperglucémicos en comparación con los normoglucémicos.
Tanto los pacientes con hiperglucemia no conocida previamente como diabetes y los pacientes con diabetes conocida tenían un mayor riesgo de enfermedad grave que aquellos sin diabetes. Esto enfatiza la importancia de la detección temprana de la hiperglucemia en el entorno hospitalario y la necesidad de un tratamiento rápido y efectivo con insulina.
> Tratamiento para personas con diabetes infectadas por COVID-19
Las personas con diabetes que están infectadas con COVID-19 probablemente pueden experimentar un deterioro del control glucémico, como en cualquier otro episodio infeccioso.Es posible que se requiera un aumento proactivo de la dosis de insulina basal y un bolo correccional para mantener la normoglucemia y prevenir el deterioro del control metabólico en aquellos bajo tratamiento con insulina.
La cetoacidosis diabética que coexiste con COVID-19 es particularmente peligrosa de tratar, debido al riesgo de acumulación de líquido pulmonar. Un informe de una cohorte china sugiere que la infección por COVID-19 puede causar cetosis per se en personas no diabéticas y puede aumentar el riesgo de cetoacidosis en personas con diabetes.
En general, se puede permitir que la enfermedad leve de COVID-19 en personas con diabetes tipo 2 con agentes orales mantenga su tratamiento habitual, pero debe indicarse inmediatamente la modificación del tratamiento, si se desarrolla un trastorno grave.
Aparecen síntomas relacionados con COVID-19, especialmente fiebre alta y deshidratación potencial. Los agentes orales, particularmente la metformina y los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2) también deben suspenderse si se desarrolla una enfermedad grave. La insulina es el agente preferido para controlar la hiperglucemia en pacientes hospitalizados, ya que es la más eficaz para cualquier situación intercurrente, incluidas las infecciones.
> Papel de DPP-4 en COVID-19
La dipeptidil peptidasa 4 humana (DPP-4) también se ha identificado como un receptor funcional de la proteína S de MERS-Co-V. Sorprendentemente, se ha demostrado recientemente que el DPP-4/CD26 humano puede interactuar con el dominio S1 de la glicoproteína de espiga viral del SARS-CoV-2, permitiendo así una vía adicional por la que el virus ingresa a la célula además de la principal, que es la enzima convertidora de angiotensina (ACE) 2.
Por lo tanto, la pregunta es si los inhibidores de DPP-4 utilizados actualmente para el tratamiento de la diabetes tipo 2 juegan un papel no solo con respecto al control metabólico, sino que también contribuyen a modificar el ataque de COVID-19 en estos pacientes, ya sea induciendo protección o progresión de la infección.
Es tentador postular que la inhibición de DDP-4 con los fármacos antidiabéticos actuales como sitagliptina, vildagliptina o linagliptina puede perjudicar la interacción virus/DPP-4, protegiendo así a la célula de la entrada del virus. Sin embargo, la unión de SARS-CoV-2 y MERS-CoV se lleva a cabo en segmentos que no se encuentran cerca del sitio de unión de DPP-4 con los medicamentos actuales, lo que requiere más estudios para aclarar esta cuestión.
Se sabe que la inhibición de DDP-4 modula la inflamación y tiene efectos antifibróticos; dependiendo de la potencia de estas propiedades, los inhibidores de DPP-4 pueden eventualmente tener algunos efectos protectores en caso de infección grave por COVID-19.
La disminución potencial de la magnitud de la tormenta de citoquinas COVID-19 bajo la acción de los inhibidores DPP-4 parece atractiva, pero hasta ahora no hay datos disponibles para proporcionar una respuesta consistente.
COVID-19 y obesidad
> Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con obesidad por COVID-19
Los últimos informes han encontrado un fuerte vínculo entre la obesidad y el ingreso a cuidados críticos, así como el uso de ventilación mecánica invasiva.En un estudio de Shenzhen (China), la obesidad se asoció con un riesgo 142% mayor de desarrollar neumonía severa. El Intensive Care National Audit & Research Centre en Reino Unido observó que el 72,1% de los pacientes con COVID-19 confirmado tenían sobrepeso u obesidad y que entre los pacientes con índice de masa corporal (IMC)> 30 que habían recibido cuidados intensivos, el 60,9% de ellos fallecieron.
