Diversas causas posibles | 04 AGO 20
Complicaciones respiratorias a largo plazo de Covid-19
Es probable una morbilidad considerable de la población
Autor/a: Emily Frase Fuente: BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3001 Long term respiratory complications of covid-19
El alcance y la gravedad de las complicaciones respiratorias a largo plazo de la infección por covid-19 aún están por verse, pero los datos emergentes indican que muchos pacientes experimentan síntomas persistentes meses después de su enfermedad inicial.
La guía recientemente publicada por el NHS establece las posibles necesidades de cuidados posteriores de pacientes que se recuperan de covid-19 e identifica posibles problemas respiratorios, como tos crónica, enfermedad pulmonar fibrótica, bronquiectasia y enfermedad vascular pulmonar. La evidencia de estas posibles secuelas se deriva en gran medida de manifestaciones agudas de covid-19, junto con extrapolaciones del brote de 2003 del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) y datos sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Se informa que aproximadamente el 30% de las personas con SARS o síndrome respiratorio del Medio Oriente tenían anormalidades pulmonares persistentes después de su enfermedad aguda.
Dos estudios prospectivos dieron seguimiento a los trabajadores de la salud con infección por SARS nosocomial en hospitales de Hong Kong y Beijing durante dos y 15 años. respectivamente, y ambos estudios encontraron que las alteraciones persistentes en la función pulmonar eran comunes. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, estos déficits fueron leves y en su mayoría comprendieron una reducción moderada en la transferencia de gases (a alrededor del 70-80% del valor pronosticado).
En el estudio de Beijing, 71 pacientes se sometieron a tomografía computarizada en serie de 2003 a 2018. La presencia de anomalías parenquimatosas (opacidad de vidrio esmerilado y "consolidación similar a un cordón") se observó en 27 pacientes (38%), pero después de 12 meses, estos generalmente ocupaba menos del 10% del pulmón. Los investigadores observaron que el grado de deterioro funcional era desproporcionado en la medida del deterioro fisiológico y concluyeron que la debilidad muscular debido al descondicionamiento era un factor contribuyente.
Otros estudios han investigado los efectos a largo plazo del SDRA, que se caracteriza por una opacificación generalizada del espacio aéreo en la tomografía computarizada de pulmón. Esta manifestación inespecífica de lesión pulmonar aguda puede precipitarse mediante una variedad de estímulos nocivos, incluido Covid-9 grave.
Aunque los primeros estudios encontraron que los sobrevivientes a menudo desarrollaron fibrosis pulmonar sustancial, esto se relacionó más tarde con el barotrauma secundario a la ventilación a alta presión y estudios más recientes (incluidos pacientes tratados con oxigenación por membrana extracorpórea) informan anomalías relativamente menores.
Demografía diferente
Estos hallazgos parecen tranquilizadores, pero la demografía de los pacientes con Covid-19 grave difiere de los incluidos en estudios longitudinales previos en los que pocos participantes tenían más de 45 años y pocos tenían comorbilidades. Los resultados a largo plazo pueden no ser comparables, ya que muchos pacientes ingresados en el hospital con Covid-19 tienen una enfermedad preexistente y diversos grados de fragilidad.
Los factores de riesgo para Covid-19 moderado o severo son similares a los de la fibrosis pulmonar idiopática: género masculino y edad avanzada. Además, el coronavirus se dirige a las células epiteliales alveolares, y la evidencia implica que otros virus que infectan estas células, como el virus del herpes, en el patogénesis de la fibrosis pulmonar.
Los cambios celulares que ocurren con el envejecimiento, como la inestabilidad genómica, la disfunción mitocondrial y la modificación epigenética, pueden reducir la capacidad de estas células para responder eficazmente al encuentro viral, desencadenando vías que promueven tanto la reparación desregulada como la fibrosis .
Dado que la inflamación puede conducir a la fibrosis en varias formas de enfermedad pulmonar intersticial, el tratamiento a menudo se dirige a la inflamación. Se administraron esteroides con dosis altas de forma rutinaria a muchos pacientes con SARS, y esto podría explicar en parte la limitada incidencia de fibrosis observada. El beneficio de la dexametasona en Covid-19 grave se ha establecido recientemente, pero el tratamiento no mejoró los resultados agudos entre los pacientes con enfermedad más leve.
