domingo, 16 de diciembre de 2012

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03 DIC 12 | Por qué tocar a los pacientes
¿Para qué sirve hoy el examen físico?
En el Día del Médico: un rescate del rito del examen físico. Pacientes y médicos se conectan a través del tacto y la confianza.

Abraham Verghese
Abraham Verghese. A Touch Of Sense. Health Affairs ~ Volume 28 , Number 4
El otoño pasado volví a casa después de un largo día en el hospital, me derrumbé en el sofá, levanté los pies y encendí la televisión. Tristán, mi hijo de once años pronto se dejó caer a mi lado y pasó una pierna sobre la mía, como lo hacemos para ver juntos la televisión. Su mano empezó a explorar ociosamente mi oreja, sacudir mi cartílago tiroides (él lo llamaría mi manzana de Adán), tironeó mi nariz y rizó mi cabello. Fijó sus ojos en las imágenes de la pantalla, aparentemente sin darse cuenta de la actividad de sus dedos. Era como si mi cuerpo fuera solo una extensión del suyo. Aprecio esos momentos con él, sabiendo que muy pronto va a ser como sus hermanos mayores (ahora en sus veinte años) a quienes les resulta difícil tocar a papá, si no es por dinero. Yo soy el que llega a ellos, rodeo sus hombros con mi brazo, en un intento de atraerlos de nuevo a una intimidad física que sienten que han superado. La cercanía exploratoria de Tristán me recordó un tema que he estado pensando, muy relacionado con mi trabajo de enseñar a los estudiantes de medicina y los residentes sobre cómo hacer el examen físico, y lo que es el sentido del tacto.

Al final resultó que esa noche, en las noticias televisivas, Tristán y yo estábamos viendo otro tipo de contacto; primero uno y después el otro aspirante a la presidencia estaban estrechando las manos de los concurrentes. Con las manos de mi hijo entrelazadas con las mías vi de nuevo esta escena familiar como si yo fuera un antropólogo que había tropezado con un ritual tribal. Una maraña de manos extendidas con urgencia hacia los candidatos (pero hacia nadie más─ciertamente hacia ninguno de sus propios vecinos), los que trataban de abrazar a tantas manos extendidas como podían. La multitud parecía hambrienta, como si intentara obtener algo tangible de los candidatos. La línea que separa el orden del desorden, la alegría del maltrato, es muy delgada. Los que no podían tocar las manos de los candidatos se contentaban (si estaban suficientemente cerca) con tocar su espalda o los brazos o, y en un caso, sin querer, una cabeza. Desde mi perspectiva antropológica, esto parecía fantástico: maniobras extrañas para tocar a alguien al que nunca habían visto. Yo me pregunté cómo se sentirían los candidatos al respecto. Yo quisiera saber ¿cómo se sienten los candidatos ante esta situación? ¿Qué significa tocar? ¿Se sintieron vulnerados? ¿Emocionados?

Tristán es muy quisquilloso. Un simple movimiento de mis dedos en su dirección es suficiente para hacer que se retuerza y se ría. La idea es tan buena como la acción. Yo lo engañé haciéndole pensar que no tengo puntos donde hacerme cosquillas. Yo me las arreglé para ocultarle estos puntos gatillo, y cuando se acerca demasiado empleo una gran autodisciplina para contener la risa. Nos fascina a ambos que él pueda tocar sus propios puntos quisquillosos con impunidad, mientras que mi más ligero contacto le desencadena la histeria. Y si un extraño tratara de tocarlo, él podría verlo como un asalto aterrador y dejaría de reír.

¿Cuál podría ser la teleología de un sentido especial que permita tantas interpretaciones? Es una cuestión que ocupó a Charles Darwin, entre otros. Claramente, en un nivel, el tacto simplemente tienen un carácter protector─nos advierte del contacto. Y si se trata del contacto con nuestro propio cuerpo no produce cosquillas, mientras que si el contacto es de un amigo puede provocar cosquillas. Freud señaló que las cosquillas obtienen un rédito de este papel: las cosquillas combinan la agresión y la cercanía, mientras que la persona receptora del cosquilleo renuncia a algún dominio sobre su propio cuerpo. La risa sugiere consentimiento, lo que es desmentido por los movimientos que se hacen para retorcerse y escapar. Y, por supuesto, si la persona que toca no tiene permiso para tocar, entonces no es para nada divertido. Más tarde, esa noche, busqué la palabra "toque" en el diccionario. Me sorprendí al encontrar dos páginas de significados y usos. Nosotros hablamos sobre ser "tocados" por una obra literaria o musical, lo que implica que penetraron en nuestras defensas, pero con felicidad.