Entre 4.103 pacientes en la ciudad de Nueva York, el IMC> 40 kg/m2 fue el segundo predictor independiente más fuerte de hospitalización, después de la vejez. Varios informes de todo el mundo han identificado previamente la obesidad y la obesidad severa como factores de riesgo de hospitalización y ventilación mecánica en el virus de la gripe H1N1.
Estos datos plantean la cuestión de si existe un vínculo mecanicista entre la obesidad y COVID-19 y si la obesidad podría contribuir independientemente al riesgo de COVID-19 o al menos a formas más graves de la enfermedad.
> ¿Cómo puede la obesidad afectar la infección por COVID-19?
El alto impacto de la Influenza H1N1 y ahora COVID-19 en pacientes con obesidad y obesidad severa probablemente esté relacionado con los efectos nocivos de la obesidad en la función pulmonar. La obesidad se asocia con una disminución del volumen de reserva espiratorio, la capacidad funcional y la compliance del sistema respiratorio.
La obesidad severa causa el síndrome de apnea del sueño y en aquellos con mayor obesidad abdominal, la función pulmonar se ve afectada aún más por la disminución de la excursión diafragmática.Además, la obesidad contribuye a aumentar el riesgo de diferentes comorbilidades, como diabetes, riesgo cardiovascular y trombosis, que pueden tener un gran impacto en los pacientes infectados con COVID-19, lo que confirma que la obesidad aumenta la gravedad de la infección por COVID-19.
Respecto a la respuesta inmune, existe una asociación clara entre la obesidad y la inflamación crónica que puede modificar las respuestas inmunes innatas y adaptativas, haciendo que el sistema inmune sea más vulnerable a las infecciones.
La obesidad está relacionada con la inflamación de bajo grado asociada con la hipoxia y disfunción de los adipocitos. Esto da como resultado una secreción abundante de citocinas proinflamatorias como el TNF-α, IL-1β e IL-6 y adipocinas que conducen al reclutamiento de células inmunes macrófagos, células T y células B, creando un ciclo de inflamación que se perpetúa. En este escenario, los macrófagos inflamatorios reemplazan a las células reguladoras M2. Además, hay alteraciones del fenotipo linfocitario con una disminución en las células T reguladoras y Th2 y un aumento en Th1 y Th17.
La infección viral puede amplificar la respuesta de citocinas de órganos ya establecida en el tejido adiposo. Paralelamente, uno de los mecanismos más importantes subyacentes a la gravedad de la enfermedad pulmonar en COVID-19 está representado por la llamada "tormenta de citoquinas", que puede conducir al síndrome de dificultad respiratoria aguda o incluso a la insuficiencia de múltiples órganos en el peor de los casos.
Por lo tanto, considerando que los sujetos con obesidad también tienen un entorno proinflamatorio preestablecido, se espera que COVID-19 pueda exacerbar aún más la inflamación exponiéndolos a niveles más altos de moléculas inflamatorias circulantes en comparación con sujetos humanos delgados. Esto parece una explicación mecanicista factible del mayor riesgo de complicaciones graves de COVID-19 en sujetos con obesidad.
Las personas obesas pueden exhibir una mayor diseminación viral, lo que sugiere un potencial para una mayor exposición viral, especialmente si varios miembros de la familia tienen sobrepeso. Esto puede agravarse en los hogares superpoblados, que son más comunes en las comunidades socioeconómicamente desfavorecidas en las que prevalece la obesidad.
Finalmente, los sujetos con obesidad también tienen problemas mecánicos relacionados con el peso excesivo que dificultan un diagnóstico precoz con ultrasonido pulmonar y otras técnicas de imagen, lo que lleva a un diagnóstico de COVID-19 en la etapa avanzada que está más asociada con la mortalidad más alta.
La falta de unidades médicas o de cuidados intensivos no diseñadas para acomodar óptimamente a los pacientes con obesidad severa, la dificultad de la intubación y la inserción de catéteres relacionados con el exceso de peso pueden conducir a una desaceleración en los pasos terapéuticos, empeorando el pronóstico en pacientes con obesidad y COVID-19.
> Recomendaciones para personas con obesidad con respecto a la infección por COVID-19
Existe la necesidad de una mayor vigilancia, prioridad en la detección y las pruebas, así como una política de terapia proactiva para pacientes con obesidad e infección por COVID-19. La evaluación del fenotipo metabólico es crucial.
Esto incluye el índice de masa corporal, circunferencias de cintura y cadera y niveles de glucosa. Es fundamental que los pacientes con un índice de masa corporal superior a 40 tomen todas las precauciones posibles para evitar la infección.
