La bacteria Helicobacter pylori y el cáncer
Puntos clave
- Helicobacter pylori (H. pylori) es un tipo de bacteria que se encuentra en el estómago de aproximadamente dos tercios de la población mundial.
- La infección por H. pylori es una causa principal del cáncer gástrico y está asociada con un mayor riesgo de linfoma gástrico de tejido linfoide relacionado con la mucosa.
- La infección por H. pylori puede estar relacionada con un riesgo menor de algunos otros cánceres, como el adenocarcinoma de esofágo.
- ¿Qué es Helicobacter pylori? Helicobacter pylori, o H. pylori, es una bacteria en forma de espiral que crece en la capa mucosa que recubre el interior del estómago humano.
Para sobrevivir en este medio hostil, ácido, del estómago, la bacteria H. pylori secreta una enzima llamada ureasa, la cual convierte la urea en amoníaco. La producción de amoníaco en el rededor de esta bacteria neutraliza la acidez del estómago, lo que crea un ambiente benigno para la bacteria. Asimismo, la forma espiral de H. pylori permite que perfore la capa mucosa, la cual es menos ácida que el espacio interior, o luz, del estómago. La bacteria H. pylori puede unirse también a las células que revisten la superficie interna del estómago.
Aunque las células inmunitarias que reconocen y atacan normalmente bacterias invasoras se acumulan cerca del sitio de infección por H. pylori, sin embargo, no pueden llegar al revestimiento del estómago. Además, dicha bacteria ha creado medios de interferir en las reacciones inmunitarias locales, por lo que estas reacciones son inefectivas para eliminar la bacteria (1, 2).
La bacteria H. pylori ha coexistido con el ser humano por miles de años y la infección por la bacteria es común. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) calculan que casi dos tercios de la población mundial albergan la bacteria, y los índices de infección son mucho más elevados en los países en desarrollo que en las naciones desarrolladas.
Aunque la infección por H. pylori no causa enfermedades en la mayoría de las personas infectadas, sí es un factor principal de riesgo de úlcera péptica y es responsable de la mayoría de las úlceras de estómago y del intestino delgado superior. El Instituto Nacional de la Diabetes y Enfermedades del Aparato Digestivo y de Riñón tiene más información acerca de la bacteria H. pylori y de la enfermedad de úlcera péptica.
En 1994, la Agencia Internacional de Investigación de Cáncer clasificó a la bacteria H. pylori como carcinógena, o causante de cáncer, en los humanos, a pesar de resultados contradictorios en aquel tiempo. Desde entonces, la colonización del estómago con H. pylori se ha aceptado cada vez más como causa importante del cáncer de estómago y del linfoma gástrico de tejido linfoide asociado con la mucosa (vea las preguntas 2 a 7). La infección por la bacteria está asociada también con un riesgo menor de adenocarcinoma esofágico (vea las preguntas 6 a 8).
Se cree que la bacteria H. pylori se propaga por medio de los alimentos y del agua contaminados o por contacto directo de boca a boca. En la mayoría de las poblaciones, la bacteria se adquiere durante la niñez. Los niños que viven en lugares sobrepoblados y en estado socioeconómico bajo son más propensos a infectarse. - ¿Qué es el cáncer gástrico? El cáncer gástrico o cáncer de estómago, fue considerado anteriormente como una sola entidad. Actualmente, los científicos dividen este cáncer en dos clases principales: el cáncer gástrico del cardias (cáncer de la pulgada superior del estómago, en donde se une con el esófago) y el cáncer gástrico que no es cardiaco (cáncer en todas las otras áreas del estómago).
En cada uno de los últimos cinco años, se diagnosticaron aproximadamente 21 000 nuevos casos de cáncer gástrico y más de 10 000 personas murieron por esa enfermedad en Estados Unidos. El cáncer gástrico es la segunda causa más común de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo, con un saldo de casi 738 000 personas en el año 2008 (3). Dicho cáncer es menos común en Estados Unidos y en otros países occidentales que en países asiáticos y sudamericanos.
En general, los índices de incidencia del cáncer gástrico están disminuyendo. Sin embargo, este descenso se presenta principalmente en los índices de cáncer gástrico no cardiaco (4). El cáncer gástrico del cardias, el cual solía ser poco común, ahora comprende aproximadamente la mitad de todos los cánceres de estómago en hombres blancos de Estados Unidos.
La infección por H. pylori es la causa principal que se identifica para el cáncer gástrico. Otros factores que elevan el riesgo son la gastritis crónica; edad mayor; sexo masculino; una dieta rica en alimentos salados, ahumados o mal conservados, y pobre en frutas y verduras; tabaquismo; anemia perniciosa; antecedentes de cirugía de estómago por padecimientos benignos; y antecedentes familiares de cáncer de estómago (5, 6). - ¿Cuál es la comprobación científica que indica que la infección por H. pylori causa cáncer gástrico? Estudios de epidemiología han indicado que los individuos infectados por H. pylori tienen un riesgo mayor de adenocarcinoma gástrico (1, 2, 7–11). En 2001, un análisis combinado de 12 estudios de cáncer gástrico y de la bacteria H. pylori calcularon que el riesgo de adenocarcinoma en las zonas no cardiacas del estómago era casi seis veces mayor para las personas infectadas por H. pylori que para personas sin la infección (7).