Muchos usos de la palabra tienen que ver con el control: "perder el contacto", "volver a estar en contacto con uno mismo", "toque de locura"; "tocar un nervio", por nombrar algunos. Esa noche seguí leyendo y escribí algunas notas. En el momento en que fui a la cama, me sentí avergonzado de haber llegado a esta sencilla idea: El tacto es mucho más que tocar.


El examen a la cabecera del paciente
"La creencia reinante es que merece muy poco la pena revisar al paciente,
ya que ninguno de los hallazgos sirve."

Para mi, la idea que se me ocurrió de que el tacto es mucho más que tocar es útil, porque me ofrece un arma para un largo conflicto. En las dos últimas décadas he notado que en Estado Unidos tocamos cada vez menos y menos a nuestros pacientes: el examen físico, la semiología a la cabecera del enfermo ha disminuido hasta convertirse en una farsa. En las historias clínicas que llevan los médicos se lee “nervios craneanos dos a doce intactos” o “no hay hepatoesplenomegalia” o, “reflejos intactos”─pero yo no apostaría a que esto sea así. Cuando uno mira el trabajo de los residentes, la técnica que se observa es pobre y raramente permite arribar a una conclusión válida. Recientemente, un estudiante me escribió, “honestamente, cuando estoy haciendo el examen físico siento que solo estoy haciendo movimientos.” La creencia reinante es que merece muy poco la pena revisar al paciente, ya que ninguno de los hallazgos sirve.

Aunque nuestros estudiantes de medicina gastan mucho dinero en su primer año para comprar estetoscopios, martillos de reflejos, oftalmoscopios, otoscopios y diapasones, y aunque ellos aprenden las maniobras semiológicas y las practican durante 2 años entre ellos, cuando en su tercer año llegan a la guardia se encuentran con una sorpresa. Se dan cuenta que la acción real en el hospital se resuelve alrededor de la computadora y los estudios por imágenes, haciendo interconsultas y esperando los resultados del laboratorio. El único instrumento que portan es el estetoscopio, el cual es más un distintivo de clase que una ayuda diagnóstica. Un antropólogo que caminara por nuestro hospital en Norteamérica no sería culpado por concluir (basándose en dónde pasan más tiempo los médicos) que en realidad, el paciente es la computadora, mientras que el individuo en la cama es un mero representante del paciente real.

Debido a que las resonancias magnéticas, los angiogramas y las imágenes PET brindan imágenes increíbles del interior del cuerpo, han creado la ilusión de que no hay otra manera de “ver” el cuerpo. Por esta razón, cuando un médico experimentado muestra un montón de hallazgos en el cuerpo y luego hace deducciones que los relaciona con una historia coherente, siempre parece sorprender a los estudiantes. No es casual que el famoso detective de ficción Sir Arthur Conan Doyle fuera creado a partir de su profesor clínico, el legendario Joseph Bell. Citado por Conan Doyle, en una ocasión Bell dedujo que una mujer había venido de Burntisland, había cruzado esa mañana con el ferry, que había salido con 2 niños pero que había dejado a uno por el camino, que en su trayecto había tomado un atajo por Inveleith Row y el Jardín Botánico, y que trabajaba en una fábrica de linóleo—todo esto derivado de la astuta observación y deducido aun antes de que la paciente se sentara para ser examinada.

Los médicos de la época de Bell, incluyendo a su contemporáneo norteamericano Sir William Osler, eran a todas luces fenomenales a la cabecera del paciente. Sin embargo Osler, por ejemplo, tuvo que hacer más de cien autopsias por año para hacer las correlaciones que hoy en día pueden hacerse al instante mediante ecocardiogramas, angiogramas, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Michael Phelps, el campeón olímpico que batió todos los records de natación en Beijing en 2008, fue el beneficiario de los adelantos en la fisiología, la nutrición y el entrenamiento, lo que permitió su performance y eclipsar a los nadadores de hace medio siglo.

Del mismo modo, nosotros, que no solo somos capaces de tocar sino también de ver y confirmar con imágenes, deberíamos ser cien veces más perspicaces a la cabecera del paciente que Osler y Bell; nuestros instrumentos sensoriales—tacto, vista, audición, olfato—deben perfeccionarse con la riqueza de la retroalimentación tecnológica que nos señala cuándo estamos acertados y cuándo estamos equivocados. Esto es lo que debe suceder pero, ay!, la verdad es lo contrario. Hemos regresado a la edad del oscurantismo, a los días del barbero cirujano, en los que no se intentaba ver en el interior del cuerpo (no se conocía el método) de manera que para todas las dolencias el tratamiento era la sangría, la aplicación de ventosas o los purgantes.

