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Artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria generalizada que se manifiesta en múltiples articulaciones del cuerpo. El proceso inflamatorio tiene lugar principalmente en el revestimiento de las articulaciones (membrana sinovial), pero también puede afectar otros órganos. La inflamación de la membrana sinovial ocasiona desgaste en cartílagos y huesos y a veces deformación articular. Las manifestaciones comunes son dolor, inflamación y enrojecimiento de las articulaciones. Pese a que no tiene una etiología conocida, se considera que la AR es resultado de una deficiencia en la respuesta inmunitaria. La AR puede comenzar a cualquier edad y está asociada a la fatiga y rigidez prolongadas después del descanso. No existe una cura para la AR, pero cada vez hay más medicamentos nuevos para tratar la enfermedad. Además de los medicamentos y la cirugía, un buen autocontrol, con medidas como el ejercicio, ha demostrado que reduce el dolor y la discapacidad.

I. Información general

La artritis reumatoide (AR), una afección autoinmune, es una poliartritis inflamatoria crónica. (1)
Los estudios de la evolución natural de la AR parecen indicar que esta enfermedad sigue uno de tres cursos:

Monocíclico, en 20% de las personas que reciben un diagnóstico inicial de AR (p. ej., han tenido un episodio que se alivió a los dos años de su presentación inicial y no se repitió).
Policíclico, en 70% (p. ej., variación en los niveles de la enfermedad activa).
Afección progresiva e imparable, en 10%. (3)

Otro estudio de la evolución natural encontró que en el 75% de las personas con AR la enfermedad entró en remisión después de cinco años. (4)

Históricamente, el tratamiento farmacológico de la AR ha seguido un método tradicional escalonado. Esto es, comienza con medicamentos antiinflamatorios corticoesteroides o no esteroides, luego se introducen medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) o de acción lenta y finalmente medicamentos modificadores de la respuesta biológica (MRB) si la persona no ha reaccionado a los fármacos anteriores. En la actualidad, se ha propuesto un tratamiento más agresivo para personas con RA precoz, en el que se prescriban FARME en los tres meses siguientes al diagnóstico. (1)
Diagnóstico

Los criterios del Colegio Americano de Reumatología emitidos en 1987 se utilizan para el diagnóstico clínico de la AR y para su definición en estudios epidemiológicos. Un paciente debe reunir cuatro de siete criterios del Colegio Americano de Reumatología; (5) estos criterios se basan en la observación clínica (p. ej., número de articulaciones afectadas), pruebas de laboratorio (p. ej., factor reumatoide positivo) y exámenes radiológicos (p. ej., radiografías como evidencia de erosión auricular). (5)
La AR se define típicamente como una artritis reumatoide que se diagnostica dentro de los primeros 6 meses de manifestación de la enfermedad. El diagnóstico temprano de la AR es de sumo interés debido a que el tratamiento oportuno puede mejorar su pronóstico. El único estudio en los EE. UU. que ha analizado el lapso entre la aparición de síntomas y el diagnóstico reportó una mediana de tiempo de aproximadamente 4 semanas entre la manifestación de los síntomas y la consulta médica, y una mediana de tiempo de 18 semanas entre la consulta médica y el diagnóstico de AR (para una mediana total de 36 semanas)6. Los autores del estudio observaron que había incluso una demora en el diagnóstico de los pacientes con las características más distintivas de la AR (p. ej., rigidez matutina y factor reumatoide seropositivo), y concluyeron que se dificulta el reconocimiento temprano porque solo la mitad de las personas que terminan por padecer AR presentan rasgos específicos de dicha enfermedad.

Factores de riesgo

Se ha estudiado una gama de variables genéticas y ambientales como posibles factores de riesgo de AR (p. ej., exposición hormonal, consumo de tabaco, componentes de la alimentación, genotipo HLA y exposición microbiana), pero a la fecha no se han identificado factores de riesgo decisivos de la AR.
De los factores ambientales analizados, la evidencia más constante es la asociación entre el tabaquismo y la AR; la mayoría de los estudios sobre este factor de riesgo han determinado que los antecedentes de tabaquismo se relacionan con la aparición de AR, para constituir un riesgo elevado de 1.3 a 2.4. (2)
También se ha estudiado ampliamente el papel de los cuatro factores estrogénicos siguientes en la etiología de la AR:

