Se aprobó la combinación de atezolizumab y bevacizumab para tratar el cáncer de hígado
, por el Equipo del NCI
Por primera vez en casi 13 años, hay un nuevo tratamiento que parece ser mejor que el tratamiento estándar para las personas con un tipo de cáncer de hígado llamado carcinoma hepatocelular (CHC). El 29 de mayo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el atezolizumab (Tecentriq) y el bevacizumab (Avastin) como tratamiento inicial para personas con cáncer de hígado que se diseminó o que no se puede tratar con cirugía.
En el estudio que condujo a la aprobación, llamado IMbrave150, los pacientes de cáncer de hígado tratados con atezolizumab y bevacizumab vivieron mucho más tiempo que los que recibieron tratamiento con sorafenib (Nexavar). Además, vivieron más tiempo sin que el cáncer empeorara. Los resultados del estudio se publicaron el 14 de mayo en la New England Journal of Medicine.
“Este es un enorme avance para los pacientes”, afirmó uno de los científicos del estudio, el doctor Richard Finn, de la Universidad de California en Los Ángeles. “Esto es algo que los médicos que tratan a estos pacientes han esperado por mucho tiempo, y es una mejora considerable”.
El atezolizumab es un inhibidor de puntos de control inmunitario, un tipo de tratamiento que ayuda al sistema inmunitario a buscar y destruir el cáncer. El bevacizumab es una terapia dirigida que inhibe el crecimiento de los tumores al impedir que crezcan nuevos vasos sanguíneos.
El sorafenib es otra terapia dirigida que inhibe el crecimiento de los vasos sanguíneos y la multiplicación de las células cancerosas. En 2007, el sorafenib se convirtió en el primer medicamento aprobado por la FDA para tratar el CHC en algunos pacientes.
El doctor Tim Greten, subdirector de la División de Neoplasias Malignas Torácicas y Gastrointestinales del Centro de Investigación Oncológica (CCR) del NCI, indicó que, hasta ahora, los únicos tratamientos para el CHC aprobados desde 2007 no son más eficaces que el sorafenib.
La combinación de atezolizumab y bevacizumab no solo es más eficaz, sino que además, los pacientes notificaron mejoras notables en los desenlaces”, como los que afectan las capacidades físicas, escribió la doctora Robin Kelley, del Centro Oncológico Familiar Integral Helen Diller de la Universidad de California en San Francisco en un artículo de fondo.
Es probable que el régimen combinado reemplace el sorafenib como el tratamiento inicial estándar para algunas personas con CHC avanzado, dijo el doctor Greten.
Uso con inhibidores de puntos de control inmunitario
A menudo, el cáncer de hígado se diagnostica cuando ya se diseminó fuera del órgano o tiene muchos vasos sanguíneos entrelazados, y esto impide el uso de un tratamiento quirúrgico.
En el caso de las personas con cáncer de hígado inoperable, el sorafenib y otro medicamento que inhibe el crecimiento de los vasos sanguíneos llamado lenvatinib (Lenvima) son las únicas opciones para el tratamiento inicial.
En algunos pocos estudios clínicos se evaluó el uso de los inhibidores de puntos de control inmunitario como tratamiento inicial del cáncer de hígado, pero se concluyó que estos no funcionan bien solos. Al investigar un poco más, los científicos descubrieron después que es posible que las concentraciones altas de una proteína llamada factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) impidan la acción de los inhibidores de puntos de control inmunitario.
El VEGF estimula el crecimiento de vasos sanguíneos nuevos y también cambia el número y el tipo de células del sistema inmunitario en los tumores y alrededor de estos, explicó el doctor Finn.
Dado que el bevacizumab inhibe el VEGF, los investigadores de Genentech y otros centros médicos evaluaron el uso de atezolizumab con bevacizumab en un estudio pequeño de personas con cáncer de hígado. En 2019, informaron que la combinación fue más eficaz que el atezolizumab solo y que tenía efectos secundarios tolerables. El IMbrave150 es un estudio de seguimiento de esa investigación anterior.
Resultados del estudio IMbrave150
El estudio IMbrave150, patrocinado por F. Hoffman-La Roche/Genentech, incluyó a más de 500 personas con CHC. Todos los participantes tenían tumores inoperables y ninguno había recibido tratamiento del cáncer que afecta todo el cuerpo (sistémico).
Se asignó a los participantes al azar a recibir el sorafenib o la combinación de atezolizumab con bevacizumab hasta que el tratamiento dejara de funcionar o hasta que los efectos secundarios fueran intolerables.
Con cualquier criterio de medición, el tratamiento combinado funcionó mejor que el sorafenib. Después de 1 año, más personas tratadas con la combinación seguían vivas (67 %) que las que recibieron el sorafenib (55 %).
El tiempo de supervivencia de la mitad de los pacientes en un grupo de tratamiento, que se llama mediana de supervivencia general, es un indicador clave de qué tan bien funciona un tratamiento. La mediana de supervivencia general fue de 13 meses en el grupo de sorafenib y más larga en el grupo de combinación.