Pero esa noche, frente al televisor con mi hijo, yo descubrí una nueva dimensión para el examen a la cabecera del paciente, una que yo había pasado por alto. Al defender solamente el valor diagnóstico del examen físico, aplicando los argumentos de la medicina basada en la evidencia, o dando valor a las características del bazo o la auscultación de un tercer ruido cardíaco, perdí lo que realmente es importante: el tacto.

El examen físico implica que un individuo le da permiso a otro para que toque su cuerpo desnudo para explorar las zonas más quisquillosas o privadas. Por lo tanto, cuando hablamos del examen físico hablamos de confianza, de un privilegio sagrado. Puedo recordar ocasiones en las que visité a pacientes difíciles o agraviados, o pacientes verborrágicos o hipocondríacos, en las que el desarrollo de la entrevista cambió cuando comencé a hacer una revisación minuciosa. En otras ocasiones, tuve la sensación de que el examen había sido fluido, había llegado a ser casi una danza, en la cual el paciente fue un activo participante, y fue el mismo examen el que trajo este cambio.

En realidad, en esos momentos, coincidentemente, yo también había cambiado, como si ambos—médico y paciente—hubiésemos entrado en cierto espacio sagrado por la virtud de este ritual y hubiésemos sido transformados. Se dice que cuando el paciente se queja de nosotros, de los médicos que los atendieron, se suelen escuchar expresiones como “él nunca me tocó” o “ella nunca me puso un dedo encima”. No importa lo que nosotros pensemos acerca de la utilidad diagnóstica del examen físico; es claro que la confianza que el paciente deposita en nosotros ara permitir que lo toquemos no ha cambiado a lo largo de los siglos; el paciente no lo toma a la ligera. Por lo tanto, estamos obligados a tocarlos de la manera más habilidosa y considerada posible. No puede ser un gesto vacío o falso.


Un ritual de curación y conexión

El ritual podría ser el mejor argumento acerca de la importancia de los pactos intangibles del examen a la cabecera del paciente. El ritual de la boda, por ejemplo, es una conducta formalizada, socialmente prescrita e intensamente simbólica; es profundamente significativa y transformadora y recrea la mitología. El examen a la cabecera, cuando es visto como un ritual, es una recreación de una escena de curación que se ha representado a través de la historia: un individuo con experiencia recrea una escena sanadora que se ha representado a través de la historia registrada: un individuo con experiencia, ungido por la sociedad y una agrupación gremial relacionada con ese papel, intenta aliviar el sufrimiento de los otros.

Si usted considera que esta idea de ritual es difícil de aceptar, basta con ver los adornos rituales que nos rodean como médicos: el guardapolvo blanco, el estetoscopio, el frontoluz, los diplomas en la pared, el lenguaje especializado, las placas y otras chucherías en nuestra oficina─éstos son los amuletos de cuentas, los cráneos de animales, los caramelos curativos y el palo de incienso equivalentes de los curanderos tradicionales. Nosotros estamos impregnados de rituales…. y sin embargo parece que los médicos nos sentimos horriblemente ubicados en nuestros roles de chamanes o curanderos.

El paciente no tiene esa confusión acerca de su papel: el paciente espera ser examinado. Cuando estamos enfermos nos infantilizamos y buscamos el contacto tranquilizador de la madre o del padre sustitutos, los únicos que pueden tocarnos con impunidad y nos provocan risa y confort. Un examen cuidadoso apela a los ritos míticos y confesionales, de santo y discípulo, de sanador y doliente. En los tiempos actuales, cuando la atención médica está tan fragmentada, un examen minucioso transmite confort y tranquilidad. Al final de este ritual, el médico y el paciente ya no son extraños sino que están unidos a través del tacto, y sin embargo, el ritual está completamente relacionado con la ciencia y el conocimiento de nuestro tiempo. Tal unión lleva al paciente hacia la curación—no solo corporal sino también de la herida psíquica que acompaña a la enfermedad física.

No quiero dar a entender que el examen a la cabecera es solamente un ritual; para mí y otros médicos de cierta edad y entrenamiento, sigue siendo una herramienta diagnóstica invalorable, que nos pone uno o dos días por delante de aquellos que descansan en las imágenes y otras pruebas antes de poder tomar una decisión. Pero es bueno darse cuenta de qué otra cosa se consigue con el examen. En los días difíciles desde el punto de vista económico que tenemos por delante, creo que los esfuerzos para controlar los costos de la atención de la salud darán lugar sin duda a un examen mucho más profundo de las pruebas diagnósticas, sin mencionar las limitaciones de los tratamientos caros.

