Los agentes biológicos evitan rechazo sin causar nefrotoxicidad a largo plazo

La Sociedad Madrileña de Trasplantes celebra estos días la cuarta edición de su congreso. Uno de los platos fuertes de la reunión aborda las novedades en los fármacos inmunosupresores.

Sonia Moreno | 04/11/2011 00:00

El profesor Flavio Vincenti, de la UCSF, participa hoy en el congreso de la Sociedad Madrileña de Trasplantes. (José Luis Pindado)

En 1989, la pérdida del riñón injertado al año del trasplante se cifraba en un 20 por ciento, mientras que en 2009 había bajado hasta el 7-8 por ciento (4 por ciento en caso de donante vivo); pero esa supervivencia del injerto no es tan espectacular una vez superado el año postinjerto; la pérdida del órgano, aunque sea a largo plazo, es un lujo inasumible debido a la escasez: en Estados Unidos, 90.000 pacientes esperan un riñón y sólo se dispone de 10.000 cada año, recuerda Flavio Vincenti, profesor de la Universidad de California en San Francisco.

El que fuera presidente de la Sociedad Americana de Trasplantes considera que las debilidades en la larga distancia se encuentran "probablemente en los fármacos que empleamos: son buenos para evitar el rechazo agudo, pero no tanto para la pérdida del órgano a largo plazo; a medida que pasa el tiempo, debido a la toxicidad, tenemos que reducir las dosis y con eso, seguramente, estamos perdiendo eficacia. Funcionan mejor en el corto que en el largo plazo".

Los inmunosupresores actuales cojean en el largo plazo: evitan el rechazo agudo, pero generan toxicidad

Nombre propio
Vincenti confía en un nombre para cambiar la tendencia: "El agente inmunosupresor belatacept, un fármaco biológico que bloquea de forma selectiva la activación de las células T, puede cambiar este paradigma. Es el primer fármaco que demuestra que prolonga la supervivencia del injerto a partir del año". Comercializado por Bristol-Myers Squibb con el nombre de Nulojix, ya ha recibido la aprobación para la prevención del rechazo renal de las agencias reguladoras estadounidense (FDA) y europea (EMA), a partir de los resultados de diversos ensayos, algunos de ellos coordinados por Vincenti y en los que se ha contado con la participación de centros españoles.

Después de una década de sequía farmacológica, es el primer inmunosupresor indicado para la prevención del rechazo renal. "En ensayos, se ha analizado la eficacia de este fármaco en donantes normales y en aquellos con criterios de donación extendidos (de mayor edad, comorbilidades, y que se trasplantan también en receptores mayores). Los resultados confirman que belatacept es eficaz para suprimir el rechazo, ofrece un buen perfil cardiovascular (no induce factores de riesgo como HTA, hiperlipidemia y diabetes) y, lo más importante, por primera vez vemos que un agente inmunosupresor mejora la función del riñón a medida que avanza el tiempo".

Vincenti maneja datos de tres años de seguimiento con el fármaco, en los que se ha observado que la función del riñón es mejor a los tres años que a los dos, y a los dos que al año del trasplante. A partir de estos datos extrapolados predice, estadística mediante, que se podría aumentar la vida media de los injertos en un par de años. "Y ese aumento de la supervivencia del injerto también podría ocurrir entre los receptores de riñones de donantes añosos o enfermo".

La supervivencia del injerto podría aumentar, de confirmarse la tendencia observada a tres años con el fármaco, en un par de años de media

En cuanto al mejor uso del fármaco, Vincenti ha recordado que los ensayos clínicos no siempre reflejan lo que acabará siendo el empleo óptimo de un medicamento. "Según mi experiencia, un número sustancial de pacientes al cabo de un año del trasplante podrían tratarse con belatacept en monoterapia. Esa es mi hipótesis. En un ensayo pequeño se ha estudiado a pacientes que reciben solo belatacept y otro fármaco, bien micofenolato mofetilo (MMF) o sirolimus, y arrojan tasas de rechazo bajas. En general se encuentran bien. Aún es pronto para determinar todo el potencial de este inmunosupresor".

Riesgo a tener en cuenta
De los regímenes estudiados, el menos intenso ha demostrado ser el más seguro con la misma eficacia, por lo que ha sido el registrado. Uno de los efectos secundarios hallados, de vital importancia, ha sido el riesgo de linfoma proliferativo postrasplante. "Encontramos una incidencia elevada y al estudiar este hecho vimos que la mayoría de los pacientes que lo sufrieron no habían estado expuestos al virus Epstein Barr. Por ello, es muy importante que el tratamiento con belatacept se inicie solo en aquellos trasplantados que sean seropositivos para este virus. La diferencia puede ser del 8 por ciento de riesgo en los seronegativos a un 0,5 por ciento en los seropositivos", recalca Vincenti.

Nuevas estrategias desensibilizadoras

El manejo de los pacientes hipersensibilizados con anticuerpos elevados antes del trasplante, así como el rechazo humoral o mediado por anticuerpos, se basa en la inyección intravenosa de inmunoglobulina, la plasmaféresis y la administración del anticuerpo monoclonal rituximab. Flavio Vincenti apunta que también se está estudiando la utilidad del empleo de bortezomib (Velcade), un fármaco indicado en el mieloma múltiple, y que actúa sobre el proteasoma 26S, "el sistema a través del cual las células degradan las proteínas que no necesitan, algo así como el triturador de basura de una cocina. En el mieloma este fármaco destruye las proteínas producidas por el cáncer; en el trasplante, parece útil para controlar los anticuerpos anti-HLA.

Aún es pronto para saber cuál es el alcance real de su eficacia y su seguridad, pero los estudios realizados han obtenido datos intrigantes, y sugieren una vía de investigación muy interesante que relaciona la inmunidad, el cáncer y el trasplante". Otro de los fármacos que se estudian para el control de los altos títulos de anticuerpos es eculizumab (Soliris), aprobado para hemoglobinuria paroxística nocturna y usado también en el síndrome hemolítico urémico por el brote de E. coli alemán. "Los estudios recientes realizados en la Clínica Mayo indican que es útil en la protección del riñón frente al rechazo mediado por anticuerpos, pero el principal problema de este fármaco es su elevado precio: unos 10.000 dólares por dosis".

Los agentes biológicos evitan rechazo sin causar nefrotoxicidad a largo plazo - DiarioMedico.com