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28 NOV 11

Un Análisis Sistemático


Cambios en la mortalidad entre los 15 y los 59 años en los últimos 40 años


La prevención de la mortalidad antes de los 60 años es un objetivo tan importante en términos de salud pública como lo es la reducción de la mortalidad infantil. En los últimos 40 años, la mortalidad de los adultos se ha modificado significativamente en los diferentes países, por motivos que no se comprenden por completo.
Dres. Rajaratnam J, Marcus J, Murray C

SIIC
Lancet 375(9727):1704-1720, May 2010



Introducción

Aunque los índices de mortalidad infantil han descendido en los últimos años, muchos países no han logrado el Millennium Development Goal (MDG) 4 que considera la reducción del índice de mortalidad en los niños de menos de 5 años en dos tercios, entre 1990 y 2015.

Paralelamente con el descenso de la mortalidad en los niños de menos de 5 años se ha registrado una disminución en el índice total de fertilidad de 5.0 en 1950 a 2.5 en 2009, con lo cual el promedio y la mediana de edad se incrementaron en la mayoría de las poblaciones. Como consecuencia de todos estos cambios, un porcentaje considerable de las defunciones ocurre en los sujetos adultos, a pesar de lo cual se ha prestado menos atención a la salud global y a la supervivencia de este grupo etario.

La muerte en los individuos de 15 a 59 años se considera prematura y tiene consecuencias muy desfavorables en términos económicos y productivos para la sociedad. Es por ello que el World Bank y la World Health Organization (WHO) suelen referir el 45q15, un índice que refleja para cada año la probabilidad que tiene un individuo que llega a los 15 años de fallecer antes de los 60.

Por su parte, el MDG 5 ha prestado especial atención a la salud materna y a las principales causas de mortalidad en las mujeres de 15 a 49 años. La tuberculosis y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son causas importantes de muerte en los adultos, y el 95% y 85%, respectivamente, de las muertes ocasionadas por estas enfermedades ocurren en personas de más de 15 años. Si bien las autoridades de salud pública han prestado mucha atención a la mortalidad materna, a la infección por VIH y a la tuberculosis, el aumento de las patologías no comunicables en los países en vías de desarrollo ha recibido mucha menos atención. La información actualizada es fundamental para adoptar las intervenciones necesarias en salud y para determinar el progreso de los países.

Cada dos años, la United Nations Population Division (UNPD) efectúa estimaciones y proyecciones para la mayoría de los países para períodos de 5 años. También proporciona estimaciones acerca de la expectativa de vida, de la mortalidad específica por edad y del 45q15. Sin embargo, para la mayoría de los países en vías de desarrollo, las estimaciones se basan en los modelos que asumen una estrecha relación entre la mortalidad de los adultos y la correspondiente para la población de menos de 5 años. Aunque la WHO también aporta periódicamente información sobre el 45q15, las estimaciones suelen ser muy diferentes de las que proporciona la UNPD. Afortunadamente, la metodología, los sistemas de registro y la vigilancia demográfica han mejorando progresivamente y gracias a ello hoy es posible realizar una valoración sistemática de las tendencias en los 45q15. En el presente trabajo, los autores analizan los datos de mortalidad en adultos en 187 países entre 1970 y 2010, con la finalidad de estimar los 45q15 para los hombres y las mujeres.



Métodos

La información necesaria se obtuvo a partir de diversas fuentes, como los sistemas de registro y los censos nacionales. Para 3 países (Bangladesh, Vietnam y Papúa Nueva Guinea) se incluyeron las estimaciones de mortalidad a partir de los centros de vigilancia epidemiológica. Para cada país se consideraron aspectos puntuales relacionados con las migraciones y con las minorías étnicas. Los índices de mortalidad se calcularon a parir de las estimaciones de la población, específicas por edad. Los Demographic and Health Surveys se analizaron conjuntamente, según el método analítico.

Para el período entre 1970 y 2010, el número total de estimaciones empíricas de los 45q14 fue de 3 889. Luego de la revisión por país se excluyeron 149 puntos. La mayor parte de la información deriva de los registros de Norteamérica, Europa, América latina y el Caribe. Los datos para Africa y Asia fueron escasos hasta la década de 1970 pero entre 1985 y principios de 2000, el 60% o más de los países de estas regiones están representados. Oceanía sigue siendo una región con muy poca información.

Para todas las regiones existe una brecha entre el momento de la recolección de los datos y la publicación de la información; aunque esta brecha es mayor para Africa, también existe en América del Norte; de hecho, los últimos datos para Canadá son de 2006. Para 12 países no pudo obtenerse información para el período entre 1970 y 2010. Se tuvieron en cuenta los datos de mortalidad asociados con los desastres naturales y las guerras a partir del Uppsala Conflict Data Program.

En el modelo estadístico se aplicaron procesos gaussianos de regresión, una técnica que estima la probabilidad de que una determinada función describa los datos en forma correcta. Para los países con datos confiables, señalan los autores, las estimaciones obtenidas mediante dichos modelos reflejan bien los datos observados. Los países se agruparon en 21 regiones sobre la base de las características demográficas y geográficas.



