Uso de los opioides en dolor crónico en Europa

Rafael Gálvez Mateos, del Hospital Virgen de las Nieves, en Granada

Diariomedico.com
ESPAÑA
SU CONSUMO ESTÁ AUMENTANDO EN ESPAÑA
Uso de los opioides en dolor crónico en Europa

Se avecinan nuevos fármacos que mejorarán el panorama analgésico del dolor crónico no oncológico, como el tapentadol o el compuesto oxicodona-naloxona, y lo harán reduciendo los efectos adversos a largo plazo de los opioides actuales. Precisamente, los efectos secundarios constituyen uno de los factores limitadores del uso de este tipo de medicamentos. Rafael Gálvez Mateos, del Hospital Virgen de las Nieves, en Granada, ha hecho un repaso para Diario Médico de estos factores y del diferente uso en función del país europeo donde resida el paciente.

Ana Callejo Mora - Martes, 30 de Marzo de 2010 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. En los últimos años ha aumentado el empleo de opioides debido al mayor consumo de analgésicos morfínicos en forma de parches transdérmicos
2. La 'opiofobia', más patente en el caso del dolor crónico de origen no canceroso, es uno de los factores que limitan el uso de opioides

Según una encuesta europea llevada a cabo en 2004 sobre dolor crónico y manejo de fármacos, hay una diferencia importante en el manejo de opioides entre los diferentes países. Mientras que Irlanda, el Reino Unido y Dinamarca tenían el consumo más elevado de opioides potentes, oscilando entre el 11 y el 13 por ciento de todos los analgésicos, España en ese momento era uno de los países que menos opioides potentes prescribía en pacientes con dolor moderado o intenso, con una cifra inferior al 2 por ciento. En el caso de los opioides menores, como el tramadol o la codeína, España e Italia los usaban entre un 9 y un 12 por ciento, mientras en el Reino Unido eran empleados en un 50 por ciento de pacientes con dolor crónico.

Sin embargo, estas cifras sobre consumo de opioides en España probablemente se han modificado, incrementándose en los últimos años, debido sobre todo al mayor consumo de analgésicos morfínicos en forma de parches transdérmicos, bien de fentanilo o de buprenorfina. De hecho, entre los fármacos con mayor incremento de gasto y consumo farmacéutico en 2007 y 2008 en nuestro país, según los datos del Sistema Nacional de Salud (SNS), destaca el fentanilo transdérmico en parche.

Patrones de uso
¿Cuáles son los patrones del uso de opioides frente a otros analgésicos? A esta y otras cuestiones ha respondido Rafael Gálvez Mateos, de la Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos del Servicio de Anestesia del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, en Granada, que ha publicado un artículo sobre el tema en The Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy.

España, frente a otros países europeos, destacaba en el consumo de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), cuando es conocido su efecto analgésico techo, escasa efectividad en el dolor intenso y sus efectos adversos para los pacientes, usados a largo plazo.

Gálvez Mateos ha hecho un repaso de los factores que limitan el uso de opioides. "Entre los factores más destacados, aunque no los únicos, pueden citarse siete. El primero de la lista es la escasa formación médica sobre el manejo de los opioides en dolor crónico y un temor al uso de opioides, lo que se ha denominado opiofobia, más patente en el caso del dolor crónico de origen no canceroso. El segundo es que la falta de más ensayos controlados con opioides en dolor crónico no oncológico crea dificultades a los profesionales a la hora de la prescripción. También hay factores culturales, plasmados en forma de mitos entre la población, como el acortamiento de la vida tras el uso de los opioides".

El cuarto factor son los factores legislativos, "aunque paradójicamente en España fue modificada su prescripción en 1994 y 1996, facilitándose a prácticamente todos los profesionales médicos. Si bien en algunos países esta legislación es menos estricta y ágil que la española en materia de estupefacientes, varios países europeos presentan mayores problemas para prescribir estos fármacos contra el dolor, principalmente en el caso de los pacientes no cancerosos". Por otro lado, el pago de alguno de estos fármacos en determinados países, por su carestía, también ha sido y es un posible motivo restrictivo del consumo de opioides para el dolor. "Y llegamos al sexto factor. En ocasiones, el colectivo farmaceútico dificulta en parte esta dispensación de opioides a los pacientes, aunque ha evolucionado positivamente en la última década en España. Un último factor emergente podría ser una corriente estadounidense que promueve la restricción del uso de opioides potentes en pacientes con dolor crónico de origen no canceroso, por el concepto de adicción, que a pesar de que no se ha impuesto en Europa diferentes artículos y ciertos profesionales lo han avalado recientemente y han sembrado dudas sobre su uso. Como principal consecuencia de la baja disponibilidad de opioides para el dolor, destaca el mayor sufrimiento de los pacientes y sus allegados, de forma innecesaria en muchas ocasiones. Esto se acompaña a menudo de un deterioro emocional, dificultad o imposibilitando conciliar el sueño y la reducción de la funcionalidad o incluso la pérdida del trabajo. A ello se añade el mayor desplazamiento a las consultas de atención primaria o a las urgencias de ámbito rural u hospitalario".

Futuras mejoras
Parte de la limitación deriva de los efectos adversos a largo plazo de los opioides, a lo que podría sumarse la tolerancia que generan la mayoría de los opioides y que obliga al incremento progresivo de las dosis con el paso del tiempo. Efectos como náuseas, vómitos o el estreñimiento contribuyen a desestimar seguir con el tratamiento prescrito a un colectivo importante.

"Aunque puede hablarse de una gran variedad de fármacos existentes para el manejo del dolor crónico de cualquier índole, se avecinan nuevos medicamentos que mejorarán el panorama analgésico. Por ejemplo, el tapentadol, con doble mecanismo de acción y potencia analgésica como la morfina, pero sin los clásicos efectos de los opioides, supone una gran avance farmacológico para enfermos y profesionales. Su reciente comercialización en Estados Unidos y próxima salida al mercado europeo facilitarán esta labor al médico que maneja pacientes con dolor crónico. De igual forma, un compuesto como la oxicodona-naloxona, ya presente en Alemania, permitirá manejar un opioide potente como la oxicodona, pero reduciendo los efectos en cuanto a estreñimiento".

Para concluir, ha señalado que una mayor formación de los médicos en materia de opioides y dolor, sobre todo en atención primaria, favorecerá la implantación de los opioides en estos pacientes. "De igual manera, la Administración sanitaria deberá colaborar en dos sentidos: ayudando a la adquisición en los profesionales y asumiendo el coste de los fármacos opioides para facilitarles la analgesia a los enfermos e incrementar su calidad de vida a largo plazo".


EVIDENCIAS EN CONTRA DE LAS CREENCIAS NEGATIVAS

"Algunos ensayos y varias revisiones de trabajos clínicos, la mayoría observacionales, en pacientes con dolor crónico que han sido tratados con opioides y han tenido efectividad, incluso a largo plazo, muestran evidencias en contra de las creencias negativas que rodean a estos fármacos", ha afirmado Rafael Gálvez Mateos. "Otros trabajos y revisiones sistemáticas avalan el empleo de los opioides, incluso en dolor neuropático crónico, hasta hace poco muy denostado. Hoy día está demostrada su efectividad, basada en revisiones con evidencia científica. Otro factor a favor de su empleo sería la existencia de un importante arsenal de opioides para control del dolor en la mayoría de los países y de forma muy evidente en España".