Cuando tenemos que pensar realmente acerca de cuánto vale un estudio y cómo se pagará, la habilidad semiológica a la cabecera del paciente se transformará en un modo importante de decir con cierta certeza, por ejemplo, que no es necesario hacer un ecocardiograma cuando se ausculta un soplo cardíaco particular. El médico experto y prudente tendrá gran importancia para el futuro de la práctica médica estadounidense como lo será el automóvil híbrido en las rutas americanas.

Pienso que el problema es que nadie toma a su cargo esta misión dentro de la educación médica. Existe una clara responsabilidad en mi escuela de medicina y de otras por el curso introductorio que enseña el diagnóstico físico a los estudiantes de primer y segundo año de medicina (a menudo a través de la práctica en sí o con actores que representan a pacientes estandarizados). Pero luego se detiene.
Ningún departamento se ocupa de esta visión para que los estudiantes clínicos desarrollen la capacidad de aplicar y perfeccionar las habilidades diagnósticas necesarias a la cabecera de pacientes reales.

Destacando el desarrollo de las habilidades clínicas mediante la especificación de la responsabilidad para enseñar y comprobando esas competencias a lo largo de la carrera de medicina requiere la designación de un departamento responsable que asegure que la capacidad de los estudiantes a la cabecera del paciente es profunda y resulta en maniobras bien realizadas. Por supuesto, esto solo sucederá si nos centramos en esas mismas habilidades con nuestros residentes y jefes de residentes. Esto significa que la habilidad (o torpeza) en el uso del martillo de reflejos debería importar tanto como la posibilidad de escoger la respuesta en una pregunta de opción múltiple sobre el significado de la ausencia o la hiperreactividad del reflejo tendinoso.


¿Qué significa ésto?

Hay una escena indeleble que vuelve a mí con frecuencia y sin invitación. Pero al recordarla mientras escribo esto, ya no estoy angustiado; me ha tomado todos estos años hallar consuelo en este recuerdo; se remonta a la época en que yo hacía visitas regulares a los enfermos internados que morían de SIDA en la era previa a la terapia moderna. Yo recuerdo el rechazo, el sentido de fracaso que me envolvía al hacer los pases de sala o una visita domiciliaria. Yo nunca sabía qué hacer ni qué decir. Fuera de esa incomodidad y vergüenza, yo cumplía el único papel que conocía a la cabecera del paciente: le tomaba el pulso, luego le bajaba suavemente el párpado para ver el color de la membrana mucosa, luego examinaba la lengua, percutía el tórax con la mejor técnica, auscultaba los pulmones y palpaba el abdomen—mi ritual. Recuerdo tantos pares de ojos de tantas personas—todos ellos muertos hace ya tiempo, sus nombres todavía presentes, frescos en mi lengua—enormes ojos atormentados en órbitas ahuecadas, observando cómo como yo hacia el examen físico. Y cuando ya había terminado, yo partía para hacer lo mismo al día siguiente.

En este punto, recuerdo a un paciente que no era más que un esqueleto encerrado en un piel encogida, incapaz de hablar, su boca con costras de cándida resistente a los medicamentos usuales. Cuando me vio, en lo que resultó ser sus últimas horas en la tierra, sus manos se movieron como en cámara lenta mientras yo me preguntaba qué había sido hasta ese momento, sus dedos de palo se dirigieron hacia la camisa del pijama, buscando a tientas los botones. Yo me di cuenta de que deseaba mostrarme su tórax: era un ofrecimiento, una invitación. Yo no la rechacé. Lo percutí, lo palpé y lo ausculté.

Creo que sin duda debe haber sabido que entonces eso era vital para mí, como parecía ser necesario para él. Ninguno de los dos podía saltearse ese ritual, el cual no tiene nada que ver con la detección de los crepitantes en los pulmones o el hallazgo del ritmo de galope de la insuficiencia cardíaca. No, este ritual fue el mensaje que el médico necesitaba transmitir a sus pacientes, aunque sabe Dios, al final, parece que en nuestra arrogancia lo hemos olvidado, lo hemos alejado, como si con la explosión del conocimiento, el mapeo completo del genoma humano, nos hemos adormecido olvidando que el ritual es catártico para el médico y necesario para el paciente, olvidando que el ritual tiene un significado y un mensaje singular para transmitir al paciente. Y el mensaje que yo entonces no entendía, aun habiéndolo enviado, y que comprendo mejor ahora, es el siguiente: yo siempre, siempre estaré ahí, voy a ver a través de esto, nunca te abandonaré, estaré contigo hasta el final.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=78405

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