Perder peso, bajar la presión arterial y controlar el azúcar en la sangre siempre han sido importantes para prevenir consecuencias graves para la salud, pero el riesgo de infección grave por COVID-19 podría ser ahora otra razón importante para centrarse en estos problemas.
Nutrición y vitamina D y COVID-19
Con respecto a los sujetos desnutridos, la infección por COVID-19 está asociada a un alto riesgo de desarrollo de desnutrición, principalmente relacionado con el aumento de los requerimientos y la presencia de un estado inflamatorio agudo severo.
Estos pacientes muestran también un estado hiporéxico, lo que contribuye a un equilibrio nutricional agudo negativo.Las necesidades nutricionales estimadas para estos pacientes son de 25 a 30 kcal/kg de peso y 1,5 g de proteínas/kg/día. Se recomienda una dieta rica en nutrientes en casos hospitalizados que incluyen suplementos ricos en proteínas, administrados en 2-3 ingestas por día y que contienen al menos 18 g de proteína por ingesta.
Si no se cumplen los requisitos nutricionales durante la estancia hospitalaria, puede ser necesaria una alimentación enteral complementaria o completa y, en caso de que la alimentación enteral no sea posible debido a una tolerancia gastrointestinal inadecuada, el paciente debe recibir nutrición parenteral. Se espera que el resultado de los pacientes con COVID-19 mejore con un soporte nutricional adecuado.
| La deficiencia de vitamina D está muy extendida en el sur de Europa, donde los alimentos enriquecidos con vitamina D no se usan ampliamente. Se ha informado que la insuficiencia de vitamina D aumenta la predisposición a las infecciones sistémicas y perjudica la respuesta inmune o incluso mejora el desarrollo de enfermedades autoinmunes. Además, se ha demostrado que la suplementación con vitamina D puede prevenir las infecciones respiratorias y déficit de vitamina D puede agravar el resultado de salud de los pacientes de la UCI, mientras que su corrección podría disminuir la morbilidad y la mortalidad en este entorno clínico. Por lo tanto, los autores recomiendan encarecidamente mantener el tratamiento con vitamina D en aquellos ya diagnosticados con hipovitaminosis D y considerar suplementación con vitamina D de personas comórbidas de edad avanzada si aún no están bajo suplementación. |
Lípidos y COVID-19
La hipertrigliceridemia se ha descrito como un efecto secundario durante la infección por COVID-19, con cuatro casos informados hasta la fecha. En dos de ellos, la hipertrigliceridemia estaba relacionada con el tratamiento con lopinavir / ritonavir y en otros dos, los pacientes recibían una combinación de esta terapia con tocilizumab.
Las estatinas se han postulado como un posible tratamiento adicional para los pacientes con COVID-19, en función de sus propiedades inmunomoduladoras conocidas. Las estatinas ejercen efectos pleiotrópicos sobre la inflamación y el estrés oxidativo y modulan la respuesta inmune a diferentes niveles, incluida la adhesión y migración de las células inmunes, la presentación de antígenos y la producción de citocinas.
Los estudios de observación han informado sobre la efectividad del tratamiento con estatinas en algunas infecciones virales, incluida la reducción de hospitalizaciones y muertes relacionadas con la gripe. Como las estatinas son medicamentos de bajo costo, ampliamente probados y bien tolerados en una crisis de salud como la actual pandemia de COVID-19, podrían ser una opción cuando el tratamiento con medicamentos más caros no se puede implementar. Se debe recomendar la continuación de la terapia preexistente con estatinas.
La pituitaria y COVID-19
La evidencia de alteración de la función pituitaria en el SARS fue reportada por primera vez por Leow et al. En el caso de COVID-19, tanto el tejido hipotalámico como el pituitario expresan ACE2 y también podrían ser objetivos virales. Actualmente, no hay datos al respecto en COVID-19; sin embargo, considerando la alta frecuencia de síntomas neurológicos, se puede suponer que el SARS-CoV-2 puede afectar también al hipotálamo-hipófisis, directamente o por hipofisitis mediada por el sistema inmunitario.
> Recomendaciones para personas con trastornos hipofisarios con respecto a la infección por COVID-19
El tratamiento de los tumores hipofisarios sin efectos masivos y sin hipersecreción hormonal puede diferirse durante varios meses y, si es posible, todos los pacientes deben recibir tratamiento médico. En el caso de los tumores hipofisarios (excepto los prolactinomas) con deterioro visual severo, la cirugía es el tratamiento de elección, con una evaluación previa del estado de COVID-19.