El reciente estudio Covid-19 posterior a la hospitalización tiene como objetivo reclutar a 10.000 pacientes en el Reino Unido para identificar al médico, necesidades psicológicas y de rehabilitación de pacientes ingresados en el hospital con Covid-19 y proporcionar una imagen completa de los efectos a largo plazo de la infección.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con Covid-19 se manejan en la comunidad, y el manejo de sus síntomas persistentes es menos sencillo. La radiografía de tórax podría ser útil, y los pacientes pueden ser remitidos a clínicas respiratorias para investigar anormalidades pulmonares persistentes y enfermedad tromboembólica.
Parece haber una correlación bastante pobre entre los síntomas y las medidas objetivas de la enfermedad (observación del autor). La fatiga, la intolerancia al ejercicio y la poca concentración pueden ser particularmente problemáticos. Desafortunadamente, el manejo óptimo sigue sin estar claro. Es probable que se necesite un enfoque multidisciplinario integrado que involucre a médicos, fisioterapeutas y psicoterapeutas, pero muchos centros del Reino Unido aún no han establecido estos servicios, que probablemente tendrán recursos limitados.
En resumen, las complicaciones respiratorias persistentes después de Covid-19 pueden causar una importante morbilidad en la población, y el manejo óptimo sigue sin estar claro. Se están realizando estudios prospectivos para evaluar aún más estas complicaciones e identificar a las personas con mayor riesgo.
Mientras tanto, un enfoque pragmático para el manejo de la atención primaria podría incluir investigaciones de primera línea, tales como radiografías de tórax y mediciones de saturación de oxígeno, con referencia a la atención secundaria donde la patología pulmonar necesita investigación.
Se debe considerar el apoyo integrado de un equipo de atención primaria más amplio para pacientes con síntomas más complejos, incluidos aquellos con deterioro funcional desproporcionado.
La guía recientemente publicada por el NHS establece las posibles necesidades de cuidados posteriores de pacientes que se recuperan de covid-19 e identifica posibles problemas respiratorios, como tos crónica, enfermedad pulmonar fibrótica, bronquiectasia y enfermedad vascular pulmonar. La evidencia de estas posibles secuelas se deriva en gran medida de manifestaciones agudas de covid-19, junto con extrapolaciones del brote de 2003 del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) y datos sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
Se informa que aproximadamente el 30% de las personas con SARS o síndrome respiratorio del Medio Oriente tenían anormalidades pulmonares persistentes después de su enfermedad aguda.
Dos estudios prospectivos dieron seguimiento a los trabajadores de la salud con infección por SARS nosocomial en hospitales de Hong Kong y Beijing durante dos y 15 años. respectivamente, y ambos estudios encontraron que las alteraciones persistentes en la función pulmonar eran comunes. Sin embargo, para la mayoría de los pacientes, estos déficits fueron leves y en su mayoría comprendieron una reducción moderada en la transferencia de gases (a alrededor del 70-80% del valor pronosticado).
En el estudio de Beijing, 71 pacientes se sometieron a tomografía computarizada en serie de 2003 a 2018. La presencia de anomalías parenquimatosas (opacidad de vidrio esmerilado y "consolidación similar a un cordón") se observó en 27 pacientes (38%), pero después de 12 meses, estos generalmente ocupaba menos del 10% del pulmón. Los investigadores observaron que el grado de deterioro funcional era desproporcionado en la medida del deterioro fisiológico y concluyeron que la debilidad muscular debido al descondicionamiento era un factor contribuyente.
Otros estudios han investigado los efectos a largo plazo del SDRA, que se caracteriza por una opacificación generalizada del espacio aéreo en la tomografía computarizada de pulmón. Esta manifestación inespecífica de lesión pulmonar aguda puede precipitarse mediante una variedad de estímulos nocivos, incluido Covid-9 grave.