Evidencia que sugiere asociación proviene de estudios prospectivos de cohorte como el Estudio de Prevención del Cáncer con Alfa-Tocoferol y Beta-Caroteno (ATBC) en Finlandia, en el que participaron casi 30 000 hombres fumadores de 50 a 69 años de edad al momento de inscripción. Dicho estudio fue diseñado para determinar si el complemento diario con alfa-tocoferol, con beta-caroteno o con ambos, podría reducir el número de cánceres de pulmón o de otros tipos de cáncer (12). Se determinó el estado de infección por H. pylori al analizar muestras de sangre que se obtuvieron de cada participante al momento de inscripción en el estudio, con el fin de detectar anticuerpos para la bacteria. Los participantes se inscribieron desde 1985 hasta 1988 y continuaron hasta 1999. Al comparar a los participantes que presentaron cáncer gástrico con los participantes de control sin la enfermedad, los investigadores descubrieron que quienes presentaban infección por H. pylori tenían un riesgo de cáncer gástrico no cardiaco que era casi ocho veces mayor (13). - ¿Puede el tratamiento para erradicar la infección por H. pylori reducir los índices de cáncer gástrico? Solo dos estudios clínicos se han llevado a cabo para determinar si al erradicar la infección por H. pylori con tratamiento antimicrobiano se reduce la incidencia de cáncer gástrico. El número total de cánceres gástricos que se presentaron en dichos estudios era demasiado pequeño como para formular declaraciones definitivas. Sin embargo, un metanálisis de seis estudios aleatorizados sugirió que la erradicación puede resultar en una modesta reducción del riesgo de cáncer gástrico, porque los participantes del estudio tenían menos probabilidad de que las lesiones precancerosas empeoraran si sus infecciones por H. pylori se habían eliminado (14).
- ¿Qué es el linfoma gástrico de tejido linfoide asociado con la mucosa, y cuál es la comprobación científica de que puede ser causado por infección de H. pylori? El linfoma gástrico de tejido linfoide asociado con la mucosa (MALT) es un linfoma no Hodgkin poco común que se caracteriza por la multiplicación lenta de linfocitos B, un tipo de célula inmunitaria, en el revestimiento del estómago. Este cáncer representa aproximadamente 12% de los linfomas no Hodgkin extraganglionares (afuera de los ganglios linfáticos) que ocurren en hombres y alrededor de 18% de los linfomas no Hodgkin extraganglionares en mujeres (15). Durante el período de 1999 a 2003, en Estados Unidos, la incidencia anual del MALT fue casi un caso por cada 100 000 individuos de la población.
El revestimiento del estómago normalmente carece de tejido linfoide (sistema inmunitario), pero la formación de este tejido casi siempre aparece en reacción a la colonización del revestimiento por la bacteria H. pylori (2). Solo en casos raros dicho tejido induce la formación del linfoma gástrico de tejido linfoide asociado con la mucosa. Sin embargo, casi todos los enfermos con linfoma gástrico MALT muestran signos de infección por H. pylori, y el riesgo de formación de este tumor es más de seis veces mayor en individuos infectados que en no infectados (16, 17). - ¿Cuál es la comprobación científica de que la infección por H. pylori puede reducir el riesgo de algunos cánceres? El estudio de cohorte ATBC reveló que el riesgo de cáncer gástrico del cardias en personas infectadas por la bacteria H. pylori es casi un tercio del de personas sin la infección (13). Algunos otros estudios han detectado también una relación inversa entre la infección por H. pylori y el cáncer gástrico cardiaco (18–20), aunque la comprobación no es totalmente coherente (21). La posibilidad de una relación inversa entre la bacteria y el cáncer gástrico del cardias la apoya la correlación entre un descenso de los índices de infección por H. pylori en países occidentales en el siglo pasado, como resultado de una mejor higiene y el uso generalizado de antibióticos, y un ascenso en los índices de cáncer gástrico cardiaco en esas mismas regiones.
Evidencia epidemiológica similar sugiere que la infección por H. pylori puede estar asociada con un menor riesgo de adenocarcinoma esofágico. Por ejemplo, un estudio grande de casos y controles en Suecia demostró que el riesgo de adenocarcinoma esofágico en individuos infectados por la bacteria H. pylori fue un tercio de los que no presentaban infección (20). Un metanálisis de 13 estudios, incluido el estudio sueco, descubrió una reducción de 45% de riesgo de adenocarcinoma esofágico con infección por H. pylori (22). Además, tal como en los casos de cáncer gástrico cardiaco, ascensos dramáticos en los índices del adenocarcinoma esofágico en varios países de occidente correspondieron a descensos en índices de infección por H. pylori. - ¿Cómo puede la infección por H. pylori disminuir el riesgo de algunos cánceres y al mismo tiempo aumentar el riesgo de otros? Aunque no se sabe con certeza cómo la infección por H. pylori aumenta el riesgo de cáncer gástrico, algunos investigadores especulan que la presencia duradera de una reacción inflamatoria predispone las células del revestimiento del estómago a que se vuelvan cancerosas. Dicha idea es apoyada por el descubrimiento de que un aumento de una sola citocina (interleucina-1-beta) en el estómago de ratones transgénicos causa inflamación gástrica esporádica y cáncer (23). La mayor renovación celular que resulta por el continuo daño celular podría aumentar la posibilidad de que las células presenten mutaciones perjudiciales.