Los pacientes con afecciones endócrinas preexistentes pueden ser vulnerables a las perturbaciones en el sodio plasmático en los casos más graves de COVID-19.Ninguno de los informes publicados hasta ahora ha informado una mayor prevalencia de disnatremia en COVID-19. Con respecto al tratamiento de la diabetes insípida, dado que los pacientes tienen acceso limitado a los análisis de sangre, la prioridad debe ser evitar la hiponatremia.
Esto puede realizarse retrasando la desmopresina para permitir períodos regulares de eliminación de agua libre para prevenir la hiponatremia dilucional. También es útil para medir el peso corporal diariamente. Además, los pacientes con diabetes insípida que desarrollan complicaciones respiratorias de COVID-19 tienen un riesgo significativamente mayor de disnatremia y deben someterse a una estrecha monitorización.
La tiroides y COVID-19
Los datos sobre la afectación tiroidea por coronavirus son escasos. Un estudio realizado durante el brote de SARS en 2003 informó que los niveles séricos de T3 y T4 fueron más bajos en pacientes con SARS en comparación con los controles, tanto durante las fases agudas como convalecientes. Los datos sobre la función tiroidea o la patología tiroidea en COVID-19 aún no están disponibles.
Varias sociedades médicas han recomendado prestar especial atención a los pacientes con hipertiroidismo que reciben medicamentos antitiroideos, porque los síntomas del raro efecto secundario de la agranulocitosis pueden superponerse con COVID-19. En este escenario, la agranulocitosis debe descartarse inmediatamente con un recuento sanguíneo completo.
La evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos, así como la cirugía tiroidea para los nódulos tiroideos benignos o malignos para los cánceres tiroideos diferenciados, generalmente se pospusieron durante la pandemia de COVID-19, aunque se recomendaron elecciones individualizadas basadas en un análisis preciso del perfil de riesgo.
La suprarrenal y COVID-19
> Insuficiencia suprarrenal
El tratamiento de reemplazo de por vida con el objetivo de imitar las concentraciones fisiológicas de cortisol en plasma no es fácil de lograr en pacientes con insuficiencia suprarrenal. Muchas circunstancias, orgánicas y / o psicológicas, pueden desequilibrar los requisitos fisiológicos de cortisol.
La insuficiencia suprarrenal puede conferir un riesgo potencialmente mayor de contraer la infección por COVID-19, ya que esta condición está asociada a una función inmunitaria natural alterada, con una función defectuosa de los neutrófilos y las células NK. Esto puede explicar, en parte, la tasa ligeramente mayor de enfermedades infecciosas en estos pacientes, y su mayor mortalidad general. Todavía no hay evidencia de que estos pacientes tengan un curso más grave de COVID-19.
Con respecto a la dinámica del cortisol, los estudios de autopsia realizados en pacientes que murieron de SARS-CoV mostraron degeneración y necrosis de las células corticales suprarrenales, lo que apunta a un efecto citopático directo del virus.
Por lo tanto, es probable que la dinámica del cortisol se altere en pacientes con SARS (y también con SARS-CoV-2). El aumento de la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia suprarrenal también podría explicarse por un aumento compensatorio insuficiente de la dosis de hidrocortisona en el momento del comienzo de un episodio de infección.
En este sentido, en caso de sospecha de COVID-19, debe establecerse el reajuste de la dosis de corticoides tan pronto como aparezcan síntomas menores. Además, se recomienda a los pacientes que tengan suficiente provisión en casa de píldoras de esteroides e inyecciones de hidrocortisona si se requiere confinamiento social durante el brote de COVID-19. Además, hasta que haya suficiente información, los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben observar un distanciamiento social estricto.
> Síndrome de Cushing
Los pacientes con enfermedad de Cushing, pero particularmente aquellos bajo dosis suprafisiológicas de esteroides también pueden tener un mayor riesgo de infección por COVID-19 debido a la potencial acción inmunosupresora de los esteroides.
Este problema es importante, ya que alrededor del 5% de la población mundial está tomando corticosteroides crónicos y existe una alta prevalencia de insuficiencia suprarrenal entre estos pacientes. En estos casos, bajo principios empíricos, podría ser recomendable seguir las mismas reglas que los pacientes con insuficiencia suprarrenal.