Resultados

El riesgo de mortalidad por lo general es mayor para los hombres que para las mujeres (hasta 2.2 veces más alto). Sin embargo, en 2.5% de los países/años el riesgo es mayor para las mujeres. Para el período de estudio, desde 1970 a 2010, los 45q15 descendieron en un 19% para los hombres y en un 34% para las mujeres. Los índices anuales de declinación entre 1970 y 1990 fueron del 0.7% para los varones y del 1.4% para las mujeres. Desde 1990, en todo el mundo los 45q15 masculinos aumentaron hasta 1995 y luego descendieron. En el mismo período, los 45q15 para las mujeres descendieron mucho más rápido.

En todo el mundo, la brecha en los 45q15 entre los hombres y las mujeres fue de 63 por 1 000 en 1970 y de 80 por 1 000 en 2010. La diferencia entre los sexos se incrementó progresivamente y fue semejante a las diferencias en la mortalidad por género, en los adultos de los Estados Unidos y de otros países con recursos elevados, a mediados del siglo XX. A nivel mundial, la reversión en la tendencia de la mortalidad en los adultos que se observó en la década de 1990 seguramente está relacionada con la pandemia de infección por VIH y con el aumento notorio de la mortalidad en la población adulta en los países de la ex Unión Soviética.

Para las 21 regiones de todo el mundo, los 45q15 variaron significativamente de una región a otra. Por ejemplo, para los hombres, los 45q15 regionales estuvieron entre 182 y 413 por 1 000 en 1970, y entre 77 y 579 por 1 000 en 2010, lo cual representa un aumento del 117%. El incremento dispar entre las diferentes regiones también se observó para las mujeres en quienes los 45q15 oscilaron entre 101 y 347 por 1 000 en 1970 y entre 41 y 467 por 1 000 en 2010. En 2010 en siete regiones de Africa sub-sahariana, Oceanía, Europa del Este y Asia Central se registraron índices de mortalidad masculina sustancialmente más elevados que los que se produjeron en otras regiones. Para las mujeres se observó algo parecido aunque sólo en Africa sub-sahariana y en Oceanía.

También se comprobaron variaciones importantes a lo largo del tiempo en las mismas regiones. Una de las observaciones más llamativas fue el descenso rápido en la mortalidad en las mujeres adultas del sur de Asia. En 1970, la región presentaba el mayor riesgo de mortalidad en las mujeres adultas, mientras que en 2010, los 45q15 descendieron en un 56%. En cambio, los 45q15 para los hombres disminuyeron más rápidamente en Australasia respecto de otras regiones. La declinación en América del Norte fue más lenta respecto de la que se observó en otras regiones, mientras que en el sudeste de Asia los índices de declinación se estabilizaron a partir de mediados de la década de 1990.

Desde 2005, en todas las regiones de Africa sub-sahariana la mortalidad adulta disminuyó, tanto en los hombres como en las mujeres, esencialmente como consecuencia de una reducción en la seroprevalencia de infección por VIH y por el mayor acceso al tratamiento con antirretrovirales. Los datos globales revelaron una variación significativa en los índices y en las variaciones de los 45q15 en las diferentes regiones.

En los 40 años de observación se comprobó una reducción sustancial del riesgo de mortalidad en los sujetos adultos de ambos sexos; sin embargo, en algunas regiones –por ejemplo en el este y sur de Africa y en Europa del Este– la tendencia fue a la inversa. En algunos países se registraron cifras inusuales; hacia 2010, los riesgos de mortalidad adulta en Guatemala, Honduras, Haití, Guyana y Surinam fueron mucho más elevados que los observados en otros países de la misma región.

En la Unión Europea se registró una heterogeneidad importante en el riesgo de mortalidad en la población adulta de hombres y mujeres que no se explica exclusivamente por los ingresos per cápita o por el crecimiento. Igualmente, para 2010 la mortalidad en adultos es generalmente más baja en el norte de Africa y en Oriente Medio; en varios países del oeste de Africa se registraron riesgos más bajos de mortalidad respecto de los países vecinos, especialmente para las mujeres. En el sur de Asia, el riesgo de mortalidad es mayor en Afganistán y en Pakistán, en comparación con India, Nepal o Bangladesh.

A lo largo de los 40 años de seguimiento y en términos de la mortalidad masculina, sólo 3 de los 10 países con los índices más bajos de mortalidad en 1970 permanecieron estables en este sentido en 2010: Suecia, Noruega y los Países Bajos; en cambio, Australia pasó de ocupar el lugar número 44 en 1970 al sexto lugar en 2010. Por el contrario, Paraguay tuvo un índice de mortalidad masculina bajo en 1970 pero descendió al puesto 70 en 2010. Los países con los índices más bajos de mortalidad masculina en 2010 representan varias regiones: norte de Europa y Países Escandinavos, la región mediterránea, Oriente Medio y Australasia.