Aunque los primeros estudios encontraron que los sobrevivientes a menudo desarrollaron fibrosis pulmonar sustancial, esto se relacionó más tarde con el barotrauma secundario a la ventilación a alta presión y estudios más recientes (incluidos pacientes tratados con oxigenación por membrana extracorpórea) informan anomalías relativamente menores.
Demografía diferente
Estos hallazgos parecen tranquilizadores, pero la demografía de los pacientes con Covid-19 grave difiere de los incluidos en estudios longitudinales previos en los que pocos participantes tenían más de 45 años y pocos tenían comorbilidades. Los resultados a largo plazo pueden no ser comparables, ya que muchos pacientes ingresados en el hospital con Covid-19 tienen una enfermedad preexistente y diversos grados de fragilidad.
Los factores de riesgo para Covid-19 moderado o severo son similares a los de la fibrosis pulmonar idiopática: género masculino y edad avanzada. Además, el coronavirus se dirige a las células epiteliales alveolares, y la evidencia implica que otros virus que infectan estas células, como el virus del herpes, en el patogénesis de la fibrosis pulmonar.
Los cambios celulares que ocurren con el envejecimiento, como la inestabilidad genómica, la disfunción mitocondrial y la modificación epigenética, pueden reducir la capacidad de estas células para responder eficazmente al encuentro viral, desencadenando vías que promueven tanto la reparación desregulada como la fibrosis .
Dado que la inflamación puede conducir a la fibrosis en varias formas de enfermedad pulmonar intersticial, el tratamiento a menudo se dirige a la inflamación. Se administraron esteroides con dosis altas de forma rutinaria a muchos pacientes con SARS, y esto podría explicar en parte la limitada incidencia de fibrosis observada. El beneficio de la dexametasona en Covid-19 grave se ha establecido recientemente, pero el tratamiento no mejoró los resultados agudos entre los pacientes con enfermedad más leve.
Las implicaciones a largo plazo de los esteroides en el tratamiento de Covid-19 aún no se han evaluado, pero no se puede recomendar su uso generalizado debido a la morbilidad sustancial asociada con estos agentes.Las pautas publicadas por la British Thoracic Society recomiendan la radiografía de tórax tres meses después del alta para todos los pacientes ingresados en el hospital con Covid-19. Aquellos con antecedentes de enfermedad moderada o grave, con síntomas persistentes o con anormalidades radiológicas, requieren revisión clínica e investigación adicional.
El reciente estudio Covid-19 posterior a la hospitalización tiene como objetivo reclutar a 10.000 pacientes en el Reino Unido para identificar al médico, necesidades psicológicas y de rehabilitación de pacientes ingresados en el hospital con Covid-19 y proporcionar una imagen completa de los efectos a largo plazo de la infección.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con Covid-19 se manejan en la comunidad, y el manejo de sus síntomas persistentes es menos sencillo. La radiografía de tórax podría ser útil, y los pacientes pueden ser remitidos a clínicas respiratorias para investigar anormalidades pulmonares persistentes y enfermedad tromboembólica.
Parece haber una correlación bastante pobre entre los síntomas y las medidas objetivas de la enfermedad (observación del autor). La fatiga, la intolerancia al ejercicio y la poca concentración pueden ser particularmente problemáticos. Desafortunadamente, el manejo óptimo sigue sin estar claro. Es probable que se necesite un enfoque multidisciplinario integrado que involucre a médicos, fisioterapeutas y psicoterapeutas, pero muchos centros del Reino Unido aún no han establecido estos servicios, que probablemente tendrán recursos limitados.
En resumen, las complicaciones respiratorias persistentes después de Covid-19 pueden causar una importante morbilidad en la población, y el manejo óptimo sigue sin estar claro. Se están realizando estudios prospectivos para evaluar aún más estas complicaciones e identificar a las personas con mayor riesgo.
Mientras tanto, un enfoque pragmático para el manejo de la atención primaria podría incluir investigaciones de primera línea, tales como radiografías de tórax y mediciones de saturación de oxígeno, con referencia a la atención secundaria donde la patología pulmonar necesita investigación.
Se debe considerar el apoyo integrado de un equipo de atención primaria más amplio para pacientes con síntomas más complejos, incluidos aquellos con deterioro funcional desproporcionado.
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