La estructura del ventrículo derecho es un desafío en hipertensión pulmonar - DiarioMedico.com

Miguel Zabaleta, Cristina Ruisánchez, Felipe Zurbano, Tamara García y Jesús Hernández. Miguel Zabaleta, Cristina Ruisánchez, Felipe Zurbano, Tamara García y Jesús Hernández. (Roberto Ruíz)

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ESPAÑA
LA ECOGRAFÍA Y LA HEMODINÁMICA SON CLAVES PARA LA SELECCIÓN EN EL TRASPLANTE
La estructura del ventrículo derecho es un desafío en hipertensión pulmonar
El 66 por ciento de la mortalidad asociada a hipertensión pulmonar está causada por el fallo del ventículo derecho, por lo que se convierte en uno de los predictores más importantes de mortalidad. El diagnóstico precoz de esta condición es necesario para evitar los cambios reversibles que se producen en la arquitectura pulmonar.

Santiago Rego. Santander - Martes, 18 de Mayo de 2010 - Actualizado a las 00:00h.


La ecocardiografía transtorácica es uno de los pilares básicos no sólo en la evaluación inicial y seguimiento del paciente con hipertensión arterial pulmonar (HAP), sino también en la respuesta a nuevas terapias farmacológicas y elección para el trasplante pulmonar. Dos tercios de las muertes asociadas a esta enfermedad están causadas por el fallo del ventrículo derecho (VD), siendo este último uno de los predictores más importantes de mortalidad en HAP, superior incluso a las cifras absolutas de presión en la arteria pulmonar.

La evaluación hemodinámica es necesaria en todos los pacientes en que se sospecha o hayan sido ya diagnosticados de hipertensión pulmonar
Estos son algunos de los argumentos expuestos por Cristina Ruisánchez Villar, de la Unidad de Ecocardiografía de Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, que ha participado en la mesa Hemodinámica pulmonar: lo que el neumólogo debe saber, dentro del XXIX Congreso de la Sociedad Castellano-Leonesa y Cántabra de Patología Respiratoria (Socalpar), que se ha celebrado en Santander.

La experta ha dicho que el VD, debido a su compleja arquitectura, continúa siendo un desafío para el ecocardiografista. "A consecuencia de la sobrecarga de presión, el ventrículo derecho se dilata e hipertrofia, y el septo interventricular se aplana en sístole y, finalmente, claudica. Por ello, la valoración de la función sistólica del VD, visual en muchos casos, es difícil y requiere la integración de diversos parámetros ecocardiográficos, índice de Tei o Doppler tisular, entre otros, aunque siempre teniendo en cuenta que todos estos índices deben estar integrados en el examen ecocardiográfico rutinario del paciente con HAP".

Puntos de estudio
No obstante, Ruisánchez ha subrayado que una valoración ecocardiográfica completa en este cuadro requiere cuatro puntos esenciales: cálculo de la PAP sistólica y de la RVP; estudio de la función de VD; estimación de la presión capilar pulmonar y descartar enfermedad cardiaca izquierda como causa de HAP y, por último, valoración de marcadores ecográficos de mal pronóstico en la enfermedad.

En la misma mesa intervino también Tamara García Camarero, de la Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista del Marqués de Valdecilla, para quien la evaluación hemodinámica es necesaria en todos los pacientes en que se sospecha, o hayan sido ya diagnosticados de forma no invasiva de HAP. "Aporta una valiosa información diagnóstica y terapéutica. Aunque estudios recientes sugieren que la presión auricular derecha es el único factor predictor independiente, sin embargo hay parámetros hemodinámicos, y sobre todo la presión de la aurícula derecha, que pueden modificarse significativamente en relación con la terapia diurética. De ahí que los índices hemodinámicos no deban interpretarse aisladamente".

García Camarero ha agregado que los pacientes candidatos a trasplante pulmonar son evaluados con coronariografía, a fin de efectuar un despistaje de enfermedad coronaria.

La experiencia de la Unidad del Hospital Marqués de Valdecilla, desde 1997 a 2009, es la de 262 pacientes candidatos a un trasplante de pulmón: 202 (77 por ciento) no mostraban lesiones angiográficas, 29 (11 por ciento) presentaban lesiones ligeras y 31 enfermos (12 por ciento) tenían lesiones graves.

Pronóstico
Según Felipe Zurbano, jefe de sección de Neumología de Valdecilla, que ha intervenido en el debate, lo que determina el pronóstico de HAP es la función del ventrículo derecho. "El pronóstico es bueno, con largas sobrevidas en los procesos desencadenados por vasoconstricción, cuando a los pacientes se les administra oxígeno; es peor en los procesos desencadenados por una pérdida del lecho vascular, y pésimo en las enfermedades puramente vasculares".

A juicio del especialista, el papel fundamental del clínico, neumólogo o cardiólogo es tratar de diagnosticar la enfermedad en un estadio lo más inicial posible, pues la experiencia quirúrgica, por ejemplo, sugiere que los cambios vasculares que ocurren en la HAP asociada a shunt son reversibles si la cirugía se realiza antes de que se produzcan los cambios pulmonares y se conviertan en fijos.


DATOS PARA LA SOSPECHA

Miguel Zabaleta, neumólogo del Hospital de Laredo, en Cantabria, y presidente del comité organizador del congreso, y Jesús Hernández Hernández, neumólogo del Hospital de Ávila y presidente de Socalpar, han subrayado también que es la propia clínica y la normalidad o no de algunas exploraciones las que deben hacer sospechar de la presencia de una enfermedad vascular, lo que acercará al especialista a un diagnóstico definitivo lo más precozmente posible.

Con todo, tras una minuciosa historia clínica, algunos datos que pueden hacer sospechar la existencia de una HAP son los antecedentes familiares, pues si los hubiera obligarían a realizar el cribado para el despitaje, los antecedentes personales por si el paciente perteneciera a algún grupo de riesgo, y los pacientes con enfermedades del tejido conectivo.

En cualquier caso, el síntoma de consulta más frecuente en pacientes con HAP es la disnea, inicialmente de grandes esfuerzos: 60 por ciento como síntoma de presentación de la enfermedad y el 100 por cien conforme progresa la patología.