Aún no se determinó el tiempo de supervivencia exacto con el uso de la combinación de atezolizumab con bevacizumab porque la mayoría de los pacientes en ese grupo siguen vivos, señaló el doctor Greten.
Además, los pacientes que recibieron la combinación vivieron 3 meses más sin que el cáncer empeorara o sin que murieran (7 meses, en vez de 4 meses con el sorafenib).
El tratamiento funcionó (es decir, los tumores se achicaron) en más de los pacientes que recibieron la combinación (27 %) que en los pacientes que recibieron el sorafenib (12 %). Ese “es el índice de [respuesta] más alto notificado en un estudio de fase 3 para el carcinoma hepatocelular hasta la fecha”, indicó la doctora Kelley.
Por otra parte, muchos más pacientes en el grupo que recibió la combinación (6 %) tuvieron una respuesta completa, que significa que todos los signos de cáncer desaparecieron por completo, en comparación con el grupo de sorafenib 0 %).
Aunque las respuestas completas son notables, “lo más importante es durante cuánto tiempo se benefician los pacientes del tratamiento”, afirmó el doctor Greten. El tratamiento funcionó más de 6 meses en el 88 % de las personas en el grupo de combinación y en el 59 % en el grupo de sorafenib.
Los pacientes en ambos grupos de tratamiento informaron que la calidad de vida empeoró durante el período de estudio. Sin embargo, las personas tratadas con la combinación de atezolizumab con bevacizumab informaron que mantuvieron la calidad de vida por un tiempo mucho mayor, alrededor de 7 meses más que las personas tratadas con sorafenib.
“El objetivo respecto a los cánceres incurables es prolongar la supervivencia y mantener la calidad de vida”, enfatizó el doctor Finn. Además, añadió que, en los estudios que condujeron a la aprobación del sorafenib, este medicamento no mejoró la calidad de vida en comparación con el tratamiento con placebo.
Seguridad de la combinación de atezolizumab con bevacizumab
Muchos pacientes tuvieron efectos secundarios por el tratamiento combinado. Sin embargo, en general, los pacientes toleraron ambos medicamentos, dijo el doctor Greten.
Hubo índices similares de efectos secundarios y de muertes debido a estos efectos en los dos grupos. No obstante, más pacientes en el grupo de combinación tuvieron efectos secundarios graves (38 % frente a 31 %).
Menos pacientes en el grupo de combinación suspendieron temporalmente el tratamiento o cambiaron la dosis de este por los efectos secundarios (50 % frente a 61 % en el grupo de sorafenib). Además, aunque más pacientes en el grupo de combinación dejaron de tomar uno de los medicamentos (16 % frente a 10 %), solo el 7 % dejó de tomar ambos medicamentos por los efectos secundarios.
El bevacizumab a veces produce sangrado por los efectos en los vasos sanguíneos, explicó el doctor Greten. Asimismo, añadió que, el cáncer de hígado también causa cambios que aumentan el riesgo de sangrado, como números bajos de plaquetas.
“Hubo algunas complicaciones más de sangrado en el grupo de atezolizumab y bevacizumab, pero fue un porcentaje muy bajo”, dijo el doctor Finn. El 6 % de los pacientes en ambos grupos tuvieron complicaciones de sangrado graves relacionadas con el tratamiento con bevacizumab.
“Será importante identificar la población adecuada de pacientes” para recibir el tratamiento combinado, dijo el doctor Greten. Indicó que, es probable que los pacientes se deban hacer pruebas habituales para identificar factores de riesgo de sangrado antes de iniciar el tratamiento.
La doctora Kelley escribió que “se deben considerar otras terapias para los pacientes con riesgo de sangrado alto”.
Es probable que surjan más tratamientos combinados
En muchos estudios del CHC en curso se están evaluando combinaciones de un inhibidor de puntos de control inmunitario con un medicamento dirigido a los vasos sanguíneos, como el pembrolizumab (Keytruda) o el lenvatinib, dijo el doctor Finn. En otros estudios se evalúan combinaciones de inhibidores de puntos de control inmunitario, señaló la doctora Kelley.
Aunque el doctor Finn señaló que "[Con este estudio] hemos dado un paso enorme”, él y sus colegas ya están pensando en cómo continuar mejorando el tratamiento del cáncer de hígado. “Ahora la pregunta es, ¿qué agregamos al bevacizumab y atezolizumab?”
Otro objetivo futuro es encontrar marcadores biológicos (biomarcadores), como la concentración de una proteína sanguínea, que los médicos puedan usar para saber qué pacientes tienen las mejores probabilidades de responder a los inhibidores de puntos de control inmunitario que forman parte de un tratamiento de combinación. En general, los inhibidores de puntos de control inmunitario solo son eficaces en un pequeño porcentaje de pacientes de cáncer de hígado.
“Sería útil si uno pudiera identificar a los pacientes” con probabilidades de beneficiarse del tratamiento, dijo el doctor Greten. Uno de los objetivos en curso del Programa de Cáncer de Hígado del NCI, cuyo codirector es el doctor Greten, es la identificación de biomarcadores para la inmunoterapia.
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