En cuanto al diagnóstico y la terapia de pacientes con Cushing endógeno cuando no es factible realizar pruebas diagnósticas diferenciales extensas, debe diferirse. Las pruebas de cortisol/cortisona salivales deben evitarse debido al potencial de contaminación viral e infección del personal de laboratorio.
El tratamiento de posibles comorbilidades (como la hipertensión y la diabetes) debe optimizarse y debe iniciarse el tratamiento médico. Se puede considerar cualquier forma de tratamiento para cambiar a un régimen de bloqueo y reemplazo (metirapona o ketoconazol más glucocorticoide) para facilitar el monitoreo.
Calcio e hipoparatiroidismo y COVID-19
Varios estudios mostraron un papel clave del calcio en la fusión viral para muchos virus envueltos como el SARS-CoV, MERS-CoV y el virus del Ébola. Recientemente se ha informado de un caso de infección por COVID-19 como posible causa precipitante de hipoparatiroidismo posquirúrgico subclínico que presenta hipocalcemia grave. Este caso sugirió que también puede ocurrir hipocalcemia en la infección por COVID-19. Recientemente se encontró en un estudio retrospectivo de una sola institución (531 pacientes con COVID-19) una alta prevalencia de hipocalcemia (en aproximadamente el 80% de los casos) en la evaluación inicial del hospital.
Los pacientes hipocalcémicos fueron más frecuentemente hombres de edad avanzada con correlación lineal entre los niveles de calcio y los niveles de LDH y PCR. En los análisis multivariados, la hipocalcemia fue un factor de riesgo independiente asociado con la hospitalización, mientras que predijo la admisión a la UCI y la mortalidad solo en el análisis univariado.
Por lo tanto, todos los pacientes con hipoparatiroidismo posquirúrgico deben continuar su tratamiento para evitar la hipocalcemia aguda grave, que puede poner en peligro la vida, y finalmente deben ser tratados adecuadamente.
Además, los pacientes hipoparatiroideos leves que no requieren tratamiento crónico deben someterse a una vigilancia cuidadosa en las áreas afectadas por brotes de brotes de COVID-19, particularmente si tienen sobrepeso / obesidad.
Finalmente, dado que la hipocalcemia puede tener un impacto negativo en los resultados cardíacos, se recomienda la medición del calcio, el monitoreo y la suplementación adecuada si es necesario en todos los pacientes hospitalizados con infección por COVID-19.
Andrógenos y COVID-19
La evaluación de la distribución relacionada con el género ha revelado que los hombres tenían una mayor susceptibilidad a la infección por el virus y peores resultados clínicos y muertes por COVID-19 en comparación con las mujeres. Estas diferencias de género se observaron entre todos los grupos de edad de pacientes adultos.
Un posible mecanismo que puede impulsar los resultados clínicos es una respuesta inmune antiviral comprometida al SARS-CoV-2 en los hombres. En general, los andrógenos tienen un efecto inmunosupresor y las mujeres se ven desproporcionadamente afectadas por la enfermedad inflamatoria.
Con respecto a los ratones infectados con SARS-CoV en machos, la gonadectomía o el tratamiento con un compuesto antiandrogénico no afectó la morbilidad y la mortalidad; por el contrario, el agotamiento de estrógenos por ovariectomía o tratamiento con un antagonista del receptor de estrógenos aumentó drásticamente la morbilidad y la mortalidad, lo que sugiere un efecto protector para la vía de señalización del receptor de estrógenos.
Además, en experimentos con animales, el tratamiento con estrógenos aumentó la señalización del receptor de estrógenos, silenció la tormenta de citocinas y condujo a una tasa de supervivencia mejorada.
La entrada viral del SARS-CoV-2 requiere dos proteínas del huésped: ACE2 y TMPRSS2. Se ha postulado que la modulación de la expresión de TMPRSS2 por testosterona contribuye al predominio masculino de la infección por COVID-19.
Dado que TMPRSS2 se expresa también a nivel pulmonar, el uso de inhibidores de TMPRSS2, actualmente utilizado para el cáncer de próstata, representa un objetivo atractivo para la prevención o el tratamiento de la neumonía por COVID-19. Los resultados adversos de COVID-19 en los hombres también podrían estar asociados a una mayor prevalencia de comorbilidades, que incluyen hipertensión, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar.
Investigación continua de COVID-19 que involucra objetivos endocrinos
> Papel de ACE2 e inhibidores del sistema renina-angiotensina
El SARS-CoV se une a la peptidasa de zinc ACE2, una molécula de superficie que se localiza en las células endoteliales de arterias y venas, músculo liso arterial, epitelio del tracto respiratorio, epitelios del intestino delgado y células inmunes, para ingresar a la célula huésped.