Los índices de mortalidad femenina bajos fueron más constantes a lo largo del período de evaluación en ciertas regiones; por ejemplo, Grecia, Suecia, Suiza, España, Islandia, Italia y Chipre se mantuvieron entre los “10 mejores” entre 1970 y 2010. En 1970, los países con los índices más bajos estaban en Europa o en el Mediterráneo. En 2010, Corea del Sur, Japón y Australia se unieron a la lista.

En general, los índices de mortalidad se modificaron considerablemente según la región, el sexo y en el tiempo. En 2010, los países con la mortalidad más baja en hombres y en mujeres son Islandia y Chipre, respectivamente (Islandia, 45q15 para los hombres de 65 por 1 000, y en Chipre, 45q15 para las mujeres de 38 por 1 000). Los índices más altos de mortalidad para el mismo año se observan en Suazilandia para los hombres (45q15 de 765 por 1 000) y en Zambia para las mujeres (45q15 de 606 por 1 000). Entre 1970 y 2010, el mayor aumento de la mortalidad se produjo en Africa sub-sahariana y en los países correspondientes a la ex Unión Soviética. El cambio opuesto se observó en el sur de Asia, región en la cual la mortalidad femenina se redujo significativamente en los 40 años de seguimiento. Los Estados Unidos, Noruega y España se caracterizan por presentar índices de declinación de la mortalidad, inferiores al 1% por año.



Discusión

Los datos en conjunto indican que la variación en la mortalidad en los adultos por país y a lo largo del tiempo es significativamente mayor que la correspondiente para la población de menos de 5 años; además, el riesgo de mortalidad por lo general es mayor para los hombres que para las mujeres. También se registró una brecha significativa entre el riesgo de mortalidad en hombres y en mujeres.

Los factores que influyen en la mortalidad en adultos y en niños son sustancialmente distintos; por lo tanto, no es válida la extrapolación de la información de una población a otra ni la consideración de la expectativa de vida en el momento del nacimiento.

Los índices de declinación de los 45q15 varían significativamente entre los países en una década y a lo largo de las décadas, inclusive cuando se consideran las muertes atribuibles a las guerras o a los desastres naturales. Los movimientos migratorios, el crecimiento socioeconómico, los avances tecnológicos en salud, la disfunción social luego del colapso de la ex Unión Soviética y la epidemia por el VIH son algunos de los factores que indudablemente contribuyeron a los cambios en los patrones de mortalidad en los últimos 40 años. Aunque el crecimiento económico explicaría la reducción de los índices de mortalidad en algunos países, otras regiones con el mismo crecimiento no presentaron una modificación similar en el riesgo de mortalidad. De hecho, los cambios esperables en relación con la mejor alimentación, con el control de las enfermedades infecciosas y con el mayor acceso a la atención médica se reflejan en forma diferente según la región, y una proporción considerable de las modificaciones registradas, sin duda no puede explicarse mediante alguno de los factores conocidos o por la combinación de diferentes factores. Por ejemplo, el índice de mortalidad en los Estados Unidos disminuyó mucho más lentamente que lo esperado, a juzgar por los cambios registrados en otros países semejantes desde el punto de vista económico. La expectativa de los autores es que los datos presentados en esta ocasión estimulen el debate y motiven teorías alternativas para comprender cuáles son los factores que influyen en las modificaciones en términos de salud, enfermedad y mortalidad.

La mortalidad en los adultos suele variar en forma mucho más lenta que la mortalidad en los niños; esta última se considera un parámetro más sensible del estado de salud en una determinada región. Por ejemplo, los índices de declinación de la mortalidad en adultos a nivel mundial están entre -0.7% y 2.1%, mientras que para los niños, los valores correspondientes son de 1.0% a 3.0%. Los cambios en la mortalidad en los adultos se correlacionan muy poco con los respectivos para los niños.

Sin duda, la experiencia altamente favorable vivida en algunas regiones podría repetirse en otros países si se comprenden mejor los mecanismos responsables de los cambios positivos; ya no es aceptable pensar que la reducción de la mortalidad en los niños inevitablemente se reflejará en un menor índice de mortalidad en la población adulta.

Cada año, más de 7.7 millones de niños mueren antes de cumplir los 5 años; sin embargo, un número casi tres veces más alto de adultos muere antes de cumplir los 60 años. En términos de salud pública, la prevención de la mortalidad prematura es un objetivo tan importante como la reducción de la mortalidad infantil. Ciertos cambios, por ejemplo los observados en Australia o Corea del Sur, deberían ser tomados como ejemplo para garantizar que los habitantes no sólo lleguen a adultos sino también para que no fallezcan antes de los 60 años. Este objetivo sólo podrá cumplirse si se realiza un esfuerzo conjunto con sistemas comunes de vigilancia y de registro con la finalidad de establecer pautas y programas específicos de prevención, concluyen los autores.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica
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