Anticonceptivos orales: Estudios anteriores encontraron que las mujeres que habían tomado alguna vez anticonceptivos orales enfrentaban un riesgo menor de AR, pero esta relación no se ha confirmado en las investigaciones recientes. (19–21)
Terapia de reemplazo hormonal (TRH): Existen evidencias encontradas de una asociación entre la TRH y la aparición de AR. (20–25)
Antecedentes de nacimientos vivos: La mayoría de los estudios ha encontrado que las mujeres que nunca han dado a luz un bebé vivo presentaban un riesgo mayor, de leve a moderado, de AR. (21,24,26,27)
Lactancia materna: Los estudios más recientes han determinado que la AR es menos común en las mujeres que amamantaron a sus bebés; esto contrasta con estudios previos en los que se observó un riesgo mayor asociado a la lactancia materna. (21,28–30)

Marcadores de sensibilidad genética. Casi toda la atención se ha centrado en las moléculas DR4 y DRB1 de los genes de la clase II del complejo mayor de histocompatibilidad humano (HLA). Las asociaciones más fuertes que se han encontrado con la AR corresponden a los alelos DRB10401 y DRB10404. (2)

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II. Prevalencia

Se calcula que 1.293 millones de adultos mayores de 18 años de edad (0.6%) padecían AR en el 2005, una cifra menor de los 2.1 millones estimados en 1990.40 Esto se debe en parte a una definición más restrictiva de la AR, pero también refleja la comprobada disminución de prevalencia de la enfermedad en el mundo.
La prevalencia en las mujeres en 1995 fue aproximadamente el doble que en los hombres (1.06% frente a 0.61%). (40)
Este estudio observó una proporción de casi 2:1 en la prevalencia en las mujeres con respecto a los hombres (1,367 por 100,000 (IC 95% =1,175-1,558 mujeres) en comparación con 736 por 100,000 (IC 95% =561-912 en los hombres.) (8)
Disminución de la prevalencia.

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III. Incidencia

La incidencia de AR es por lo general dos a tres veces más alta en mujeres que en hombres. Los estudios en tres poblaciones muestran que la incidencia de AR en mujeres y hombres alcanza su punto máximo cuando llegan a los 60 años de edad. (2)
La incidencia de AR observada en los Estados Unidos oscila entre 42 personas por cada 100,000 (IC 95%=23-60) (años 1987-1990) (9) a 68.3 por cada 100,000 (IC 95%=57.2-79.5) (años 1975-1985) (8) según la definición que se utilice. Otro estudio encontró que la incidencia era la misma independientemente de la definición (es decir, la definición de 1958 de la Asociación Americana de Reumatología y la de 1987 del Colegio Americano de Reumatología). (10)
La incidencia osciló de 24 personas por cada 100,000 (IC 95%=19-30) (10) a 88.1 personas por cada 100,000 (IC 95%=71.0-105.3) (8) en las mujeres, (8) y de 22 personas por cada 100,000 (IC 95%=13-32) (9) a 46.8 personas por cada 100,000 (IC 95%=32.4-61.2) en los hombres. (8)
Existe cierta evidencia de que en los Estados Unidos la incidencia de la enfermedad está disminuyendo. Entre 1955 y 1964, la incidencia anual de AR en la población del condado de Olmsted era de 90.2 personas por cada 100,000 (IC 95%=75.1-105.3), mientras que para el periodo 1975-1985, la incidencia anual disminuyó a 68.3 personas por cada 100,000 (IC 95%=57.2-79.5). (8)

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IV. Mortalidad

En 1997, la AR representó 22% de todas las muertes por artritis y otras enfermedades reumáticas. (11)
El estudio más reciente sobre mortalidad de personas con AR en Norteamérica encontró, con base en datos recopilados de 1965 a 1990, una razón de mortalidad estandarizada de 2.26 en personas con AR frente a la población general. (12) Esto significa que las personas con AR tienen el doble de probabilidad de morir que las personas de su edad de la población general.
Enfermedades concomitantes

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la causa principal de aproximadamente la mitad de todas las muertes de personas con AR. (17) La incidencia de ECV en las personas con AR es similar a la de aquellas que no tienen esta enfermedad reumática, (17) pero las personas con AR presentan más evidencias de arterioesclerosis subclínica.(18) No se sabe si el aumento en la mortalidad por ECV se debe a los factores de riesgo del perfil de las personas con AR (como presencia de hipertensión, más probablemente en fumadores) o a los efectos de los medicamentos para tratar la enfermedad. (17,18)
Las infecciones también han sido mencionadas como una importante causa primaria de muerte en las personas con AR y pueden representar una cuarta parte de los fallecimientos de personas con AR. No se sabe si esta mayor sensibilidad ocasionada por la inmunosupresión se debe a la disfunción inmunitaria intrínseca en las personas con AR, a los efectos de los medicamentos usados para tratarla o a ambos factores. (17,18)

También se ha reportado una mayor incidencia de neoplasias malignas linfoproliferativas (como leucemia y mieloma múltiple) en personas con AR. Se desconoce la causa de este aumento. (17)

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V. Hospitalizaciones

En el 2004, se registraron 20,000 hospitalizaciones en las que la AR figuró como el diagnóstico principal, de acuerdo a la muestra nacional de pacientes internados del Proyecto sobre Costos y Utilización de la Atención Médica (Healthcare Cost and Utilization Project o HCUP).(35) Ochenta y cinco por ciento de estas hospitalizaciones correspondió a personas de 45 años o más. Las mujeres representaron 15,000 de las hospitalizaciones.