El SARS-CoV-2 probablemente se dirige al mismo espectro de células objetivo del SARS-CoV, que en los pulmones se localizan principalmente en neumocitos y macrófagos. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que es la complicación más grave tanto del SARS como del COVID-19, probablemente se explica por este tropismo pulmonar. Además, las manifestaciones extrapulmonares de COVID-19 también pueden estar relacionadas con la distribución sistémica de ACE2 en el tracto gastrointestinal y el corazón.
Existe evidencia de que la expresión de ACE2 aumenta en la membrana celular con el uso de inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina. Existe una preocupación teórica de que al aumentar la expresión de ACE2 podrían facilitar la entrada del virus en la célula huésped y aumentar las posibilidades de infección o su gravedad.
El SARS-CoV-2 parece no solo obtener una entrada inicial a través de ACE2 sino que posteriormente regula negativamente la expresión de ACE2 para que la enzima no pueda ejercer efectos protectores en los órganos y esto puede ser en parte responsable de la lesión de órganos en COVID-19. En la actualidad, no podemos descartar que la ingesta a largo plazo de inhibidores de la ECA y / o bloqueadores de los receptores de angiotensina pueda facilitar la entrada del SARS-CoV-2 y la replicación del virus.
Por el contrario, aún se desconoce si la ingesta de inhibidores de la ECA y / o bloqueadores de los receptores de angiotensina, cuando se infecta, es beneficiosa con respecto al resultado pulmonar. Posiblemente, estamos lidiando aquí con un arma de doble filo, dependiendo de la fase de la enfermedad: el aumento de la expresión basal de ACE2 podría aumentar la infectividad y el uso de inhibidores de la ECA / bloqueadores de los receptores de angiotensina sería un factor de riesgo direccionable.
Por el contrario, una vez infectado, la regulación negativa de ACE2 puede ser el sello distintivo de la progresión de COVID-19. En consecuencia, la regulación positiva mediante el uso preferencial del bloqueo del sistema renina-angiotensina y el reemplazo de ACE2 en la fase del síndrome respiratorio agudo puede resultar beneficiosa.
En la actualidad, no hay datos experimentales o clínicos revisados por pares que demuestren un beneficio o riesgo específico de usar inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) o antagonistas de la aldosterona de angina de renina en pacientes con COVID-19.
Además, la abrupta retirada de éstos en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio, puede provocar inestabilidad clínica y resultados adversos para la salud.En este sentido, importantes sociedades han publicado declaraciones que recomiendan encarecidamente que los pacientes continúen el tratamiento con su terapia antihipertensiva habitual porque no hay evidencia científica clínica o empírica que sugiera que el tratamiento con IECA o ARA deba interrumpirse debido a la infección por COVID-19.
> Uso de oxitocina en COVID
La oxitocina ejerce un doble efecto al movilizar las defensas inmunes y al suprimir las respuestas patogénicas debido a las reacciones exageradas de la inmunidad innata. En los humanos, en las primeras fases de la enfermedad infecciosa, la oxitocina puede limitar las reacciones excesivas de estrés proinflamatorio y oxidativo, al disminuir los niveles de interleucinas.
De particular interés para COVID-19, es el óxido nítrico, que es una molécula de señalización clave que actúa como un modulador de respuesta del huésped en infecciones virales. En los humanos, la activación del receptor de oxitocina, que se expresa en la arteria pulmonar, puede producir un efecto vasodilatador. La oxitocina ha sido postulada como un agente terapéutico prospectivo para COVID -19.
> Uso de melatonina en COVID 19
Los virus inducen una explosión de citoquinas inflamatorias y especies reactivas de oxígeno, y la melatonina, una conocida molécula antiinflamatoria y antioxidante, protege contra el síndrome de dificultad respiratoria aguda causada por virus y otros patógenos.
La melatonina es efectiva en pacientes de cuidados críticos al reducir la permeabilidad de los vasos, la ansiedad, el uso de sedantes y mejorar la calidad del sueño, lo que también podría ser beneficioso para los pacientes con COVID-19. Además, la melatonina podría ser un adyuvante para prevenir la fibrosis pulmonar. En particular, la melatonina tiene un alto perfil de seguridad. No hay informes sobre el uso de melatonina en COVID-19 hasta la fecha.
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