Una hipótesis que quizás explique la reducción del riesgo de adenocarcinoma gástrico cardiaco y esofágico en personas con infección por H. pylori está relacionada con un descenso en la acidez estomacal que se observa con frecuencia después de décadas de colonización por H. pylori. Dicho descenso podría reducir el reflujo de ácido al esófago, un factor de riesgo principal de adenocarcinomas que afectan la parte superior del estómago y el esófago. - ¿Qué es el H. pylori cagA positiva y cómo afecta el riesgo de cáncer gástrico y de esófago? Algunas bacterias H. pylori usan un apéndice en forma de aguja para inyectar una toxina producida por un gen llamado gen A asociado a la citotoxina (cytotoxin-associated gene A, cagA), en las uniones donde se encuentran las células del revestimiento del estómago (24, 25). Esta toxina (conocida como CagA) altera la estructura de las células del estómago y permite que las bacterias se adhieran con mayor facilidad. Una exposición por largo tiempo a la toxina causa inflamación crónica. Sin embargo, no todas las cepas de H. pylori llevan el gen cagA; las que sí lo llevan se clasifican como cagA positivas.
Evidencia epidemiológica sugiere que la infección por cepas cagA positivas está asociada en particular con un riesgo mayor de cáncer gástrico no cardiaco y con un riesgo menor de cáncer gástrico cardiaco y de adenocarcinoma esofágico. Por ejemplo, un metanálisis de 16 estudios de casos y controles conducidos en muchos países reveló que las personas infectadas por cepas de H. pylori cagA positivas tenían el doble de riesgo de cáncer gástrico no cardiaco que los individuos con infección por H. pylori cagA negativa (26). Por otro lado, un estudio de casos y controles en Suecia encontró que las personas con infección por H. pylori cagA positiva presentaron una reducción estadísticamente considerable del riesgo de adenocarcinoma esofágico (20). En forma semejante, otro estudio de casos y controles en Estados Unidos encontró que la infección por H. pylori cagA positiva estaba asociada con un menor riesgo de adenocarcinoma esofágico y de cáncer gástrico cardiaco combinados, pero que la infección por cepas cagA negativas no estaba asociada con riesgo (27).
Investigación reciente ha sugerido un posible mecanismo por el cual el CagA podría contribuir a la carcinogénesis gástrica. En tres estudios, la infección por H. pylori cagA positiva estuvo asociada con la desactivación de proteínas que inhiben tumores, tal como la p53 (28–30). - ¿Existe asociación entre la infección por H. pylori y cualquier otro tipo de cáncer? Varios estudios menores de epidemiología sugirieron una posible asociación entre la infección por H. pylori y el cáncer de páncreas al encontrar un mayor riesgo de dicho cáncer en pacientes que habían sido tratados con cirugía para enfermedad de úlcera péptica hasta 20 años atrás. Asimismo, en el estudio de cohorte de ATBC, las personas con infección por H. pylori al momento de inscripción tuvieron una probabilidad dos veces mayor de presentar cáncer de páncreas que quienes no tenían la infección (31).
Sin embargo, esta asociación entre la infección por H. pylori y el cáncer de páncreas no fue confirmada en otro estudio, en el cual participaron 128 992 adultos. Al comparar los participantes que presentaron cáncer de páncreas con personas del grupo de control, no se pudo comprobar científicamente que las personas con infección por H. pylori al tiempo de la inscripción en el estudio tenían mayor probabilidad de padecer cáncer de páncreas que los participantes sin dicha infección (32).
Se ha estudiado también la relación entre H. pylori y el cáncer colorrectal. En un estudio secundario de casos y controles de hombres del estudio clínico de prevención ATBC, los investigadores no pudieron comprobar que H. pylori sea un factor de riesgo para adenocarcinoma colorrectal (33). - ¿Quién deberá hacerse un diagnóstico y recibir tratamiento para la infección por H. pylori? De acuerdo a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), las personas que presentan úlceras gástricas o duodenales activas, o antecedentes documentados de úlceras deberán ser examinadas para la presencia de H. pylori y, si están infectadas, deberán recibir tratamiento. Se recomiendan pruebas y tratamiento para la infección por H. pylori después de una resección por cáncer gástrico inicial y por linfoma gástrico de tejido linfoide asociado a la mucosa de bajo grado. Sin embargo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que la comprobación científica disponible no apoya el uso generalizado de pruebas para detectar la infección por H. pylori y erradicarla (34).
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