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VI. Atención médica ambulatoria

En 1997, se registraron 3,978,000 consultas ambulatorias de personas con AR en los Estados Unidos. Esto comprendió el 10.9% de todas las consultas médicas de personas con artritis y otras enfermedades reumáticas.(36) [Las estimaciones se obtuvieron a partir de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria y la Encuesta Nacional de Atención Hospitalaria Ambulatoria.]
La mayoría de las consultas ambulatorias se realizó en consultorios médicos (3,566,000 visitas) mientras que el resto fue en áreas de consulta externa (392,000 visitas). (36)

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VII. Costo

Costos directos e indirectos

Un estudio de la Clínica Mayo sobre costos directos (p. ej., médicos) para personas con AR determinó un costo promedio anual por persona de $3,802.05 (en dólares de EE. UU. ) en 1987 ($5,763.32 en dólares de EE. UU. del 2000). (31) Los autores del estudio también señalaron que las personas con AR tenían aproximadamente una probabilidad seis veces mayor (razón de probabilidad=6.4, 95% IC=5.4, 7.7) de incurrir en gastos médicos que las personas sin artritis. Estos gastos no solo se destinaban a tratar trastornos musculoesqueléticos sino también al tratamiento de la mayoría de los aparatos y sistemas del organismo.
Gabriel et al., reportaron que en un estudio sobre costos indirectos de 1992, los gastos indirectos y no médicos de una persona con AR fueron de $2269 por año ($2784.90 en dólares de EE. UU. del 2000) en comparación con $824 ($1011.35 en dólares de EE. UU. del 2000) para una persona con artrosis, y de $816 ($1001.53 en dólares de EE. UU. del 2000) para personas sin artritis. (32)
En el mismo estudio, los autores reportaron que el trabajo habitual de las personas con AR era considerablemente distinto al de las personas sin artritis. En comparación con las personas sin artritis, las personas con AR tenían más propensión a lo siguiente, debido a la enfermedad: cambiar de profesión (3.3% frente 0%), reducir sus horas de trabajo (12.2% frente a 1.7%), perder el empleo (3.3% frente a 0%), jubilarse antes (26.3% frente a 5.2%) y no poder encontrar trabajo (15.3% frente a 5.2%). (32)
Una encuesta reciente realizada en Canadá encontró que el promedio de costos directos e indirectos para las personas con AR fue de $6777 ($4679 en costos directos y $2098 en costos indirectos) (en dólares de EE. UU. del 2000). (33) Este estudio se basó en una muestra poblacional de médicos de familia y reumatólogos. Los costos asociados a la AR eran casi el doble de los asociados a la osteoartritis.

Costo de por vida

Gabriel et al., (1998) también calcularon que el promedio de costos de por vida (es decir, en los 25 años siguientes al diagnóstico de AR) de la AR era de $61,000 a $122,000 (dólares de EE. UU. de 1995) (los costos de por vida fueron más elevados para las personas con AR más jóvenes). (34)

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VIII. Impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL)[AAOS Fact Sheet; NHANES III data]

El estado funcional de las personas con AR parece ser relativamente menos idóneo que el de las personas sin la enfermedad. Las personas con AR tienen un estado funcional peor que las que tienen artrosis o las que no padecen de artritis. (32)
Un estudio que evaluó la calidad de vida autorreportada por las personas con AR encontró que tenían un 40% más de probabilidad de reportar un estado de salud de regular a malo (OR=1.4, 95% IC=1.2, 1.6), 30% más de probabilidad de necesitar ayuda para los cuidados personales (OR=1.3, 95% IC=1.1, 1.5) y el doble de probabilidad de tener limitaciones en sus actividades por motivos de salud (OR=2.0, 95% IC=1.7, 2.4) (37) que las personas sin artritis.
Se ha descrito que las personas con AR experimentan más pérdida funcional que las personas sin artritis en todos los campos de la actividad humana como trabajo, recreación y relaciones sociales.(38) La pérdida laboral de las personas con AR parece ser más alta en el sector de los servicios y más baja en los empleos que requieren menos esfuerzo físico o en ocupaciones en las que pueden controlar su ritmo y actividad. (39)